Citologia Mamária

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Citologia Mamária
Universidade Federal do Piauí-UFPI
Centro de Ciências da Saúde-CCS
Departamento de Farmácia
Disciplina: Citologia Clínica para Farmácia
Docente: Prof. Ms. 
Glândula mamária
A mama feminina é constituída por um corpo glandular que repousa sobre a parede do tórax.
Se estende até a região da axila formando o prolongamento axilar.
 Aréola (complexo areolopapilar)
O corpo glandular é formado por dois sistemas: o sistema ductal e o sistema lobular. 
Os sistemas ductal e lobular são sustentados por tecido conjuntivo e gordura, por onde passam nervos, vasos sanguíneos e linfáticos.
Envolto pelo fáscia e recoberto por pele, se estende até a região da axila formando o prolongamento axilar.
A pele se diferencia em sua porção central, formando a aréola de onde emerge a papila, constituindo o complexo areolopapilar.
o sistema ductal, formado por ductos que iniciam na papila e possuem várias ramificações, e o sistema lobular, composto por lóbulos, localizados nas extremidades das ramificações ductais.
Os vasos linfáticos da mama drenam a linfa principalmente para os linfonodos das cadeias axilar e mamária interna.
Geralmente, as mamas não são do mesmo tamanho, havendo uma discreta assimetria entre elas. A forma da mama pode variar em função da idade, lactação, gestação, obesidade e período menstrual
Glândula mamária
Geralmente, as mamas não são do mesmo tamanho, havendo uma discreta assimetria entre elas.
Topograficamente, as mamas são divididas em quadrantes superiores (lateral e medial), inferiores (lateral e medial) e região central.
 Idade, lactação, gestação, obesidade e período menstrual
Geralmente, as mamas não são do mesmo tamanho, havendo uma discreta assimetria entre elas. A forma da mama pode variar em função da idade, lactação, gestação, obesidade e período menstrual
Tecido mamário
O tecido mamário sofre alterações, conforme os níveis hormonais:
	Menstruação 	Proliferação das células ductais e aumento dos lóbulos, por ação do estrogênio e progesterona
	Gravidez/Lactação 	Início de proliferação das células secretoras e aumento dos alvéolos
	Menopausa	Redução das porções secretoras, ductos e tecido conjuntivo com substituição por tecido adiposo
Citologia da mama normal
Células do epitélio ductal;
Células mioepiteliais;
Células apócrinas;
Tecido adiposo;
Células inflamatórias;
Células musculares lisas.
 Ducto em corte longitudinal
 Lóbulo
 Colágeno
Células do epitélio ductal → compõe toda a estrutura dos ductos e vão até o lóbulo, formando a terminação dos ductos (a terminação dos ductos se chama ácino)
Céls mioepiteliais → estão na base do ducto e na base dos ácidos, tem característica contrátil 
Céls apócrinas→ células em metaplasia, citoplasma amplo, grande
Tec adiposo → adipócitos
Céls inflamatórias → leucócitos, histiócitos
Esssas bolinhas brancas no canto superior esquerdo : espaços que ficaram do tecido adiposo
Citologia da mama normal
 Células ductais (lobulares)
 Células mioepitelias 
Lóbulo ampliado (ácino).
Células mioepiteliais tem núcleo mais achatado, tem capacidade contrátil para expulsar a secreção de leite na mama desenvolvida
Aí tem lóbulos de vários tamanhos, só citar que pode ter variação
Aí tbm tem células fusiformes(fibroblastos), do tec. conjuntivo
Citologia da mama normal
 Seta : Células epitelias ductais
 Seta pontilhada: Células mioepitelias 
Representação de punção mamária;
Agrupamento em lençol (característica de benignidade).
Células epiteliais ductais: nucléolos evidentes, melhor de ver na imagem da direita 
Células mioepiteliais: núcleos menores, mais hipercromáticos
Citologia da mama normal
Fundo com células epiteliais ductais desfocadas e células mioepiteliais bem evidentes e hipercromáticas, bem destacados
Citologia da mama normal
Células apócrinas:
Citoplasma grande e com textura granular (oxifílica);
Núcleos e nucléolos grandes.
Nucléolos melhor de ver na imagem da direita
Citologia da mama normal
Adipócitos.
Células grandes com aparente citoplasma vazio;
Núcleos pequenos e periféricos.
Durante o processamento da amostra, o álcool dissolve a gordura e dá impressão de citoplasma vazio
Geralmente agrupadas e estrutura íntegra (característica de benignidade)
Aglomerados em mamas de mulheres idosas, tem maior flacidez, mais fácil de achar estruturas agrupadas
Citologia da mama normal
Estroma.
