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Técnica Operatória - Completa (2012 )
Técnica Cirúrgica (Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais)
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Técnica Cirúrgica (Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais)
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Arlindo Ugulino Netto – T�CNICA OPERAT�RIA – MEDICINA P5 – 2009.2
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MED RESUMOS 2012
ARLINDO UGULINO NETTO 
MEDICINA – P5 – 2009.2
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T�CNICA OPERAT�RIA
REFERÊNCIAS
1. Material baseado nas aulas ministradas pelos Professores Carlos Leite e Thiago Lino na FAMENE, 
durante o período letivo de 2009.2.
2. MARQUES, Ruy Garcia. Técnica operatória e cirurgia experimental. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 
2005.
3. GOFFI, Fabio Schmidt. T�cnica cir�rgica: Bases anat�micas, fisiopatol�gicas e t�cnica da cirurgia. 4ª 
ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 2001.
4. WAY, L.W.; DOHERTY, G.M. Cirurgia: Diagn�stico e Tratamento. 1ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara 
Koogan, 1999.
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Arlindo Ugulino Netto – T�CNICA OPERAT�RIA – MEDICINA P5 – 2009.2
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MED RESUMOS 2012
NETTO, Arlindo Ugulino.
TÉCNICA OPERATÓRIA
NOMENCLATURA CIRÚRGICA
Os órgãos e tecidos, as manobras e procedimentos operatórios, e também instrumentos cirúrgicos são 
reconhecidos mundialmente por denominações próprias, de procedência etimológica diversa. Essas denominações 
constituem a Nomenclatura (do latim, lista de nomes) em Técnica Operatória.
Dentro do abrangente conceito de linguagem, temos a linguagem científica que alberga, entre outras classes, a 
linguagem médica. Dentro desta, por sua vez, temos a linguagem cirúrgica, que serve como meio de mensagem que 
facilita a comunicação entre profissionais da área médica. 
A Nomenclatura Cirúrgica abrange alguns conceitos comuns, termos genéricos, raízes, sufixação e prefixação, 
epônimos, sinônimos e termos híbridos.
TERMINOLOGIA DE ESTRUTURAS ANAT�MICAS
Conceito Termo correspondente Exemplos
Relativo a estômago GÁSTRICO Tumor gástrico
Relativo ao fígado HEPÁTICO Sangramento hepático
Relativo a baço ESPLÊNICO OU LIENAL Ligamento esplenorrenal 
Relativo a intestino delgado ENTÉRICO Perfuração entérica
Relativo a intestino grosso CÓLICO OU COLÔNICO Pólipo colônico 
Relativo a vesícula biliar (bile) COLECISTO (COLE) Coleperitônio; Colecistectomia 
Relativo a coração CARDIO, PRECÓRDIO Anatomia cardíaca
Relativo à trompa SALPINGO Cisto salpíngeo 
Relativo a ovário OOFORO Ooforoplastia
Relativo a testículo ORQUIDO Dor orquidiana 
Relativo a tendão TENO Tenorrafia
CONCEITOS COMUNS EM CIRURGIA
Conceito Termo correspondente Exemplos
Incisão; abertura de um órgão ou 
cavidade OTOMIA
Gastrotomia; Colotomia; 
Laparotomia; Flebotomia; 
Toracotomia
Abertura de um órgão e, comunicação 
com exterior; Derivação interna OSTOMIA (ou ANASTOMOSE)
Gastrostomia; Colostomia; 
Gastroenterostomia 
Excisão, Retirada, Extirpação
ECTOMIA
Gastrectomia; Esofagectomia
Esplenectomia; Colectomia 
Orquidectomia; Miomectomia 
Sutura RRAFIA Gastrorrafia; Tenorrafia 
Punção CENTESE
Paracentese (abdominocentese ou 
laparocentese); Toracocentese 
Reparação plástica, correção cirúrgica PLASTIA Hernioplastia; Rinoplastia 
Liberação de aderências ou bridas 
(seqüelas de processos inflamatórios 
intrabdominais ou intrapleurais)
LISE
Peritoniólise 
Pleurólise 
Imobilização DESE Artrodese; Tenodese 
Incisão para remover cálculos LITOTOMIA Colecistolitotomia; nefrolitotomia; 
coledocolitotomia 
Compressão, Esmagamento TRIPSIA Litotripsia
Ato de ligar um vaso com fio LIGADURA Ligadura da artéria uterina
Intervenção cirúrgica praticada com 
auxílio do microscópio sobre uma 
estrutura viva muito pequena
MICROCIRURGIA Microcirurgia de laringe
Excisão parcial de um órgão ou 
estrutura
RESSECÇÃO Ressecção do tumor gástrico
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Arlindo Ugulino Netto – T�CNICA OPERAT�RIA – MEDICINA P5 – 2009.2
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Manobra que reestabelece a 
continuidade dos tecidos
SÍNTESE Síntese da aponeurose
Limpeza mecânica de uma ferida 
infectada
DESBRIDAMENTO Desbridamento de escara de 
decúbito
Divisão, separação de tecidos 
orgânicos
DIÉRESE Diérese do TCSC
Tirar o núcleo, remover um tumor de 
seus envoltórios
ENUCLEAÇÃO Enucleação de nódulo de mama
Destruição dos tecidos animais por 
faíscas elétricas, controladas por 
eletrodo móvel
FULGURAÇÃO
Fulguração do vasos sangrantes do 
retroperitônio 
Administração de líquido gota a gota INSTILAÇÃO Instilação da solução de heparina 
TERMOS COMPOSTOS
Os termos compostos são determinados por um prefixo (órgão ou tecido) e um sufixo (finalidade do 
procedimento).
Raiz Origem Significado Exemplo
ADEN(O) Grego Glândula, gânglio Adenectomia
ANGI(O) Grego Vaso Angiorrafia
ARTR(O) Grego Articulação Artrodese
CONDR(O) Grego Cartilagem Condrectomia
COLE Grego Bile Coleperitônio
COL(O) Grego Intestino grosso Colotomia; Colostomia 
COLP(O) Grego Vagina Colporrafia; Colpotomia 
DERMO, DERMA, 
DERMATO
Grego Pele Dermolipectomia
ENTER(O) Grego Intestino delgado Enterostomia; Enterotomia 
FLEB Grego Veia Flebografia
FREN(O) Grego Relativo a diafragma Frenotomia
FRENO Latim Freio Frenotomia
GASTR(O) Grego Estômago
Gastroscopia; 
gastrectomia;
gastroduodenostomia 
HEPAT(O) Grego Fígado Hepatectomia
HISTER(O) Grego Útero Histerectomia
ÍLEO Latim Íleo Ileostomia
ÍLIO Latim Ílio Derivação íliofemoral 
LAMINA Latim Lâmina (arco vertebral 
posterior)
Laminectomia
LAPARO Grego Flanco Laparotomia
LIP(O) Grego Gordura Lipectomia
LIT(O) Grego Pedra Litotripsia
MENING(O) Grego membrana Meningotomia
MAST(O) Grego Mama Mastectomia
MIO Grego Músculo Miectomia
NEFR(O) Grego Rim Nefropexia; Nefrostomia 
NEUR(O), NEVR(O) Grego Nervo Neurorrafia; Nevralgia
ÓOFOR(O) Grego Ovário Ooforectomia
ORQUI(O) Grego Testículo Orquipexia
ÓSTEO Grego Osso Osteossíntese
PIEL (O) Grego Bacia; pelve renal Pielografia
PILORO Grego Porteiro Piloromiotomia; 
Piloroplastia
PIO Grego Pus Piogênico
PLEURO Grego Pleura Pleurocentese
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PNEUMO Grego Pulmão; ar Pneumotórax
Pneumoperitônio 
PROCT(O) Grego Reto; ânus Proctocolectomia 
QUEIL(O) Grego Lábio Queiloplastia
RIN(O) Grego Nariz Rinoplastia 
SEPSI Grego Putrefação Anti-sepsia 
TRAQUEL(O) Grego colo uterino Traquelorrafia
TRÁQUE(O) Grego Rude; áspero, traquéia Traqueostomia 
TRES(O) Grego Perfuração Atresia intestinal
VARIC(O) Grego Variz Varicocele
VÍSCER Latim Órgão Visceromegalia
PREFIXOS
Raiz Origem Significado Exemplo
AB Latim Afastamento, separação; 
para fora
Abdução
A, AN Grego Privação; negação Analgesia
AD Latim Aproximação, para dentro Adução
ANA Grego Separação, através de Anatomia
ANTI Grego Contra Antissepsia
CIRCUM, CIRCUN Latim Ao redor Circuncisão
EC, ECTO Grego Fora, para fora Ectopia
EX Latim Fora, para fora, externo Exoftalmia
EXTRA Latim Mais além, adicional, 
exterior
Extra-uterino
HEMI Grego Metade Hemiplegia
HIPER Grego Mais, excessivo, acima Hiperesplenismo
HIPO Grego Menos, deficiente, abaixo Hipotireoidismo
HOMO, HOMEO Grego Igual, semelhante Homoenxerto
PERI Grego Ao redor de Perinefrite
POLI Grego Muitos, muito Politraumatizado
PÓS Latim Depois, após, atrás Pós-operatório 
PRÉ Latim Antes, diante Pré-operatório
PSEUD(O) Grego Falso Pseudoaneurisma
RETRO Latim Atrás, para trás Retroperitoneal
SIN Grego Com, junto, colado a, 
fusionado
Sinéquia pleural
TAQUI Grego Rápido, acelerado Taquicardia
TRANS Latim Através de, mais além Transdiafragmático
SUFIXOS
Raiz Origem Significado Exemplo
ALGIA Grego Dor Lombalgia
ANASTOMOSE Grego Comunicação entre 2 
órgãos
Gastroenteroanastomose 
CELE Grego Hérnia, tumor Hidrocele
CENTESE Grego Punção Paracentese
CLISE Grego Lavagem Enteróclise
ECTASIA Grego Expansão, dilatação Bronquiectasia
ECTOMIA Grego Excisão, ablação Apendicectomia
EMIA Grego Sangue Volemia
GRAFIA Grego Desenhar, obter Linfografia
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LISE Grego Dissolu��o, destrui��o Pleur�lise
MEGALIA Grego Crescimento, aumento Esplenomegalia
�IDE Grego Semelhante a Polip�ide
PENIA Grego Falta de Osteopenia
PEXIA Grego Suspens�o, fixa��o Nefropexia
PLASTIA Grego Repara��o pl�stica Rinoplastia
PTOSE Grego Queda, prolapso Nefroptose
RRAFIA Grego Sutura Tenorrafia
RRAGIA Grego Fluxo excessivo Metrorragia
RR�IA Grego Fluxo, secre��o anormal Sialorr�ia
SCOPIA Grego Visualiza��o Broncoscopia
STASIA Grego Deten��o Hemostasia
STOMIA Grego Abertura, “boca” Esofagostomia
TOMIA Grego Incis�o, corte Gastrotomia
TRIPSIA Grego Compress�o, 
esmagamento
Neurotripsia
EP�NIMOS EM CIRURGIAS
O emprego de grande n�mero de ep�nimos (do grego epónymos, que d� o seu nome a; epi, sobre + onymos, 
nome) em que a manobra (Kocher, por exemplo), sinal (Gray-Tunner), posicionamento (Trendelenburg) e t�cnica ou 
procedimento cir�rgico (Whipple), conserva o nome de quem primariamente os descreveu (ou divulgou), ainda que 
obsoleto, desafia a moderna nomenclatura cir�rgica.
Epônimo Significado
Opera��o de 
Wertheim-Meigs 
Histerectomia total por c�ncer de colo uterino
Gastrectomia a
Billroth I
Anastomose do est�mago com duodeno
Gastrectomia a
Billroth II
Anastomose do est�mago com jejuno
Cirurgia em Y de 
Roux 
Anastomose do est�mago com jejuno em Y: caracterizada por uma gastrojeunostomia (1) e 
uma enteroenterostomia (3), em que o est�mago � ligado a uma por��o distal do intestinal 
delgado (2) e o duodeno � mantido (4) para continuar recebendo as secre��es pancre�ticas e 
biliares, encaminhando-as para o coto intestinal distal (3).
Cirurgia de Miles Amputa��o abdominoperineal de reto
Opera��o de 
Whipple 
Gastroduodenopancreatectomia cef�lica
Opera��o de Patey Mastectomia radical
Cirurgia de Bassini Hernioplastia inguinal que une o tend�o conjunto ao ligamento inguinal
Cirurgia de McVay Hernioplastia inguinal que une o ligamento de Cooper ao ligamento inguinal
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EP�NIMOS EM LAPAROTOMIAS
Cirurgia de Paul-
Miculicz 
Colostomia em dupla boca: a colostomia superior serve para a excreção de fezes enquanto que 
a colostomia inferior serve para a exteriorização de muco. 
Cirurgia de 
Hartmann
Retossigmoidectomia com fechamento do coto retal e colostomia.
Epônimo Tipo de incisão Indicação
Incisão de Lennander Paramediana pararretal interna Vesícula biliar
Incisão de Mc Burney Oblíqua na FID Apendicite
Incisão de Davis Transversa na FID Apendicite
Incisão de Chevron Transversa supraumbilical Acesso ao abdômen superior
Incisão de Pffanisthiel Transversa infraumbilical Cesareana
Incisão de Kocher Subcostal direita Vesícula biliar
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SIN�NIMOS
TERMOS H�BRIDOS
Termo original Sinônimo Termo atual
Enxerto autólogo Autoenxerto Transplante autógeno
Enxerto homólogo Aloenxerto Transplante alogênico 
Enxerto heterólogo Xenoenxerto Transplante heterógeno 
Termo original Radical latim Radical grego
Radioterapia Radium Therapéia
Apendicite Appendice Ítis
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MED RESUMOS 2012
NETTO, Arlindo Ugulino; CORREIA, Luiz Gustavo; SANTOS, Ronney Alves.
TÉCNICA OPERATÓRIA
INSTRUMENTAL CIRÚRGICO
O termo cirurgia significa operação manual, pois deriva do grego cheir (m�o) e ergon (trabalho). � evidente que 
um ato cir�rgico requer tamb�m instrumentos para aumentar a destreza do operador e possibilitar a realiza��o de 
manobras imposs�veis de serem executadas apenas com as m�os. 
Usamos o termo “instrumento” para denominar cada pe�a, em particular; e “instrumental” para o conjunto destas 
pe�as. 
Os instrumentos cir�rgicos mais antigos de que se tem conhecimento foram descobertos recentemente, em 
2001, em um deserto pr�ximo ao Cairo. Foram fabricados em bronze e, dentre eles, havia bisturis e agulhas. Estavam 
em uma tumba que se acredita ter pertencido ao cirurgi�o fara�nico Skar, que viveu h� mais de 4000 anos, na 5� 
dinastia eg�pcia. Nos papiros eg�pcios de Smith e Ebers (entre 1500 e 1600 a.C.), havia men��es a in�meros 
instrumentos cir�rgicos. Nos escombros de N�nive, a importante capital do imp�rio de Nabucodonosor (em torno de 500 
a 600 a.C.), foram encontrados instrumentos cir�rgicos de bronze bem definidos, como bisturis, serras e tr�panos. No 
in�cio do primeiro s�culo da era Crist�, Celsus tamb�m descreveu diversos desses instrumentos e empregava termos 
scalpellum e scalprum para designar o que hoje conhecemos como bisturi. In�meros instrumentos cir�rgicos foram 
encontrados em um local chamado Casa do Cirurgião, em meio aos destro�os de Pomp�ia, ocorrido no final desse 
mesmo s�culo.
Somente ap�s a Guerra Civil Americana, a partir de metade do s�culo XIX, per�odo conhecido como a “era 
moderna da cirurgia”, in�meros instrumentos especificamente cir�rgicos foram surgindo, facilitando, sobremaneira, os 
diversos procedimentos que j� vinham sendo efetuados. Halsted, por exemplo, quando em visita � cl�nica vienense de 
Billroth, em 1877, fez anota��es alusivas ao uso das pin�as hemost�ticas, que come�avam a ser usadas rotineiramente.
O n�mero de instrumentos cir�rgicos � incont�vel; ao longo dos tempos os cirurgi�es v�m criando e modificando 
novos elementos, que s�o incorporados aos j� existentes. Quase sempre levam o nome de seus idealizadores, muitas 
vezes diferindo apenas em detalhes muito pequenos. 
� de fundamental import�ncia para a boa pr�ticacir�rgica o conhecimento da nomenclatura do instrumental 
cir�rgico tanto pelo cirurgi�o quanto pelo auxiliar. Al�m disso, a montagem da mesa cir�rgica, com a eventual 
organiza��o das pe�as, � imprescind�vel.
Portanto, nas pr�ximas p�ginas, revisaremos os principais instrumentos utilizados na pr�tica cir�rgica, fazendo 
alus�o �s suas respectivas fun��es no que diz respeito aos fundamentos de todos os atos operat�rios, isto �, diérese, 
hemostasia e síntese. Esses princ�pios da T�cnica Operat�ria englobam todos os procedimentos realizados desde a 
incis�o cut�nea e da parede, o ato operat�rio principal (a finalidade da opera��o), at� o fechamento da parede. Em 
algumas situa��es em que a opera��o determina a extirpa��o de um �rg�o ou de um segmento tecidual, a esses 
fundamentos se acrescenta a exérese.
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INSTRUMENTOS DE DI�RESE
O termo diérese advém do latim diarese e do grego diairesis, ambos significando divisão, incisão, secção e 
separação, punção e divulsão. Significa, portanto, a divisão dos tecidos que possibilita o acesso à região a ser operada.
CABOS E LÂMINAS DE BISTURI
O bisturi clássico, denominado escalpelo (do latim, scalpellu) ou bisturi de lâmina fixa é pouco usado nos dias 
de hoje; deu lugar aos cabos de bisturi que utilizam lâminas descartáveis.
Cabos de bisturi (mais frequentemente utilizados): os de 
número 3, 4 e 7, existindo correspondentes mais longos (3L e 4L) 
e angulados (3LA). Aos cabos de números 3 e 7, acoplam-se 
lâminas de números 10 e 15, e ao cabo de número 4 se acoplam 
lâminas números 20 a 25.
TESOURAS DE DISSECÇÃO GERAL
As tesouras são instrumentos de diérese que separam os tecidos por esmagamento, pois os tecidos são 
esmagados entre as lâminas que as compõem. Isto significa que, quanto mais crítico for o contato entre as duas bordas, 
menor será o trauma, o que vale dizer que será mais afiada.
Tesoura Metzenbaum: Podem ser retas (para cortar fios e 
suturas) ou curva (para cortar tecidos), neste caso, trata-se 
de tesoura curva. As pontas se apresentam arredondadas, 
com variações entre 14-26 cm. 
Tesoura Mayo-Stille: Geralmente, apresentam pontas 
rombas. Podem ser retas ou curvas. 
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Tesoura Mayo-Harrington reta: são tesouras com pontas 
semi-agudas ou biseladas; também retas ou curvas, com 
comprimento de 14-22 cm.
Tesoura formato padrão curva: apresentam lâminas de 
Duracorte®. Também apresentam-se na forma reta ou curva.
Tesoura Joseph curva: apresentam pontas agudas.
Tesoura Joseph reta: apresentam pontas agudas.
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TESOURAS ESPECÍFICAS
Tesoura Baliu: é utilizada em cirurgias ginecológicas.
Tesoura Dietrich ou Potts-Dietrich: é utilizada em cirurgias 
vasculares e abdominais, principalmente, em coledocotomia.
Tesoura Metzenbaum curva com entrada para dispositivo 
monopolar para cauterização, podendo ser mono ou bipolar.
TESOURAS FORTES
Tesoura forte Lister: apresenta disposição angulada.
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Tesoura para fios de aço
Tesoura reta de Spencer: É utilizada para retirada de fios 
cirúrgicos.
PINÇAS ELÁSTICAS
As pinças elásticas são instrumentos que auxiliam na realização da diérese e, portanto, serão aqui descritas.
Pinça anatômica sem dente: estão disponíveis em diversos 
tamanhos (10 e 30cm), e servem para manipular tecidos 
delicados, vasos, nervos, paredes viscerais, etc. Seu uso não 
está indicado para a preensão da pele, na síntese cutânea, haja 
vista que, desprovidas de dentes, a força aplicada pode causar 
isquemia.
Pinça anatômica com dente de rato: são utilizadas para 
manipular tecidos com maior resistência (aponeurose, pele). 
Não podem ser utilizadas para preensão direta de vísceras 
ocas e de vasos sanguíneos. Os pequenos dentes são menos 
traumáticos do que aquelas com dentes maiores.
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Pinça de Adson: S�o pin�as delicadas, com ou sem dentes 
em suas pontas – reta ou anguladas -, de grande utiliza��o em 
opera��es est�ticas e com 12 cm de comprimento. 
Pinça Adson-Brown: s�o retas ou com pontas anguladas e 
serrilhadas e com m�ltiplos microdentes, tamb�m com 12 cm. 
As ranhuras da pin�a Adson-Brown, diferentemente da Adson, 
s�o apenas at� a metade das garras.
Pinça de Cushing: S�o retas ou curvil�neas, com 17-20 cm e 
com ou sem dentes. S�o mais pontiagudas que as pin�as de 
Potts-Smith.
Pinça de Bakey: retas ou curvas, com pontas delicadas e 
atraum�ticas, variando entre 15 e 30 em de comprimento; 
originalmente, foram concebidas para uso em Cirurgia 
Vascular, mas apresentam grande aplica��o na preens�o de 
tecidos delicados, como a mucosa intestinal, vias biliares etc.
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Pinça Lucae: tem hastes em baioneta e tamanho variando 
entre 14 e 18 cm; idealizadas para permitir maior visibilidade 
em campo operatório exíguo, como as pinças curvilíneas de 
Cushing.
Pinça Mayo-Russa: retas, com serrilhado arredondado nas 
pontas, com 15 a 25cm; como apresentam maior número de 
dentes do que as pinças delicadas, são utilizadas nas 
situações em que há necessidade de se realizar apreensão 
tecidual o mais atraumaticamente possível, de uma forma 
mais eficaz do que com as pinças mais delicadas.
Pinça Nelson: retas, com serrilhado delicado nas pontas, 
com comprimento entre 15 e 23 em; permitem fácil preensão 
tecidual, sem grande traumatismo
Pinça de Potts-Smith: É um tipo de pinça elástica com 
vídias (retas ou curvilíneas, com 17-20 cm; pode se 
apresentar com ou sem dentes).
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Pinça de Perry: instrumento mais delicado, utilizado para preensão 
de estruturas minúsculas e sensíveis.
AFASTADORES
Afastadores de Farabeuf : afastadores de mão mais 
utilizados, apresentando hastes de comprimento e largura 
variados (6 a 20 em e 6 a 20 mm, respectivamente), e 
duas extremidades com lâminas discretamente curvas. 
AFASTADORES ESPECIAIS
Devem ser colocados organizados em uma parte separada da mesa cirúrgica.
Afastador de Gillies: afastadores delicados, com 
extremidade em gancho, muito utilizados em operações 
estéticas.
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Afastador de Senn-Muller ou Senn-Taylor: com cabos de 14 
a 16 cm, uma extremidade com garra e outra com lâmina.
Afastador de Langenbeck: com cabos longos, variando entre 
20 e 24 cm, e com lâminas delicadas na ponta, com 10 a 16 
mm de largura e 3 a 5 cm de comprimento.
Afastador de Volkmanncom garra única aguda:
afastadores em forma de ancinho, com cabos de 11 a 16 cm e 
extremidade única em garra com um a quatro pequenos ramos 
(garras), rombos ou agudos.
Afastador de Volkmann com 4 garras agudas
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Afastador mecânico ou dinâmico para cavidade do 
tipo Deaver.
Válvula supra-púbica de Doyen: bastante utilizado para 
afastar e isolar o leito hepático durante a retirada da 
vesícula biliar. 
Lâminas flexíveis: são lâminas que podem ser moldadas 
a critério do cirurgião para servirem de afastadores 
dinâmicos.
Lâminas maleáveis
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Afastador auto-estático de superfície Gelpi: com 
extremidade aguda única de preensão.
Afastador auto-estático de superfície Mayo-Adams:
extremidades rombas, em ancinho.
Afastador auto-estático de superfície Weitlaner com 
garras agudas: apresenta cabos articuláveis e não-
articuláveis, e três ou quatro ramos (ou garras) rombos 
ou agudos, em ancinho, em suas extremidades. 
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Afastador auto-estático de cavidade Balfour: utilizado em 
grande parte.das operações abdominais; além de separar as 
paredes laterais, também afasta a extremidade superior ou 
inferior.
Afastador auto-estático de cavidade Gosset grande:
afastamento das paredes laterais do abdome, com 
extremidades variáveis.
Afastador auto-estático de cavidade Gosset pequeno:
afastamento das paredes laterais do abdome, com 
extremidades variáveis.
Afastador auto-estático de cavidade Finochietto: utilizado 
em cirurgias torácicas para afastamento das costelas e 
alargamento do espaço intercostal.
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INSTRUMENTOS AUXILIARES DE DIÉRESE
Pinça Pean: pode ser utilizada para o manuseio de gazes com a 
subst�ncia antiss�ptica a ser aplicada no campo de di�rese 
(processo vulgarmente conhecido como “pintura do campo 
cir�rgico”).
Pinça Cheron: tamb�m � utilizada para pintar o campo 
cir�rgico, assim como a pin�a Pean. Tamb�m apresenta 
tipos descart�veis.
Pinça Backhaus: bastante �til e utilizada para a fixa��o dos campos 
cir�rgicos. Como a montagem dos campos cir�rgicos precedem a 
pr�pria di�rese, este instrumento deve ser organizado junto aos 
instrumentos de di�rese.
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Tentacânula: apresenta duas faces, uma côncava e outra convexa. 
Trata-se de um instrumento com 15 em de comprimento, com múltiplas 
aplicações. Em uma das extremidades, apresenta uma fenestração que 
lhe permite ser de grande valia para a realização de liberação de "freios" 
de língua e de lábio - o "freio" é introduzido nessa fenestra, possibilitando 
sua secção ajustada. Na outra extremidade, mais longa, apresenta duas 
faces: uma côncava e outra convexa. Na face côncava, existe uma 
discreta calha ou canaleta que, ao ser introduzida, por exemplo, sob um 
plano tecidual, permite, com facilidade, a realização de incisões retilíneas. 
A face convexa, bem como a sua extremidade, é de grande utilidade nas 
operações de extração de unha.
INSTRUMENTOS DE HEMOSTASIA 
A hemostasia temporária pode ser executada, no decorrer da cirurgia, com instrumentos prensores, dotados de 
travas, denominados pinças hemostáticas. Prendem a extremidade do vaso seccionado até que a hemostasia definitiva 
seja feita, geralmente por ligadura feita com fios. 
Na medida do possível, devem pinçar apenas o vaso, com um mínimo de tecido adjacente. Também levam os 
nomes dos seus criadores; sendo muito semelhantes entre si, diferindo em pequenos detalhes. São diferenciadas, quase 
sempre, pelo desenho e ranhuras da parte interna de seus ramos prensores. 
PINÇAS DE HEMOSTASIA
Pinça Kelly: apresenta tipos curvos ou retos, com 
serrilhado transversal (ranhuras) em 2/3 da garra, com 13 a 
15 em de comprimento.
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Pinça Crile: similares às pinças de Kelly, contudo, 
apresentam serrilhado transversal ao longo de toda a sua
garra, com 14 a 16 em de comprimento. Podem ser curvas 
ou retas.
Pinça de Halsted (ou Mosquito): é uma pinça hemostática 
pequena, de ramos prensores delicados, prestam-se muito bem 
para pinçamento de vasos de menor calibre, pela sua precisão. 
Como a pinça de Crile, é totalmente ranhurada na parte prensora
(contudo, seu tamanho é consideravelmente menor). Pode ser 
curva ou reta.
Pinça de Rochester-Pean: curvas ou retas, robustas, 
com serrilhado transversal mais grosseiro em toda a 
garra, com 16 a 24 em de comprimento.
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PINÇAS DE PREENSÃO
Pinça de preensão Collin: pontas com formato de cora��o (o que lhe 
rende o apelido de “pin�a cora��o”), com 16 a 23 em de comprimento; 
utilizadas para pin�amento de visceras ocas. Suas garras apresentam 
um formato mais arredondado do que as garras da pin�a Foerster.
Pinça de preensão Foerster: retas ou curvas, com 18 a 25 em de 
comprimento; para preens�o de visceras ocas; permitem que seus 
ramos permane�am algo afastados, mesmo ao se encaixarem os 
primeiros dentes da cremalheira. Suas garras s�o mais elips�ides 
quando comparadas com as garras da pin�a Collin.
Pinça de preensão Duval-Colin com vídia: formato triangular, 
com dentes ou serrilhados pequenos e delicados nas tr�s faces 
do tri�ngulo, com 18 a 25 cm de comprimento; tamb�m utilizadas 
para preens�o de v�sceras ocas.
Pinça de preensão Allis: pin�a com garras detalhadas em formato de 
m�o que auxiliam no manuseio de v�sceras ocas e tecidos r�gidos.
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PINÇAS ESPECIAIS E CLAMPS VASCULARES
Pinça Mixter: bastante utilizada para auxliar o processo de dissecção de 
pedículo biliar.
Pinça de preensão Babcock.
Pinça de tração de Kocher: de forma semelhante às de 
Crile, as pinças de Kocher têm a face interna da sua parte 
prensora totalmente ranhuradas no sentido transversal. 
Diferem por possuírem "dente de rato" na sua 
extremidade, o que se por um lado aumenta muito a sua 
capacidade de prender-se aos tecidos, por outro a torna 
muito mais traumática. São apresentadas em tamanhos 
variados, retas ou curvas. Ela é considerada uma pinça de 
tração para manusear tecidos rígidos, como aponeurose.
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Clampes vasculares atraumáticos curvos tipo bulldog: de Backey e Dietrich (respectivamente):
Clampes vascular de Bakey: serrilhado composto por 
duas filas de pequenos dentestriangulares em um dos 
ramos e uma fila similar no ramo oposto, que se encaixa no 
centro das anteriores, fornecendo preensão firme e 
atraumática.
Clampes vascular de Bakey: encontram-se disponíveis em 
grande infinidade de formas (retos, curvos e angulados) e 
tamanhos, desde pequenos, com 8 a 10 em de 
comprimento, para manipulação de vasos muito pequenos 
(de até 2 mm de diâmetro), até clampes para aorta torácica, 
com cerca de 30 cm de comprimento. Constituem os 
clampes mais conhecidos e mais utilizados em Cirurgia 
Cardiovascular. 
Clampes vascular de Satinsky: são clampes longos, com 
20 a 27 cm de comprimento, desenhados primariamente 
para controlar o sangramento do apêndice auricular, para se 
obter acesso ao átrio, durante operações sobre o coração: 
Seu formato hexagonal angulado permite o clampeamento 
parcial dos vasos, sem interrupção total do fluxo sanguíneo.
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Clampe gastrintestinal atraumático de Doyen.
Clampe gastrintestinal atraumático de Kocher: poder 
ser reto ou curvo.
Pinça de Potts-Smith: retas, com ou sem dentes, pouco traumáticas, com guias entre seus ramos, apresentando 
comprimento variável entre 18 e 25 cm. Podem apresentar-se com dentes. São pinças diferenciadas pelo seu grande 
tamanho. Por vários autores, não é considerada uma pinça de dissecção comum e, por esta razão, deve ficar separada 
em local diferenciado durante a montagem da mesa cirúrgica. É utilizada para cirurgias vasculares.
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INSTRUMENTOS PARA S�NTESE 
Estes instrumentos são os responsáveis pelas manobras de fechamento da ferida cirúrgica, através da aplicação 
de suturas. Para isto são utilizadas agulhas e pinças especiais para conduzi-las denominadas porta-agulhas. Embora 
haja porta-agulhas muito delicados para a preensão de agulhas pequenas, uma característica destes instrumentos é a 
robustez da sua parte preensora, bastante diferenciada das pinças hemostáticas por apresentarem um sulco ao longo de 
suas garras, que costumamos chamar de repouso (este detalha é importante para evitar a quebra da agulha). 
São fundamentais para a confecção das suturas, uma vez que a maioria das agulhas é curva e os espaços 
cirúrgicos são exíguos. Somente as agulhas retas e as de conformação em "S" dispensam o seu uso. Os porta-agulhas 
mais utilizados são os de Mayo-Hegar, de Backey e de Mathieu.
Porta-agulhas de Mayo-Hegar: é semelhante às pinças 
hemostáticas clássicas, é preso aos dedos pelos anéis 
presentes em suas hastes e possui cremalheira para 
travamento, em pressão progressiva. Porém a sua parte 
preensora é mais curta, mais larga e na sua parte interna 
as ranhuras formam um reticulado com uma fenda central, 
no sentido longitudinal. São artifícios para aumentar a sua 
eficiência na imobilização da agulha durante a sutura, 
impedindo sua rotação quando a força é aplicada.
Porta-agulhas de Mathieu: o porta-agulhas de Mathieu difere 
muito do anterior, na sua forma, por não possuir anéis nas 
hastes tem a abertura da parte prensora limitada, pois há uma 
mola em forma de lâmina unindo suas hastes, o que faz com 
que fiquem automaticamente abertos, quando não travados.
São utilizados presos à palma da mão, o que os fazem abrir, 
se inadvertidamente for empregada força excessiva durante a 
sua manipulação. Sua melhor indicação seria para sutura de 
estruturas que oferecem pouca resistência à passagem da 
agulha. Um bom indício disto é que não possuem a fenda 
longitudinal que aumenta o apoio da agulha.
Porta-agulhas de Olsen-Hegar: tipo de porta-agulha que 
apresenta, acopladas às suas extremidades preensoras, 
margens cortantes que auxiliam no processo de corte do fio de 
sutura. 
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MONTAGEM DA MESA CIR�RGICA
Os materiais que devem ser acondicionados na mesa cir�rgica, antecipadamente solicitados, separados e 
organizados pelo instrumentador, v�o atender a todo o ato operat�rio e dever�o estar organizados e dispostos de tal 
forma que atendam aos tempos cir�rgicos e poss�veis intercorr�ncias.
Tradicionalmente, a chamada Mesa de Mayo pode ser grosseiramente organizada de forma que os instrumentos 
cir�rgicos sejam divididos de acordo com os tempos cir�rgicos e agrupados da seguinte forma: 
(1) Instrumentos de di�rese ou abertura: destinados � separa��o de tecidos ou planos para se atingirem os 
�rg�os a serem manipulados. Neste grupo, encontram-se tesouras, bisturis, serras e tr�panos, dentre 
outros.
(2) Instrumentos de hemostasia: destinados � preven��o, deten��o ou impedimento do sangramento. Este 
grupo � representado pelas pin�as hemost�ticas.
(3) Instrumentos de s�ntese: destinados �s suturas, jun��o e uni�o de tecidos ou planos para o 
restabelecimento de sua continuidade, facilitando o processo de cicatriza��o. S�o representados por porta-
agulhas e agulhas.
(4) Instrumentos de ex�rese: determinados pelo tipo de opera��o, sendo utilizados no ato cir�rgico 
propriamente dito.
(5) Instrumentos auxiliares: destinados ao aux�lio � dissec��o 
tecidual. S�o exemplo as pin�as el�sticas anat�micas e “dente 
de rato”.
(6) Afastadores: instrumentos de exposi��o que permitem a melhor 
visualiza��o de estruturas superficiais e da cavidade.
A organiza��o da mesa pode seguir os quadrantes dispostos na 
figura ao lado. Contudo, vale salientar que n�o existe nenhum sistema r�gido 
quanto � arruma��o, devendo-se seguir as rotinas estabelecidas pela 
institui��o, ou, simplesmente, ser o mais f�cil e pr�tico para a a��o do 
instrumentador, desde que n�o interfira na din�mica do ato.
De fato, cada cirurgi�o tem a sua maneira preferida para a organiza��o da mesa e, portanto, devemos entender 
que a arruma��o da mesa cir�rgica deve ser din�mica. At� porque o modelo sugerido logo acima n�o abrange todos os 
instrumentos especiais ou instrumentos para a pr�pria montagem do campo operat�rio. Sugere-se, com isso, que ela 
deve conter, em cada tempo operat�rio, os instrumentos apropriados � sequ�ncia a ser executada de acordo com cada 
procedimento, conferindo maior seguran�a ao seu manuseio.
Uma forma mais completa e bastante ecl�tica para a montagem da mesa, de forma mais did�tica para o 
estudante de medicina em treinamento cir�rgico, ser� apresentada logo a seguir. O padr�o de organiza��o da mesa que 
ser� apresentado atende � ordem cronol�gica de um ato operat�rio gen�rico e completo, isto �, incluindo desde a 
prepara��o e anti-sepsia do campo cir�rgico, passando pela di�rese, apresenta��o, hemostasia, preens�o, instrumentos 
especiais e s�ntese. A ordem de utiliza��o dos instrumentos na mesa deve seguir o sentido hor�rio.
1. Preparo de campo operatório. Por serem utilizados antes mesmo da di�rese, os instrumentos para 
montagem e pintura do campo operat�rio devem ser colocados em primeiro plano nesta organiza��o. S�o 
eles: Pinça Backhaus (utilizada para fixar os panos do campo operat�rio); Pinça Pean (para pintar o campo); 
Pinça Cheron (para pintar o campo em ginecologia, principalmente); Cuba redonda (para estocar a solu��o 
anti-s�ptica utilizada na pintura do campo); Gazes.
2. Diérese e Instrumentos de Exposição. Logo em seguida, na sequ�ncia do sentido hor�rio, os instrumentos 
para cortar os tecidos devem ser posicionados. S�o eles: Cabos de bisturis montados com suas respectivas 
lâminas; Tesoura de Metzembaum Reta (para cortarfios de sutura) e Curva (para cortar estruturas 
org�nicas); Tesoura de Mayo Reta e Curva; Tentacânula (instrumento especial utilizado para extra��o 
ungueal, mas tamb�m auxilia na di�rese). Materiais pequenos e de manuseio pr�tico para exposi��o e 
acesso �s estruturas por meio da ferida cir�rgica – como os Afastadores de Farabeuf – podem ser 
necess�rios pr�ximos ao quadrante da di�rese. Os Farabeuf sempre devem estar dispon�veis em n�mero 
par.
3. Instrumentos de preensão. As pin�as de preens�o auxiliam na di�rese por ajudar na manipula��o das 
bordas da ferida e por serem capazes de promover divuls�o. Por esta raz�o, devem ser colocadas pr�ximas 
aos instrumentos de di�rese. S�o eles: Pinças elásticas como a Pinça Anatômica (ou Pinça de Dissecção 
sem Dente); Pinça Dente-de-rato (ou Pinça de Dissecção com Dente); Pinça de Adson com dente e sem 
dente (Pinça de Relojoeiro); Pinça de Adson-Brown; Pinça de Cushing; Pinça de Bakey (pin�a bem mais 
extensa que as demais e � bem menos traum�tica). A Pinça de Kocher � uma pinça de tração bastante 
utilizada para manipular e isolar aponeurose, auxiliando na s�ntese desta estrutura ao final do procedimento 
e, portanto, pode ser enquadrada como instrumento de preens�o. Contudo, ainda pode ser colocada no 
quadrante dos instrumentos especiais ou mesmo no quadrante de s�ntese (alguns cirurgi�es optam por 
colocar esta pin�a em um espa�o de transi��o entre estes dois quadrantes).
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4. Instrumentos de hemostasia. Em concomitância à diérese, é interessante prover uma adequada 
hemostasia e, por esta razão, os instrumentos para este fim devem estar próximos aos instrumentos 
previamente listados. É interessante organizar cada tipo de pinça em uma gaze e/ou compressas 
empilhadas. São instrumentos de hemostasia: Pinça de Halsted (ou Mosquito); Pinça de Kelly Reta e Curva 
(ranhuras no terço distal da pinça); Pinça de Crile Reta e Curva (ranhuras em toda a presa da pinça). A 
Pinça de Rochester-Pean é uma pinça especializada para a hemostasia de grandes vasos, como a aorta ou 
veia cava e pode ser enquadrada no quadrante da hemostasia ou nos materiais especiais.
5. Afastadores grandes (exposição) e instrumentos especiais. Boa parte do lado direito da mesa pode ser 
reservado para a colocação de instrumentos considerados grandes, como os afastadores especiais (Válvula 
Supra-Púbica de Doyan; Afastador de Balfour; Afastador de Finochietto; Afastador de Volkmann; Afastador 
de Gosset) e o Bico de Aspirador. Um pequeno quadrante deve ser reservado para pinças e demais 
instrumentos especiais, tais como: Pinça Mixter (utilizada para dissecar pedículos); Pinça de Bab-Mixter;
Pinça de Babcock; Pinça Potts-Smith; Clamps Vasculares e Intestinais; Pinça de Collin; Pinça Foerster; 
Pinça Duval-Collin; Pinça de Allis; Pinça de Lucae (ginecológica). Estes instrumentos são considerados 
especiais por serem utilizadas em cirurgias específicas.
6. Instrumentos de Síntese. Para o fechamento dos tecidos abertos durante a diérese, devemos associar 
instrumentos de síntese como Porta-Agulha e Fios de Sutura (com agulha ou não) com pinças elásticas 
(pinça anatômica e/ou a pinça dente-de-rato) para a manipulação das bordas da ferida.
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MED RESUMOS 2012
NETTO, Arlindo Ugulino.
TÉCNICA OPERATÓRIA
OPERAÇÕES FUNDAMENTAIS
(Professor Carlos Leite)
Operação ou intervenção cirúrgica consiste no conjunto de gestos manuais ou instrumentais executados pelo 
cirurgi�o para a integral realiza��o de ato cruento, com finalidade diagn�stica, terap�utica ou est�tica. As operações 
fundamentais s�o tipos de opera��es cir�rgicas simples que, quando associadas, permitem a realiza��o de opera��es 
complexas.
V�rios foram os fatores hist�ricos que contribu�ram para solidificar as bases modernas da cirurgia. Dentre eles, 
destacamos:
• Estudo e descri��o da anatomia humana.
• Aprimoramento da anestesia: nos prim�rdios alguns cirurgi�es consideravam a dor uma consequ�ncia inevit�vel 
do ato cir�rgico, n�o havendo uma preocupa��o, por parte da maioria deles, em empregar t�cnicas que 
aliviassem o sofrimento relacionado ao procedimento. As primeiras tentativas de al�vio da dor foram feitas com 
m�todos puramente f�sicos como press�o e gelo, bem como uso de hipnose, ingest�o de �lcool e preparados 
bot�nicos. Com a demonstra��o da anestesia, em 1846 pelo anestesiologista William Thomas Green Morton, os 
processos cir�rgicos tornaram-se mais vi�veis e menos traum�ticos.
• Melhor conhecimento dos agentes causadores de infec��es como, particularmente, as bact�rias. A descoberta 
da penicilina tamb�m foi um grande marco n�o s� para a cirurgia, mas para a medicina como um todo. 
• Estudo da fisiopatologia e da resposta do organismo � agress�o cir�rgica.
Diérese, hemostasia e síntese constituem o fundamento de todos os atos operat�rios. Esses princ�pios da 
T�cnica Operat�ria englobam todos os procedimentos realizados desde a incis�o cut�nea e da parede, o ato operat�rio 
principal (a finalidade da opera��o), at� o fechamento da parede. Em algumas situa��es em que a opera��o determina a 
extirpa��o de um �rg�o ou de um segmento tecidual, a esses fundamentos se acrescenta a exérese.
 Dierese: divis�o dos tecidos que possibilita o acesso � regi�o a ser operada 
 Hemostasia: parada do sangramento 
 Síntese: fechamento dos tecidos 
A exemplifica��o pode propiciar uma melhor compreens�o. Assim a sequ�ncia operat�ria para a realiza��o de 
uma gastrectomia subtotal, por exemplo, inclui: (1) incis�o (di�rese) da pele, tecido subcut�neo, aponeurose (eventual 
divuls�o ou di�rese muscular) e perit�nio; (2) revis�o cuidadosa da hemostasia da parede abdominal; (3) exposi��o do 
campo operat�rio, invent�rio da cavidade abdominal e demarca��o do segmento g�strico a ser ressecado; (4) ligadura 
(hemostasia) e sec��o dos vasos sangu�neos que irrigam esse segmento g�strico; (5) sec��o (di�rese) e retirada 
(ex�rese) do segmento g�strico; (6) hemostasia na linha de ressec��o; (7) reconstitui��o do transito intestinal, pela 
realiza��o de anastomose do coto g�strico com o duodeno ou com o jejuno (s�ntese); (8) revis�o da cavidade abdominal 
(hemostasia); e (9) s�ntese da parede abdominal. Essa sequ�ncia se aplica a muitas das opera��es da parede 
abdominal.
Conquanto a di�rese, hemostasia e s�ntese estejam presentes na maioria dos atos operat�rios que realizamos, 
tamb�m existem situa��es em que algum desses princ�pios pode estar ausente. Por exemplo, na drenagem de um 
abscesso superficial, realizam a di�rese, o procedimento propriamente dito (drenagem – exérese – da secre��o 
purulenta) e, nesse particular, n�o est�o comumente presente a hemostasia e a s�ntese.
Por tudo isso que foi exposto, a compreens�o do significado de cada um desses princ�pios fundamentais da 
T�cnica Operat�ria � primordial para o adequado entendimento das diversas etapas de um procedimento cir�rgico.
DI�RESE
Di�rese adv�m do latim diarese e do grego diairesis, ambos significando divis�o, incis�o, sec��o e separa��o, 
pun��o e divuls�o. Pode ser definida como o ato ou manobra realizada pelo cirurgi�o no intuito de criar uma via de 
acesso, uma solu��o de continuidade, atrav�s dos tecidos. A di�rese est� presente em todo e qualquer ato operat�rio. 
Pode ser executada em todos os tecidos org�nicos: pele, tecido celular subcut�neo, aponeurose, tecido muscular, osso, 
vasos, nervos, tend�es e sistema digestivo. 
Comumente, o objetivo principal da di�rese � propiciar que se atinja determinada regi�o sobre a qual se planeja 
realizar um procedimento, com preserva��o dos planos anat�micos,da viabilidade tecidual e da homeostasia. Contudo, 
tamb�m pode, em algumas situa��es, significar o pr�prio ato operat�rio, como, por exemplo, na drenagem de um 
abscesso, na pun��o de uma cole��o, em uma laparotomia, etc.
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As características básicas da diérese são: (1) incisão proporcional ao procedimento que se intenta realizar; (2) 
técnica adequada a cada plano anatômico; (3) dissecação apropriada, com hemostasia rigorosa; e (4) manipulação 
cuidadosa, em consideração à estrutura tecidual.
TIPOS DE DIÉRESE
• Incisão: é um tipo de diérese realizado por meio de um bisturi de lâmina fria (convencional) ou de lâmina quente 
(elétrico). Uma diérese por incisão executa uma ferida de bordas bastante regulares em que, geralmente, o 
comprimento predomina sobre a profundidade. As feridas praticadas por bisturis ou por tesouras durante o ato da 
incisão são chamadas de feridas incisas ou ferida cortantes.
• Secção: é o ato de separar duas porções de uma estrutura. Na secção do fígado, por exemplo, dividimos os seus 
lobos entre si. É importante saber que toda secção começa com uma incisão: a abertura do fígado (hepatotomia) é 
iniciada com uma incisão na cápsula de Glison e termina por seccionar o fígado em duas partes iguais. 
• Divulsão: é um tipo de diérese causada por afastamento dos tecidos. Na traqueostomia ou na cricotireoidotomia, 
por exemplo, a diérese pode ser realizada por auxílio de pinças ou por afastadores.
• Punção: trata-se de uma diérese praticada por instrumentos que executam ferimentos puntiformes, como uma 
agulha, causando uma descontinuidade entre os tecidos e garantindo acesso a estruturas profundas. Cirurgias 
laparoscópicas podem ser realizadas por punção quando se introduz instrumentos dentro da cavidade abdominal 
que permitem a realização de procedimentos cirúrgicos sem ser necessária a incisão. A própria flebotomia (acesso 
venoso) é uma diérese por punção.
• Dilatação: é o tipo de diérese em que o cirurgião aproveita uma abertura 
orgânica natural do organismo (ou forame) e promove a sua dilatação 
gradativa. É mais comum em operações de curetagem uterina quando a 
mulher tem um abortamento incompleto, de modo que o obstetra introduz 
uma pinça promovendo a dilatação do colo uterino para facilitar o acesso 
ao útero Este procedimento também é realizado em problemas da uretra 
como em casos de estenose em que o urologista introduz um tipo de 
válvula que serve para dilatar a uretra.
• Serração: é o tipo de diérese utilizada para a separação de partes de estruturas rígidas 
do organismo, como os ossos. A serra de Gigle é o principal aparato cirúrgico utilizado 
na serração de ossos para amputação ou toracotomia com abertura do osso esterno.
OBS1: Operações fundamentais no advento da traqueostomia. O procedimento cirúrgico abaixo trata-se de uma 
traqueostomia, que pode variar entre uma incisão transversal ou longitudinal concentrada no ponto médio da linha que 
une a fúrcula esternal à proeminência laríngea. É um procedimento comumente utilizado durante o suporte avançado de 
vida para a realização de intubação. Abaixo, seguem as várias etapas da diérese neste procedimento:
 Anestesia local por meio de xilocaína, que uma diérese por punção, onde se promove uma descontinuidade 
entre os tecidos para permitir o depósito do anestésico;
 Faz-se uma diérese por incisão longitudinal, com o auxílio de um bisturi, abrindo o tecido celular subcutâneo, 
atravessando logo em seguida o músculo platisma;
 Utilizando-se de uma pinça hemostática, faz-se uma diérese por divulsão para romper as fibras deste músculo, 
garantindo um melhor acesso com o auxílio de afastadores, promovendo, assim, uma diérise por divulsão
 Chegando ao plano pré-traqueal, faz-se uma nova punção para a anestesia da traquéia, a fim de impossibilitar o 
estímulo natural de tosse que é desencadeado no processo de abertura da traquéia.
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PRINCÍPIOS FUNDAMENTAIS DA DIÉRESE
 Ter extens�o suficiente para boa visibilidade do campo operat�rio: o que implica dizer que a incis�o deve ser 
suficientemente grande para a fiel realiza��o do ato operat�rio; 
 Ter bordas n�tidas, favorecendo cicatriza��o est�tica e firme: neste caso � importante saber que n�o se deve 
“biselar” a incis�o, ou seja, evitar incis�es obl�quas ou segmentadas irregulares. O bisturi deve ser utilizado 
perpendicularmente � pele. Caso haja um desvio desta angula��o, a incis�o pode se dar de maneira tangencial 
� pele, dificultando o fen�meno da cicatriza��o.
 Atravessar os tecidos, respeitando a anatomia regional, um plano de cada vez: o que implica dizer que se deve 
abrir pele, tecido celular subcut�neo, aponeurose, musculatura perit�nio parietal e, enfim, chegar nas cavidades 
como a abdominal. Contudo, h� situa��es especiais onde se pode executar a incis�o de um plano �nico como 
nas toracotomias de urg�ncias, ferimentos penetrantes de t�rax, onde se abre por meio de uma �nica incis�o em 
plano �nico para se chegar na cavidade tor�cica.
 N�o afunilar a incis�o, isto �, evitar fazer incis�es pequenas para depois ir afunilando ou tentando corrigir o erro.
 N�o comprometer vasos e nervos importantes: Nas cirurgias de hernioplastias inguinais, existem dois nervos 
importantes que s�o o genitofemural e o ilioinguinal, os quais se forem seccionados causam dor na virilha e o 
outro na face interna da coxa e test�culo.
 Acompanhar, de prefer�ncia, as linhas de for�a de tens�o da pele (vide OBS2).
 Seccionar a aponeurose na dire��o das fibras musculares.
 Promover uma hemostasia rigorosa
OBS2: As linhas de tensão da pele s�o descritas por Langer (1861) nos cad�veres e por Kraissl (1951) no vivo. Elas 
s�o �nicas para cada paciente, semelhantemente �s impress�es digitais. Est�o localizadas perpendicularmente aos 
m�sculos, sendo identificadas pelo pin�amento da pele: como as linhas de tens�o na pele dos membros s�o circulares, 
toda incis�o na pele dos membros deves ser circulares, excetuando-se quando se trata de tumores malignos, em que as 
incis�es s�o transversas.
DELIMITAÇÃO DA DIÉRESE CUTÂNEA
Uma vez determinado o local para a incis�o cut�nea, ap�s a anti-sepsia e a correta aposi��o a afixa��o dos 
panos cir�rgicos est�reis (campos cir�rgicos), a di�rese deve ser previamente planejada e mapeada no paciente. 
Existem quatro tipos principais de demarca��o pr�via da incis�o cut�nea: (1) com fios cir�rgicos; (2) com canetas 
apropriadas; (3) com escarifica��o da pele com a l�mina de bisturi (t�cnica que deve ser enfaticamente desestimulada); 
e (4) no imagin�rio.
ISOLAMENTO PROVISÓRIO DO LOCAL DA INCISÃO
Antes de se incisar a pele, o local delimitado para ela deve ser provisoriamente isolado com a coloca��o de 
compressas laterais, com o intuito de se evitar o contato direto com a pele e de se absorver o sangue que possa advir 
das bordas da ferida.
FIXAÇÃO DA PELE PARA A DIÉRESE 
Para que o bisturi realize uma incis�o precisa e firme, a pele deve ser mantida relativamente im�vel e tensa. 
Essa fixa��o � facilmente obtida com o uso do primeiro e do segundo quirod�ctilos da m�o n�o-dominante do cirurgi�o 
(e/ou do primeiro auxiliar), que s�o colocados aos lados da linha previamente demarcada para a incis�o, em suas 
extremidades superior ou distal, com um leve movimento de afastamento da linha de incis�o. � medida que o bisturi 
avan�a na sec��o tecidual, os dedos fixadores s�o deslocados no mesmo sentido, permitindo um ajuste do local em que 
a pele � fixada. A tra��o com pin�as n�o deve ser empregada.
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CARACTERÍSTICAS E SENTIDO DA INCISÃO
Uma vez delimitado o local e procedido � sua fixa��o, a l�mina do bisturi deve ser aplicada suave e 
uniformemente, de uma �nica vez, para permitir a correta di�rese tecidual. Inicialmente, a margem cortante do bisturi 
deve ser penetrada quase perpendicularmente na pele, sendo, logo ap�s, deitado em alguns graus para permitir um 
maior contato da l�mina cortante com o tecido a ser seccionado. Ao t�rmino da incis�o em tra�o �nico e cont�nuo, a 
l�mina do bisturi deve ser recolocada em posi��o vertical de sa�da, com uma flex�o for�ada do punho. O tipo de incis�o 
correta � a incis�o totalmente vertical, devendo ser evitadas as incis�es obl�quas e a segmentada irregular.
Com o cirurgi�o colocado � direita do paciente, como regra geral, as incis�es se realizam em um ou mais 
tempos (inicialmente, pode ser incisado apenas um segmento da pele e depois estendido), da esquerda para a direita e 
do lado distal para o proximal (em rela��o ao cirurgi�o). Contudo, quando realizadas em �reas com declive, devem ser 
iniciadas de baixo para cima, para impedir que eventual sangramento torne obscurecido o campo operat�rio.
INSTRUMENTAÇÃO
A seguir, realizaremos uma descri��o dos principais instrumentos cir�rgicos utilizados na maioria das 
especialidades cir�rgicas para a realiza��o da di�rese, bem como de alguns instrumentos auxiliares.
 Instrumentos de Corte: bisturi, serra, tesoura, rugina, cisalha, cost�tomo, goiva.
o Bisturi: � essencial que apresentem boa l�mina de corte, permitindo a incis�o ao menor contato, sem a 
necessidade de se exercer demasiada press�o e acarretar aumento do dano tecidual. Existem alguns 
tipos de bisturi: (1) bisturi de Chassaignac (modelo mais antigo, em que a l�mina cortante faz parte do 
corpo do bisturi, mas n�o � mais utilizado); (2) bisturi com ponta romba, utilizado para a dissec��o de 
estruturas teciduais, mas tamb�m com raro emprego atual; (3) bisturi tradicional, constitu�do de um cabo 
reutiliz�vel (de numera��o 3 e 4), com encaixe para l�minas intercambi�veis ou descart�veis, de uso 
�nico, em uma extremidade (l�minas de numera��o entre 10 e 15 para o cabo no3; l�minas de 20 a 25 
para cabo de no4). O cabo n�mero 7 tamb�m � bastante utilizado, sendo ele mais longo que os demais. 
o Tesouras: s�o numerosos e variados os modelos existentes de tesouras cir�rgicas, muitas cumprindo 
diferentes finalidades, e algumas apresentando utiliza��o espec�fica: cortar, disseca��o tecidual, 
desbridar e divulsionar tecidos org�nicos. As tesouras s�o dividias nas seguintes partes: an�is ou aros 
digitais; hastes; caxilho ou fulcro; l�minas de corte; pontas. Quanto ao tipo de ponta ou v�rtice, elas 
podem ser rombas, semi-agudas e agudas, e, quanto � forma de seus ramos, curvas ou retas. Os dedos 
polegar (apenas a falange distal) e anular (falange distal e pequeno segmento da falange m�dia) s�o 
introduzidos nos an�is da tesoura e executam os movimentos de abertura e fechamento do instrumento 
para que o movimento seja o mais perfeito poss�vel.
o Tesouras para disseca��o tecidual: Metzenbaum, retas ou curvas, com ambas as pontas arredondadas 
(delicadas ou n�o), com tamanhos variando entre 14 e 26 cm; Mayo-Stille, com pontas arredondadas 
(rombas); e Mayo-Harrington, com pontas semi-agudas ou biseladas, tamb�m retas ou curvas, entre 14 
e 22 cm.
o Tesouras espec�ficas: foram desenhadas para o desempenho de fun��es relativamente espec�ficas: 
tesoura de Baliu (para uso ginecol�gico) e as tesouras de Potts, Dietrich e outras varia��es (tesouras
com angula��es de diversos graus em sua extremidade ativa, para uso em Cirurgia Vascular, mas 
tamb�m utilizadas em algumas oportunidades na Cirurgia Geral).
o Tesouras fortes: n�o s�o utilizadas para a disseca��o tecidual e sim para a incis�o de tecidos r�gidos, 
resistentes e espessos, bem como para o corte de bandagens. Alguns exemplos s�o: Doyen curvas ou 
retas; Ferguson, retas, com pontas rombas; Lister, anguladas; Mayo-Noble, curvas ou retas; Reynolds, 
com fios dentados nas pontas, para incis�o de cartilagens e tecidos fibrosos.
o Tesouras para retirada de pontos cir�rgicos: Spencer, retas ou curvas; Littauer retas, mais robustas; e 
O`Brien retas, anguladas.