Tec. conjuntivo, contendo fibroblastos (núcleos vesiculares fusiformes), responsáveis por formas as fibras de colágeno
Citologia da mama normal
Macrófagos.
Microvacúolos e citoplasma espumoso.
Podem ser confundidos com células apócrinas, mas eles não são oxifílicos como as células apócrinas, eles possuem microvacúolos, o que facilita a identificação 
Doenças Benignas da Mama
Mastite Aguda
Citologia
Representa a inflamação mamária, acompanhada de infecção bacteriana ou não. Gera edemas, vermelhidão e dor, podendo ser diagnosticada facilmente por esses sinais clínicos. Uma secreção purulenta do mamilo não é infreqüente.
Células de Pus com restos necróticos
Lâmina de baixo contem leucócitos e hemácias
Doenças Benignas da Mama
Doença fibrocística (displasia mamária ou hiperplasia cística) 
Citologia
Normalmente ocorre entre os 20 a 40 anos, tendo como causas: excesso de estrógenos ou uma resposta maior do tecido mamário aos estrógenos circulantes. Tem comportamento benigno, entretanto, quanto mais acentuados os fenômenos proliferativos do epitélio, maior o risco de transformação carcinomatosa. 
 Núcleo redondo ou oval, ocasionalmente achatado, localizado na periferia, com bordas delicadas e homogêneas e cromatina uniforme, evidenciando 1 ou 2 nucléolos nítidos.
Doenças Benignas da Mama
Papiloma Intraductal
Citologia
Decorre de proliferação do epitélio dos ductos ou seios lactíferos, formando projeções que podem preencher o ducto e têm capacidade secretora. As secreções podem dilatar o ducto, formando um cisto contendo secreção sanguinolenta. O tumor é benigno, não sendo considerado precursor de carcinoma.
Agrupamentos arredondados de células epiteliais;
 Núcleo ovóide, hipertrófico, misturadas com várias células espumosas.
Câncer de mama
Alterações genéticas
Fatores ambientais ou fisiológicos
O câncer de mama, resulta de uma proliferação incontrolável de células anormais
Tais alterações genéticas podem provocar mudanças no crescimento celular ou na morte celular programada, levando ao surgimento do tumor.
O processo de carcinogênese é, em geral, lento, podendo levar vários anos para que uma célula prolifere e dê origem a um tumor palpável.
O câncer de mama, assim como outras neoplasias malignas, resulta de uma proliferação incontrolável de células anormais.
Que surgem em função de alterações genéticas, sejam elas hereditárias ou adquiridas por exposição a fatores ambientais ou fisiológicos.
Fatores de risco
Os principais fatores de risco conhecidos para o câncer de mama estão ligados à idade, aos fatores genéticos e aos endócrinos.
O câncer de mama não tem uma causa única. Diversos fatores estão relacionados ao aumento do risco de desenvolver a doença, tais como: idade, fatores endócrinos/história reprodutiva, fatores comportamentais/ambientais e fatores genéticos/hereditários.
Mulheres mais velhas, sobretudo a partir dos 50 anos de idade, têm maior risco de desenvolver câncer de mama. O acúmulo de exposições ao longo da vida e as próprias alterações biológicas com o envelhecimento aumentam, de modo geral, esse risco (Silva e Silva, 2005; WHO, 2018). 
Os fatores endócrinos/história reprodutiva estão relacionados principalmente ao estímulo estrogênico, seja endógeno ou exógeno, com aumento do risco quanto maior for a exposição. Esses fatores incluem: história de menarca precoce (idade da primeira menstruação menor que 12 anos), menopausa tardia (após os 55 anos), primeira gravidez após os 30 anos, nuliparidade,uso de contraceptivos orais (estrogênio-progesterona) e terapia de reposição hormonal pós-menopausa (estrogênio-progesterona) (Silva e Silva, 2005; WHO, 2018; Iarc, 2021).
Fatores de risco
Grupos populacionais com risco muito elevado para o desenvolvimento do câncer de mama:
Mulheres com história familiar de, pelo menos, um parente de primeiro grau (mãe, irmã ou filha) com diagnóstico de câncer de mama, abaixo dos 50 anos de idade ou com diagnóstico de câncer de mama bilateral ou câncer de ovário, em qualquer faixa etária.
Mulheres com história familiar de câncer de mama masculino.
Mulheres com diagnóstico histopatológico de lesão mamária proliferativa com atipia ou neoplasia lobular in situ.
Câncer de mama
 O processo de carcinogênese, apresenta os seguintes estágios:
Iniciação, fase em que os genes sofrem ação de fatores cancerígenos; promoção, fase em que os agentes oncopromotores atuam na célula já alterada; e progressão, caracterizada pela multiplicação descontrolada e irreversível da célula.