 Instrumentos de Divulsão: pin�as, tesouras, afastador, tentac�nula.
o Pin�as el�sticas ou de dissec��o: consistem em dois segmentos met�licos (hastes) unidos em uma 
extremidade e cujas pontas podem ser lisas (com leves estrias) ou com dentes. Quando apresentam 
dentes em suas pontas, s�o chamadas de pin�as de dissec��o com dentes ou, simplesmente, pin�as 
“dente de rato”.
o Tentac�nula: trata-se de um instrumento de 15 cm de comprimento, com 
m�ltiplas aplica��es. Em uma das extremidades apresenta uma fenestra��o 
que lhe permite ser de grande valia para a realiza��o de “freios” de l�ngua e 
de l�bio. Na outra extremidade, mais longa, apresenta duas faces: uma 
c�ncava (apresenta uma discreta calha que permite, com facilidade, a 
realiza��o de incis�es retil�neas) e uma convexa (de grande utilidade nas 
opera��es sobre as unhas).
o Afastadores: s�o instrumentos auxiliares utilziados para o afastamento de estruturas teciduais, visando 
fornecer a exposi��o prop�cia ao desenvolvimento de determinado ato operat�rio. S�o divididos em 
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afastadores (ou retratores) de parede ou de conteúdo intracavitário (abdominal ou torácico); ambos os 
tipos são subdivididos em manuais (ou dinâmicos, ou seja, podem ser frequentemente alterados em 
função da necessidade momentânea) e auto-estáticos (ou autofixantes, permanecem em uma posição 
predeterminada pelo cirurgião). Os mais frequentemente utilizados universalmente são os de Farebeuf, 
afastador de mão, com hastes de comprimento e largura variados e duas extremidades com lâminas 
discretamente curvas. Os afastadores de Mayo-Collins e os de Parker também apresentam forma e 
funções semelhantes.
 Instrumentos de Punção: trocarte, agulha de Verres.
 Instrumentos de Dilatação: Vela de Hegar (utilizada para dilatação do colo uterino nas 
pacientes que tem abortamento incompleto), benique (utilizado para dilatação da 
estenose da uretra).
HEMOSTASIA
O termo hemostasia provém do grego haimóstasis (hemos = sangue; stasis = deter). No que se refere ao ato 
operatório, denomina-se hemostasia o conjunto de manobras destinadas a prevenir ou coibir hemorragias. Falhas neste 
processo da hemostasia pode comprometer a vida do paciente. Se o sangramento inadvertido ocorre na parede
abdominal, por exemplo, em geral é de pequena monta e evolui para a formação de hematoma, que, se não 
reconhecido, poderá propiciar infecção e, mesmo, sepse. Se na cavidade abdominal ou torácica, e proveniente de um 
vaso de grosso calibre, o paciente poderá desenvolver rapidamente quadro de choque hipovolêmico e, se não 
reconhecido e tratado em regime de emergência, evoluir para morte.
A hemostasia pode ser temporária ou definitiva, além de preventiva ou corretiva. Denomina-se de hemostasia 
temporária quando o fluxo sanguíneo é reduzido ou suprimido transitoriamente, durante determinada etapa do ato 
operatório. Em contraposição, a hemostasia definitiva é obtida pela obliteração permanente do lúmen vascular.
INSTRUMENTAL
Os principais aparatos cirúrgicos para a realização da hemostasia são as pinças hemostáticas: pinças de Mixter 
(pequena pinça que termina em um ângulo reto); e a pinça de Satinsky (sendo esta uma pinça particularmente 
atraumática). Todas são instrumentos de preensão, com cremalheira, permanecendo presas aos tecidos ou vísceras em 
que foram aplicadas, sem a necessidade de que o cirurgião as sustente. 
As garras de uma pinçahemostática devem conter, obrigatoriamente, ranhuras (estrias internas) que propiciam a 
compressão dos vasos sanguíneos sangrantes, evitando que o tecido deslize para fora das garras da pinça. O desenho 
e a extensão dessas ranhuras, bem como o tamanho das hastes de das garras, servem para a distinção entre as 
diferentes pinças hemostáticas: a pinça de Kelly apresenta ranhuras apenas até a metade das garras; a pinça de Crile 
apresenta ranhuras ao longo de toda a garra; a pinça de Halsted é menor que as duas previamente citadas.
BENEFÍCIOS DA HEMOSTASIA
Durante o ato cirúrgico a hemostasia nos garante as seguintes vantagens: evita a perda excessiva de sangue, 
melhores condições técnicas, bom rendimento do trabalho cirúrgico. Depois do ato cirúrgico: favorece uma evolução 
normal da ferida operatória, evita infecção e deiscência e afasta necessidade de reoperação para drenagem de 
hematomas e abscessos.
HEMOSTASIA TEMPORÁRIA
A hemostasia temporária é executada no campo operatório ou mesmo à distância do mesmo. Pode ser 
subdividida em dois tipos: (1) preventiva, quando realizada antecipadamente a uma possível ocorrência de 
sangramento, ou seja, a montante (antes da lesão) e a jusante (depois da lesão) da secção vascular, ou (2) corretiva
que é a homeostasia que é feita quando o sangramento já se instalou, ou seja, é realizada após lesão vascular onde a 
artéria é clampeada de um lado e de outro e, posteriormente, se faz a junção.
A hemostasia temporária pode ser realizada por meio dos seguintes 
procedimentos:
 Pinçamento (clamps vasculares): a utilização de uma pinça hemostática 
propicia o impedimento de aporte sanguíneo, enquanto se providencia a 
aplicação de ligadura com fio cirúrgico ou de clipe metálico para a 
hemostasia definitiva.
 Tamponamento com gaze esterilizada 
 Aplicação de garrote, manguito pneumático ou torniquete: é um método 
não-cruento (realizado fora do campo operatório, na superfície corpórea) 
de hemostasia temporária. O uso de uma faixa ou tubo de borracha 
elástica passada em torno da raiz do membro exerce compressão dos 
vasos contra uma estrutura óssea, impedindo o livre fluxo sanguíneo.
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 Compress�o digital ou instrumental
 A��o farmacol�gica: solu��o de adrenalina para promover vasoconstric��o, resultando na parada do 
sangramento.
 Parada circulat�ria com hipotermia: feita nas cirurgias de revasculariza��o do mioc�rdio.
 Oclus�o endovascular: coloca��o de subst�ncias dentro do vaso para obstruir o sangramento.
 Ligaduras falsas com fio ou cadar�o: pode ser feita por meio da interrup��o tempor�ria do fluxo sangu�neo com 
uma faixa de el�stico para tratar alguma les�o que esteja no meio e depois se retira a faixa el�stica de modo que 
se restabelece o fluxo sangu�neo. 
OBS3: Hemostasia temporária com faixa de Esmarch. A faixa de Esmarch � uma faixa de borracha que � utilizada 
para promover uma parada tempor�ria do sangramento da seguinte forma: o membro � colocado em posi��o vertical 
para aplica��o da faixa desde os dedos at� � axila, de modo que uma isquemia do membro seja promovida. Logo depois 
se coloca um manguito do esfigmoman�metro no bra�o e retira-se a faixa de Esmarch de modo que o cirurgi�o possa 
realizar cirurgias no antebra�o e na m�o sem sangramento. A faixa deve permanecer uma hora no m�ximo envolvendo o 
membro do paciente, sob pena de uma isquemia irrevers�vel.
TIPOS DE HEMOSTASIA DEFINITIVA
Quase sempre cruenta, a hemostasia definitiva interrompe para sempre a circula��o do vaso sobre o qual � 
aplicada, sendo usada normalmente em vasos seccionados ou naqueles que perderam sua fun��o. A hemostasia 
definitiva pode ser obtida por meio dos seguintes m�todos:
 Ligadura e suturas
 Cauteriza��o com utiliza��o de bisturi el�trico, que funciona mediante a Lei de Ohm, ou seja, transforma energia 
el�trica em calor quando ele encontra uma resist�ncia a sua imped�ncia (passagem), cauterizando os vasos que 
est�o na superf�cie da pele. Parte da energia retorna para a pele e outra para m�quina, sendo necess�ria a 
coloca��o de uma “placa-terra” com gel em determinada regi�o do corpo a fim de evitar queimaduras. 
 Aplica��o de esponja de fibrina: sendo muito utilizada para aplica��o sobre a superf�cie do f�gado a qual ela 
adere e promove uma compress�o interrompendo o fluxo sangu�neo hep�tico da colescistectomias, em que o 
leito do f�gado � bastante pass�vel de sangrar.
 Aplica��o de celulose oxidada: uma malhada de celulose que � aplicada a superf�cie do f�gado para interromper 
temporariamente o sangramento desta v�scera. 
 Aplica��o de clipes met�licos
 Tamponamento com cera de Horsley
S�NTESE
Denomina-se s�ntese o conjunto de manobras operat�rias destinadas � reconstru��o anat�mica e/ou funcional 
de um tecido ou �rg�o, consistindo em etapa obrigat�ria da maioria dos procedimentos cir�rgicos. Nas opera��es em 
que se realiza a exérese de uma les�o ou de �rg�os (parcial ou completamente), a s�ntese se destina � reconstitui��o 
fisiol�gica.
A s�ntese cir�rgica constitui, junto com a cicatriza��o, um conjunto que visa restabelecer a continuidade tecidual. 
A fun��o da primeira n�o deve terminar antes que a segunda j� esteja em pleno curso. Enquanto se processam as 
distintas fases do processo de cicatriza��o, � indispens�vel que as bordas teciduais unidas pela s�ntese permane�am 
perfeitamente justapostas, minimizando o risco de ocorr�ncia de desvios cicatriciais, por vezes com grave preju�zo � 
anatomia e fun��o dos tecidos ou �rg�os. Durante esse per�odo, essa aproxima��o deve ser mantida por materiais que 
resistam � tra��o e tes�o que ser�o exercidas sobre a ferida e, � medida que se processa a cicatriza��o, a fun��o 
desempenhada pelo material utilizado para s�ntese �, gradativamente, substitu�da pela cicatriz. 
Sempre que poss�vel, a s�ntese deve ser total, haja vista que favorece melhor recupera��o anat�mica e funcional 
(síntese imediata). Contudo, quando n�o existe condi��o satisfat�ria, ela pode ser parcial (síntese tardia), sendo 
completada naturalmente, sem interven��o cir�rgica (cicatriza��o por segunda inten��o ou secund�ria).
O fechamento deve ser plano por plano e usando-se material resistente �s tens�es que existir�o durante as 
fases de cicatriza��o. Na maioria das situa��es, a s�ntese � realizada com o emprego de fios cir�rgicos, com ou sem 
utiliza��o de pr�teses. Entretanto, tamb�m se pode utilizar fitas adesivas ou colantes, sem emprego de sutura. 
� aconselh�vel que as suturas sejam feitas em planos anat�micos, ou seja, seguindo o sentido inverso da 
estratigrafia rebatida pela di�rese. Contudo, eventualmente se utiliza s�ntese em plano �nico, quando geralmente o 
paciente apresenta infec��es importantes na parede abdominal, impossibilitando a percep��o dos estratos anat�micos. 
A sutura pode ser realizada com pontos separados (para cada efer�ncia da agulha, um n�) ou cont�nuos (com apenas 
um ponto no in�cio e um ponto no final, unidos entre si por v�rias al�as).
INSTRUMENTAL
 Síntese com sutura: porta-agulha, agulhas, fios, grampos
 Síntese sem sutura: colagem, fitas adesivas
 Síntese com prótese: 
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o Origem biológica: fáscia, pericárdio bovino.
o Origem sintética: aço inoxidável, cromo-cobalto, teflon, dacron, silicone.
OBS4: Atualmente, tem-se falado bastante no uso de colas instantâneas como o cianoacrilato (Superbonder®) para a 
realização da síntese. Por esta razão, desenvolveu-se colas biológicas constituição bastante semelhante a estas colas, 
como o metilacrilato.
DIRETRIZES BÁSICAS PARA A SUTURA
Algumas diretrizes básicassão utilizadas com a finalidade de se obter uma linha de sutura eficaz, tais como:
 Manipulação e apresentação dos tecidos. As bordas teciduais devem ser elevadas e apresentadas para se 
efetuar a sutura. Para isto, deve-se evidenciar primeiro uma borda, depois a outra, fazendo uso de pinças 
elásticas que as mantenham reparadas, uma de cada vez, de modo que possam ser comodamente transfixadas 
pela agulha. Geralmente, se utilizam uma pinça delicada com dentes delicados, tipo Adson (sem dentes), para 
suturas de tecidos friáveis, e uma pinça dente-de-rato mais robusta para os tecidos mais resistentes (como a 
própria pele). 
 Colocação da agulha no porta-agulha. Comumente, a agulha é presa em sua parte média (ou pouco atrás) 
pelo porta-agulha (a preensão muito próxima a ambas as extremidades, isto é, na ponta ou no olho, pode 
quebrá-la). 
 Transfixação das bordas. A passada de agulha pelas duas bordas do tecido pode ser feita em um ou dois 
tempos (sendo esta preferível para tecidos muito rígidos). A quantidade de tecido a ser englobada em cada 
passada da agulha deve ser a menor possível para que se consiga propiciar firme apoio ao fio cirúrgico. Dessa 
forma, além de propiciar bom resultado estético, estaremos seguindo um dos principais postulados da técnica 
operatória: englobar o mínimo possível de tecido em ligaduras e suturas, de modo a manter o máximo de 
vitalidade tecidual. Para uma boa sutura e um bom efeito estético, deve-se seguir os seguintes parâmetros:
 Inserir a agulha (curva) na pele em um ângulo de 90º.
 Adotar um caminho curvilíneo através dos tecidos.
 Ter certeza quanto à simetria entre os extremos da agulha inseridos no tecido, tanto dos lados como na 
profundidade. A profundidade da agulha deve ser maior que a distância entre cada extremo da agulha e 
a ferida.
 Extração das agulhas. As agulhas devem ser extraídas dos tecidos em que foram passadas com a sua forma 
e com a direção de suas pontas. Assim, uma agulha curva deve ser tracionada para cima, de modo a completar 
um semicírculo semelhante à sua forma; similarmente, uma agulha reta deve ser tracionada para adiante, e, 
somente após transfixar totalmente as duas bordas, deve ser apontada para cima.
Preconiza-se que também as agulhas retas sejam manuseadas com o porta-agulha, haja vista o grande risco de 
ferimento inadvertido que acarretam para toda a equipe cirúrgica. Entretanto, muito mais comumente, elas são utilizadas 
com as mãos. Nesses casos, também, ou o auxiliar as pega com uma pinça forte, ou o próprio cirurgião com uma pinça 
dente de rato.
ETAPAS PARA A REALIZAÇÃO DA SÍNTESE
O seguinte quadro traz, de forma sumariada, as etapas que o Interno de Medicina deve seguir para realizar uma 
síntese adequada.
1. Primeiro atendimento ao paciente e inspeção sistemática da ferida;
2. Colocação das luvas estéreis, máscara e gorro;
3. Proceder com antissepsia da lesão com PVP-I;
4. Anestesia da lesão com xilocaína 2%
5. Lavagem da ferida com soro fisiológico (NaCl 0,9%), com ajuda do 
auxiliar;
6. Colocação do campo cirúrgico próprio para síntese;
7. Exploração da ferida e desbridamento, se necessário;
8. Realização da sutura;
9. Lavagem + Curativo. 
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SUTURAS COM PONTOS SEPARADOS
Nas suturas com pontos separados, ao contr�rio das cont�nuas, o eventual afrouxamento ou quebra de um n� 
n�o interfere no restante da linha de sutura, al�m da deposi��o de menor quantidade de materiais de sutura nas feridas. 
Tamb�m, por n�o serem t�o imperme�veis quanto as suturas cont�nuas, podem permitir a drenagem de pequena 
quantidade de secre��o eventualmente acumulada, o que pode ser vantajoso, por exemplo, quando mais em uma sutura 
de pele. Contudo, em algumas situa��es, quanto mais imperme�vel � a sutura, melhor, como aquelas realizadas em 
v�sceras ocas. 
Sua maior desvantagem � ser mais trabalhosa e mais demorada do que as suturas cont�nuas. Mesmo quando 
utilizados pontos n�o-absorv�veis, estes n�o diminuem o di�metro ou o comprimento das estruturas suturadas e 
permitem o crescimento do tecido entre os pontos, o que favorece sua utiliza��o, por exemplo, em suturas vasculares 
realizadas em crian�as.
Existem diversos tipos de pontos separados para a realiza��o de suturas, e os mais frequentemente utilizados 
s�o: (1) o ponto simples; (2) ponto simples invertido ou com n� interior; (3) ponto em “U” horizontal ou de colchoeiro; (4) 
ponto em “U” vertical ou de Donnatti; (5) ponto em “X”; (6) ponto em “X” com n� interior; (7) ponto helicoidal duplo; (8) 
pontos recorrentes ou em polia: Smead-Jones, Delrio, Wiley, Hans e Whipple; (9) ponto transfixante de estrutura 
tecidual; e (10) ponto de conten��o ou reten��o. 
Neste momento, ser�o abordados os principais tipos de sutura com pontos separados. 
 Ponto simples comum e invertido. Propiciam boa coapta��o das bordas da ferida, tanto superficial quanto 
profundamente. Quando o n� dado no ponto de localiza acima ou externamente em rela��o �s estruturas, � 
denominado comum; quando ele se situa (� ocultado) no interior do tecido, recebe o nome de ponto simples 
invertido (ou ponto de Halsted). O ponto comum � o mais habitualmente empregado, haja vista a facilidade tanto 
para sua aplica��o quanto para sua retirada.
o T�cnica para o ponto simples comum: insere a agulha atrav�s da pele em dire��o ao interior da ferida. Ao 
emergir a agulha dentro da ferida, insere-se a mesma pela borda interna da ferida, buscando exterioriz�-la 
novamente, sendo, que desta vez, atrav�s da pele. Ao conseguir fixar as duas extremidades do fio, faz-se o 
n� e corta a parte remanescente para seguir com a sutura descont�nua.
o T�cnica para o ponto simples invertido: para a sua execu��o, � revertida a sequ�ncia listada anteriormente, 
come�ando com a borda de sa�da e terminando com a ponta de entrada (de cima para baixo), de modo que 
as duas extremidades do segmento ser�o amarradas dentro da ferida.
 Ponto de Donnatti (em “U” vertical ou Colchoeiro vertical): usado na pele, consistindo em duas 
transfixa��es: uma perfurante, incluindo a pele e a camada superior do tecido subcut�neo, entre 7 e 10 mm da 
borda, e a outra transepid�rmica, a cerca de 2 mm da borda. Muito utilizado em suturas sob pequena tens�o, ou 
quando os l�bios da ferida tendem a se invaginar, promovendo excelente coapta��o das bordas, mas com 
resultado est�tico inferior. Promove uma boa hemostasia e � bastante utilizado para sutura de coro cabeludo. � 
comumente designado como ponto “longe-longe, perto-perto”. 
o T�cnica para o Donnatti: primeiramente, se realiza o trajeto profundo da 
agulha, com os pontos de entrada e de sa�da com cerca de 7 a 8 mm de 
dist�ncia da borda da ferida. Faz-se ent�o a volta do fio de sutura com um 
trajeto mais superficial, formando pontos de segunda entrada e segunda 
sa�da de forma equidistantes aos primeiros pontos produzidos, ficando, os 
segundos pontos, com cerca de 1 a 2mm das bordas da ferida. 
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 Ponto em “U” horizontal (Chochoeiro horizontal ou Barra Grega 
Simples): o ponto em “U” vertical tem uma confec��o muito semelhante � 
sutura cont�nua denominada de barra grega e, por esta raz�o, � 
denominada por muitos cirurgi�es como barra grega simples.
o T�cnica: a agulha deve transfixar a pele e atravessar a ferida at� 
alcan�ar a outra borda. Feito isso, de forma simples, deve a agulha 
deve transfixar a mesma borda atrav�s de um ponto vizinho ao 
primeiro formado nesta borda, no intuito de retornar � primeira borda, 
isto �, onde o primeiro acesso da agulha foi feito. Depois disso, d�-se 
o n� e o ponto est� pronto. Pontos em “X”: tamb�m chamados em “Z” ou “8”. Podem ser executados com os 
n�s para dentro ou para fora, ficando sempre, por�m, duas al�as cruzadas, no 
interior ou fora do tecido, formando um X, verdadeiramente. Em algumas 
situa��es, s�o utilizados como pontos para hemostasia, com ligadura em massa. 
o T�cnica: Para os destros, a agulha � inicialmente inserida na pele da borda 
superior direita da ferida, seguindo, profundamente, para o polo mais alto 
correspondente no lado oposto (como seria no ponto simples comum). Feito 
isso, guia-se o fio, de modo transversal, novamente para a borda direita da 
ferida, seguindo agora, em dire��o ao ponto mais baixo desta regi�o. Faz-se, 
assim, a primeira al�a do X. Para conclu�-lo, insere-se novamente a agulha 
partindo em dire��o � borda do lado oposto (isto �, lado esquerdo) para que, 
quando a agulha emergir, fechar-se o n�, formando, assim, um ponto que 
denota uma letra X.
 Guinle (sutura semi -intrad�rmica): este tipo de sutura descont�nua 
assemelha-se a um misto de sutura externa com subcut�nea, uma vez que 
aproxima a borda externa da ferida com o subcut�neo do lado oposto. Tem 
as mesmas fun��es que o Donnatii (como a hemostasia), tendo um efeito 
est�tico melhor por perfurar apenas uma borda da ferida. � bastante 
utilizado para feridas de bordas irregulares.
o T�cnica: A agulha deve entrar por meio de uma das bordas da ferida; 
alcan�ar o subcut�neo contralateral � esta borda; transfix�-lo duas 
vezes, isto �, em um ponto mais distal e outro mais proximal; e voltar 
para a borda de inicial, formando um ponto de sa�da ao lado do ponto 
de entrada.
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SUTURAS CONT�NUAS
As suturas cont�nuas s�o mais r�pidas e hemost�ticas, mas apresentam alguns inconvenientes: utilizam 
quantidade maior de fios, o que pode favorecer a rea��o tecidual, al�m do fato de que, se uma �nica la�ada se solta (ou 
se parte), pode ocorrer a deisc�ncia total da ferida.
Os principais tipos de suturas cont�nuas s�o: (1) chuleio simples (sutura de peleteiro); (2) chuleio ancorado (ou 
festonado); (3) em barra grega cont�nua (sutura de colchoeiro); (4) em bolsa; (5) perfurante total invaginante ou de 
Connel-Mayo; (6) perfurante parcial invaginante ou de Cushing; (7) total n�o-invaginante ou de Schmieden; (8) total n�o-
invaginante ancorada ou de C�neo; (9) recorrente ou de Smead-Jones; e (10) intrad�rmica longitudinal.
 Chuleio simples (sutura de peleteiro): consiste no tipo de sutura de 
mais f�cil e r�pida execu��o, sendo aplicada em qualquer tecido com 
bordas n�o muito espessas e pouco separadas. � realizada pela 
aposi��o de uma sequ�ncia de pontos simples com a dire��o obl�qua da 
al�a interna em rela��o � ferida. � bastante utilizada para sutura em 
crian�as de dif�cil controle emotivo, sutura de aponeurose e perit�nio.
o T�cnica: o chuleio simples se inicia com um ponto simples comum 
de fixa��o inicial. Feito isto, insere-se a agulha sequencialmente, 
sempre avante. Procede-se, ent�o, com uma sucess�o de pontos 
que unem as bordas da ferida, com um �nico fio fixado por um 
ponto simples no extremo proximal da ferida e outro, aplicado ao 
final da sutura, na outra extremidade.
 Chuleio acorado (ou festonado): consiste na realiza��o de um chuleio 
simples, em que o fio, depois de passado no tecido, � ancorado, 
sucessivamente, na al�a anterior ou a cada quatro ou cinco pontos. Seu uso 
vem diminuindo na atualidade, embora ainda seja utilizado por alguns 
cirurgi�es para a sutura da aponeurose do m�sculo reto abdominal. 
 Em barra grega (Sutura em “U” cont�nuo/horizontal ou sutura de 
colchoeiro): � formada por uma s�rie de pontos em “U” horizontais. Pode 
ser empregada em diversos planos teciduais. Na pele, pode ser utilizada 
como sutura intrad�rmica ou transd�rmica. 
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 Sutura intradérmica longitudinal: consiste numa sequ�ncia de pontos 
simples longitudinais alternados, por dentro das bordas da pele (inserindo 
a agulha apenas no plano subcut�neo), resultado em uma excelente 
coapta��o das bordas, o que lhe confere um excelente resultado est�tico. 
� bastante utilizado nas cirurgias pl�sticas.
o T�cnica: ela � iniciada com a introdu��o da agulha no �ngulo 
proximal da ferida, linearmente � incis�o (preconiza-se que os n�s 
dados nos extremos da ferida sejam feitos apenas depois de 
verificada a efic�cia da sutura). O restante dos pontos se realiza 
passando o fio, alternadamente, pelas duas bordas subcut�neas 
da ferida, em sentido horizontal, de uma borda para outra, 
avan�ando ao longo da mesma. Finaliza dando-se os n�s em 
ambos os extremos da ferida. 
TIPOS DE SUTURAS PREFERENCIAIS EM DIFERENTES TECIDOS
 Pele. Pontos separados simples ou de Donnatti (delicados), sem tens�o, com fios n�o-absorv�veis ou 
absorv�veis em moderado ou longo espa�o de tempo, com di�metros 5-0 a 3-0. Quando o efeito est�tico se 
imp�e, deve-se preferir a sutura cont�nua intrad�rmica longitudinal (principalmente, nas pequenas feridas em 
locais expostos), com a utiliza��o de fios n�o-absorv�veis ou absorv�veis em longo espa�o de tempo, com 
di�metros 6-0 ou 5-0. Em crian�as e em mucosas, pode ser utilizado o categute simples ou cromado (em alguns 
casos, mesmo o de absor��o r�pida), para evitar que se necessite realizar a retirada dos pontos (di�metros 4-0 
e 3-0). Em feridas extensas na planta dos p�s, podem se empregar um ou dois pontos, apenas para orientar a 
linha de cicatriza��o, com o uso de fios n�o-absorv�veis ou absorv�veis em moderado a longo espa�o de tempo 
(di�metros 2-0 ou 0; esses fios dever�o ser posteriormente retirados).
 Tecido celular subcutâneo. Muitos cirurgi�es optam pelo seu n�o fechamento, desde que as bordas da pele 
estejam bem coaptadas, haja vista a relativa frequ�ncia de rea��es tipo corpo estranho. Naqueles pacientes 
obesos, com grande camada subcut�nea, normalmente o fechamento � necess�rio. Utilizam-se pontos simples 
separados com fios absorv�veis, preferencialmente em m�dio espa�o de tempo (di�metros 4-0 ou 3-0).
 Aponeurose. Uma sutura correta da aponeurose � fundamental no fechamento das incis�es abdominais, 
principalmente para evitar h�rnias. Devem ser utilizados fios n�o-absorv�veis ou absorv�veis em longo espa�o de 
tempo, como Vycril (di�metros 1-0 ou 0). No passado, acreditava-se que o uso da sutura cont�nua facilitava as 
eventra��es. Mais recentemente, in�meras pesquisas prospectivas randomizadas demonstraram que a 
cuidadosa sutura cont�nua interrompida ou aquela com pontos separados se equivalem.
 Musculatura. Em geral, se utilizam pontos simples ou em “U” com fios absorv�veis em curto ou moderado 
espa�o de tempo, apenas no sentido de aproxima��o das bordas, sem tens�o (di�metros 3-0 ou 2-0).
 Peritônio. Por ser um tecido ricamente vascularizado, e de r�pida e f�cil cicatriza��o, pode ser suturado com 
chuleios simples, empregando fios absorv�veis em curto ou moderado espa�o de tempo, como Vycril (di�metros 
2-0 ou 1-0).
 Vasos sanguíneos. De modo geral, as suturas vasculares em adultos s�o realizadas com chuleios simples, 
sempre com fios n�o-absorv�veis (di�metros 6-0 ou 5-0).
 Tubo digestivo. Quando a sutura � realizada em plano �nico extramucoso, tanto pode ser com pontos 
separados simples com fio n�o-absorv�vel ou absorv�vel em m�dio ou longo espa�o de tempo, como tamb�m 
com chuleios simples, com os mesmos tipos de fios. Quando realizada em dois planos, o primeiro (incluindo a 
mucosa) deve ser realizado em chuleio simples com fios absorv�veis (di�metros 3-0, desde categute cromado 
at� aqueles absorvidos em m�dio ou longo espa�o de tempo) e osegundo (seromuscular) com fios n�o-
absorv�veis ou absorv�veis em m�dio ou longo espa�o de tempo (di�metros 4-0 ou 3-0).
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CONDIÇÕES DE UMA BOA SÍNTESE
 Assepsia
 Bordas regulares
 Hemostasia
 Material apropriado
 Manuseio adequado
 Confrontamento anat�mico
 T�cnica perfeita
 Boa vitalidade tecidual
 Boa nutri��o e hidrata��o do paciente.
RETIRADA DOS FIOS 
De um modo geral, temos:
 Deve ser realizada o mais breve poss�vel, logo que a cicatriz adquira resist�ncia.
 Incis�es cut�neas pequenas (menos de 4 cm) = 7� dia p�s-operat�rio.
 Incis�es mais extensas = 10� dia. 
Portanto, os fios de sutura cut�nea dever�o ser mantidos apenas enquanto exercem a fun��o de manter a 
aproxima��o das bordas teciduais. � totalmente irreal a fixa��o exata de prazos para a sua retirada, haja vista a grande 
varia��o apresentada no mecanismo de cicatriza��o, que obedece a in�meros fatores extremamente individualizados.
Limitaremos, aqui, a apresentar algumas orienta��es gerais:
 Feridas edemaciadas ou isquemiadas provavelmente apresentam alguma complica��o e devem ser 
corretamente investigadas.
 Ap�s a retirada dos pontos, deve-se aconselhar aos pacientes evitar movimentos bruscos ou a extens�o 
exagerada da �rea onde foi realizada a sutura.
 Nas �reas de grande movimenta��o, em que a linha de sutura fica exposta a grande tens�o (por exemplo, 
joelho, cotovelo, punho, bem como em qualquer outra regi�o mais pr�xima de articula��es), as suturas cut�neas 
devem ser retiradas tardiamente.
 Em feridas mais extensas, recomenda-se, inicialmente, a retirada alternada dos pontos (10 a 15 dias), 
completando-se (o restante) alguns dias depois. Essa pr�tica evita que ocorram deisc�ncias parciais ou totais no 
plano cut�neo. Em pacientes mais idosos, � prudente se aguardar um tempo mais prolongado.
 Em qualquer situa��o, entretanto, � a experi�ncia do cirurgi�o que determinar� a �poca oportuna para a retirada 
dos fios cut�neos.
FIOS DE SUTURA
Os fios cir�rgicos, como se sabe, s�o utilizados durante uma opera��o com finalidade hemost�tica (ligadura ou 
laqueadura dos vasos sangu�neos) e para sutura (em diferentes �rg�os e planos anat�micos do corpo). Denomina-se 
sutura � uni�o das bordas de uma ferida com fios espec�ficos, de modo a promover melhor e mais r�pida cicatriza��o. 
Esses fios s�o utilizados para manter os tecidos unidos at� se consumar o processo natura da cicatriza��o. Muitas 
vezes, na pr�tica di�ria, refere-se ao termo sutura como sinon�mia para fio cir�rgico.
CLASSIFICAÇÃO DOS FIOS DE SUTURA QUANTO A SUA ORIGEM
Quanto � sua origem ou material, os fios de sutura podem se classificados como:
 Biológicos (naturais): (1) oriundos de vegetais: fios de algod�o e linho; e (2) oriundos de animais: categute 
(intestino de ovinos e bovinos), col�geno e seda (casulo de larvas do bicho da seda).
 Sintéticos: n�ilon (oriundo da poliamida), dacron (poli�ster), polipropileno (poliolefina), �cido poliglic�lico 
(pol�mero do �cido glic�lico), poliglactina (pol�meros dos �cidos glic�lico e l�tico; comercialmente chamado de 
Vicryl�), polidioxanona (pol�mero da paradioxanona).
 Metálicos: a�o inoxid�vel.
CLASSIFICAÇÃO DOS FIOS DE SUTURA QUANTO A SUA ASSIMILAÇÃO PELO ORGANISMO
No que se refere a esse aspecto, os fios cir�rgicos s�o divididos em duas grandes categorias: fios absorvíveis 
e não-absorvíveis. Este crit�rio, contudo, n�o diz respeito � absor��o org�nica efetiva de cada fio, mas, sim, � 
resist�ncia e tens�o do fio. Inclusive, podemos ter um fio inabsorv�vel que seja absorvido – isto �, fagocitado – pelo 
organismo (como os fios inabsorv�veis biodegrad�veis).
 Fios absorvíveis: s�o os fios de sutura que perdem a sua for�a tensil com menos de 60 dias. Contudo, a 
maioria desses fios s� � absorvida, no sentido lato da palavra, na m�dia de 90 dias. Os fios absorv�veis podem 
ser subclassificados de acordo com a sua efetiva absor��o org�nica. Ex: origem animal: categute simples e 
categute cromado; origem sint�tica: �cido poliglic�lico, poliglactina 910 (Vicryl), polidioxanona, poligliconato.
o Fios absorvidos em curt�ssimo espa�o de tempo: categute simples (7 a 10 dias).
o Fios absorvidos em curto espa�o de tempo: categute cromado (15 a 20 dias).
o Fios absorvidos em m�dio espa�o de tempo: �cido poliglic�lico e poliglactina 910 (Vicryl�): 50 a 70 dias. 
Perde sua for�a tensil com cerca de 28 dias, sendo ideal para a sutura de aponeurose.
o Fios absorvidos em moderado espa�o de tempo: poliglecaprona (90 a 120 dias).
o Fios absorvidos em longo espa�o de tempo: polidioxanona (90 a 180 dias) e o poligliconato (150 a 180 
dias).
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 Fios não-absorvíveis (inabsorvíveis): s�o os fios de sutura que perdem a sua for�a tensil com mais de 60 
dias, mas que, por defini��o, permanecem indefinidamente nos tecidos, sendo agora encapsulados (forma��o 
de tecido fibroso em sua volta), mas n�o digeridos, embora possam sofrer altera��es em sua estrutura. Dentro 
desta classifica��o, temos os fios biodegrad�veis e os n�o-biodegrad�veis. Ex: seda, algod�o, linho, n�ilon, 
polipropileno, poli�ster, politetrafluoroetileno, a�o.
o Fios inabsorv�veis biodegrad�veis: o fio de n�ilon apresenta uma boa resist�ncia tensil (mais de 60 dias) e � 
hidrolisado pelo organismo cerca de 20% ao ano (isto �, em 5 anos, ele � totalmente absorvido pelo 
organismo).
o Fios inabsorv�veis n�o-biodegrad�veis: o fio de a�o, muito utilizado na esternorrafia e costorrafia, mesmo 
depois de v�rios anos ap�s o procedimento, ainda � percept�vel ao raio-X de t�rax. O fio de polipropileno 
(Prolene�), utilizado na s�ntese de parede abdominal, tamb�m se enquadra nesta classifica��o.
DIÂMETRO
O di�metro de um fio de sutura varia entre padr�es pr�-determinados e seguidos pela ind�stria. Assim, partindo-
se de um padr�o denominado “0”, que apresenta cerca de 0,40 mm de di�metro, temos fios de maior di�metro (1, 2, 3, 4, 
5, 6, sendo este o fio cir�rgico de maior di�metro) e de menor di�metro (00 ou 2-0, 000 ou 3-0, 4-0, 5-0, e assim por 
diante at� 12-0, que � o fio cir�rgico de menor di�metro, oscilando entre 0,001 e 0,01 mm).
Esses fios de menor di�metro s�o utilizados em microcirurgia, em diversas especialidades, e aqueles de maior 
di�metro, para a s�ntese de tecido �sseo.
Considerando isoladamente, em um determinado fio o aumento de seu di�metro � acompanhado por aumento 
de sua resist�ncia ou for�a t�nsil. N�o h�, contudo, qualquer ganho em se utilizar um fio com for�a t�nsil maior do que a 
necess�ria para a sutura do tecido em que esteja sendo empregado. A escolha do cirurgi�o deve ser pelo fio de sutura 
mais fino poss�vel para o tecido em que est� trabalhando, sem preju�zo do resultado, de forma a utilizar a menor 
quantidade de tecido estranho ao organismo.
RESITÊNCIA E FORÇA TÊNSIL
Para que a estrutura anat�mica suturada possa resistir aos est�mulos mec�nicos habituais, a for�a t�nsil de um 
fio tem que ser mantida at� se completar o processo de cicatriza��o. Resist�ncia � a for�a oposta pelos tecidos � sua 
jun��o ou reuni�o, ao passo que for�a t�nsil � a for�a que vence essa resist�ncia. Quanto maior a for�a t�nsil de um fio, 
menor o di�metro que necessita ser utilizado, resultado em menor quantidade de corpo estranho nas feridas cir�rgicas.
Dentre os fios de uso comum, os biol�gicos (categute, algod�o, linho e seda) possuem a menor for�a t�nsil, e o 
a�o inoxid�vel, a maior, e os fios sint�ticos situam-se entre esses dois extremos.
TIPOS DE FIOS
Fios Absorvíveis.
 Categute. � um fio biol�gico monofilamentar torcido, apresentando sob a forma simples ousob a forma cromado 
(mesmo fio, imerso em solu��es com sais de cromo), originalmente formado por fibras col�genas longitudinais 
obtidas da submucosa do intestino delgado de ovinos ou da camada serosa intestinal de bovinos (atualmente, � 
preparado com o col�geno tratado e preservado do tecido conjuntivo de animais, n�o necessariamente do 
intestino de carneiros). A origem etimol�gica dessa denomina��o n�o � inteiramente conhecida. Possivelmente, 
prov�m de kitgut, um delicado instrumento musical, semelhante a um pequeno violino, cujas cordas provinham 
de fios intestinais de animais, e posteriormente esta palavra foi alterada para catgut. O categute cromado pode 
ser utilizado no plano total das anastomoses gastrointestinais em dois planos, na sutura do perit�nio, na bolsa 
escrotal e no per�neo, n�o devendo ser utilizado no plano aponeur�tico (tecido que leva mais tempo para 
cicatrizar). A resist�ncia t�nsil dos fios de categute simples e cromado se esgota totalmente em 7 a 10 dias e em 
15 a 20 dias.
Possuem in�meras caracter�sticas indesej�veis, tais como: (1) � o fio que provoca a mais intensa rea��o 
inflamat�ria, interferindo no processo de cicatriza��o; (2) apresenta absor��o irregular; (3) dentre os fios, � o que 
tem menor for�a t�nsil, exigindo o uso de fios com di�metros maiores; (4) os n�s tendem a afrouxar devido � alta 
capilaridade que apresenta, al�m do fato de atrair fluidos para a ferida, tornando-a edemaciada; (5) apresenta 
for�a t�nsil e absor��o aumentada na presen�a de infec��o.
 Poliglactina 910. Manufaturado a partir de 90% de �cido glic�lico e 10% de �cido l�tico. � um fio multifilamentar 
flex�vel e male�vel, apresentando um revestimento lubrificado (Vicryl�). Ap�s quatro semenas, mant�m apenas 
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6% de sua força tênsil. A associação de ácido lático em sua composição dificulta a penetração de fluidos entre 
os seus filamentos e possivelmente propicia a ocorrência de resistência tênsil aumentada em relação ao fio de 
ácido poliglicólico. É bastante utilizado para a sutura de aponeurose, contudo, pode se desintegrar sob a ação de 
enzimas pancreáticas, como amilase e lípase, devendo se evitar o seu uso em anastomoses pancreáticas.
 Polidioxanona. Fio sintético monofilamentar absorvível em longo espaço de tempo e com grande e duradoura 
força tensil, manufaturado a partir da polimerização da paradioxanona (PDS®).
 Poligliconato. Fio sintético monofilamentar absorvível por hidrólise, em longo espaço de tempo, em torno de 
150 a 190 dias (Maxon®). Está indicado para todos os tipos de tecido (anastomoses do trato digestório, suturas 
brônquicas, etc.), bem como para fechamentos de parede abdominal (em todos os seus planos, inclusive o 
aponeurótico). Seu grande inconveniente é ser o fio de mais alto custo.
Fios não-absorvíveis.
 Náilon. Fio sintético, polímero de poliamida, monifilamentar ou multifilamentar trançado, não-absorvível. Bem 
tolerado pelo organismo devido à pequena reação tecidual que acarreta. Apresenta boa e duradoura força 
tênsil, e pouca ou nenhuma ação de capilaridade. Embora classificado como não-absorvível, o fio sobre 
degradação e algum grau de absorção em torno de dois anos, além de apresentar força tensil progressivamente 
decrescente a partir de seis meses. Dentre as suas características indesejáveis, destacam-se: (1) é um fio muito 
escorregadio, em face do baixo coeficiente de atrito, com os nós podendo se desfazer facilmente; (2) é rígido, 
pouco flexível, com alta memória.
 Poliprolpileno. Fio sintético, fabricado com propileno polimerizado, monofilamentar, não-absorvível. É 
extremamente liso, com coeficiente de atrito muito baixo, permitindo suave passagem pelos tecidos e liberação 
excelente, quando da remoção dos pontos. É praticamente inerte, provocando mínima reação tecidual. 
Excelente fio para implantes de próteses cardíacas e anastomoses vasculares, mantendo sua força tensil por 
tempo praticamente indefinido. Pode ser utilizado em praticamente todos os tipos de tecidos, sendo considerado 
o fio ideal para os chuleios simples intradérmicos.
 Aço. Fio mono ou multifilamentar torcido ou trançado, fabricado a partir de liga de ferro com carbono, de uso 
muito restrito na atualidade. É o fio de maior força tensil existente e o que provê menor reação tecidual. É pouco 
flexível e pouco maleável, sendo desconfortável tanto para o paciente quanto para o cirurgião, furando 
seguidamente as luvas cirúrgicas e ocasionando ferimentos. Os nós comuns, com esse tipo de fio, são 
impraticáveis, sendo, por isso, fixados por meio de torça longitudinal de suas extremidades com uso de pinças. 
Na atualidade, uma de suas poucas indicações para uso encontra-se em algumas operações ortopédicas, pois 
se preta muito bem para a síntese óssea.
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MED RESUMOS 2012
NETTO, Arlindo Ugulino.
TÉCNICA OPERATÓRIA
AVALIAÇÃO DO RISCO CIRÚRGICO E DA CONVENIÊNCIA OPERATÓRIA
(Professor Carlos Leite)
Saber o momento ideal para se operar um paciente assim como os cuidados necess�rios para com ele s�o 
sempre questionamentos frequentes quando nos deparamos com um novo paciente. Este cap�tulo trata da indica��o e 
da conveni�ncia operat�ria, isto �, todo procedimento que acontece desde a primeira consulta at� a entrada do paciente 
no bloco cir�rgica, se for necess�rio. Veremos que, ao fim de tudo, o sucesso da avalia��o do paciente no per�odo pr�-
operat�rio depende da aten��o, do cuidado e da comunica��o de toda a equipe envolvida em sua assist�ncia.
Antes de estudar os par�metros que devem ser avaliados para a indica��o cir�rgica, devemos ter consci�ncia 
dos tipos de cirurgia que o paciente pode ser submetido:
 Cirurgias eletivas: o momento operat�rio � escolhido sem pressa, sendo ele pr�-estabelecido e agendando sob 
acordo do paciente e do cirurgi�o. Ex: cirurgia pl�stica. Os principais exames complementares que s�o 
solicitados neste tipo de cirurgia s�o:
o Hemograma completo: a hemoglobina deve estar maior que 10 g/dl (em pacientes idosos) ou 8 g/dl em 
pacientes jovens.
o Glicemia: devem ser menores que 250 mg/dl.
o Coagulograma: TAP, PTT, tempo de sangramento, plaquetas.
o Ureia e creatinina: solicitados em pacientes acima de 60 anos e naqueles com diarreia, doen�a hep�tica 
ou renal.
o ECG, ecocardiograma e testes ergom�tricos: solicitado para mulheres acima de 55 anos e homens 
acima de 40 anos.
o Transaminases (AST, ALT): solicitados em pacientes com doen�a hep�tica.
o β-HCG: exigido como pr�-operat�rio para mulheres em idade f�rtil com hist�ria de amenorreia.
 Cirurgias de urgência: necessidade de operar o mais r�pido poss�vel, mas permite um tempo de melhora do 
estado geral do paciente ou administra��o de uma droga necess�ria. Ex: apendicectomia. Geralmente, s�o 
necess�rios os seguintes exames: hemograma, eletr�litos, ureia e creatinina, tipagem sangu�nea, exames de 
imagens.
 Cirurgias de emergência: situa��o grave com risco de morte do paciente e necessidade de interven��o 
imediata. Ex: trauma. Nenhum exame � necess�rio devido � gravidade da situa��o. Caso o paciente esteja 
est�vel hemodinamicamente, realizaremos os seguintes exames: hemat�crito, tipagem sangu�nea e radiografia 
de coluna cervical, t�rax, quadril (“bacia”) e abdome.
PREPARO GERAL DO PACIENTE
O preparo do paciente envolve um suporte total e completo, em todos os aspectos. S�o necess�rias, ent�o, as 
seguintes formas de preparo:
 Preparo psicológico 
 � necess�rio explicar e justificar, de uma forma clara e esclarecida e as etapas pr�-operat�rias. 
 O diagn�stico e a necessidade cir�rgica tamb�m devemser esclarecidos de forma leiga. 
 N�o se deve omitir resultados que possam ser desfigurantes ou quando se � necess�rio o uso de drenos ou 
de sondas. 
 O cirurgi�o deve garantir a assist�ncia em resultados prolongados.
 Em resumo, deve-se prevalecer uma boa rela��o m�dico-paciente.
 Preparo fisiológico
 Avaliar a necessidade e corrigir desidrata��o e hipovolemia;
 Corre��o de outros d�ficits de l�quidos;
 Manter o d�bito urin�rio entre 30 – 50 ml/h
 Hemoglobina deve estar ≥ 10 g/dl;
 Deve-se avaliar a necessidade do uso de cristaloides (soro fisiol�gico e ringer lactato) e hemoconcentrados 
para a devida corre��o de dist�rbios hemodin�micos.
 Preparo nutricional
 Avalia��o da capacidade de ingesta alimentar;
 N�o � todo paciente que necessita de suplementa��o nutricional;
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 A principal via de alimenta��o � a boca (via oral). Caso n�o seja poss�vel a alimenta��o oral, deve-se avaliar 
a necessidade de nutri��o enteral ou parenteral (principalmente em casos de cirurgia de cabe�a e pesco�o, 
por meio de sondas nasoenterais).
 Manter n�veis de albumina acima de 2g/100ml.
 Deve-se fazer suporte enteral (manter a integridade do tubo digestivo) para perdas ponderais ≥ 20% ou 
albumina ≤ 2,5%.
 Prevenção de infecção
 Pode acontecer atrav�s da prepara��o adequada do paciente (higieniza��o pessoal e anti-sepsia do 
paciente);
 Preparo antiss�ptico da equipe cir�rgica (escova��o, esteriliza��o dos materiais, montagem do campo 
cir�rgico, etc.);
 A preven��o depende ainda do tipo de cirurgia a ser realizada;
 Realiza��o de antibioticoprofilaxia.
AVALIA��O DO CASO CL�NICO-CIR�RGICO E PREPARO PR�-OPERAT�RIO
Uma boa avalia��o cl�nica e cir�rgica de um paciente depende muito da hist�ria cl�nica e dos exames 
complementares colhidos pelo m�dico. Contudo, deve-se dar maior �nfase � anamnese e ao exame f�sico. A anamnese 
e o exame f�sico bem feitos ainda s�o a melhor forma de se fazer o screening das doen�as. Exames laboratoriais n�o 
servem para a detec��o de doen�as n�o suspeitadas.
Deve-se colher uma anamnese completa do paciente. Neste momento, al�m da coleta dos dados necess�rios 
para o levantamento do quadro cl�nico, tem-se o estabelecimento da rela��o m�dico-paciente. Deve-se pesquisar alguns 
t�picos importantes, tais como: 
 Presen�a de alergias a medicamentos ou a outras substancias, principalmente as que possam estar presentes 
nas solu��es para o preparo da pele; 
 Experi�ncia cir�rgica pr�via e se ocorreram complica��es anest�sicas; 
 Hist�rico de doen�as, como hipertens�o arterial, doen�a card�aca, diabetes, doen�a pulmonar, doen�a renal, 
convuls�es, doen�a hep�tica, de transfus�es de sangue e de infec��es. 
 No caso de paciente do sexo feminino, pesquisar a data da ultima menstrua��o, o uso de m�todos 
contraceptivos e se ela est� gr�vida. Avaliar tabagismo, etilismo e utiliza��o de drogas.
Proceder com um exame físico completo do paciente tamb�m � necess�rio para a avalia��o pr�-operat�ria. O 
paciente deve ser totalmente examinado, e n�o somente a �rea a ser operada. Avalia-se o aspecto geral do paciente a 
press�o arterial, frequ�ncia card�aca e respirat�ria, pulsos, mucosas, orofaringe, regi�o cervical, t�rax, cora��o abdome 
e membros.
O m�dico deve verificar os exames já realizados relacionados � doen�a que est� sendo avaliada, com aten��o 
para que n�o seja subvalorizado nenhum exame. A realiza��o sistem�tica de exames pr�-operat�rios n�o interfere na 
morbidade e mortalidade. Os exames laboratoriais solicitados como rotina pr�-operat�ria em pacientes sadios devem ter 
caracter�sticas espec�ficas que justifiquem a sua solicita��o (normalmente, pacientes h�gidos n�o necessitam de exames 
pr�-operat�rios).
Com os dados da anamnese, do exame f�sico e ap�s an�lise pormenorizada dos exames, a confirma��o do 
diagnóstico ser� consequ�ncia. Caso ainda existam d�vidas sobre o diagn�stico, dever�o ser solicitados os exames 
necess�rios para o devido esclarecimento, variando de caso a caso e avaliando-se o custo benef�cio para que sejam 
evitados exames desnecess�rios.
Alcan�ado o diagn�stico, deve-se ent�o ser realizada uma avaliação global do caso, em que todas as 
informa��es obtidas s�o analisadas. O ideal � que o paciente se encontre em estado fisiol�gico perfeito para que, s� 
ent�o, seja programado o melhor momento para a realiza��o da opera��o.
AVALIA��O DO RISCO ANEST�SICO E CIR�RGICO
Enfim, atrav�s de um pr�vio preparo pr�-operat�rio associado a toda uma coleta de hist�ria cl�nica e avalia��o 
global, o paciente deve ser enquadrado em um dos par�metros de classifica��o utilizados pela cirurgia atualmente, que 
� a tabela de classifica��o da American Society of Anesthesiologists e o �ndice de Goldman (�ndice multifatorial de risco 
card�aco, que � v�lido para uma avalia��o pr�-operat�ria do risco cardiovascular).
AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGISTS (ASA)
Em 1941, Saklad, Rovenstine e Taylor propuseram uma classifica��o para os pacientes que seriam submetidos 
a algum procedimento cir�rgico, de acordo com o seu estado geral de sa�de e grau de severidade da doen�a. 
Uma revis�o dessa escala deu origem � Escala do Estado F�sico da American Society of Anesthesiologistis 
(ASA). Eles propuseram um sistema com seis classifica��es, em fun��o da doen�a sist�mica (definitiva, severa ou 
extrema) ou nenhuma doen�a.
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Classificação Características do paciente
Risco 
segundo 
HOUSON e 
HILL (1970)
Risco 
segundo 
MARX e 
COLS. (1973)
ASA I Sem dist�rbios fisiol�gicos, bioqu�micos ou psiqui�tricos. 0,08 0,06
ASA II Leve a moderado dist�rbio sist�mico, controlado. Sem comprometimento da 
atividade normal. A condi��o pode afetar a cirurgia ou a anestesia. 0,27 0,4
ASA III Dist�rbio sist�mico importante, de dif�cil controle, com comprometimento da 
atividade normal e com impacto sobre a anestesia e cirurgia. Seria um paciente 
que se enquadraria no ASA II, mas, no momento, n�o apresenta seu dist�rbio 
controlado.
1,8 4,3
ASA IV Desordem sist�mica severa, potencialmente letal, com grande impacto sobre a 
anestesia e cirurgia. Geralmente, trata-se de um paciente que j� est� internado 
no hospital com alguma desordem que, se n�o corrigida ou amenizada, traz um 
grande risco de morte ao paciente durante o ato cir�rgico ou anest�sico. O 
procedimento deve ser adiado at� que sua desordem seja controlada.
7,8 3,4
ASA V Paciente moribundo, que s� � operado se a cirurgia ainda for o �nico modo de 
salvar a sua vida.
9,4 50,7
ASA VI Paciente doador de �rg�os com diagn�stico de morte encef�lica 0,08 0,06
ÍNDICE MULTIFATORIAL DE RISCO CARDÍACO (ÍNDICE DE GOLDMAN)
Critérios e Pontos
a) Antecedentes pessoais
 Idade > 70 anos  5 pontos.
 Paciente que apresentou infarto agudo do mioc�rdio ou acidentes vascular encef�lico nos �ltimos 6 meses  10 
pontos.
b) Exame f�sico
 Galope da terceira bulha (B3) ou press�o venosa-jugular (PVJ ou turg�ncia da jugular) elevada (sugerindo um quadro 
de insufici�ncia card�aca direita)  11 pontos
 Estenose valvar a�rtica grave  3 pontos
c) ECG
 Ritmo n�o-sinusal ou presen�a de extra s�stoles ventriculares (ESSV) no �ltimo ECG  7 pontos.
 Mais de 5 extra-s�stoles ventriculares por minuto em qualquer momento  7 pontos.
d) Condi��es gerais  3 pontos
 Gasometria arterial anormal (pO2 < 60 mmHg; pCO2 > 50 mmHg) 
 Anormalidades de K/HCO (K < 4mEq/l; HCO3 < 20 mEq/l)
 Fun��o renal anormal (ur�ia > 50 mg/dl; creatinina > 3,0mg/dl)
 Doen�a hep�tica ou confinada ao leito (AST anormal; sinais de doen�a hep�tica cr�nica, etc)
e) Opera��o
 De emerg�ncia  4pontos.
 Intraperitoneal, intrator�cica, a�rtica  3 pontos
TOTAL POSS�VEL = 53
Grau de Risco Pontos
Interpretação dos 
critérios
Complicações (%) Óbitos (%)
Goldman I 0 – 5 pontos Risco baixo 0,7 0,2
Goldman II 6 – 12 pontos Risco 
intermedi�rio
5 2
Goldman III 13 – 25 Risco elevado 11 2
Goldman IV >26 Risco elevado 22 56
PERFORMANCE STATUS
PS ESTADO FÍSICO
0 Atividade normal
1 Sintom�tico, por�m deambula
2 Acamado menos de 50% do tempo
3 Acamado mais de 50% do tempo
4 Acamado 100% do tempo
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TIPOS DE PROCEDIMENTOS CIR�RGICOS
A. Procedimento minimamente invasivo: tem baixo potencial para causar alterações na fisiologia normal. 
Raramente relacionado com morbidade ligada ao procedimento anestésico. Raramente requer hemotransfusões, 
monitorização invasiva ou CTI no pós-operatório. Ex: cirurgia de hérnia inguinal, cirurgias na pele, 
amidalectomias, etc.
B. Procedimento moderadamente invasivo: moderado potencial para alterar a fisiologia normal. Pode requerer 
hemotransfusão, monitorização invasiva ou CTI no pós-operatório.
C. Procedimento altamente invasivo: tipicamente produz alteração da fisiologia normal. Quase sempre requer 
hemotransfusão, monitorização invasiva e CTI no pós-operatório. Ex: cirurgia cardíaca.
Considerando-se ainda os pacientes assintomáticos, aqueles submetidos a procedimentos do tipo A, não 
precisam submeter-se a exames laboratoriais. Já no que diz respeito aos procedimentos dos tipos B e C, os exames 
laboratoriais são frequentemente necessários.
EXAMES PR�-OPERAT�RIOS MAIS COMUMENTE INDICADOS
 Hemat�crito e hemograma: indicados nos pacientes sintomáticos e nos maiores de 60 anos. A determinação 
do hematócrito ou da hemoglobina pode predizer a necessidade de transfusão em pacientes que serão 
submetidos a procedimentos associados a perdas sanguíneas. Assim, recomenda-se a determinação do 
hematócrito ou da hemoglobina apenas para pacientes cujas operações poderão resultar em perdas sanguíneas 
significativas.
 Coagulograma: a avaliação do número de plaquetas, tempo de sangramento, tempo de atividade da 
protrombina (TAP) e tempo da tromboplastina (PTT) deve ser feita nos pacientes com história de sangramentos 
(geralmente, gengivorragias após o ato de escovação dentária), neoplasias avançadas, hepatopatias, uso de 
drogas que podem induzir a plaquetopenia (quimioterapia) e doenças mieloproliferativas.
 Tipo de sangue: indicado para as cirurgias com perdas volêmicas grandes (> 30%). Para as cirurgias em que 
há esta suspeita, deve-se fazer uma reserva prévia no banco de sangue associado ao resultado da tipagem 
sanguínea do paciente.
 Glicemia: indicada nos pacientes diabéticos, obesos (devido à resistência à insulina) e maiores de 40 anos. 
Sabe-se que a presença de diabetes mellitus estabelecido resulta em aumento expressivo no risco de 
complicações cardiovasculares no período pós-operatório, aumentando a morbidade e mortalidade de pacientes 
submetidos a procedimento operatório para revascularização do miocárdio. Entretanto, a prevalência de diabetes 
mellitus nos testes laboratoriais pré-operatórios é muito baixa.
 Eletrocardiograma (ECG): é indicado para homens maiores que 40 anos, para mulheres maiores que 50 anos e 
para pacientes cardiopatas. Algumas alterações encontradas no ECG realizado durante rotina pré-operatória, 
sobretudo a presença de onda Q, podem aumentar de forma significativa o risco de complicações cardíacas no 
período do pós-operatório. Alguns estudos sugerem que a associação entre idade e alterações no ECG pode ser 
um importante fator preditor de doença coronária, constatando-se um aumento de aproximadamente dez vezes 
mais na prevalência de infarto do miocárdio silencioso não identificado previamente em indivíduos com idade 
entre 75 e 84 anos, quando comparados àqueles com idade inferior à 45 anos.
 Radiografia de t�rax: indicado para maiores de 50 anos, pacientes sintomáticos (tosse, dispnéia, etc), 
tabagistas e pacientes com doenças pulmonares. Não são incomuns as alterações encontradas nas radiografias 
de tórax solicitadas como rotina pré-operatória. Anormalidades no parênquima pulmonar, pleura, mediastino e 
coração podem ser encontradas.
 Elementos anormais e sedimento urin�rio (EAS) – Sum�rio de Urina: indicado para pacientes com sintomas 
urinários.
 Eletr�litos: indicado para pacientes com insuficiência renal ou cardíaca, pacientes que fazem uso de diuréticos, 
digoxina e inibidores de ECA.
 Creatinina: indicado para pacientes maiores de 50 anos, nefropatias, hipertensos, diabéticos.
 Β-HCG: para todas as mulheres em idade fértil ou com data da última menstruação há mais de 4 semanas.
OBS: O sucesso de uma cirurgia vai variar de acordo com os seguintes parâmetros que, como já enfatizamos, devem 
ser bem avaliados pelo médico: momento operatório, resistência do paciente, vulto (amplitude) da operação e evolução 
da doença.