Câncer de mama
A heterogeneidade do câncer de mama se manifesta pelas diferentes apresentações clínicas e morfológicas, variadas assinaturas genéticas e
consequente variação nas respostas terapêuticas. 
Magnitude
O câncer de mama é o segundo mais incidente em mulheres no mundo;
É a causa mais frequente de morte por câncer nessa população;
684.996 óbitos estimados para esse ano (15,5% dos óbitos por câncer em mulheres) (IARC, 2020).
Figura 1. Representação espacial das taxas ajustadas de incidência por neoplasia maligna da mama, por 100 mil mulheres, estimadas para o ano de 2022, para cada unidade da Federação
Fonte: INCA, 2022.
No Brasil, o câncer de mama é também o tipo de câncer mais incidente em mulheres de todas as regiões, após o câncer de pele não melanoma. As taxas são mais elevadas nas regiões mais desenvolvidas (Sul e Sudeste) e a menor é observada na região Norte. Em 2022, estima-se que ocorrerão 66.280 casos novos da doença (INCA, 2020).
A incidência e a mortalidade por câncer de mama tendem a crescer progressivamente a partir dos 40 anos (INCA, 2019).
Manifestações clínicas
Aparecimento de um nódulo, geralmente indolor, duro e irregular;
Saída de secreção pelo mamilo – especialmente quando é unilateral e espontânea ;
Coloração avermelhada da pele da mama;
Edema cutâneo semelhante à casca de laranja;
 Retração cutânea;
 Dor ou inversão no mamilo;
 Descamação ou ulceração do mamilo. 
A saída da secreção é chamada de descarga/derrame papilar e, quando não associada à gravidez ou lactação, é considerada anormal. A secreção pode ser classificada em: leitosa, verde, castanha, sanguínea, serosa, turva ou purulenta.
Detecção precoce
O câncer de mama quando identificado em estágios iniciais (lesões menores que dois
centímetros de diâmetro) apresenta prognóstico favorável. Para isso é necessário implantar estratégias para a detecção precoce da doença.
As estratégias :
O diagnóstico precoce (abordagem de pessoas com sinais e/ou sintomas iniciais da doença); 
 O rastreamento (aplicação de teste ou exame numa população sem sinais e sintomas sugestivos de câncer de mama, visando identificar alterações sugestivas de câncer e encaminhar as mulheres com resultados anormais para investigação diagnóstica).
As estratégias para a detecção precoce do câncer de mama são o diagnóstico precoce (abordagem de pessoas com sinais e/ou sintomas iniciais da doença) e o rastreamento (aplicação de teste ou exame numa população sem sinais e sintomas sugestivos de câncer de mama, com o objetivo de identificar alterações sugestivas de câncer e encaminhar as mulheres com resultados anormais para investigação diagnóstica).
Detecção precoce
A orientação é que a mulher observe e palpe suas mamas sempre que se sentir confortável para tal.
A orientação é que a mulher observe e palpe suas mamas sempre que se sentir confortável para tal (seja no banho, no momento da troca de roupa ou em outra situação do cotidiano), sem necessidade de aprender uma técnica de autoexame ou de seguir uma periodicidade regular e fixa, valorizando a descoberta casual de pequenas alterações mamárias suspeitas.
É necessário que a mulher seja estimulada a procurar esclarecimento médico, em qualquer idade, sempre que perceber alguma alteração suspeita em suas mamas. O sistema de saúde precisa adequar-se para acolher, informar e realizar os exames diagnósticos em tempo oportuno. Prioridade na marcação de exames deve ser dada às mulheres sintomáticas, que já apresentam lesão palpável na mama ou outro sinal de alerta.
Investigação Diagnóstica
O ECM (exame clínico das mamas) na investigação diagnóstica é o procedimento realizado para avaliar sinais e sintomas referidos por pacientes a fim de realizar o diagnóstico diferencial entre alterações suspeitas de câncer e aquelas relacionadas a condições benignas.
 O ECM deve incluir a inspeção estática, inspeção dinâmica e palpação das mamas.
Inspeção estática
Inspeção dinâmica
Palpação das mamas 
A terapia de reposição hormonal, quando indicada na pós-menopausa, deve ter seu risco benefício avaliado e deve ser feita sob rigoroso acompanhamento médico, pois aumenta o risco de câncer de mama.
 Investigação Diagnóstica
Nódulo mamário de consistência endurecida e fixo, independente da idade.
Os principais achados no ECM que necessitam de referência urgente para investigação diagnóstica são os seguintes:
Nódulo mamário em mulheres com alto risco para câncer de mama.
Nódulo mamário persistente por mais de um ciclo menstrual em mulheres com mais de 30 anos ou presente depois da menopausa.
Nódulo mamário em mulheres com história prévia de câncer de mama.
Alteração unilateral na pele da mama, como eczema, edema cutâneo semelhante à casca de laranja, retração cutânea ou distorções do mamilo.
Descarga papilar sanguinolenta unilateral e espontânea (secreções transparentes ou rosadas também devem ser investigadas).
Homens com 50 anos ou mais com massa subareolar unilateral de consistência firme com, ou sem distorção de mamilo, ou associada a mudanças na pele.
 Métodos de Imagem
Mamografia
 Métodos de Imagem
Ultrassonografia 
•	 Diagnóstico diferencial entre lesão sólida e lesão cística;
•	 Alterações no exame físico (lesão palpável), no caso de mamografia negativa ou inconclusiva;
•	 Na jovem com lesão palpável;
•	 Nas alterações do exame clínico no ciclo grávido-puerperal; 
•	 Na doença inflamatória e abscesso;
•	 No diagnóstico de coleções.
Quando há lesão palpável sem expressão na mamografia (pela alta densidade do parênquima mamário ou localização em “zonas cegas
 Métodos de Imagem
Ressonância Magnética
As indicações mais comuns são: casos não conclusivos nos métodos tradicionais; carcinoma oculto; planejamento terapêutico; avaliação de resposta à quimioterapia neoadjuvante; suspeita de recidiva e avaliação das complicações dos implantes.
Principais achados histológicos em diferentes métodos de imagens
	Imagem	Possíveis achados citológicos
	Nódulo
circunscrito	Lesões fibroepiteliais nodulares
(fibroadenoma, tumor phyllodes, lesões
papilíferas intraductais ou intracísticas)
Hamartoma
Cisto apócrino
Hiperplasia pseudo-angiomatosa do
estroma
Linfonodo intramamário
Sarcomas
Linfoma
Metástase
Alguns carcinomas (medular, coloide,
metaplásico)
	Nódulo espiculado	Carcinomas invasivos, maioria
Cicatriz fibrosa
Lesões papilíferas, incluindo cicatriz
radiada
Mastites
Lobulite linfocitária esclerosante
Fibromatose
Tumor de células granulares
Adenose esclerosante
	Lesão solidocística	Agregado de microcistos apócrinos
Lesões papilíferas intracísticas ou
intraductais
Carcinomas de alto grau com necrose
Tumor phyllodes e sarcomas
CARVALHO, F. M. & KERR, L. M. 2013
Principais achados histológicos em diferentes imagens
	Microcalcificações	Hiperplasias atípicas (ductal, colunar e
apócrina)
Neoplasia intraepitelial lobular com
microcalcificações
Adenoses (microcística e esclerosante)
Carcinomaductal in situ
Mastites
Esteatonecrose
Mucocele
Carcinomas
Fibroadenoma hialinizado
Cistos apócrinos
Mucocele
	Assimetrias	Involução irregular da mama com tecido
mamário normal
Adenoses
Alterações fibrocísticas
Mastites
Carcinoma lobular infiltrativo
	Distorções	Cicatriz radiada/lesão papilífera
esclerosante
Cicatriz fibrosa
Carcinoma lobular infiltrativo
Mastites
Mucocele
	Realces	Carcinomas, invasivos e in situ
Lesões papilíferas
Mastites
Hiperplasia pseudoangiomatosa do
estroma
CARVALHO, F. M. & KERR, L. M. 2013
Realce é o contranste em um local especifico da mama
Distorção é a sobreposição dos tecidos da mama, ou desordem do parenquima mamário
Assimetria são variações no tamanho, volume, distribuição e etc.
Rastreamento
O rastreamento com o exame de mamografia é a estratégia de saúde pública que tem sido adotada em contextos onde a incidência e a mortalidade por câncer de mama são elevadas.
Os potenciais benefícios do rastreamento bienal com mamografia em mulheres de 50 a 69 anos são o melhor prognóstico da doença, com tratamento mais efetivo e menor morbidade associada.
Para as mulheres de 40 a 49 anos, a recomendação brasileira é o exame clínico anual e a mamografia diagnóstica em caso de resultado alterado. Segundo a OMS, a inclusão desse grupo no rastreamento mamográfico tem hoje limitada evidência de redução da mortalidade
(WHO, 2008).
Rastreamento
O rastreamento pode ser oportunístico ou organizado.
O êxito das ações de rastreamento depende dos seguintes pilares:
Informar e mobilizar a população e a sociedade civil organizada;
Alcançar a meta de cobertura da população-alvo;
Garantir acesso a diagnóstico e tratamento oportuno;
Garantir a qualidade das ações;
Monitorar e gerenciar continuamente as ações.