OBS�: Em resumo para saber quando solicitar os exames pré-operatórios mais comumente indicados, temos:
Exames Pr�-Anest�sicos M�nimos Recomend�veis
ASA I
< 50 a.
51 - 65 a.
>65 a.
>75 a.
Hb/Ht
Hb/Ht, ECG
Hb/Ht, ECG, creatinina, glicemia
Hb/Ht, ECG, creatinina, glicemia, RX tórax
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ASA II
Qualquer idade Hb/Ht + exames de acordo com a doen�a
ASA II com doença cardiovascular
Qualquer idade
Hb/Ht, ECG, RX t�rax, creatinina, Na+, K+ (se usar diur�ticos)
ASA II com diabetes
Qualquer idade Hb/Ht, ECG, creatinina, glicemia, Na+, K+
ASA III/ IV/V
Hb/Ht, ECG, creatinina, glicemia, RX t�rax, Na+, K+ + exames de acordo com a 
doen�a
Tempo de validade: Um ano para pacientes ASA I e ASA II
Exce��o: exames que podem sofrer altera��es mais frequentes devido � doen�a e/ou tratamento (ex: Hb em paciente 
com mioma, glicemia em paciente diab�tico).
JEJUM PR�-OPERAT�RIO PARA TODAS AS IDADES
DIETA TEMPO DE ESPERA PARA A CIRURGIA
L�quidos claros ou sem res�duos 2h
Leite materno 4h
F�rmula infantil 6h
Leite n�o humano 6h
Refei��o leve 6h
Refei��o completa 8h
MEDICA��O DE USO HABITUAL
MANUSEIO DE CONDI��ES CL�NICAS ESPEC�FICAS
 Hipertensão arterial: a presen�a de hipertens�o arterial moderada (press�o arterial sist�lica entre 160 e 179 
mmHg ou press�o arterial diast�lica entre 100 e 109 mmHg, pela classifica��o da Organiza��o Mundial da 
Sa�de) n�o � um fator de risco independente para as complica��es perioperat�rias, mas o controle efetivo da 
press�o arterial minimiza o estresse cardiovascular. O paciente portador de hipertens�o arterial severa (press�o 
arterial sist�lica ≥ 180 mmHg ou press�o arterial diast�lica ≥110) dever� ter seus n�veis tensionais controlados 
antes do procedimento eletivo. � fundamental a continua��o da terapia anti-hipertensiva no per�odo p�s-
operat�rio.
 Insuficiência cardíaca: as cardiomiopatias dilatada ou hipertr�fica est�o associadas com o aumento na 
incid�ncia de insufici�ncias card�acas no per�odo perioperat�rio. Se houver suspeita de presen�a de insufici�ncia 
card�aca durante a anamnese, deve-se realizar ecocardiograma para avaliar o grau de disfun��o sist�lica e 
diast�lica. O objetivo do tratamento � melhorar o estado hemodin�mico pr�-operat�rio e o manuseio peri-
operat�rio.
 Arritmias cardíacas: os dist�rbios do ritmo card�aco s�o frequentemente associados com doen�as da estrutura 
do mioc�rdio, como a doen�a arterial coronariana e a disfun��o ventricular. A identifica��o de arritmia card�aca 
ou dist�rbio da condu��o deve motivar uma avalia��o sobre a presen�a de doen�a cardiovascular, efeitos 
Suspensão prévia
Anticoagulantes orais (Warfarin) 5 dias antes
Antiagregante plaquet�rio (AAS)7-10 dias antes
AINEs (Diclofenaco) 24 a 48 horas
Antidepressivos 3 – 5 dias
Antidiab�ticos orais No dia
Manter o uso ______________________
Anti-hipertensivos
β-bloqueadores
Insulina
Broncodilatadores
Cardiot�nicos
Anticonvulsivante
Glicocortic�ides
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tóxicos de drogas ou anormalidades metabólicas. A monitorização intensiva geralmente não são necessários na 
fase pré-operatória.
 Marca-passo e desfibriladores implantados: é útil reconhecer a presença desses aparelhos, determinar o tipo 
do marca-passo, sua indicação de implante e se persistem os sintomas que motivaram a sua colocação. O 
marca-passo é geralmente avaliado a cada seis meses; se ele não foi avaliado nos últimos seis meses, é 
recomendável uma revisão antes do procedimento cirúrgico. Também se recomenda a colocação das placas de 
cardioversão distante do local de implante do marca-passo.
 Diabetes mellitus: os pacientes portadores de DM apresentam aumento no risco de infecções pós-operatórias, 
maior propensão para desenvolver doenças cardiovasculares. O objetivo do manuseio é evitar a severa 
hiperglicemia ou hipoglicemia, tentando sempre manter a glicemia entre 100 mg/dl e 200 mg/dl. O anestesista 
pode realizar a administração de insulina se for necessário.
 Asma e doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC): o paciente deve ser instruído a tomar todas as suas 
medicações usuais, orais e inalatórias, e levá-las quando for internado para realizar o procedimento operatório. 
Em alguns casos, o organismo lança mão do broncoespasmo como uma consequência de reação de defesa 
contra o ato cirúrgico. Na presença de alterações na ausculta, deve-se avaliar o adiamento da cirurgia até 
correção do quadro.
 Doenças da tireóide: o hipertireoidismo sintomático tem sido associado com várias complicações 
perioperatórias, como hipotensão, insuficiência cardíaca, parada cardíaca e mrote. Nesses pacientes, a cirurgia 
eletiva deve ser adiada até que a reposição hormonal adequada tenha compensado o paciente. Os pacientes 
com hipertireoidismo assintomático geralmente toleram bem o ato operatório, apresentando apenas pequeno 
aumento da incidência de hipotensão intra-operatória.
 Pacientes grávidas: a preocupação inicial é assegurar que o cirurgião tem conhecimento da gravidez da 
paciente. Todas as pacientes grávidas devem ser acompanhadas por seus obstetras durante todo o período de 
avaliação pré-operatória. As preocupações mais frequentes sobre essas pacientes são dirigidas aos efeitos da 
anestesia sobre o feto, principalmente no período da organogênese (entre a terceira e oitava semanas do 
primeiro trimestre da gravidez). 
OBS3: Fatores de risco relacionados a complicações pulmonares:
 Cirurgia torácica e do abdômen superior
 História de DPOC
 Tosse produtiva e purulenta no pré-operatório
 Tempo de anestesia > 3 horas
 Tabagismo e Obesidade
 Idade > 60 anos 
 Estado nutricional precário no pré-operatório
 Sintomas de doença respiratória com exame físico alterado
 Radiografia de tórax anormal
OBS4: Preparo específico do paciente com relação à função hepática (CHILD-PUGG).
Parâmetro 1 ponto 2 pontos 3 pontos
Bilirrubina (mg/dl) < 2,0 2,0-3,0 > 3,0
Albumina (g/dl) > 3,5 3,0-3,5 < 3,0
Ascite Ausente Reversível Intratável
Encefalopatia Ausente Discreta Coma
TAP > 70% 40-70% < 40%
CHILD Pontos Operabilidade
A Até 6
Sem limitações
Resposta normal a todas as cirurgias
Habilidade normal do fígado para 
regenerar
B 7-9
Algumas limitações á função hepática
Resposta alterada a todas as cirurgias, 
mas boa tolerância com preparo pré-
operatório
Habilidade limitada do fígado para 
regenerar o parênquima
C 10 ou +
Graves limitações á função hepática
Má resposta ás cirurgias, independente 
dos esforços pré-operatórios
A ressecção hepática, independente da 
extensão, é contraindicada
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MED RESUMOS 2012
NETTO, Arlindo Ugulino.
TÉCNICA OPERATÓRIA
NOÇÕES BÁSICAS DE CIRURGIA ASSÉPTICA
(Professor Carlos Leite)
A prepara��o para o ato operat�rio envolve cuidados com material cir�rgico, equipe cir�rgica, local da opera��o 
e posicionamento do paciente e da equipe. 
Desde o s�culo XIX, Joseph Lister j� conceituou alguns cuidados de assepsia que, at� ent�o, era praticamente 
inexistente: o melhor cirurgi�o para �poca era aquele que tinha as m�os e o avental mais sujo de sangue. Com a 
introdu��o feita por Lister e Gustav V. Neuber, entre os anos de 1882 e 1883, o gorro e o avental comprido passaram a 
ser utilizado no seu meio cir�rgico, mais como um meio de prote��o individual; Willian Halsted, para proteger uma 
enfermeira de sua equipe contra uma rea��o al�rgica cut�nea que tinha nas m�os ao fazer uso das subst�ncias 
bactericidas de uso pr�-operat�rio, desenvolveu as luvas, em 1889; Mikulicz, em 1897, instituiu o uso de máscaras. 
Como surgimento e o uso desses cuidados – que vieram primariamente com o objetivo de prote��o individual – notou-se 
uma redu��o dr�stica nos n�veis de infec��o em hospitais de grande renome naquela �poca. Foi o estudo mais 
minucioso desses cuidados que culminaram nas no��es b�sicas de cirurgia ass�ptica utilizadas ainda hoje.
CONCEITOS
Com o fundamento para a prepara��o do ato operat�rio, assim como para sua efetiva realiza��o, destacam-se 
os conceitos de assepsia, antissepsia, desinfec��o e esteriliza��o que julgamos oportuno e conveniente ressaltar 
isoladamente e que ora apresentamos.
 Assepsia (do grego, a = nega��o + séptico = putrefa��o): � o termo utilizado para designar a aus�ncia de 
mat�ria s�ptica, isto �, um estado livre de infec��o. Este �, portanto, o objetivo da equipe cir�rgica: realizar um 
ato operat�rio ass�ptico, devendo manter livres de germes o doente, a equipe cir�rgica e o ambiente.
 Antissepsia (do grego, anti = contra + séptico = putrefa��o): � termo utilizado para nomear o conjunto de 
procedimentos e pr�ticas destinados a impedir a coloniza��o por microrganismos patog�nicos ou que visam � 
destrui��o desses microrganismos, por determinado per�odo de tempo, em especial, mediante o uso de agentes 
qu�micos. Portanto, em outras palavras, a antissepsia � o meio pelo qual se busca e se obt�m a assepsia em 
tecidos org�nicos.
 Desinfecção: consiste no combate aos microrganismos que se assentam sobre a superf�cie de objetos 
inanimados, com o uso de agentes denominados desinfectantes ou desinfetantes.
 Esterilização: corresponde � completa destrui��o de todas as formas de vida microbiana, incluindo os esporos 
bacterianos, que s�o altamente resistentes, empregando-se, para isto, m�todos f�sicos e qu�micos mais 
avan�ados do que os usados anteriormente.
ASSEPSIA
A assepsia trata-se de um m�todo que impede, especialmente atrav�s de meios f�sicos e qu�micos, a entrada de 
microrganismos patog�nicos no corpo humano, impedindo a penetra��o de microrganismos em local que n�o os 
contenha, um local est�ril. Consiste, ent�o, na tentativa de elimina��o de qualquer fator potencial de infec��o, impedindo 
a penetra��o de microrganismos em local que n�o os contenha.
Deve-se ressaltar que n�o h� possibilidade de se chegar � assepsia total na pr�tica cir�rgica, isto �, � aus�ncia 
total de germes. No entanto, essa situa��o deve ser sempre perseguida, aproximando-se, ao m�ximo, desse estado 
ideal.
No que se trata � sala cir�rgica, a assepsia est� representada pelo uso de vestimenta est�ril pelos membros da 
equipe cir�rgica (aventais e luvas ass�pticos), pela delimita��o do campo operat�rio por coberturas est�reis e pelo uso 
de instrumentos cir�rgicos submetidos ao processo de esteriliza��o.
Para a obten��o da assepsia, deve-seter cuidados especiais para com o doente e com a equipe.
CUIDADOS COM O DOENTE
 Idade: extremos de idade (pacientes muito novos ou muito idosos) apresentam uma suscetibilidade a infec��es 
muito maior devido a uma car�ncia ou imaturidade das respostas imunol�gicas. Deve-se ter, portanto, um cuidado 
muito maior para com esses pacientes.
 Altera��es metab�licas e de nutri��o: problemas como diabetes ou obesidade refletem em uma incid�ncia maior de 
infec��o em blocos cir�rgicos. Pacientes desnutridos, por apresentarem pouca reserva nutricional, n�o apresentam 
uma resposta fisiol�gica normal e, portanto, s�o suscept�veis ao desenvolvimento de infec��es.
 Dura��o da hospitaliza��o: � prefer�vel que o paciente permane�a o m�nimo de tempo poss�vel no hospital pois, 
quanto mais tempo o paciente fica no ambiente hospitalar, maiores s�o as chances de ele desenvolver infec��es. 
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Admite-se que, depois de 48h em um certo ambiente hospitalar, o indiv�duo j� ter� sido exposto a qualquer vida 
microbiana existente naquele local.
 Tempo de cirurgia: quanto maior for o tempo operat�rio, maiores s�o as chances de infec��o pelas cepas de 
bact�rias permanentes que resistem aos m�todos antiss�pticos.
 Uso de drenos: o uso de qualquer aparelho de drenagem favorece o surgimento de infec��o ao doente devido � 
produ��o artificial de um meio de continuidade entre o meio externo e o meio interno do paciente.
 Tamanho da incis�o: quanto maior a incis�o, maior o tamanho da solu��o de continuidade e, portanto, maiores s�o 
os riscos de infec��o.
 Tricotomia: consiste na raspagem de pelos do paciente que deve ser feita pr�ximo ao momento de se operar o 
paciente com equipamentos ideais e, de prefer�ncia, esterilizados. Deve-se ter um cuidado especial no ato da 
tricotomia para evitar ao m�ximo traumatismos na pele que possam gerar alguma solu��o de continuidade que 
favore�a a prolifera��o de microrganismos.
CUIDADOS REFERENTES À EQUIPE CIRÚRGICA 
 Higiene pessoal e vestimenta cir�rgica (pijama cir�rgico, gorros e toucas, m�scaras, aventais 
e luvas): todos que trabalham no centro cir�rgico precisam praticar uma higiene pessoal 
rigorosa que inclua banhos di�rios, uso de unhas curtas, aus�ncia de maquiagem, etc. Toda 
pessoa que entra no centro cir�rgico deve utilizar o vesti�rio para trocas de roupas 
esterilizadas. Estas devem ser facilmente reconhecidas por cores destacantes, como azul ou 
verde. Antes de entrar no centro cir�rgico, deve-se guardar qualquer adorno, tais como 
brincos, an�is, pulseiras e rel�gio. 
O vestu�rio para a parte n�o-cr�tica na cirurgia consta de cal�a e camisa (pijama cir�rgico ou 
tamb�m chamada pelos acad�micos de “roupa de bloco”), gorro e sapatilhas (prop�s). As 
mangas das camisas devem ser suficientemente curtas para permitir a correta escova��o das 
m�os, antebra�os e cotovelos, sem que se molhem durante esse procedimento. A camisa 
deve estar preferencialmente ensacada na cal�a para evitar que se molhe durante a 
escova��o. Os gorros reduzem a contamina��o do campo operat�rio por microrganismos 
advindos do couro cabeludo e do cabelo dos membros da equipe cir�rgica. As m�scaras 
devem cobrir toda a boca e o nariz. O protetor de olhos (�culos cir�rgico) constitui uma outra 
prote��o cujo uso deve ser estimulado para todos os membros da equipe cir�rgica.
O uso dessas roupas por mais de oito horas seguidas deve ser avaliado, haja vista que 
parece existir aumento na contamina��o diretamente associado ao tempo em que elas s�o 
usadas e expostas ao ambiente do centro cir�rgico.
 Lavagem das m�os: independentemente da escova��o cir�rgica, todas as pessoas que frequentam o centro 
cir�rgico devem se acostumar com a lavagem rotineira e repetida das m�os. Esse simples ato propicia a queda 
importante no �ndice de transmiss�o de infec��es. A lavagem das m�os (dos punhos e do antebra�o) deve ser 
realizada, da forma mais completa poss�vel, antes da escova��o. Ainda que se utilize luva est�ril, algumas bact�rias 
que permanecem na pele das m�os ap�s a escova��o podem encontrar um ambiente quente e �mido (sob as 
luvas) prop�cio para o seu crescimento. A efic�cia dessa lavagem depende de v�rios fatores: volume de sab�o, 
tempo de fric��o, superf�cie das m�os, n�mero de microrganismos sobre as unhas, uso de an�is e t�cnica utilizada 
para a lavagem.
A lavagem deve ser realizada com a utiliza��o de um sab�o antimicrobiano, deixando em contato com a pele das 
m�os por um per�odo de dez segundos. A fric��o e sua sequ�ncia variam muito de autor para autor. Contanto que 
toda a m�o seja contemplada com a lavagem e que a sequ�ncia n�o tenha recidiva (retorno de uma parte rec�m-
lavada para outra lavada antes), a sequ�ncia � aceita. O enx�gue deve ser rigoroso para remo��o dos res�duos de 
sab�o e a secagem deve ser feita com toalhas de papel. Contudo, em casos de cirurgia, a m�o s� ser� enxugada 
no pr�prio bloco, depois da escova��o, com o uso de compressas esterilizadas.
 Escova��o cir�rgica e secagem com compressa: a escova��o das m�os, antebra�o e cotovelos de todos os 
membros da equipe que v�o entrar em contato com materiais est�reis constitui uma etapa preparat�ria e 
indispens�vel para todos os atos cir�rgicos. Ela � realizada para a remo��o de detritos, elimina��o da microbiota 
transit�ria e redu��o da microbiota residente (permanente).
Nos lavabos dos centros cir�rgicos, s�o comumente encontradas embalagens individuais de uso �nico contendo 
escova-esponja embebida em solu��o antiss�ptica com iodopovidina ou clorexidina, junto a uma esp�tula para a 
limpeza das unhas (desinquina��o). As torneiras de um lavabo cir�rgico deve ser acionada por bot�es colocados no 
piso ou de forma autom�tica por meio de c�lulas fotoel�tricas, devendo conter tamb�m dispositivos de regulagem 
de temperatura da �gua. O cirurgi�o n�o deve fazer uso das m�os para acionar a corrente de �gua. A antiga pr�tica 
do uso de torneiras manuseadas com o cotovelo, como ainda se encontra comumente, deve ser desestimulada.
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Ao se realizar a escovação, o roteiro básico a ser seguido é: (1) abrir as embalagens das escovas que devem estar 
presentes no lavabo; (2) lavagem completa das mãos e antebraços (até a região acima dos cotovelos), utilizando-se 
de água e sabão antimicrobiano; (3) espalhar a solução antisséptica que está embebida na esponja da escova ao 
longo de toda a área a ser escovada, seguindo sempre movimentos descendentes e contínuos, sem que se façam 
movimentos de vai-e-vem; (4) limpar as áreas subungueais (desinquinação) com a espátula ou com a própria 
escova; (5) escovar as faces lateral e medial de cada dedo, comissuras interdigitais e, em seguida, o dorso e a 
palma da mão, sempre com movimentos únicos e contínuos, partindo do distal para o proximal, evitando o vai-e-
vem; (6) escovar antebraço até a região acima do cotovelo com movimentos únicos e contínuos; (7) enxaguar as 
mãos, antebraços e cotovelos, sempre nessa ordem; (8) aplicar, após a escovação, solução aquosa do mesmo anti-
séptico previamente utilizado; (9) secagem com compressa estéril utilizado um lado da compressa para cada 
membro.
 Colocação do avental (capote cirúrgico) e luvas: a maior justificativa do uso do avental e luvas cirúrgicas é a criação 
de uma barreira entre o campo operatório e os membros da equipe cirúrgica, sendo utilizados para proteger o 
paciente da contaminação que os membros da equipe possam eventualmente levar ao campo operatório. Uma vez 
realizada a correta escovação cirúrgica, enxágue e retirada do excesso de antisséptico por meio da secagem,todos 
os membros da equipe deverão colocar os aventais e as luvas cirúrgicas. Quando contamos com a presença de um 
instrumentador (ou circulante), ao entrarmos na sala cirúrgica ele já deverá se encontrar devidamente paramentado 
e nos auxiliará na colocação de vestimenta, passando-nos o avental aberto e na posição correta para que o 
vistamos. Os laços que serão feitos no avental também é por conta do circulante.
Ao serem levados para esterilização, os aventais são dobrados de forma que sua parte externa e suas mangas 
fiquem voltadas para dentro. Deste modo, pega-se o avental firmemente pela gola, afastando-se de qualquer local 
não-estéril. Deve-se ter o cuidado para que nenhuma parte do avental toque em partes não-esterilizadas da sala de 
cirurgia e do próprio capote (as únicas duas partes consideradas contaminadas são a gola e os ombros, haja vista 
que o houve contato com a mão desnuda e que, embora lavada, não está asséptica). Uma vez que o capote esteja 
totalmente aberto, introduzimos as mãos correspondentes guiando cada membro superior através das mangas 
correspondentes. Como ainda estamos sem luvas, não devemos fazer qualquer esforço para passar as mãos pelos 
punhos do avental devido à possibilidade de a fricção desenvolvida (ainda que mínima) poder propiciar o 
assentamento bacteriano. Devemos solicitar a ajuda do circulante da sala que, por traz, puxará o avental até os 
ombros, descobrindo as mãos do cirurgião, e amarrará as suas tiras dorsais.
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Terminada a coloca��o do avental, o pr�ximo passo � a coloca��o das luvas cir�rgicas. De forma padronizada, as 
luvas s�o dispostas em sua embalagem protetora (e esterilizada) com o punho virado para fora, permitindo que 
sejam manipuladas utilizando a parte exposta de sua face interna. Com a m�o esquerda, pegamos a parte interna 
exposta da luva direita (por sua dobra) e a introduzimos na m�o direita. A seguir, a m�o direita, j� parcialmente 
enluvada (antes de se posicionar a luva corretamente), pega a outra luva – esquerda – tamb�m por sua dobra 
(tentando atingir, agora, a parte externa n�o exposta da luva) e a introduz na m�o correspondente (a ordem inversa 
tamb�m pode ser realizada de acordo com a prefer�ncia de cada um). Somente ap�s esta etapa, com as m�os j� 
parcialmente enluvadas, nos preocupados em desenrolar os punhos de ambas as luvas tendo o cuidado de n�o 
tocar qualquer parte desnuda do antebra�o.
Da mesma forma que observamos muito cuidado ao ato de colocar as luvas, tamb�m na hora de retirada devem ser 
tomadas algumas precau��es, mas agora � o seu lado externo que n�o deve entrar em contato com qualquer parte 
desnuda de nosso corpo, de forma a n�o propiciar contamina��o por microrganismos. Ao serem retiradas e 
desprezadas, suas faces externas devem estar voltadas para dentro, de modo que o cirurgi�o n�o toque nenhuma 
parte de seu corpo desnuda sobre a face externa (e j� contaminada) da luva. Ao final da retirada, deve ser 
descartada em recipiente apropriado.
ANTISSEPSIA
A antissepsia � o conjunto de procedimentos e pr�ticas que visam impedir a coloniza��o ou destruir por 
determinado per�odo de tempo os microrganismos. Consiste, portanto, em empreender todos os esfor�os que 
possibilitam o controle, total ou parcial, da prolifera��o de microrganismos patog�nicos, ao menos por um determinado 
per�odo de tempo. Constitui um m�todo profil�tico, haja vista que resulta do emprego de agentes germicidas 
(antiss�pticos) contra pat�genos no tecido humano, diferentemente da desinfecção. 
Assim, estamos praticando a antissepsia quando utilizamos agentes antiss�pticos que habitam as m�os, 
antebra�os e cotovelos da equipe cir�rgica, mediante um processo mec�nico e qu�mico conhecido como escovação 
cirúrgica. Tamb�m se refere � antissepsia o preparo da �rea a ser operada, com o emprego de subst�ncias 
antiss�pticas.
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De uma maneira simplista, podemos dizer que, em Cirurgia, a assepsia � sempre desejada, perseguida. Como 
essa eventualidade n�o � poss�vel de ser atingida e s� pode ser vislumbrada mediante o emprego dos itens pass�veis de
esteriliza��o (vestimenta, luvas e instrumentos), s�o utilizados alguns agentes (anti-s�pticos) com o intuito de se buscar 
a “inating�vel” assepsia. 
ANTISSÉPTICOS
As subst�ncias providas de a��o letal ou inibit�ria da reprodu��o de microrganismos s�o designadas, 
genericamente, como antissépticos. Destinam-se � aplica��o em pele e mucosas visando � redu��o do �ndice de 
coloniza��o microbiana e, por conseguinte, de infec��o do campo operat�rio. Sistematicamente, devem dispor de 
algumas propriedades essenciais: (1) a��o bactericida (destrui��o dos microrganismos patog�nicos); (2) a��o 
bacteriost�tica (inibi��o da prolifera��o de microrganismos); (3) persist�ncias de a��o durante v�rias horas (a��o 
duradoura); (4) aus�ncia de causticidade; (5) baixo �ndice de rea��es de hipersensibilidade; (6) baixo custo. Entretanto, 
n�o se disp�e de um antiss�ptico ideal que re�na todas essas condi��es de forma absoluta. 
 Iodo: o composto de iodo mais conhecido e, at� certo tempo, comumente utilizado no preparo da pele � o álcool 
iodado a 0,5% ou 1% (como exemplo, o Mertiolate�). Age pela facilidade em penetrar na parede celular dos 
microrganismos, inibindo a sua s�ntese vital, oxidando e substituindo o conte�do microbiano por iodo livre. Seu 
uso foi drasticamente limitado por sua baixa pot�ncia e por causar queimaduras e irrita��o. Apresenta fun��o 
bactericida, virucida, microbactericida e fungicida. Contudo, pode causar dor se aplicado sobre uma solu��o de 
continuidade e queima em altas concentra��es. Indiv�duos al�rgicos devem tomar certas precau��es. 
 Iodóforos: s�o combina��es est�veis de iodo ou triodeto adicionadas a um ve�culo 
carreador de alto peso molecular como alguns pol�meros neutros: polivinilpirolidona, 
polieterglicol, poliamidas, polissacar�deos, etc. Os mais usados s�o: Betadine�, Don-
Dyne�, Laboriodine�, Marcodine� e Riodeine�. Atuam carreando mol�culas de iodo que 
s�o liberadas gradativamente em baixas concentra��es, mantendo o efeito germicida 
pr�ximo do iodo, mas reduzindo a sua toxicidade. Necessitam de cerca de dois minutos de 
contato para a libera��o do iodo livre, atingindo, assim, n�vel anti-s�ptico adequado. Tem 
efeito residual de 2 a 6h e � inativado por mat�ria org�nica. A presen�a de mat�ria org�nica 
inibe rapidamente a sua libera��o. S�o encontrados em formula��es degermantes (que 
forma espuma), alco�lica e aquosa, em concentra��es de 10% com 1% de iodo livre.
Em nosso meio, o agente solubilizando e carreado mais empregado � a polivinilpirrolidona 
(PVP), compondo o polivinilpirrolidona-iodo (PVP-I). A solu��o de clorexidina � utilizada 
para pacientes al�rgicos ao iodo.
 Clorexidina (gluconato de clorexidina): age por destrui��o da parede celular e precipita��o dos 
componentes internos da c�lula microbiana. Apresenta longo espectro contra bact�rias gram-
positivas, boa atividade contra gram-negativas, fungos e v�rus, por�m pequena a��o contra 
micobact�rias. Consiste em um sal incolor, inodoro e fortemente b�sico e, portanto, n�o deve ser 
utilizado sobre o globo ocular e no ouvido m�dio. Suas principais caracter�sticas s�o: (1) atua 
mesmo na presen�a de sangue ou exsudatos; (2) apresenta atividade por at� 6 ou 8 horas; (3) pode 
ser inativada na depend�ncia do pH; (4) tem baixa toxicidade e irritabilidade, sendo segura, 
inclusive, para uso em rec�m-natos; (5) constitui uma excelente alternativa para aqueles pacientes 
com sabida intoler�ncia ao iodo. Ex: Clorexidina�, Chlorohex�,Glucohex�, Riohex�, Silvex�, etc.
 Hexaclorofeno: possui atividade bacteriost�tica importante, por�m lenta e pouco duradoura. Tem boa a��o 
contra bact�rias gram-negativas, tendo pouco efeito sob os esporos. Seu uso pode ocasionar neurotoxicidade, 
por absor��o transcut�nea. Apresenta efeito reduzindo na presen�a de sangue ou exsudato e, na atualidade, 
encontra-se praticamente fora de uso. Ex: Fisohex�, Soapex�.
 Álcool: age por desnatura��o de prote�nas e tem boa a��o bactericida e micobactericida. Tamb�m possui a��o 
contra os principais fungos e v�rus, incluindo v�rus sincicial respirat�rio, v�rus da hepatite B e HIV. � um dos 
mais seguros anti-s�pticos, reduzindo rapidamente a contagem microbiana na pele. Pode ser utilizado na forma 
de �lcool isoprop�lico ou et�lico (o primeiro � mais t�xico e menos eficaz como bactericida que o segundo). 
Concentra��es entre 60% e 90% s�o adequadas, e 70% t�m sido a concentra��o mais indicada, por causar 
menor ressecamento da pele. Al�m de ser inflam�vel, apresenta desvantagens por n�o apresentar efeito 
residual e pequena inativa��o por mat�ria org�nica.
DESINFEC��O
Consiste na destrui��o dos microrganismos presentes, em sua forma vegetativa, nas superf�cies inanimadas. 
Por esta raz�o, o desinfetante ideal seria aquele (1) com amplo espectro de a��o antimicrobiana; (2) inativa��o r�pida 
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de microrganismos; (3) manuten��o de a��o duradoura; (4) n�o ser corrosivo; (5) tolerar varia��es de temperatura e pH; 
(6) apresentar baixo custo.