Os exames utilizados para o rastreamento do câncer de mama são o autoexame das mamas (AEM), o exame clínico das mamas (ECM) e o exame mamográfico (MMG).
O rastreamento pode ser oportunístico ou organizado. No primeiro, o exame de rastreio é ofertado às mulheres que oportunamente chegam às unidades de saúde, enquanto o modelo organizado convida formalmente as mulheres na faixa etária alvo para os exames periódicos, além de garantir controle de qualidade, seguimento oportuno e monitoramento em todas as etapas do processo. A experiência internacional tem mostrado que o segundo modelo apresenta melhores resultados e menores custos (Brasil, 2021).
O AEM é realizado pela própria mulher por meio da palpação nas mamas, sendo um exame de fácil execução que deve ser realizado entre o sétimo e o décimo dia do ciclo menstrual. O ECM deve ser realizado em todas as mulheres a partir dos 40 anos, todos os anos, por profissional treinado. O MMG é realizado por meio de raios-x, sendo capaz de detectar pequenas alterações no tecido mamário e permite diagnosticar um câncer de mama em fase bem precoce, diminuindo em até 30% a mortalidade.
Existem outros métodos que complementam a detec­ção precoce do câncer de mama, como a ultrasso­nografia (US), a core biopsy, a biópsia percutânea, a citologia e a mamotomia. A US permite a diferenciação entre nódulos sólidos e císticos e deve ser interpretada em conjunto com a mamografia, além de ser o exame recomendado para mulheres com idade inferior a 40 anos. Já os outros exames destinam-se à confirmação citológica e histológica das lesões detectadas pela prática clínica e pelos métodos de imagem.
Biópsias muito invasivas nem sempre são a melhor opção de escolha, pois expõe o paciente a riscos, complicações e desconfortos desnecessários, sendo que grande porcentagem representa apenas lesões benignas
Rastreamento 
Procedimentos de Diagnóstico- Métodos Invasivos 
Indicado para lesões palpáveis e impalpáveis, de conteúdo cístico ou sólido.
Maior volume de tecido na amostra e por permitir que os fragmentos retirados sejam contíguos, mais confortáveis para o patologista e compatíveis com estimativa do volume de lesão retirado na biópsia.
Retirada de uma amostra do tumor, feita na periferia para incluir tumor e tecido normal e evitar área de necrose do tumor.
Biópsias percutâneas com pistola automática (PAG)
Punção Aspirativa por Agulha Fina (PAAF)
Biópsia cirúrgica, incisional
ou excisional
Biópsia Percutânea a Vácuo (Mamotomia)
Lesões não palpáveis da mama classificadas como Categoria 4 e 5 (BI-RADS®) e, eventualmente, nas lesões Categoria 3 (BI-RADS®).
As lesões que são indicadas p fazer a PAG, são as mesmas pra mamotomia e biópsia cirúrgica.
A biópsia cirúrgica (excisional) é considerada “padrão ouro”, porém, em contexto apresentação de câncer de mama em estádios avançados, biópsias minimamente invasivas podem desempenhar um importante papel por fornecer o diagnóstico antes da terapêutica, seja sistêmica ou cirúrgica, do ponto de vista do custo-efetividade.
A escolha do método de biópsia vai depender da classificação radiológica, do tipo e da localização da lesão, da composição e do tamanho da mama da paciente, do material e dos equipamentos disponíveis, dos recursos humanos e das características de cada serviço.
Para Biopsia Percutâea: A biópsia percutânea com pistola automática é o método de escolha para nódulos e pode ser útil nos casos de distorções arquiteturais ou alterações de densidade, embora com menor acurácia.
PAAF - Punção aspirativa por agulha fina
Procedimento
Consiste na aspiração de células do lugar suspeito, através de uma agulha fina (0,7—0,9 mm de diâmetro) e seringa, guiada por meio de ultra-som
É um método rápido e indolor, realizado sob anestesia local, que visa obter algumas células com as quais são feitas lâminas para que após fixação podem ser coradas por H/E ou Papanicolau.
No mínimo 4 movimentos frente/trás
com a agulha no interior do nódulo;
● Em cistos, repetir a técnica caso haja
tumor residual;
● Em tumores grandes, buscar a periferia
para evitar regiões de necrose
Limitações = tamanho e profundidade
Complicações remotas = hematomas, mastite
Cuidados
Método
Dificuldades
Método
Baixa suspeita de malignidade;
PAAF: Fibroadenoma e metástases linfonodais em mulheres com carcinoma de mama……. Em pacientes sem diagnóstico, mas com quadro imaginológico de carcinoma, o ideal é que a amostra seja colhida em meio líquido para a realização de emblocado em parafina do material, permitindo melhor acurácia no exame quanto a definição de invasão e perfil imunoistoquímico prognóstico e preditivo. A PAAF não deve ser o método de escolha, salvo em raras exceções, para microcalcificações ou distorções arquiteturais.