A desinfec��o, apesar de ter o mesmo fundamento da anti-sepsia, n�o deve ser confundida com ela. Enquanto 
que a anti-sepsia trata-se de um m�todo profil�tico que emprega agentes anti-s�pticos contra pat�genos no tecido 
humano, a desinfec��o trata-se do combate aos microrganismos que se assentam sobre a superf�cie de objetos 
inanimados, com uso de desinfetantes.
Os principais agentes desinfetantes s�o:
 Álcool: utilizado por ter atividade germicida, menor custo e baixa toxicidade. Age pela desnatura��o das 
prote�nas, sendo recomendando para desinfec��o de n�vel m�dio de artigos e superf�cies, obtendo-se efic�cia 
com tr�s aplica��es sequenciais. N�o se recomenda sua utiliza��o em artigos com componentes pl�sticos ou 
borracha.
 Formaldeído: utilizado como formalina aquosa a 10% ou alco�lica a 8%. Seu mecanismo de a��o se d� pela 
coagula��o de prote�nas. � bactericida, fungicida, virucida e tuberculicida, ap�s 30 minutos, e esporicida ap�s 18 
horas (� concentra��o de 4%, depois de 24h). Sua a��o como desinfetante � tida como razo�vel e n�o possui 
nenhum efeito antiss�ptico. Seu principal uso � na conserva��o de pe�as de tecidos, sendo tamb�m utilizado
para desinfec��o de instrumentos com lentes.
 Glutaraldeído: � bactericida, tuberculicida e esporicida. Por ser t�xico para os tecidos, qualquer material nele 
imerso deve ser enxaguado com �gua destilada antes do uso no paciente ou do manuseio pela equipe. Para que 
ele seja eficaz como esterilizantes, o material deve ficar totalmente imerso em solu��o por 10 horas. N�o � 
corrosivo para instrumentais e tem a��o r�pida para desinfec��o de alto n�vel. � utilizado para desinfec��o de 
instrumentos anest�sicos.
ESTERILIZA��O
Consiste na completa destrui��o de todas as formas de vida microbiana, incluindo os esporos bacterianos, que 
s�o altamente resistentes, empregando-se m�todos f�sicos ou qu�micos.
A esteriliza��o passa por etapas de processamento que garantem a sua efic�cia. O primeiro passo ocorre 
imediatamente ap�s o uso na sala de opera��es, por meio da lavagem para a retirada de res�duos org�nicos, diminuindo 
a sua carga microbiana. Esses materiais devem, ent�o, serem armazenados em caixas met�licas perfuradas, bandejas 
ou pacotes individualizados, e envolvidos em embalagens apropriadas. Diversos m�todos para esteriliza��o de materiais 
cir�rgicos, por meios f�sicos ou qu�micos, s�o descritos, devendo ser escolhido o mais exequ�vel.
 Calor seco: m�todo que emprega o calor como agente esterilizante, por�m sem a presen�a de umidade, com 
a��o biocida ocorrendo por oxida��o do protoplasma das c�lulas. Os par�metros considerados s�o tempo e 
temperatura: 180oC por 30 minutos, 170oC por 60 minutos ou ainda 160oC por 2 horas. A estufa � utilizada para 
realizar esta esteriliza��o, sendo indicada para instrumentos como metais e vidrarias. Os microrganismos s�o 
destru�dos por oxida��o.
 Calor úmido: � o m�todo de esteriliza��o empregado pelas autoclaves, em que o calor �mido � empregado na 
forma de vapor saturado em alta temperatura sob alta press�o. � o principal eleito nas unidades hospitalares. 
D�-se a denomina��o de vapor saturado porque sua temperatura equivale � do ponto de ebuli��o da �gua e se 
produz pela combina��o de energia que aquece a �gua com n�veis de press�o maiores do que a press�o 
atmosf�rica, acelerando o aquecimento e propiciando o alcance de temperaturas pr�prias para a esteriliza��o 
(121 – 134oC). Artigos termossens�veis n�o devem ser autoclavados, destes, apenas borracha e tecidos. Os 
microrganismos s�o destru�dos por calor �mido, pelo processo de desnatura��o e coagula��o do sistema 
enzim�tico das prote�nas dentro da c�lula bacteriana. 
 Esterilização por meios químicos: a esteriliza��o pelo �xido de etileno � utilizada para artigos 
termossens�veis. Trata-se de um g�s inflam�vel, explosivo e carcinog�nico. Destr�i bact�rias, v�rus, fungos e 
v�rios esporos. � utilizado para materiais como endosc�pios, objetos de pl�stico e borracha, cabos el�tricos, 
frascos e ampolas de medicamentos, instrumentos delicados e afiados, fios de sutura, pl�sticos, cabos de for�a 
e c�maras, dentro outros artigos que requerem baixa temperatura. Sua a��o se faz pela alquila��o das cadeias 
prot�icas microbianas, interferindo em sua multiplica��o.
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MED RESUMOS 2012
NETTO, Arlindo Ugulino.
TÉCNICA OPERATÓRIA
FERIDAS E BIOLOGIA DA CICATRIZAÇÃO
(Professor Carlos Leite)
A fun��o prim�ria da pele � atuar como uma barreira protetora contra agentes agressores do meio ambiente. A 
perda de integridade de grandes propor��es da pele, como resultado de ferimento ou doen�a, pode causar incapacidade 
ou, at� mesmo, �bito. Ferida �, por defini��o, qualquer solu��o de continuidade na pele. O organismo repara essa 
solu��o de continuidade pela cria��o de um tecido que preenche o defeito cut�neo e mant�m unidas as bordas da 
ferida: a cicatriz.
Os objetivos principais do tratamento das feridas s�o: fechamento r�pido da les�o e cicatriz resultante funcional 
e esteticamente satisfat�ria. A aplica��o desses princ�pios, que abrange o conhecimento da biologia do processo de 
cicatriza��o, estende-se �s feridas agudas (m�nimas, como o “joelho ralado” de uma crian�a, ou complexas, criadas pelo 
bisturi do cirurgi�o ou queimaduras) e feridas cr�nicas (como as �lceras e feridas venosas, arteriais, de press�o e as 
diab�ticas).
CLASSIFICA��O DA FERIDA
A ferida pode ser, grosseiramente, classificada quanto ao agente causal e quanto � cicatriza��o.
CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS QUANTO AO AGENTE CAUSAL
 Incisas ou cortantes: s�o feridas produzidas por qualquer 
agente cortante desde que a solu��o de continuidade tenha 
um comprimento predominante sobre a profundidade, bordas 
n�tidas, retil�neas e regulares. S�o feridas produzidas por 
bisturi, facas, tesouras, navalhas. A forma da ferida depende 
do modo de como o instrumento cortante � introduzido na 
pele, podendo causar, inclusive, feridas perfurantes.
 Corto-contusas: o que caracteriza � a for�a do peso do instrumento, sendo ele capaz de produzirum corte 
pouco mais profundo: a profundidade predomina sobre o comprimento e apresenta bordas irregulares. 
Instrumentos como machados e enxadas produzem este tipo de ferida. Al�m disso, a contus�o causada por este 
instrumento predomina sobre os aspectos da ferida.
 Perfurantes: podem ser perfurantes superficiais (profundidade limitado ao plano pr�-aponeur�tico) e as feridas 
perfurantes profundas (atravessam a aponeurose). Enquadram-se neste tipo de classifica��o toda ferida que 
penetra as cavidades naturais do organismo (feridas cavitárias) e aquelas que transfixam estruturas de um lado 
e outro (transfixantes). Agentes longos e pontiagudos (como prego, alfinete, agulha, faca, navalhas, tesouras).
 Pérfuro-contusas: ferida causada por instrumentos capazes de perfurar e causar les�es contusas na superf�cie 
de seu local de entrada. S�o feridas causadas por instrumentos como balas de arma de fogo. Caracteriza-se por 
ser uma ferida circular que pode produzir dois orif�cios distintos: (1) orif�cios entrada: com orla de contus�o (zona 
mais interna, produzida pelo impacto do proj�til sobre a superf�cie cut�nea), orla de enxugo (queimadura em 
torno da les�o) e zona de tatuagem (zona mais externa, caracterizada pela pulveriza��o da p�lvora no momento 
do impacto); (2) orif�cio de sa�da: s�o geralmente maiores que o orif�cio de entrada, sem orla de contus�o ou de 
enxurgo. Quando h� dois orif�cios, sugere-se que, cirurgicamente, seja fechado a priori apenas um (o orif�cio de 
sa�da, preferencialmente), para que o outro sirva para eventual drenagem. 
 Lácero-contusas: s�o caracterizadas por dois mecanismos b�sicos: (1) compress�o: s�o feridas que, quando 
presentes, a pele adota um aspecto esmagado de encontro ao plano subjacente (como causado por um chute); 
(2) tra��o: tecidos rasgados ou arrancados (mordedura de c�o), com perda relativamente consider�vel de tecido. 
S�o feridas com bordas bastantes irregulares e v�rios �ngulos. Aconselha-se que, para feridas por mordedura 
canina, n�o se fa�a sutura, mas lava-se a ferida e a deixa cicatrizar por segunda inten��o, realizando, de 
antem�o, antibi�tico-profilaxia.
 Pérfuro-incisas: les�es causadas por instrumentos p�rfuro-cortantes (com gume e ponta), como uma espada e 
punhal, capazes de causar transfixa��o de planos anat�micos.
 Escoriações: a��o lesiva tangencial � superf�cie cut�nea. Ocorre arrancamento da pele e exposi��o do c�rio.
 Equimoses e hematomas: equimoses s�o manchas hemorr�gicas em forma de placas causadas por 
rompimento de pequenos vasos da regi�o acometida, e n�o por vasodilata��o cut�nea (e por isso, n�o 
desaparecem com digitopress�o); hematomas s�o bolsas de cole��o sangu�nea estagnada, caracterizadas por 
equimoses bastante salientes. Hematomas supra-orbit�rios e infra-orbit�rios caracterizam o chamado sinal de 
Guaxinim, sugerindo fratura de base do cr�nio.
Tipo de ação Tipo de ferida
Perfurante Punctiforme
Cortante Cortada
Contundente Contusa
P�rfuro-cortante P�rfuro-cortada
P�rfuro-contundente P�rfuro-contusa
Corto-contundente Corto-contusa
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CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS QUANTO A CICATRIZAÇÃO
 Ferida aguda: processo ordenado em tempo hábil, com resultado anatômico e funcional satisfatório. São feridas 
produzidas por bisturi ou tesouras que sejam submetidas a uma cicatrização adequada, com suturas quando 
necessárias.
 Ferida crônica: processo estaciona-se na fase inflamatória (primeira fase do processo de cicatrização). A 
infecção é o principal fator que predispõe à formação de ferida crônica. É por esta razão que não se usa 
antiinflamatórios em feridas agudas, uma vez que o processo inflamatório é um processo natural da evolução da 
ferida e da cicatrização. 
BIOLOGIA DA CICATRIZA��O
A cicatrização consiste em um fenômeno químico, físico e biológico cuja finalidade é a reconstrução tecidual. 
Tem o objetivo de limitar o dano tecidual, tendo como produto final a cicatriz. Consiste, portanto, em um fenômeno 
fundamental para todas as especialidades cirúrgicas: não há nenhum tipo de cirurgia que não passe pelo fenômeno da 
cicatrização.
OBS1: Aqui, a cicatrização deve ser diferenciada da regeneração: a primeira, consiste em uma reconstrução tecidual que 
utiliza, obviamente, célula diferentes do tecido regenerado como os fibroblastos, formando um tecido particular 
denominado de cicatriz; já a regeneração, a que o fígado é, por exemplo, submetido, se dá com a proliferação de células 
naturais do tecido lesado: o fígado, quando é regenerado, é constituído pelos mesmos hepatócitos que constituem o seu 
parênquima.
A cicatrização de feridas cutâneas envolve uma complexa interação entre muitos tipos de células, citocinas ou 
mediadores solúveis e a matriz extracelular. Geralmente, para fins didáticos e melhor compressão, divide-se a 
cicatrização em três fases: (1) fase inflamatória ou inflamação (ou hemostasia e inflamação); (2) fase proliferativa; e (3) 
maturação ou remodelagem. Estas fases serão discutidas mais adiante.
TIPOS DE CICATRIZAÇÃO
Em resumo, temos três tipos de cicatrização: a cicatrização por primeira intenção (quando o cirurgião fecha a 
ferida operatória imediatamente depois de aberta); cicatrização por segunda intenção (quando se deixa a ferida aberta e 
ela, espontaneamente, se fecha a partir de sua força contrátil); e cicatrização por terceira intenção (quando, vários dias 
depois de aberta e já com tecido de granulação, o cirurgião intervém novamente e fecha as bordas da ferida ou intervém 
com a aplicação de enxerto). 
 Cicatrização primária ou por primeira intenção: os tecidos são aproximados ou fechados logo após a lesão, 
como por meio de sutura.
 Cicatrização secundária ou por segunda intenção: tipo de fechamento que depende, fundamentalmente, das 
forças de contração da ferida. Isto significa dizer que, depois da lesão, a ferida ficará aberta e, através dos 
fenômenos físicos de contração da pele, formam-se pontes de colágeno responsáveis por aproximar 
paulatinamente as margens da ferida.
 Fechamento primário retardado ou por terceira intenção: neste caso, a ferida aberta é fechada 
secundariamente, vários dias depois da lesão inicial, geralmente porque houve contaminação durante o trauma 
ou ato cirúrgico. É um processo gradativo em que a ferida deve ser acompanhada (mas não fechada) com 
curativos trocados diariamente. Tão logo que a ferida forma um tecido de granulação em suas margens internas, 
sem evidência macroscópica de infecção, o cirurgião deve desbridá-la para, só então, suturar a ferida. O enxerto 
é o melhor exemplo do processo de fechamento primário retardado: quando se tem uma ferida ampla em que, 
mesmo depois de muito tempo de acompanhamento, a cicatrização por segunda intenção não foi possível, 
aplica-se enxerto e sutura-se, caracterizando uma cicatrização por terceira intenção.
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FASES DA CICATRIZA��O
1. Fase inflamat�ria ou inflama��o (0 – 5 dias)
A fase inflamat�ria se inicia no momento da les�o e � constitu�da por cinco principais eventos: vasoconstric��o; 
ac�mulo ou agrega��o de plaquetas; dep�sito de fibrina e coagula��o; migra��o de leuc�citos; e ativa��o celular. Os 
tr�s primeiros estariam relacionados com a hemostasia, havendo predom�nio do influxo de c�lulas originadas do sangue 
e a libera��o de seus mediadores e citocinas.
 Vasoconstric��o: nesta fase, depois da les�o do endot�lio vascular e ativa��o do sistema de coagula��o, 
ocorre uma vasoconstric��o imediata (o que causa a hemostasia) que cessa em 10 a 15 minutos ap�s a les�o. 
Esta vasoconstric��o � imediatamente seguida dalibera��o de aminas vasoativas que promovem vasodilata��o 
e aumento da permeabilidade vascular, quando ocorre a transuda��o de prote�nas plasm�ticas, complemento, 
�gua, eletr�litos, etc.; fatores que formam o edema traum�tico.
 Resposta inflamat�ria aguda (participa��o celular): ocorre, logo ent�o, migra��o de granul�citos e neutr�filos 
para a regi�o lesada, onde ocorre a destrui��o enzim�tica da fibrina. Logo depois, ocorre a migra��o de 
macr�fagos e mon�citos para a fagocitose de corpos estranhos e bact�rias e, por fim, participa��o de 
fibroblastos para a forma��o do col�geno. Diversas citocinas s�o liberadas neste processo: C5a, Linf�citos T 
CD4+, IL-1 e TNF-α. As c�lulas mono-macrof�gicas, que participam desta etapa, apresentam as seguintes 
fun��es: fagocitose; produ��o de citocinas (TNF-α, FGF, EGF, PDGF, IL-1, INF-γ); produ��o de radicais livres 
(O2
-, NO, H2O2); estimulam a forma��o dos fibroblastos; estimulam a s�ntese do col�geno; estimulam a 
neoforma��o vascular; estimulam a forma��o e aporte de novos macr�fagos; processamento de Ag e 
apresenta��o aos Linf�citos, que produzem INF-γ. 
 Fase defensiva: aparecimento de sinais flog�sticos normais (que n�o devem evoluir para infec��o), frutos da 
libera��o de citocinas por todas as c�lulas da etapa anterior. H�, nesta fase, a forma��o de uma crosta com
fun��o de controle do sangramento e limpeza. Dura entre 1 e 4 dias.
OBS2: � devido � fase inflamat�ria da cicatriza��o, isto �, um componente evolutivo normal da cicatriza��o da ferida, 
que n�o se indica antiinflamat�rios na fase aguda da les�o. Tais medicamentos (com adi��o de antibioticoterapia) s�o 
indicados apenas para as feridas que evoluem com sinais flog�sticos exacerbados, provavelmente causados por um 
processo infeccioso.
2. Fase proliferativa ou fibroplasia (3 – 14 dias)
Na aus�ncia de infec��o significativa ou contamina��o, a fase inflamat�ria � curta. Depois de a ferida ser 
submetida � retirada de material desvitalizado, segue-se a fase proliferativa da cicatriza��o, caracterizada pelos eventos 
que seguem: reepiteliza��o (migra��o de queratin�citos e c�lulas epid�rmicas); migra��o de fibroblastos; forma��o de 
tecido de granula��o; angiog�nese (neovasculariza��o); s�ntese prot�ica (col�geno); e contra��o da ferida.
Trata-se de uma fase em que ocorre a restaura��o da barreira contra perda de fluidos e infec��es por meio da 
prolifera��o de fibroblastos, cuja principal fun��o � o processo de fibroplasia (s�ntese de col�geno). Ocorre ainda o 
fen�meno da epiteliza��o (que j� come�a a ocorrer ap�s 48h da les�o, o que p�e em d�vida a necessidade de curativo 
mesmo ap�s dois dias depois do traumatismo da pele) e da forma��o do tecido de granula��o.
OBS3: Tipos e localiza��o do col�geno:
 Col�geno tipo I: Todos os tecidos, � exce��o de cartilagem e membrana basal
 Col�geno tipo II: cartilagem, Humor v�treo, disco intervertebral
 Col�geno tipo III: pele, vasos, v�sceras
 Col�geno tipo IV: membrana basal
 Col�geno tipo V: c�rnea
Na matriz extracelular ou subst�ncia fundamental resultante da s�ntese prot�ica, que ser� a principal respons�vel 
pela restaura��o do tecido lesado, o col�geno depositado � composto por subtipos cuja concentra��o varia entre os 
tecidos. O col�geno tipo I, que constitui 80 a 90% na derme intacta, � formado por uma tripla h�lice, envolvendo tr�s 
cadeias polipept�dicas que s�o sintetizadas separadamente dentro do fibroblasto. As cadeias polipept�dicas consistem 
em padr�o repetido de glicina-X-Y, no qual frequentemente a posi��o X � ocupada pela prolina (tropocol�geno) e a Y, 
pela hidroxiprolina. A intera��o de cadeias inicia a forma��o da tripla h�lica, que � secretada como pr�-col�geno no meio 
extracelular. Dentro da c�lula, o col�geno passa por oito etapas, antes de ser secretado ao meio extracelular na forma 
de pr�-col�geno. Um passo cr�tico (e talvez o mais importante) envolve a hidroxila��o da prolina e da lisina dentro das 
cadeias polipept�dicas, que requer enzimas espec�ficas e cofatores, como oxig�nio, vitamina C (o escoburto, isto �, 
defici�ncia de vitamina C, pode propiciar a s�ntese de col�geno sub-hidroxilado, que � incapaz de gerar liga��es fortes), 
�on ferro, alfacetoglutarato e cobre. 
Posteriormente, a tripla h�lice � secretada como pr�-colageno no espa�o extracelular, e enzimas pr�-col�geno-
peptidases clivam o extremo pr�-pept�dico de suas mol�culas. Isso diminui a solubilidade das mol�culas, iniciando o 
processo de forma��o de fibrilas. Durante este processo, mol�culas de col�geno s�o inicialmente unidas por la�os 
eletrost�ticos; posteriormente, grupos livres de amina em res�duos de lisina e hidroxilisina, dentro das mol�culas de 
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col�geno, s�o transformados em res�duos-alde�do pela enzima lisil-oxidase. Estes res�duos interatuam com a lisina na 
forma��o de liga��es covalentes est�veis entre as mol�culas, o que estabiliza a uni�o das mol�culas de col�geno em 
fibrilas e fibras, que fornecem as caracter�sticas especiais de resist�ncia do col�geno. A inibi��o de mol�culas 
espec�ficas, como a lisil-oxidase, poderia se tornar op��o terap�utica, no futuro, para doen�as fibr�ticas, como cicatriz 
hipertr�fica e queloides.
Nesta fase, ainda, o ambiente da ferida come�a a ser invadido por novo estroma, aproximadamente quatro dias 
ap�s a les�o, constituindo o tecido de granula��o. O tecido de granula��o consiste em um tecido conjuntivo 
avermelhado, rec�m-formado, ricamente vascularizado. � composto, basicamente, pela combina��o de elementos 
celulares e matriz extracelular de col�geno: �gua, prote�nas, c�lulas inflamat�rias, fibroblastos, citocinas, complemento, 
glicoprote�nas, proteoglicanos, col�geno, fibrina, neovasos em grande quantidade (import�ncia do processo de 
angiog�nese). 
A s�ntese da matriz extracelular tem, portanto, as seguintes fun��es: firmeza e sustenta��o aos tecidos; 
fornecer meio e material para o fluido tecidual; facilita a intera��o entre as citocinas e suas c�lulas-alvo. Esta matriz 
apresenta alguns constituintes figurados (fibras) e outros amorfos (g�is) em sua composi��o:
 Constituintes figurados da matriz extracelular: fibras col�genas (trofocol�geno); reticulares (albumina); el�sticas 
(elastina).
 Constituintes amorfos (g�is): mucopolissacar�deos (MPS) n�o-sulfatados (�cido hialur�nico e condroitina); MPS 
sulfatados (sulfato de condroitina A e B); glicoprote�nas; mucoprote�nas.
OBS 3: Algumas bact�rias apresentam a hialuronidase, capaz de degradar o �cido hialur�nico, componente amorfo da 
matriz extracelular. � deste modo que algumas bact�rias, ao desenvolverem o processo de infec��o, interferem no 
processo de cicatriza��o das feridas.
A reepiteliza��o das feridas constitui a reconstru��o do epit�lio, passo crucial para o restabelecimento da fun��o 
de barreira da pele, tendo in�cio imediatamente ap�s a les�o (alguns estudos mostram que se inicia com 8 horas ap�s a 
les�o). Este processo tem in�cio com cerca de 8 horas ap�s a les�o. Em feridas incisas, onde a falha epitelial � m�nima, 
h� reepiteliza��o entre 24 e 48 horas depois da les�o inicial, enquanto em feridas maiores � maior o tempo para surgir 
esse neoepit�lio. O processo de reepiteliza��o acontece na seguinte sequ�ncia: (1) configura��o colunar e prolifera��o 
vertical; (2) deslocamento centr�peto de c�lulas epiteliais; (3) intensa atividade proliferativa e mit�tica; (4) produ��o de
queratina pelos queratin�citos; (5) veda��o e queratiniza��o. Suas fun��es s�o as seguintes:
 Prote��o das feridas contra bact�rias;
 Prote��o contra agentes f�sicos e qu�micos;
 Prote��o contra perda de l�quidos e eletr�litos;
 Efeito est�tico
Enfim, ocorre, nesta fase, uma intensa fibroplasia, produ��o de tecido de granula��o e epiteliza��o, com 
acentuada prolifera��o de fibroblastos.
3. Fase de matura��o e remodela��o (7 dias – 1 ano): 
A remodelagem da cicatriz come�aa predominar como atividade prim�ria da cicatriza��o da ferida 
aproximadamente 21 dias ap�s a les�o. Normalmente, ocorre equil�brio entre a taxa de s�ntese e degrada��o do 
col�geno. A regula��o da s�ntese de col�geno � regulada pelo interferon-γ, TNF-α e pela pr�pria matriz de col�geno.
Ocorre, portanto, nesta fase a forma��o do tecido cicatricial, o remodelamento da ferida e a matura��o do 
col�geno.
 Remodelamento da ferida: ocorrem os seguintes mecanismos nesta fase: equil�brio s�ntese-degrada��o do 
col�geno; redu��o da vasculariza��o; reabsor��o de glicoprote�nas, albumina, globulinas; degrada��o dos 
proteoglicanos (AH, Fibronectina); reabsor��o de �gua e eletr�litos; redu��o da infiltra��o de c�lulas 
inflamat�rias. A remodelagem secund�ria (descrita por Peacock) ocorre nos tend�es, que exigem um processo 
de remodelagem diferente da pele (para que a contratilidade do tecido n�o seja prejudicada): a deposi��o de 
col�geno se d� de forma paralela �s fibras musculares.
 Matura��o do col�geno: o col�geno tipo III presente na pele � sintetizado at�, mais ou menos, o 21� dia ap�s a 
les�o, enquanto que a resist�ncia � tens�o da ferida operat�ria (secund�ria �s for�as de contra��o da ferida) 
continua a se desenvolver mesmo depois de encerrada a s�ntese de col�geno. S� depois de muito tempo (cerca 
de 20 anos) a ferida come�a a perder a sua resist�ncia � tens�o. S�o fatores que contribuem para o aumento da 
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resistência da ferida: oxigenação das feridas; vitamina C; proteinemia (aminoácidos); oligoelementos (Zinco, 
Fe++, outros).
 Processo de contração: processo final de remodelagem pela mobilização dos tecidos vizinhos, diminuindo o 
tamanho do defeito pelo movimento centrípeto de células à margem da lesão. Ocorre participação ativa dos 
miofibroblastos (actina-miosina). O processo de contração é bastante importante na cicatrização por segunda 
intensão. Devemos diferenciar contração e contratura (ver OBS4)
OBS4: A contratura é um tipo de contração maléfica, anômala, que ocorre, por exemplo, no processo de cicatrização de 
queimaduras; ela promove um defeito estético e funcional relativamente grande.
CITOCINAS E CICATRIZA��O
Citocina Célula produtora Ações
TGF- (Fator de 
crescimento beta de 
transformação)
Plaquetas, linfócitos, macrófagos, 
células endoteliais, fibroblastos, 
células musculares lisas.
Presente em todas as fases. Estimula síntese de 
colágeno e MEC, proliferação de fibroblastos e células 
endoteliais. Esta diretamente ligada à formação dos 
queloides.
PDGF (Fator de 
crescimento derivado 
das plaquetas)
Plaquetas, macrófagos e células 
epiteliais
Regulação da fase inflamatória e estimulação da 
síntese da MEC
FGF (Fator de 
crescimento de 
fibroblastos)
Macrófagos e células endoteliais Induzem a angiogênese através da proliferação e 
atração de células endoteliais
EGF (Fator de 
crescimento da
epiderme)
Queratinócitos Induzem a proliferação e diferenciação dos 
queratinócitos e fibroblastos
KGF (Fator de 
crescimento de 
queratinócitos)
Fibroblastos Estimula migração, proliferação e diferenciação dos 
queratinócitos 
IGF-1 (Fator de 
crescimento insulina-
símile)
Vários tipos celulares Induzem a síntese de colágeno e MEC, além de 
facilitar a proliferação de fibroblastos
FATORES CL�NICOS QUE INTERFEREM NA CICATRIZA��O
 Infecção: É a causa mais comum de interferência da cicatrização. A contaminação da ferida por bactérias em 
quantidade maior do que 105 microrganismos/grama de tecido ou estreptococos -hemolítico é necessária para 
o retardo na cicatrização. A infecção prolonga a fase inflamatória, interfere com epitelização, contração e 
deposição de colágeno. Deve ser feito, então, tratamento local e sistêmico.
 Nutrição: A má-nutrição (perda de 15-25% peso corporal ou albumina inferior a 2,0g/dl) é um importante fator 
que interfere na cicatrização, especialmente em pacientes idosos. Pacientes malnutridos apresentam incidência 
de feridas abdominais e anastomoses. A depleção protéica pode resultar de traumatismos graves, doenças 
consumptivas ou sepse, ocorrendo retardo da cicatrização por inibição da angiogênese da proliferação de 
fibroblastos e da síntese, acúmulo e remodelagem do colágeno, além da supressão da resposta imune, porque 
não há disponibilidade de aminoácidos para a síntese desses substratos.
o Deficiência de Ácido ascórbico (Vitamina C): é um co-fator vital na formação dos resíduos de hidroxiprolina 
no pró-colágeno e sua deficiência afeta síntese do colágeno; processo interrompido na fase de fibroplasia. 
Correção: 100-1000mg/dia.
o Deficiência de Ácido retinóico (Vitamina A): diminui a atividade de monócitos e distúrbios dos receptores de 
TGF-
o Deficiência de Ferro: ocorre na anemia ferropriva, interfere na cicatrização por levar à inadequada 
hidroxilação da lisina e prolina encontrada, resultando na formação de colágeno de fraca qualidade.
o Deficiência de cobre: é co-fator de inúmeras enzimas envolvidas com a cicatrização, como a lisil-oxidase, 
além de estar associado ao reparo ósseo. Sua suplementação em queimados tem sido proposta.
o Deficiência de Zinco: esta envolvido com a síntese e remodelamento do colágeno e proliferação de células 
epiteliais. Sua deficiência moderada se associa à cicatrização prejudicada, devido à baixa qualidade de 
colágeno. Deficiência crônica severa resulta em função anormal de neutrófilos e linfócitos, aumento da 
suscetibilidade à infecção e retardo na cicatrização, além de comprometer a epitelização. A deficiência de 
zinco está bastante presente nas queimaduras extensas, trauma grave e cirrose hepática.