Core Biopsy - Pistola Automática- PAG
Procedimento
O procedimento é ambulatorial e realizado com anestesia local, geralmente com o auxílio de um ultrassom ou mamografia (por estereotaxia), possibilitando a retirada de pequenos fragmentos da lesão, para posterior análise anatomopatológica.
A principal intercorrência é a formação de hematoma mamário, com resolução espontânea na maioria dos casos. Não é necessário um preparo previamente ao procedimento, exceto nos casos das pacientes que usam anticoagulantes. 
Cuidados
Método
A Core Biopsy apresenta maior acurácia diagnóstica que a PAAF, uma vez que fornece maior quantidade de material do tumor para ser estudado histologicamente.
Método de escolha para nódulos e pode ser útil nos casos de distorções arquiteturais ou alterações de densidade, embora com menor acurácia. O volume de tecido 
na amostra depende do calibre da agulha e do número de disparos, fatores que influenciam na acurácia.
Aspiração de células 
Aspiração de fragmentos teciduais
PAAF 
PAG
Fornece mais informações
Elevadas taxas variáveis de material insuficiente e variabilidade na validade dos resultados
PAAF X PAG
Na PAAF são aspiradas células, e o material é enviado para estudo citopatológico, enquanto na PAG são obtidos fragmentos teciduais que são submetidos à avaliação histopatológica. A PAAF representa um método mais acessível tanto para as pacientes quanto para os médicos. Usualmente sem contraindicações, suas complicaçõessão raras, o manuseio da técnica é simples, podendo ser praticada em ambulatório. Em mãos experientes representa um ganho de tempo e de recursos que viabilizam a sua aplicação em programas de detecção precoce do câncer de mama, podendo representar um método importante para o diagnóstico do câncer de mama. Sua maior limitação são as elevadas taxas variáveis de material insuficiente3,5,6. Tais resultados podem ocorrer principalmente devido à coleta insuficiente de material pelo examinador ou por problemas de interpretação por parte do citopatologista4 . Além disso, a PAAF apresenta grande variabilidade na validade de seus resultados, o que também limita seu uso.
Mais recentemente, vêm sendo introduzidas novas tecnologias como a PAG e a biópsia a vácuo. A PAG fornece mais informações sobre a lesão mamária, como a possibilidade de realização do diagnóstico das lesões benignas proliferativas com mais acurácia, a identificação do caráter invasor e do grau histológico da lesão, bem como o estudo imuno-histoquímico para identificação do status dos receptores hormonais e do HER-2, fundamentais para a terapêutica do câncer de mama. a PAG, apesar de ser um método de elevada acurácia, apresenta maior custo e nem toda a população, principalmente a residente na periferia dos grandes centros urbanos, tem acesso a este método diagnóstico.
PAG é mais sensível e específica que a PAAF.
Mamotomia ou Biopsia a Vácuo
 Após a realização de anestesia local, é feita uma pequena incisão na mama e introduzida uma agulha grossa conectada a um dispositivo a vácuo que permite a retirada de fragmentos maiores de tecido a serem submetidos a análise anatomopatológica.
Método
Utilidade
É um tipo de biópsia ambulatorial que permite a retirada de maior quantidade de tecido para análise, podendo até mesmo retirar completamente lesões pequenas (até 1,5 à 2 cm), dispensando, em alguns casos, a biópsia cirúrgica. Seu principal objetivo é diagnosticar ou afastar câncer de mama.
Procedimento
Para assistida a vácuo Mamotomia: biópsia percutânea assistida a vácuo difere da biópsia com pistola automática pelo maior volume de tecido na amostra e por permitir que os fragmentos retirados sejam contíguos, mais confortáveis para o patologista e compatíveis com estimativa do volume de lesão retirado na biópsia.
A mamotomia é indicada em qualquer tipo de alteração imaginológica, sobretudo aquelas com dimensão de até 10,0 mm. Alterações mamárias maiores, mais extensas na mama, devem ser investigadas por biópsia cirúrgica ou mesmo por biópsia com pistola automática com múltiplos disparos ao longo da lesão. A mamotomia é o método de eleição para as microcalcificações agrupadas.
Biópsia Cirúrgica
É feita por meio de um corte na mama para remover a totalidade ou parte da protuberância de modo que possa ser vista com um microscópio. 