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 Perfusão Tecidual: a perfusão tecidual é definida como sendo o produto entre a volemia, os níveis de 
hemoglobina e a saturação de oxigênio sanguíneo (Volemia x Hb x O2). Qualquer fator que influencie em algum 
desses três elementos, interfere na perfusão tecidual e, obviamente, interfere no processo de cicatrização. 
Anemia (só interfere com quando o hematócrito é menor que 15%), desidratação (causa suturas com muita 
tensão), hipóxia e hipovolemia são os fatores que mais interferem com a cicatrização. Feridas isquêmicas, que 
traduzem hipoperfusão tecidual e consequente redução de oxigênio, apresentam maior risco de infecção e 
retardo na cicatrização.
 Diabetes mellitus e obesidade: Todas as fases da cicatrização são prejudicadas quando o paciente apresenta 
distúrbios metabólicos como diabetes mellitus e obesidade. Nestas condições, ocorre o espessamento da 
membrana basal dos capilares (dificulta a microcirculação) e o aumento na degradação do colágeno. Além disso, 
a resposta inflamatória reduzida afeta profundamente a cicatrização subsequente, como foi demonstrado no 
diabetes e no tratamento com esteróides.
 Glicocorticóides: Os esteróides interferem na fase precoce da cicatrização: inibem a migração de macrófagos, 
a proliferação de fibroblastos e a síntese de colágeno e da matriz protéica. Embora a terapia com altas doses de 
drogas antiinflamatórias não-esteroidais tenha sido associada a retardo na cicatrização, não há evidências de 
que doses terapêuticas apresentem efeito direto sobre a cicatrização humana.
 Drogas citotóxicas: Interferem na divisão celular, impedindo a proliferação de fibroblastos, endoteliócitos, 
macrófagos e queratinócitos.
 Quimioterapia e radioterapia: a Doxorrubicina e Ciclofosfamida e o RxT também influenciam no processo de 
cicatrização.
 Idade avançada: a melhor cicatrização ocorre nos fetos devido a menor inflamação e acúmulo de colágeno. A 
qualidade da cicatrizaçãovai diminuindo inversamente com a idade.
FATORES AMBIENTAIS QUE INTERFEREM NA CICATRIZA��O
 Fios cirúrgicos: As suturas devem ser tão resistentes quanto os tecidos onde estão colocadas. O ritmo com 
que a cicatriz ganha resistência deve compensar o eventual enfraquecimento das suturas (ver OBS5). O material 
de sutura usado deve oferecer o mínimo de prejuízo sobre o processo de cicatrização. Devem ser utilizados, 
sempre que possível, fios absorvíveis e monofilamentados.
 Temperatura: a cicatrização mais efetiva ocorre na temperatura média de 30ºC.
 Duração prolongada da cirurgia: aumenta a incidência de desidratação dos tecidos expostos e futura 
complicação na cicatrização.
OBS5: Os fios de sutura podem ser absorvíveis e não-absorvíveis. Este critério, contudo, não diz respeito à absorção 
orgânica de cada fio, mas à resistência e tensão do fio.
 Fios absorvíveis: são os fios de sutura que perdem a sua força tensil com menos de 60 dias. Contudo, a maioria 
desses fios só são absorvidos, no sentido lato da palavra, na média de 90 dias. Ex:
 Fios de categute simples (produzido a partir da serosa do intestino do carneiro) tem resistência tensil de 
12 dias, o que significa que a ferida deve estar fechada em até 12 dias para que não haja deiscência; 
 Fios de categute cromado tem adições de sais de cromo aumenta a sua resistência tensil para 20 dias; 
 O Vycril tem uma resistência tensil de 28 dias, sendo ideal para a síntese de aponeurose.
 Fios inabsorvíveis: são os fios de sutura que perdem a sua força tensil com mais de 60 dias. Dentro desta 
classificação, temos os fios biodegradáveis e os não-biodegradáveis.
o Fios inabsorvíveis biodegradáveis: o fio de nylon apresenta uma boa resistência tensil (mais de 60 dias) 
e é hidrolisado pelo organismo cerca de 20% ao ano (isto é, em 5 anos, ele é totalmente absorvido pelo 
organismo).
o Fios inabsorvíveis não-biodegradáveis: o fio de aço, muito utilizado na esternorrafia e costorrafia, 
mesmo depois de vários anos após o procedimento, ainda é perceptível ao raio-X de tórax. O fio de 
polipropileno (Prolene®), utilizado na síntese de parede abdominal, também se enquadra nesta 
classificação.
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PROBLEMAS ESPEC�FICOS NA CICATRIZA��O DAS FERIDAS
 Cicatrização no trato gastrointestinal: os processos que ocorrem na pele tamb�m se aplicam ao reparo 
tecidual de v�rios tecidos e �rg�os, com algumas diferen�as estruturais. Estruturalmente, a integridade do TGI � 
mantida pela submucosa, que cont�m a maior quantidade de col�geno em rela��o �s outras camadas. Por esta 
raz�o, diz-se que a submucosa � a camada mais importante para o processo de cicatriza��o no TGI. As 
complica��es nas anastomoses de decorrentes da cicatriza��o do TGI podem ser insufici�ncia (deisc�ncia 
anastom�tica, f�stula) ou exuber�ncia (com estenoses, obstru��o intestinal). M�ltiplos fatores intr�nsecos e 
extr�nsecos est�o envolvidos, como na cicatriza��o cut�nea, e o controle desses fatores estabelece a base para 
a pr�tica segura na cirurgia gastrointestinal.
 Cicatriz hipertrófica e quelóide: s�o duas condi��es com a mesma fisiopatologia, mas de aspectos diferentes: 
a cicatriz hipertr�fica caracteriza-se por um aumento na produ��o de col�geno sobre a ferida de uma forma 
limitada, bem delineada; a cicatriz queloidiana, por sua vez, extrapola os limites da ferida, adotando um aspecto 
muito mais grosseiro, sendo, muitas vezes, pruriginosas. � mais comuns nos negros. Ambas as situa��es s�o 
causadas por uma produ��o de col�geno n�o acompanhada da degrada��o adequada de suas fibras. Estudos 
mostram que os quel�ides est�o envolvidos com a hiperexpress�o de TGF- e a -2-macroglobulina. O 
tratamento destes quel�ides � feito com o desbridamento da cicatriz e, para evitar recidiva, o tratamento 
radioter�pico (β-terapia) de baixa dose.
PRINC�PIOS DO CUIDADO COM A FERIDA
 Cuidados pré-operatórios:
o Realizar desbridamento e manter a irriga��o da ferida 
o Instrumenta��o adequada
o Anestesia efetiva
o Planejamento da incis�o tomando como refer�ncia as linhas de tens�o da pele descritas por Langer 
(1861, no cad�ver) e Kraissl (1951, in vivo): s�o �nicas para cada paciente; s�o perpendiculares aos
m�sculos; s�o identificadas pelo pin�amento da pele.
 Cuidados trans-operatórios:
o Posicionamento da incis�o 
o Desbridar quando necess�rio 
o Hemostasia meticulosa 
o Oblitera��o dos espa�os mortos 
o S�ntese da derme
o Fechamento sem tens�o da ferida
 Cuidados pós-operatórios
o Emolientes t�picos
o Dermoabras�o de paredes irregulares 
o Evitar irradia��o solar excessiva
o Cremes ester�ides (como o Kelo-Cote�, aplicado ap�s a s�ntese, que previne a forma��o de queloide)
o Cuidados com os curativos: evitar contamina��o, facilitar cicatriza��o, reduzir infec��o, absorver 
secre��es, facilitar drenagem, promover hemostasia, contato com medicamentos, promover conforto.
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MED RESUMOS 2012
NETTO, Arlindo Ugulino.
TÉCNICAS OPERATÓRIAS
RESPOSTA ENDÓCRINA, METABÓLICA E IMUNOLÓGICA AO TRAUMA
(Professor Carlos Leite)
Como sabemos, a manuten��o do equil�brio nos sistemas org�nicos � fundamental a continuidade da vida. Este 
equil�brio � constantemente desafiado por situa��es de estresse, seja de natureza f�sica (trauma, infec��es, 
procedimentos cir�rgicos) ou emocional, pelas quais passa o organismo. O contato com estas situa��es de estresse leva 
a respostas adaptativas que buscam recuperar o equil�brio inicial alterado.
Os pontos de controle da resposta do organismo ao estresse encontram-se localizados no hipot�lamo e no 
tronco cerebral, e incluem os neur�nios parvocelulares liberadores de CRH (horm�nio liberador de corticotropina) e de 
AVP (vasopressina) do hipot�lamo, e monoaminas do locus ceruleus (noradrenalina). O eixo hipot�lmo-hipofis�rio, aliado 
ao sistema simp�tico-adrenomedular eferente, representa os bra�os efetores pelos quais o c�rebro influencia os 
diversos �rg�os ap�s o contato com um agente agressor. O sistema parassimp�tico eferente e a rede de mediadores 
inflamat�rios tamb�m contribuem de maneira relevante nesta resposta, n�o s� de maneira espec�fica, mas tamb�m 
agindo como moduladores da intensidade, dura��o e dire��o da resposta ao estresse.
O trauma cir�rgico est� relacionado entre os agentes capazes de deflagrar uma resposta inflamat�ria local e 
sist�mica, que, por sua vez, leva � ativa��o desses sistemas funcionais primitivos de natureza neural, end�crina e 
imunol�gica. Suas consequ�ncias t�m sido objeto de investiga��o h� d�cadas e ainda muito falta conhecer a respeito de 
seus mecanismos moleculares, inter-rela��es e consequ�ncias.
Neste cap�tulo, abordaremos os conceitos e a fisiologia que ocorre por tr�s da resposta end�crina, metab�lica e 
imunol�gica ao trauma (REMIT), com enfoque envolvendo modelos de pacientes cir�rgicos. Os sin�nimos para REMIT 
dispon�veis na literatura m�dica s�o: resposta org�nica ao trauma; resposta metab�lica e neuroend�crina; rea��o da 
fase aguda ao trauma; componentes da agress�o cir�rgica.
HIST�RICO
Dois personagens tiveram importante papel no estudo da REMIT:
 Claude Bernard (1818 – 1878), art�fice da fisiologia moderna, descreveu a base do equil�brio dos l�quidos 
org�nicos. � considerado o Pai da Fisiologia Experimental. Tem o m�rito de criar e descrever os mecanismos do 
meio interno: "O corpo vivo, embora necessite do ambiente que o circunda, é, apesar disso, relativamente 
independente do mesmo. Esta independência do organismo com relação ao seu ambiente externo deriva do fato 
de que, nos seres vivos, os tecidos são, de fato, removidosdas influências externas diretas, e são protegidos por 
um verdadeiro ambiente interno, que é constituído, particularmente, pelos fluidos que circulam no corpo". 
 Walter Cannon (1871 – 1945) criou, baseado nos conceitos de Claude Bernard, o termo homeostase. Para ele, 
um sistema em homeostase � um sistema aberto que mant�m a sua estrutura e funcionalidade por meio de uma 
din�mica m�ltipla de rigorosos equil�brios controlados por mecanismos regulat�rios independentes. Em outras 
palavras, a homeostase nada mais � que a tend�ncia que o organismo tem de manter constante este meio 
interno.
HOMEOSTASIA E RELA��O COM A COMPOSI��O DO ORGANISMO E PESO CORPORAL
A homeostasia consiste em um processo fisiol�gico coordenado que mant�m a maior parte dos estados de 
equil�brio nos organismos. Para tanto, agem em conjunto o c�rebro, nervos, cora��o, pulm�es, rins e ba�o.
O corpo humano � constitu�do por duas fases: (1) uma fase aquosa (constitu�da pela �gua extracelular, �gua 
intracelular e pelo volume corrente sangu�neo) e (2) uma fase não-aquosa (constitu�da por gordura corporal, osso, 
tend�es e col�geno). Para a manuten��o da homeostasia, estas fases devem estar em constante padr�o intr�nseco, sem 
grandes altera��es dos seus valores normais.
Entram na composi��o do peso corporal a �gua corporal total (que consiste em �gua intracelular e �gua 
extracelular, 60% do peso corporal), prote�nas (que junto da �gua corporal total, constitui a massa magra do corpo, cerca 
de 70% do peso corporal total), minerais e lip�dios. 
TRAUMATISMOS F�SICOS
Qualquer traumatismo que acometa um �rg�o ou tecido, desde uma contus�o a um traumatismo cr�nio-
encef�lico, ocorrem altera��es do meio interno, pois, inevitavelmente, h� ruptura celular e, consequentemente, 
extravasamento do conte�do intracelular para o meio interno. De fato, a primeira altera��o que ocorre no meio interno 
adjacente ao local traumatizado � a hiperpotassemia, consequ�ncia do dep�sito de pot�ssio da c�lula destru�da.
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Os traumatismos físicos induzem, portanto, alterações do meio interno responsáveis por desencadear a atuação 
dos mecanismos homeostáticos. O organismo lança mão destes mecanismos para evitar que o indivíduo venha a óbito,
quadro em que o controle do equilíbrio do meio interno seja praticamente inalcançável. 
Contudo, se o traumatismo for muito intenso e grave, as alterações do meio interno induzem a uma situação de 
caos biológico ou dis-homeostase, assim descrito na literatura. A dis-homeostase é uma situação que, como 
etimologicamente observamos, o organismo tem dificuldade de manter constante o meio interno. 
Em outras palavras, se as alterações do meio interno forem muito exageradas, de forma que os mecanismos de 
homeostase não sejam capazes de acompanhar tais mudanças, o indivíduo pode evoluir para óbito. Se, ao contrário, 
estas alterações forem pequenas, de modo que os mecanismos de homeostase sejam capazes de compensar as 
alterações, o indivíduo caminha para uma sobrevida.
Portanto, a evolução para sobrevida ou para a morte pós-trauma, depende da magnitude do trauma e da 
ativação dos mecanismos de homeostase. Atualmente, não há critério de quantificação para a magnitude do trauma 
capaz de levar o indivíduo ao óbito, mas depende muito da reserva fisiológica de cada indivíduo.
COMPONENTES B IOL�GICOS DA AGRESS�O
O traumatismo é responsável por causar 
os componentes primários (como a lesão de 
estruturas tissulares ou viscerais) que, por sua 
vez, são responsáveis por despertar os 
componentes secundários (cujo principal 
represente, é a REMIT). Associado a estes dois 
componentes, podemos ter complicações 
causadas ou pioradas pelos componentes 
associados, que são representados pelas 
doenças pré-existentes ao trauma.
 Componentes primários: relacionam-se 
com a lesão tecidual imposta pelo trauma 
cirúrgico e pela virulência e grau de 
contaminação bacteriana. À lesão do 
tecido segue-se, em maior ou menor 
extensão, o aumento da permeabilidade 
capilar com seqüestro de líquido 
intersticial, a descontinuidade celular com 
liberação de substâncias intracelulares (p. 
ex. cininas), lesão vascular associada determinando isquemia tecidual, solução de continuidade predispondo 
contaminação. Quando envolve orgãos essenciais da economia ocorre disfunção específica. Havendo violação 
dos tratos digestório, respiratório e genito-urinário, ocorre contaminação por germens habituais da flora. Em 
resumo, são eventos que só dependem da ação lesiva do mecanismo traumático. São representados pela lesão 
de tecidos e/ou lesão de órgãos específicos, com a eventual morte celular. Caso não haja componente primário, 
não há resposta metabólica. Ex: destruição tecidual, lesão vascular, soluções de continuidade, formação de 
edema traumático (ver OBS1).
 Componentes secundários: envolvem as respostas endócrinas, celulares e imunológicas de maneira 
concomitante. As perdas sanguíneas e os desvios de líquidos dos diversos compartimentos levam a 
hipovolemia, que por sua vez, ocasiona vasoconstricção, diminuição do débito cardíaco e do retorno venoso. A 
perfusão tecidual cai com conseqüente prejuízo da oxigenação tecidual. Em resumo, são componentes que 
dependem dos componentes primários (só ocorrem em dependência deles). São componentes secundários: a 
própria resposta endócrina, metabólica e imunológica; as alterações hemodinâmicas; infecção; falências 
orgânicas.
 Componentes associados: associados a esses fatores, ocorrem situações próprias do paciente operado 
representadas pelas alterações do ritmo alimentar e imobilização prolongada, além das doenças intercorrentes, 
sobretudo aquelas com componente imunosupressor (p.ex. diabetes, uremia, AIDS) que, de alguma maneira, 
interferirão na recuperação. Portanto, o que observamos, de maneira geral, é que a solução de continuidade, a 
queda da perfusão tecidual e a diminuição da reação imunológica são fatores predisponentes para o 
estabelecimento da infecção e septicemia. Em resumo, são componentes que não dependem dos componentes 
primários ou secundários, mas influenciam na manutenção da homeostase pós-traumática. São componentes 
associados: alterações do ritmo alimentar; imobilização prolongada; perdas hidroeletrolíticas extra-renais 
(diarréia, sondas nasogástricas); doenças viscerais intercorrentes ou prévias (pneumopatas, cardiopatas, 
hepatopatas).
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OBS1: Formação de edema traumático. Um componente 
prim�rio que sucede imediatamente o trauma � o edema 
traum�tico. Para entendermos a fisiopatologia deste 
fen�meno, � preciso recordar a constitui��o percentual da 
fase aquosa que comp�e o organismo. Esta fase � 
constitu�da, basicamente, pelo l�quido extra-celular (20% do 
peso corporal) e pelo l�quido intra-celular (40% do peso 
corporal), somando, com isso, 60% do peso corporal. O 
l�quido extra-celular ainda pode ser dividido em l�quido 
intersticial (15% de seu total) e l�quido intra-vascular (5%) 
correndo ao longo dos vasos sangu�neos e linf�ticos. Quando 
h� um traumatismo f�sico, ocorre o extravasamento de 
l�quidos e, com isso, a forma��o do edema traum�tico 
constitu�do, principalmente, por �gua (oriunda do l�quido 
extra-celular) diluindo cerca de 12 – 15% de eletr�litos e 
prote�nas plasm�ticas liberadas pelas c�lulas lesadas. Portanto, em casos de traumatismo, haver� um seq�estro 
imediato de l�quido (transudato), o que reduz o volume de l�quido extracelular funcionalmente ativo, que pode repercutir 
na queda da press�o arterial (podendo causar um quadro de choque hipovol�mico).
REMIT
A resposta end�crina,metab�lica e imunol�gica ao trauma, caracterizando um componente secund�rio do 
trauma, significa uma sequ�ncia de eventos que s�o tanto o resultado da inj�ria como o meio pelo qual o organismo 
sobrevive e cicatriza. Em outras palavras, a REMIT � necess�ria para que o indiv�duo sobreviva a um determinado 
trauma, no intuito de manter a sua homeostase.
A REMIT apresenta algumas caracter�sticas de importante valor:
 A magnitude da resposta depende da gravidade do trauma: quanto maior o traumatismo, maior a REMIT.
 � necess�ria � recupera��o e convalescen�a do paciente,
 � resultante da atua��o de v�rios horm�nios.
 O SNC tem papel primordial, sendo importante que as vias neuronais aferentes estejam intactas.
S�o fatores traum�ticos que produzem REMIT bastante exacerbada e duradoura: acidentes automobil�sticos 
com fraturas como de base do cr�nio (sinal de Guaxinim: hematomas infra e supra-orbit�rios); fraturas de ossos longos; 
queimaduras extensas; infec��es generalizadas e grangrena (o melhor exemplo � a chamada grangrena de Fournier: se 
inicia na regi�o do per�neo e se estende ao longo da f�scia abdominal); les�es traum�ticas do f�gado ou ba�o; 
peritoniotomia (parietal e visceral) em casos de implantes neopl�sicos presentes; traumatismos cr�nio-encef�lcios; 
ferimentos graves por armas brancas; m�ltiplos ferimentos por arma de fogo; septicemia; etc.
S�o fatores que produzem REMIT menor e transit�ria: cirurgias de superf�cie (como a mastectomia); cir�rgicas 
v�deo-laparosc�picas; cir�rgicas com anestesia local (a pr�pria anestesia leva a uma resposta end�crino-metab�lica); 
medo, estresse e ansiedade.
Em resumo, se o processo que levou � les�o tecidual � de pequena intensidade, a resposta end�crina, 
metab�lica e humoral tende a ser tempor�ria e a restaura��o da homeostase metab�lica e imune prontamente ocorre. 
Por outro lado, uma les�o grave, como observada no politrauma e queimaduras, pode desencadear uma resposta de 
tamanha magnitude, a ponto de ocasionar uma deteriora��o dos processos reguladores do hospedeiro e impedir a 
recupera��o das fun��es celulares e de �rg�os, fen�menos estes que levam, na aus�ncia de interven��o terap�utica 
adequada, ao �bito. 
OBJETIVOS DA REMIT
De um modo geral, todos os objetivos da REMIT, que ocorrem concomitantemente e s�o intermediados pelos 
horm�nios que participam da resposta, tem a finalidade de manter a sobreviv�ncia e promover a reabilita��o funcional. 
S�o os principais objetivos da REMIT:
 Garantir a homeostase
 Restaurar a estabilidade cardiovascular
 Corrigir os dist�rbios hidroeletrol�ticos.
 Criar fontes alternativas de energia (um dos principais fundamentos da REMIT) por meio da neoglicog�nese, por 
exemplo.
 Preservar substratos cal�ricos (principalmente, carboidratos)
 Preservar �rg�os nobres (c�rebro e cora��o) com a redistribui��o do fluxo sangu�neo: vasoconstric��o renal 
(com diminui��o da diurese), vasoconstric��o cut�nea (palidez) e gastrointestinal.
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RESPOSTA ENDÓCRINO-METABÓLICA AO TRAUMA
Em resumo, podemos observar logo abaixo, os componentes biol�gicos que respondem ao trauma e os eventos 
que ocorrem na REMIT:
Ap�s o trauma, o est�mulo lesivo chega ao sistema nervoso central, que pode manifestar, de imediato, respostas 
como dor, ansiedade, febre, medo, etc. Concomitante a isto, o SNC � respons�vel por estimular gl�ndulas end�crinas 
que promovem, ap�s a libera��o de seus horm�nios, uma s�rie de altera��es end�crino- metab�licas:
 Hormônio anti-diurético: quando aumentado, causa reten��o de H2O, visando manter l�quido que, devido ao 
trauma, encontra-se cada vez mais escasso.
 Aldosterona: � secretada no intuito de reter mais Na+ (reabsorvendo este eletr�lito em n�vel renal, 
possibilitando, por osmose, um aumento do n�vel de l�quido plasm�tico, prevenindo a hipotens�o) e excretar K+
(�on elevado nos casos de destrui��o celular maci�a).
 Hormônio adrenocorticotrófico (ACTH): uma vez aumentado, por meio do cortisol (produzido pelo c�rtex da 
medula da supra-renal), � respons�vel por inibir a s�ntese prot�ica e o catabolismo hep�tico de amino�cidos, 
passos importantes para o aumento do catabolismo prot�ico e da excre��o de ur�ia. Este catabolismo prot�ico 
ser� necess�rio para o mecanismo da neoglico�nese. De fato, o cortisol, junto ao glucagon, favorecem � 
neoglicog�nese, processo necess�rio para o fornecimento de novas fontes de energia para os �rg�os nobres.
 Catecolaminas: s�o respons�veis por aumentar a libera��o de amino�cidos pelos m�sculos (o que aumenta ao 
catabolismo prot�ico e a excre��o de ur�ia), por estimular a neoglicog�nese e a glicogen�lise. As catecolaminas 
s�o importantes ainda por promover a diminuição na produção de insulina pelo p�ncreas, o que predisp�e � 
hiperglicemia.
 Glucagon: o aumento do glucagon promove a neoglicog�nese, a glicogen�lise e a libera��o de �cidos graxos 
pelo tecido adiposo (importante para o processo da neoglicog�nese).
 Tiroxina: seu aumento durante a REMIT ainda � questionado cientificamente, embora tenha pouca import�ncia 
para o nosso estudo.
OBS2: Portanto, durante a REMIT, n�s temos o aumento na libera��o de certos horm�nios (principalmente aqueles 
considerados hiperglicemiantes) e a inibi��o de outros.
 Horm�nios cuja a libera��o � aumentada: Cortisol, Catecolaminas, Glucagon, Renina e Angiotensina (Sistema 
Renina-angiotensina), ACTH, Aldosterona, β-endorfinas, Prolactina, Somatostatina, Eicosan�ides, GH.
 Horm�nios cuja a libera��o � reduzida ou inalterada: Insulina, Horm�nios sexuais (Estrog�nio, Testosterona), 
T3, TSH, FSH, LH, FIC. O fato de ocorrer a diminui��o dos horm�nios sexuais no p�s-trauma explica a perda do 
libido durante este per�odo.
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1. Cortisol
O cortisol � um horm�nio corticoster�ide produzido pela zona 
fasciculada da gl�ndula supra-renal sob est�mulo do horm�nio 
adrenocorticotr�fico (ACTH) produzido pela adenohip�fise. A produ��o do 
ACTH � modulada pelo n�cleo arqueado do hipot�lamo (tracto t�bero-
infundibular e sistema porta-hipofis�rio), atrav�s da secre��o por parte deste 
do horm�nio liberador de corticotrofina (CRH).
Est� envolvido na resposta ao estresse: ele aumenta a press�o 
arterial e a glicemia, al�m de suprimir o sistema imune. A forma sint�tica, 
chamada de hidrocortisona � uma medica��o principalmente usada para o 
combate a alergias e inflama��es.
Os seguintes est�mulos s�o capazes de desencadear a sua 
libera��o: queimaduras, trauma de partes moles, hemorragia, infec��o. 
Os efeitos metab�licos do cortisol s�o: prote�lise, gliconeog�nese 
hep�tica, lip�lise e potencializa��o das a��es do glucagon e adrenalina no 
f�gado. Sem d�vida nenhuma, todas as a��es do cortisol s�o destinadas ao 
aumento da glicose no sangue, de modo a garantir um aparato energ�tico 
ao organismo traumatizado. Sua atua��o no organismo �, portanto, 
antag�nica � insulina.
2. Catecolaminas
Catecolaminas s�o compostos qu�micos
derivados do amino�cido tirosina. Algumas delas s�o 
aminas biog�nicas. As catecolaminas s�o sol�veis em 
�gua e 50% circulam no sangue ligadas a prote�nas 
plasm�ticas. As catecolaminas mais abundantes s�o a 
adrenalina, noradrenalina e dopamina. Como horm�nios, 
s�o liberadas pela medula da gl�ndula supra-renal em 
situa��es de stress (sob est�mulo simp�tico), como stress 
psicol�gico ou hipoglicemia. Participam efetivamente da 
REMIT as catecolaminas adrenalina e noradrenalina.
Estas catecolaminas t�m sua libera��o induzida, principalmente, por hipovolemia, dor, medo e hipoglicemia. Em 
casos de hipovolemia, barorreceptores s�o ativadose, via nervo glossofar�ngeo, chegam est�mulos ao sistema nervoso 
central, especificamente, ao hipot�lamo. De l�, � ativado, por meio de fibras ret�culo-espinhais que ativam fibras pr�-
ganglionares que terminam na medula da glandula suprarrenal. Nesta medula, temos as chamadas c�lulas cromafins 
que, funcionando de maneira an�loga aos neur�nios p�s-ganglionares do sistema nervoso simp�tico, liberam as 
catecolaminas direto na corrente sangu�nea.
Os efeitos metab�licos das catecolaminas s�o:
 Glicogen�lise, lip�lise e cetog�nese
 Lip�lise: haver� libera��o de glicerol, substrato para neoglicog�nese, e �cidos graxos livres, que ser�o usados 
como fonte energ�tica por alguns tecidos.
 Prote�lise: os amino�cidos servir�o de combust�vel para a neoglicog�nese, funcionar�o como substratos para a 
cicatriza��o das feridas e como precursores para a s�ntese hep�tica de prote�nas da fase aguda.
 Inibem a secre��o de insulina pelo p�ncreas e bloqueiam a atividade perif�rica da insulina
 Estimulam a secre��o de glucagon 
As catecolaminas s�o consideradas os principais hormonios da REMIT. Este m�rito � devido as suas in�meras e 
importantes altera��es org�nicas, tais como:
 Altera��es cardiovasculares: vasoconstri��o ateriolar; aumento da freq��ncia card�aca, aumento da 
contratilidade; aumento do d�bito card�aco, aumento da press�o arterial. Essas altera��es tem o objetivo de 
permitir um aumento do fluxo sang��neo para “�rg�os nobres” e aumento do metabolismo celular.
 Altera��es respirat�rias: aumento da freq��ncia respirat�ria e broncodilata��o. T�m o objetivo de levar a uma 
hiperventila��o, para suprir necessidades aumentadas de oxigena��o tecidual.
 Altera��es nas gl�ndulas sudor�paras: estimulam a secre��o destas gl�ndulas para a termorregula��o.
 Altera��es nas gl�ndulas salivares: diminuem a secre��o destas gl�ndulas (tornando-a mais concentrada), 
economizando mais l�quido para os vasos.
 Outras altera��es: atonia intestinal (podendo causar constipa��o), piloere��o, relaxamento esfincteriano
(podendo causar diarr�ia).
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3. Glucagon
O glucagon é um hormônio polipeptídeo
produzido nas células alfa das ilhotas de 
Langerhans do pâncreas e também em células 
espalhadas pelo trato gastrointestinal. É um 
hormônio muito importante no metabolismo dos 
carboidratos. Sua ação mais conhecida é 
aumentar a glicemia (nível de glicose no sangue), 
contrapondo-se aos efeitos da insulina. O 
glucagon age na conversão do ATP (trifosfato de 
adenosina) a AMP-cíclico, composto importante na 
iniciação da glicogenólise, com imediata produção 
e liberação de glicose pelo fígado. A palavra 
glucagon deriva de gluco, glucose (glicose) e 
agon, agonista, ou agonista para a glicose.