Método
Cuidados
Quanto mais tecido removido, é mais provável notar mudança na forma da mama.
Todas as biópsias podem causar hemorragias e edema. Isso pode fazer com que o nódulo na mama pareça maior após o procedimento. Normalmente, isso não é motivo de preocupação e, desaparece logo depois.
Procedimento
Método mais tradicional e com maior disponibilidade pelo SUS, padrão ouro
Existem dois tipos de biópsia cirúrgica:
• biópsia incisional: apenas parte da área causando suspeita, suficiente para fazer o diagnóstico, é removida;
• biópsia excisional: remove toda a área do tumor ou anormal com ou sem a tentativa de extrair uma borda do tecido de mama normal (depende da razão para a biópsia excisional)
Pode ser feita com anestesia local ou geral.
No caso das lesões não palpáveis, a biópsia deve ser orientada por marcação pré-cirúrgica (MPC), com a finalidade de marcar a lesão, proporcionando a retirada econômica de tecido mamário, importante parâmetro a ser considerado, principalmente se a lesão for de natureza benigna. A MPC pode ser guiada por raios X (mão livre, biplanar, estereotaxia), por ultrassonografia e por ressonância magnética. Para marcar a lesão, pode-se utilizar um fio metálico ou marcador radioativo. 
Na imagem: marcação feita com fio metálico
Métodos Invasivos
PAAF+ exame clínico e de imagem → teste tríplice
PAG
Biópsia à vácuo
Biópsia cirúrgica
Os resultados da PAAF nunca devem ser analisados isoladamente. Sempre devem ser avaliados em conjunto com o exame clínico e de imagem, o denominado teste tríplice, que apresenta alta acurácia diagnóstica, com taxas de sensibilidade de 90% e especificidade de 100%19. Na presença de discordância entre os métodos do teste tríplice, faz-se necessário o prosseguimento da investigação diagnóstica definitiva da lesão, seja por PAG, biópsia a vácuo ou cirúrgica, para que não ocorra atraso no diagnóstico e principalmente, na terapêutica das pacientes com câncer de mama.
Citologia das Células Malignas
As células malignas de origem ductal na secreção mamária mostram as
mesmas características citológicas, independentemente da infiltração além da
membrana basal dos ductos.
CARACTERÍSTICAS:
Hipercromatismo
Aumento nuclear com distribuição irregular da cromatina	
Alta Relação N/C
Macronúcleos - Multinucleação
Citologia das Células Malignas
Carcinoma da mama com diferentes tipos histológicos.
Classificação dos espécimens citológicos e histológicos obtidos de Biopsias Percutâneas
NHSBSP
NHSBSP
Uma das formas de se obter esta informação
é a utilização das categorias diagnósticas determinadas
pelo National Health Service Breast Screening Programme
(NHSBSP) do Reino Unido
É dividido em categorias que vão desde: C1 - C5 e B1 - B5
https://www.eurocytology.eu/en/course/349
Classificação dos espécimens citológicos e histológicos obtidos de Biopsias Percutâneas
	Categoria citológica	Categoria histológica
	C1 – Insatisfatório	B1 – Insatisfatório/tecido
normal
	C2 – Benigno	B2 – Benigno
	C3 – Atipia, provavelmente
benigno	B3 – Benigno, potencial
incerto de malignidade
	C4 – Suspeito para
malignidade	B4 – Suspeito para
malignidade
	C5 – Maligno	B5 – Maligno
Tabela 1. Categorias diagnósticas dos espécimes citológicos e histológicos de Biópsias percutâneas, segundo National Health Service Breast Screening Programme
CARVALHO, F. M. & KERR, L. M. 2013
Categorização do NHSBSP não deve ser obrigatória, mas representa uma ferramenta útil e prática em programas de rastreamento, na medida em que orienta mais objetivamente a conduta subsequente ao diagnóstico. Deve ficar claro que esta classificação não substitui o diagnóstico cito/histológico da alteração, mas ela o complementa.
Em caso de B1 ou C1 - As categorias C1 e B1 correspondem às amostras com material insuficiente ou tecido mamário normal. No caso de amostra com tecido glandular e/ou estromal mamário benigno deve ser considerada a possibilidade de hamartoma ou Lipoma. Caso a biópsia não justifique a imagem, a propedêutica deve continuar. A re-biópsia é uma decisão que deve ser tomada após discussão do radiologista com o patologista frente aos diagnósticos C1 ou B1.
As categorias C2 e B2 refletem alteração benigna e compatível com a imagem. Estão aqui várias alterações, como fibroadenoma, alterações fibrocísticas, ectasia ductal, linfonodo intramamário, abscessos e esteatonecrose.
A categoria C3 corresponde à citologia com atipias, mas provavelmente benignas. Já a categoria C4 apresenta atipias com maior probabilidade de malignidade.
Se necessário abrir esse site: https://www.eurocytology.eu/en/course/349, demonstra laminas de cada categoria
Categoria B3 NHSBSP
Atipias
Lesões
Lesões fibroepiteliais nodulares 
com estroma hipercelular;
lesões esclerosantes complexas;
Lesões com células fusiformes;
Lesões vasculares.
Atipias epiteliais: atipia epitelial plana(A), hiperplasia ductal atípica(B), neoplasia intraepitelial lobular
A categoria histológica B3 corresponde ao grupo de alterações benignas associadas ao risco de subestimação, e para as quais deve ser discutida anecessidade de ampliação cirúrgica.
São estas as alterações: As citadas no slide
A letra A na imagem corresponde a uma atipia epitelia plana com pequenas calcificações e a letra B corresponde a HDA ( Hiperplasia Ductal Atipica)
Confirmação de no mínimo carcinoma ou outra malignidade
C5 e B5
Alta celularidade, Pleomorfismo celular comum, Células de apenas uma população demonstrando falta de diferenciação
Características 
100%
100%
Categoria C5 e B5 NHSBSP
As categorias C5 e B5 contém amostras francamente malignas.
Na citologia não é possível identificar se a neoplasia é “in situ” ou invasiva, a menos que se tenha material colhido em meio líquido e emblocado em parafina. Em biópsias de categoria B5, devem ser fornecidos todos os informes morfológicos prognósticos e o perfil imunoistoquímico prognóstico e preditivo, já que a acurácia na determinação dos receptores hormonais, bem como da expressão do oncogene Human Epidermal Growth Factor Receptor-type 2 (HER2) é alta nas biópsias percutâneas
C1-C5
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Promoção da Saúde e prevenção primária
Para o controle do câncer de mama, destaca-se a importância de ações intersetoriais que ampliem o acesso à informação e a práticas preventivas, tais como a manutenção do peso corporal e a prática regular de atividade física;
 A redução das barreiras de acesso aos serviços de saúde para a detecção precoce é também um componente estratégico e que requer a qualificação contínua do Sistema Único de Saúde;
O amplo acesso da população a informações claras, consistentes e culturalmente apropriadas deve ser uma iniciativa dos serviços de saúde em todos os níveis.
Promoção
Promoção da Saúde e prevenção primária
A prevenção primária do câncer de mama está relacionada ao controle dos fatores de risco reconhecidos.
Nos Estados Unidos, no início da década de 2000, a diminuição drástica da prescrição de
reposição hormonal em mulheres na pós-menopausa provocou redução significativa da incidência
do câncer de mama nesta população (RAVDIN et al., 2007).
Prevenção
	 Controle dos fatores relacionados ao estilo de vida 
	Quimioprofilaxia com Tamoxifeno e Raloxifeno em pacientes de alto risco 
	Mastectomia Profilática
A terapia de reposição hormonal, quando indicada na pós-menopausa, deve ter seu risco benefício avaliado e deve ser feita sob rigoroso acompanhamento médico, pois aumenta o risco de câncer de mama.
A cirurgia de mastectomia profilática, que nada mais é do que a retirada de uma ou das duas mamas antes do diagnóstico do câncer de mama, é uma forma preventiva para as mulheres que apresentam sérios riscos de desenvolver a doença.
Tratamento
Referências Bibliográficas
Brasil. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Controle dos cânceres do colo do útero e da mama / Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. – Brasília : Ministério da Saúde, 2006. 
CARVALHO, F. M. & KERR, L. M. Anatomia Patológica e Citologia no rastreamento e diagnóstico das alterações mamárias. Revista Brasileira de Mastologia. Volume 23, Número 2, Abr-Jun 2013. ISSN 0104-8058 
FRANKEL et al. Acurácia da punção aspirativa por agulha fina e da punção por agulha grossa no diagnóstico de lesões mamárias. Rev. Brasil. Ginecol. Obstet. 33 (3). Mar. 2011.https://doi.org/10.1590/S0100-72032011000300007 
INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER JOSÉ ALENCAR GOMES DA SILVA. Tipos de câncer: câncer de mama. Rio de Janeiro: INCA, 2021. Disponível em: https://www.inca.gov.br/tipos-de-cancer/cancer-de-mama.
Citologia Mamária
Universidade Federal do Piauí-UFPI
Centro de Ciências da Saúde-CCS
Departamento de Farmácia
Disciplina: Citologia Clínica para Farmácia
Docente: Prof. Ms.