O glucagon elevado e a queda nas 
concentrações de insulina constituem um potente 
sinal para início e manutenção da neoglicogênese 
O principal estímulo para a liberação de 
glucagon é estimulação de sua secreção pelas 
catecolaminas. Ao ser liberado, o glucagon realiza 
as seguintes alterações metabólicas:
 Glicogenólise e gliconeogênese no fígado
 Lipólise
 Estimula a cetogênese no fígado. 
OBS3: As catecolaminas, o cortisol e o glucagon, por elevarem os níveis de glicose sanguínea, são chamados de 
hormônios contra-reguladores por agirem de forma paradoxica à regulação da glicemia. Estes três hormônios 
possuem como objetivo comum a produção de substrato energético para o estado de hipermetabolismo da REMIT, 
provocando hiperglicemia, à custa de estimulação de processos como glicogenólise e gliconeogênese. Também 
estimulam a lipólise e a cetogênese. Apesar de suas ações metabólicas semelhantes e somatórias, a falta de um destes 
hormônios não é compensada pelos outros. Ressalta-se a estimulação da secreção de glucagon mediada pelas 
catecolaminas, juntamente com a inibição da secreção de insulina. A produção de substrato para o estado de 
hipermetabolismo, secundária ao catabolismo realizado por estes hormônios, de uma maneira geral, culminam 
realizando uma hiperglicemia. Este padrão da ação dos três hormonios contra-reguladores justifica o mecanismo de 
sinergismo permissivo.
OBS4: A medida que a vítima do traumatismo se recupera da REMIT, caem os níveis dos hormônios contra-reguladores 
e sobem, gradativamente, os níveis de insulina, restabelecendo a regulação normal da glicemia.
OBS5: Devemos lembrar que pacientes diabéticos devem suspender o uso dos medicamentos hipoglicemiantes orais um 
dia antes de se submeterem a um procedimento cirúrgico. Se depois da cirurgia a glicose do indivíduo tiver bastante 
elevada, sugere-se que não se faça nada, apenas o acompanhamento, por se tratar do desenvolver da REMIT. Se muito 
elevada, acima de 180 a 240 mg/dl, já se pode administrar 4 unidades de insulina subcutânea; de 240 a 300 mg/dl, 8 
unidades de insulina; acima de 300 mg/dl, 12 unidades de insulina subcutânea. Tão logo que o paciente possa fazer uso 
dos medicamentos via oral, opta-se pelos hipoglicemiantes orais.
4. Aldosterona
A aldosterona é um hormônio esteróide (da família dos mineralocorticóides) sintetizado na zona glomerulosa do 
córtex das glândulas supra-renais. Faz regulação do balanço de sódio e potássio no sangue, aumentando aquele 
(aumento da natremia) e diminuindo este (diminuição da calemia).
Este hormônio tem como função a manutenção do volume intravascular, conservando o sódio e eliminado 
hidrogênio e potássio. Uma discreta alcalose metabólica observada no pós-operatória pode ser justificada pela ação da 
aldosterona.
A aldosterona é secretada mediante vários tipos de estímulos: angiotensina II, ACTH, elevação da concentração 
sérica de K+ e diminuição do volume plasmático. A sua liberação é responsável por causar os seguintes efeitos 
metabólicos:
 Aumenta a reabsorção de Na+ e Cl- nos túbulos contorcidos proximais
 Promove reabsorção de Na+ e secreção de K+ e H+ no final dos túbulos contorcidos distais e início dos túbulos 
coletores
 Consequentemente, aumenta a reabsorção de água, e estimula a síntese de renina pelo aparelho 
justaglomerular. 
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5. Horm�nio Antidiur�tico (Vasopressina)
O hormônio antidiurético (ADH ou vasopressina) é sintetizado pelos neurônios dos núcleos supra-óptico e 
paraventricular do hipotálamo e, a seguir, é transportado pelas fibras do tracto hipotálamo-hipofisário até a neurohipófise, 
onde é liberado.
O ADH é liberado sob estímulos 
como emoção, osmolaridade sanguínea, 
volume sanguíneo, manipulação visceral e 
dor. Normalmente, o ADH tem sua 
liberação aumentada em função das 
variações de volemia e osmolaridade, isto 
é, quando o indivíduo perde líquido, sua 
secreção é aumentada. No traumatismo 
físico, entretanto, o ADH é produzido 
independentemente da osmolaridade 
sanguínea. 
Esta é a razão pela qual existe uma 
grande preocupação quanto a ingestão de 
líquidos pela vítima no período logo depois 
do trauma: se o indivíduo já está, 
fisiologicamente, retendo líquidos pela 
liberação de ADH, ao se ingerir mais 
líquidos, o paciente estará sujeito a uma 
hipertensão arterial ou mesmo edema 
agudo de pulmão.
Os efeitos metabólicos do ADH são:
 Reabsorção sanguínea de H2O livre nos túbulos distais e ductos coletores (osmorregulação)
 Vasoconstrição periférica especialmente do leito esplâncnico para controlar a pressão arterial
 Estimulação da gliconeogênese hepáticas. 
OBS 6: A reabsorção sanguínea de H20 leva a uma retenção hídrica natural no pós-operatório, determinando uma oligúria 
funcional (menor 30ml/h) e edema. 
O diabete insípido é uma doença caracterizada por um grande aumentode quantidade de urina eliminada, sem 
que haja eliminação de glicose, como ocorre no diabete melito. Ela é devida à diminuição nos níveis sanguíneos 
de ADH, seja por processos patológicos na neuro-hipófise, seja por lesões do hipotálamo.
A liberação do hormônio anti-diurético passa pelas seguintes fases:
 1ª fase: ocorre aumento discreto de seus níveis, ocorrendo no período pré-operatório. Portanto, esta fase é 
exclusiva para pacientes em cirurgia eletiva, e não emergencial.
 2ª fase (lábil): aumento dos níveis do ADH que ocorre entre o momento da incisão da pele até o seu fechamento, 
um momento em que o indivíduo perde líquidos pela solução de continuidade.
 3ª fase (estável): ocorre normalização dos níveis de ADH. Esta fase ocorre no período correspondente ao 
fechamento da pele até 4 a 6 dias depois deste evento. O indivíduo volta a urinar normalmente (1ml/kg/h).
FASES DA REMIT
Do ponto de vista didático, a REMIT pode ser dividida nas seguintes fases:
 1� Fase – Fase da inj�ria (catabolismo): é caracterizada pela liberação dos seguintes hormônios: Adrenalina, 
Noradrenalina, ACTH, Cortisol, Aldosterona, HAD, Glucagon, Hormônio do crescimento. Pode ser identificada 
clinicamente: paciente com estado geral regular, com dor, sem conseguir se movimentar: hiperglicemia, falta de 
apetite, falta de vontade de higiene, falta de libido, etc. Contudo, todos estes efeitos são normais: fazem parte da 
REMIT e, portanto, não devem ser tratadas, mas só acompanhadas. A duração desta fase acontece de 48 horas 
a 5 dias depois do trauma, contudo, depende da extensão do trauma.
 2� Fase – Fase da supress�o da atividade adreno -cortical: a REMIT é desativada e o paciente inicia, de fato, 
a fase de recuperação. Nesta fase, as taxas glicêmicas retornam ao normal e o paciente passa a apresentar um 
bom estado geral. Se isso não ocorrer no tempo certo, suspeita-se que ainda há algum fator que o mantém na 1ª 
fase. Deve-se procurar um eventual foco de infecção. A duração também depende muito da magnitude do 
trauma.
 3� Fase – Fase anab�lica inicial (anabolismo prot�ico): paciente ganha força muscular devido a síntese 
protéica exagerada.
 4� Fase – Fase anab�lica tardia: ganho de peso e gordura corporal devido ao maior anabolismo lipídico. 
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Fase Sinônimo Duração Observação
Injúria Catabolismo 2-5 dias
Adrenalina, Noradrenalina, 
ACTH, Cortisol, 
Aldosterona, HAD, 
Glucagon, Horm�nio do 
crescimento 
Supressão da atividade 
adreno-cortical
Cr�tica, Transi��o Noite ou 1-3 dias REMIT se desliga
Anabólica inicial Anabolismo prot�ico 3-12 semanas ou mais Ganho de for�a muscular
Anabólica tardia Anabolismo lip�dico Meses a anos Ganho de peso e gordura 
corporal
FASE DE INJÚRIA
Nesta fase, temos as seguintes caracter�sticas:
 Balan�o nitrogenado (diferen�a entre a ingesta e a degrada��o de prote�nas) negativo: maior degrada��o de 
prote�nas do que a ingest�o.
 Concentra��o s�rica de pot�ssio aumentada devido � ruptura celular.
 Aumento da glicemia devido a lebera��o de hormonios contrarreguladores.
 Reten��o de �gua e s�dio.
 Lip�lise aumentada.
FASE DE SUPRESSÃO DA ATIVIDADE ADRENO-CORTICAL
Nesta fase, temos as seguintes caracter�sticas:
 Aumento da diurese.
 Balan�o nitrogenado tendendo a valores positivos.
 Tentativa de equil�brio dos valores glic�micos
ALTERA��ES P�S-OPERAT�RIAS E ASSOCIA��O COM HORM�NIOS
 Atonia intestinal: a falta de movimentos perist�lticos intestinais tem �ntima rela��o com as catecolaminas 
(produzidas pela medula da suprarrenal) e opi�ides end�genos (endorfinas, cefalinas, etc). Esta atonia 
caracteriza o chamado íleo paralítico, podendo causar constipa��o. A atonia intestinal tamb�m tem uma �ntima 
rela��o com a manipula��o cir�rgica direta das al�as intestinais, uma vez que este fen�meno � menor (ou 
inexistente) em cirurgias tor�cicas.
 Oligúria funcional e edema de ferida operatória: tem �ntima rela��o com a libera��o do horm�nio 
antidiur�trico.
 Alcalose mista: � uma situa��o por perda de �cido, sendo esta perda de origem metab�lica e respirat�ria (da� o 
termo “mista”). � secund�rio a libera��o de aldosterona por perder H+, drenagem nasog�strica (por perder HCl), 
hiperventila��o anest�sica e hiperventila��o associada a dor no p�s-operat�rio.
 Hiperglicemia: aumento de glicose no sangue secund�rio � libera��o de glucagon, Cortisol, Catecolaminas e 
GH. Por esta raz�o, n�o se administra glicose no p�s-operat�rio.
 Elevação discreta da temperatura: devido � libera��o do pir�geno end�geno IL-1.
 Anorexia: secund�rio � libera��o de citocinas, principalmente o TNF-α.
OBS7: Normalmente, o intestino delgado volta a funcionar cerca de 12 a 24 horas ap�s a cirurgia, de modo que os ru�dos 
hidroa�reos j� s�o aud�veis depois deste tempo. Contudo, n�o se deve alimentar o doente durante este per�odo porque 
o est�mago s� volta a funcionar depois de 44 a 48 horas do p�s-cir�rgico, enquanto que o intestino grosso, 40 horas 
depois. Por estes motivos, � importante questionar ao paciente p�s-cir�rgico sobre a elimina��o de flatos e fezes.
Fases do Trauma
Cuthbertson (1930) estudou e publicou em artigo do Bioquemical Journal as fases do trauma, que seguem: 
 Fase do fluxo (flow phases): a hipovolemia leva a diminui��o do d�bito card�aco, aumento da resist�ncia 
vascular perif�rica e geralmente leva a uma diminui��o da temperatura corporal. Portanto, deve-se assegurar ao 
paciente uma restaura��o do fluxo sangu�neo, que pode se dar atrav�s de solu��o cristal�ide (Ringer com 
Lactato e Solu��o Fisiol�gica a 0,9%, ver OBS8) ou por infus�o de produtos derivados de sangue.
 Fase de refluxo (EBB phases): esta fase � caracterizada por um estado hipermetab�lico, aumento da 
temperatura corporal e uma prote�lise acelerada. Esta prote�lise aumenta os n�veis de alanina (que entra no 
processo de gliconeog�nese hep�tica ou ciclo de Felig) e glutamina (que � degradada em alanina e am�nio; esta 
�ltima � metabolizada em ur�ia).
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OBS8: No Brasil, temos os seguintes tipos de solu��es cristal�ides:
 Soro fisiol�gico (NaCl a 0,9%) – 500 mL: � uma solu��o isot�nica em rela��o aos l�quidos corporais que 
cont�m 0,9%, em massa, de NaCl em �gua destilada, ou seja, cada 100mL da solu��o aquosa cont�m 0,9 
gramas do sal. Pode ser utilizado para higieniza��o nasal (para pacientes com resfriados, gripes ou com 
sintomas al�rgicos), desidrata��o (para reposi��o de �ons de s�dio e cloro), limpeza de ferimentos, enx�gue de 
lentes de contato em preparados para microscopia.
 Ringer com lactato (148 mEq de S�dio, 5 mEq de Cloro, 4 mEq de Pot�ssio, 9 mEq de Calcio e Lactato) –
500 mL: o lactato, quando ganha a circula��o sangu�nea, � convertido em bicarbonato respons�vel por formar 
um sistema tamp�o usado em casos de acidose metab�lica (que ocorre em pacientes ao longo de uma REMIT). 
OBS9: Soro glicosado (5% de Glicose) – 500 ml. No Brasil, temos glicose dispon�vel na forma de frascos de 500 mL 
de soro glicosado a 5%. Isto significa que cada frasco de soro glicosado tem em m�dia 25g (se 100 mL tem 5g, 500 mL 
tem 25g). Sabendo que cada grama de glicose tem cerca de 4 Kcal (1 g de glicose = 4 Kcal ou 4 Cal), um frasco de soro 
glicosado (500 mL, 25g de glicose) tem cerca de 100 Kcal (isto �, 25 g de glicose x 4 Kcal = 100 Kcal). Veja a OBS10
para entender melhor uma das principais fun��es do soro glicosado.
REMIT AO JEJUM
O jejum, isto �, a falta de alimenta��o, � um componente associado � REMIT. V�rios s�o os eventos metab�licos 
que acontecem no paciente em estado metab�lico de jejum:
 Libera��o do glicog�niohep�tico
 Gliconeog�nese hep�tica (libera��o de amino�cido muscular) 
 Aumento da libera��o e utiliza��o de �cidos graxos livres
 Conserva��o das prote�nas viscerais
 Aumento da produ��o de corpos cet�nicos (cetog�nese) e de sua utiliza��o. 
OBS10: O aumento da produ��o dos corpos cet�nicos talvez seja o mais importante evento da REMIT no jejum. 
Contudo, n�o � uma condi��o desej�vel, uma vez que os neur�nios, que devem fazer uso exclusivo de glicose como 
fonte energ�tica, passam a optar por estes corpos cet�nicos (o que pode causar, inclusive, uma cetoacidose 
metab�lica). Contudo, o metabolismo dos mesmos n�o � t�o efetivo e limpo quanto o da glicose. Portanto, para evitar 
esta cetog�nese de jejum, � necess�rio ministrar cerca de 400 Kcal em 24h para o doente no per�odo p�s-operat�rio. 
Como vimos na OBS9, cada frasco de soro glicosado tem 500 mL de glicose a 5% (o que significa que temos 25g de 
glicose neste frasco com 500 mL). Sabendo que cada grama de glicose � capaz de gerar 4 Kcal de energia, as 25g de 
glicose � capaz de gerar 100 Kcal. Para alcan�ar o valor necess�rio para evitar a cetoacidose metab�lica (400 Kcal), 
precisaremos, portanto, de 4 frascos de soro (4 x 25g=100 mg; 100 g x 4 Kcal = 400 Kcal ou 400 Cal), que ser�o 
repostos no paciente dentro de um prazo de 24 h. Estas 24 h, entretanto, n�o devem ser contadas a partir do p�s-
operat�rio imediato (per�odo em que a glicemia j� est� elevada devido � REMIT). Os 4 frascos de soro glicosado devem 
ser administrados quando a REMIT � desligada (2� a 3� dia depois do p�s-operat�rio).
OBS11: Com o conhecimento obtido por meio da OBS10, podemos concluir que a prescri��o m�dica mais comumente 
feita para o 2� dia do p�s-operat�rio �: “Soro glicosado a 5% - 2000 mL”, o que soma 400 Kcal. Contudo, se quisermos 
restringir um pouco o volume a ser administrado (importante em doentes com reten��o de l�quido, como em edema 
agudo de pulm�o ou com hipertens�o arterial), podemos optar por fornecer metade da concentra��o de glicose com 
apenas dois soros glicosados (isto �, apenas 1000 mL de soro glicosado, o que significa 50 g = 200 Kcal) e completar a 
glicose necess�ria com o uso de 10 ampolas de glicose a 50%, dispon�veis em 10 mL (ou seja, cada ampola com 10 
mL possui 5g de glicose e, portanto, 20 Kcal). Em conclus�o, podemos injetar 5 ampolas de glicose a 5% (50 mL 
apenas, mas somando 100 Kcal) a cada soro administrado. Desta forma, estamos diminuindo a quantidade de l�quido 
infundido no paciente, mas injetando a mesma quantidade de glicose necess�ria para evitar a cetog�nese. Enfim, a 
prescri��o para pacientes p�s-operat�rios, de modo que seja necess�rio restringir a quantidade de l�quidos infundidos 
(para reduzir edemas, por exemplo), �:
 “Dieta oral zero (jejum) at� as primeiras 24 h do p�s-operat�rio” – per�odo em que os horm�nios da REMIT est�o 
elevando a glicemia.
 “No 2� dia, soro glicosado a 5% - 1000 mL (dois soros)” – o que soma 200 Kcal.
 “Aplicar 5 ampolas de glicose a 5% (10 mL e, portanto, 5 g de glicose cada uma) dentro de cada soro glicosado” 
– o que soma a cada soro glicosado apenas 50 mL, mas 25 g de glicose. Somando os dois soros �s 10 ampolas 
(5 em cada), ao final, teremos 400 Kcal. Com isso, diminu�mos o volume (de 2000 mL para 1100 mL), mas 
mantivemos o mesmo conte�do cal�rico (400 Kcal).
RESERVAS ENERG�TICAS E DISP�NDIO ENERG�TICO NO HOMEM NORMAL
As reservas energ�ticas em potencial de um homem sadio de 70Kg e 1,76m consistem de +- 100.000Kcal. Os 
lip�deos s�o armazenadas sob a forma de gordura subcut�nea e intra-abdominal, as de prote�na nos m�sculos e 
v�sceras, e os carboidratos sob a forma de glicog�nio nos m�sculos e no f�gado.
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Em condições normais, o corpo usa glicose como sua fonte principal de energia. Isto é o que acontece na maior 
parte dos tecidos, que obtêm sua energia da glicose, de produtos gliconeogênicos do metabolismo protéico e ácido-
graxos livres e corpos cetônicos. As calorias de carboidratos não utilizados são armazenadas inicialmente sob a forma 
de glicogênio e, a seguir, convertidas em gordura.
O fígado deriva energia da combustão terminal, de aminoácidos deaminados, de lactato ou piruvato, de ácidos 
graxos livres e de corpos cetônicos. O cérebro, o SER e a medula renal utilizam obrigatoriamente a glicose. 
Reservas Energéticas (KCal)
JEJUM NOTURNO 8 DIAS 40 DIAS
Gordura 100.000 88.000 42.000
Carboidratos 680 380 380
Proteína 25.000 23.000 18.000
Total 125.680 111.380 60.380
Perdas Diárias
JEJUM NOTURNO 8 DIAS 40 DIAS
Gordura 1.200 1.400 1.350
Carboidratos 200 0 0
Proteína 300 200 75
Total 1.700 1600 1.425
JEJUM E FORNECIMENTO ENERGÉTICO
No início do jejum, o glicogênio hepático provê o equivalente a 12-18 horas de consumo calórico basal (1 g de 
carboidrato = 4 Kcal). Após este período, o fornecimento energético ocorre através das vias metabólicas alternativas, 
como a neoglicogênese e o catabolismo de triglicerídeos e proteínas. Estes dois processos são separados, mas inter-
relacioandos, no sentido de utilizar preferencialmente gordura no metabolismo, enquanto se poupa progressivamente 
proteína. 
Os triglicerídeos possuem alta proporção calórica se comparados a proteínas e glicogênio (1 g de lipídio = 8 a 9 
Kcal), constituindo uma fonte prontamente disponível utilizada pelo coração, músculo esquelético, fígado e córtex renal.
As proteínas contêm baixo valor calórico (4 Kcal), e sendo componentes dos músculos que contém grande 
quantidade de água intracelular, seu valor energético decresce para 1Kcal. 
A maioria dos tecidos e órgãos têm a capacidade de se adaptarem metabolicamente a estados de jejum, 
trocando seu metabolismo de glicose pelo metabolismo da gordura. No entanto, tecidos que utilizam obrigatoriamente 
glicose necessitam de um aporte contínuo deste açúcar para seu funcionamento ininterrupto. 
OBS12: A alanina é o aminoácido mais ativo durante o jejum. 
FONTES DE GLICOSE A PARTIR DE PRECURSORES
No período pós-prandial, a glicemia 
se eleva, estimulando a secreção de 
insulina e inibindo a de glucagon. Estas 
alterações facilitam a entrada de glicose, 
ácidos graxos e aminoácidos na célula, para 
sua utilização. Á medida que o jejum se 
prolonga, a glicemia diminui e os níveis de 
insulina acompanham esta tendência. Os 
níveis de glucagon, se elevam. As 
membranas celulares tornam-se então 
menos permeáveis á glicose. 
A alteração metabólica 
característica da fase inicial do jejum é, 
portanto, a neoglicogênese, a partir de 
vários precursores, para prover a glicose 
essencial ao funcionamento cerebral, 
enquanto que o jejum prolongado 
caracteriza-se pela utilização de corpos 
cetônicos, que substituem a glicose como 
principal combustível oxidativo para o 
cérebro. 
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COMPONENTES SECUND�RIOS DA AGRESS�O
Al�m da REMIT, que � a resposta prim�ria � agress�o, temos os seguintes eventos secund�rios:
RESPOSTA INFLAMAT�RIA
Na resposta inflamat�ria ocorre aumento da s�ntese e libera��o de mediadores humorais e de inflama��o. 
Dentre eles, temos as prote�nas de fase aguda.
As prote�nas de fase aguda s�o sintetizadas na vig�ncia de les�o tecidual. Estas prote�nas desempenham 
fun��o protetora junto ao organismo. As principais prote�nas de fase aguda s�o: antiproteases (α-1-antitripsina, α-2-
macroglobulina); ceruloplasmina (participa da inativa��o de radicais livres de O2); fibrinog�nio e prote�na C Reativa (as 
mais importantes).
OBS 13: Resposta inflamat�ria e resposta 
compensat�ria. H� um balan�o entre as duas respostas. 
A agress�o cir�rgica, associada ou n�o � infec��o, 
determinauma resposta inflamat�ria em extens�o 
vari�vel. Concomitantemente, h� uma resposta 
compensat�ria proporcional ou n�o. Esta est� na 
depend�ncia da extens�o do insulto e suas repercuss�es 
e na capacidade do organismo de enfrent�-lo. Se a 
resposta inflamat�ria � demasiadamente extensa, os 
efeitos delet�rios desta culminar�o com a denominada 
Insufici�ncia de M�ltiplos Org�os (IMO) - s�ndrome de 
fal�ncia dos sistemas org�nicos essenciais. O equil�brio 
verificado entre as duas respostas determinar� a 
recupera��o. Se porventura, a resposta compensat�ria 
exceder seus efeitos ben�ficos, evoluiremos tamb�m para 
a IMO. Por isso que a REMIT deve acontecer de maneira 
razo�vel para que o indiv�duo evolua bem.
RESPOSTA IMUNOL�GICA
� uma resposta mediada por citocinas, tais como:
 Mediadores das c�lulas endoteliais: FAP, IL-1,TNF-α, NO, PG
 Mediadores intracelulares: radicais livres derivados do oxig�nio (O2
-, H2O2, OH
-)
 Derivados do �cido araquid�nico: prostaglandinas e tromboxanes (Cicloxigenase), LT (Lipoxigenase).
o Tromboxanes: recrutam plaquetas; promovem vasoconstri��o e agrega��o plaquet�ria.
o Prostaglandinas: reconstr�em o endot�lio, promovem vasodilata��o e desagrega��o plaquet�ria.
 Sistema da calicre�na -cinina: bradicinina
 Opi�ides end�genos: endorfinas, dimorfinas, encefalinas. S�o liberadas pela Adenohip�fise, Hipot�lamo, 
Medula da adrenal. Podem realizar os seguintes efeitos: depress�o mioc�rdica, vasoconstri��o pulmonar, 
inibi��o da bomba de Na+.
OBS 14: Libera��o de mediadores inflamat�rios em 
fun��o do tempo: O TNF-α (respons�vel pela 
produ��o de citocinas, catabolismo, coagula��o, 
moleculas de ades�o, cortic�ides, instabilidade 
hemodin�mica) alcan�a seu pico m�ximo ainda na 
primeira hora depois da agress�o. O IL-6 (resposta 
fase aguda hep�tica, ativa��o e depress�o 
neutrof�lica, atenua��o TNF e IL-1, libera��o TNFR), 
o IL-8 (ativa��o neutrof�lica, marcador IMO) e o IL-10
(modulador indireto TNF) s�o liberados logo em 
seguida. Notem que o INF-γ n�o participa da 
resposta inflamat�ria da REMIT.
ALTERA��ES HEMODIN�MICAS
As altera��es hemodin�micas, tais como perda de sangue e de plasma, a��o de subst�ncias com efeitos sobre 
o sistema circulat�rio, a��o de drogas anest�sicas e outros fatores (hipotermia, CEC, opera��es sobre o cora��o), falam 
a favor da diminui��o do d�bito card�aco e da press�o arterial, podendo levar o indiv�duo a um choque hipovol�mico. 
Contudo, em compensa��o, o organismo lan�a m�o de uma eficaz vasoconstric��o perif�rica, redistribuindo o fluxo 
sangu�neo.
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INFECÇÕES
A peritonite fibrino-purulenta e a S�ndrome de Fournier determinam, por exemplo, altera��es prim�rias e 
secund�rias, al�m de situa��es inerentes ao paciente operado, como o retardo da alimenta��o por via oral com 
comprometimento do estado nutricional e agravamento da resposta � infec��o, piorando o progn�stico do doente.
Nas infec��es peritoneais - peritonites - a partir de necrose de al�as por tor��o ou estrangulamento por h�rnias 
internas, por exemplo, por ocorrer a higieniza��o mec�nica atrav�s do sistema linf�tico, fagocitose por c�lulas do 
sistema imunol�gico e seq�estro mec�nico. Quando a capacidade de defesas do hospedeiro encontra-se comprometida, 
a dissemina��o bacteriana ocorre atrav�s do sistema linf�tico mesent�rico e diafragm�tico, atingindo o mediastino, a 
cavidade pleural e os pulm�es.
A necrose de al�as delgadas devido a trombose mesent�rica, se n�o removida a tempo, determina grau severo 
de toxemia e infec��o peritoneal. Um dos componentes envolvidos � a translocação bacteriana atrav�s do rompimento 
da barreira mucosa dos segmentos comprometidos, facilitando a migra��o de germens e toxinas da pr�pria luz intestinal 
atrav�s dos linf�ticos e corrente sangu�nea (promovendo a febre). A transloca��o bacteriana �, portanto, uma situa��o 
grave em que bact�rias que, por meio de perfura��es causadas pela isquemia intestinal, migram via linf�ticos (ducto 
linf�tico) at� o cora��o e, da�, por meio do sangue, para outras regi�es do corpo.
FALÊNCIAS ORGÂNICAS
 Pulmões: v�rios s�o os fatores que interferem com mec�nica ventilat�ria: traumatismos do t�rax, opera��es 
abdominais altas (excurs�o do diafragma), anestesia geral, distens�o de al�as delgadas, etc. Todos estes 
fatores podem causar hip�xia ou mesmo a s�ndrome da ang�stia respirat�ria no adulto (S.A.R.A.). A SARA � 
caracterizada por:
 Infiltrado difuso bilateral
 Press�o capilar pulmonar ≤18 mmHg 
 Complac�ncia pulmonar < 50 ml/cm H2O
 Press�o O2 arter�olo-alveolar < 0,25
 Rins: pode correr grande estimula��o hormonal (HAD e aldosterona) com uma extensa redistribui��o dos fluxos 
sangu�neos. Entram em a��o os produtos t�xicos decorrentes de les�o celular e as toxinas bacterianas na 
presen�a de infec��o. Estes fatores podem causar necrose tubular aguda e, em consequ�ncia, insufici�ncia 
renal.
 Insuficiência de múltiplos órgãos: na Insufici�ncia de M�ltiplos Org�os ocorre disfun��es nos diversos 
sistemas. Sob o ponto de vista cl�nico e laboratorial observamos altera��es que denotam grave 
comprometimento org�nico. No exemplo em quest�o h� grave repercuss�o funcional de quatro sistemas: 
respirat�rio, urin�rio, digest�rio e circulat�rio. Por exemplo, em um paciente portador de pancreatite aguda 
necro-hemorr�gica, submetido h� v�rias interven��es sucessivas para remo��o de tecido necr�tico infectado. 
Tais disfun��es podem ser identificadas por meio dos seguintes determinantes:
o Disfun��o pulmonar: diminui��o da ventila��o/minuto e da complac�ncia pulmonar.
o Disfun��o renal: n�veis de creatinina > 1,8 mg/dl
o Disfun��o hep�tica: bilirrubina > 2,9 mg/dl
o Disfun��o card�aca: �ndice card�aco < 3,0 l/min/m�/droga vasoativa.
�
COMPONENTES ASSOCIADOS � AGRESS�O
DESNUTRIÇÃO
Tamb�m � um fator secund�rio associado a um mau progn�stico.
IMOBILIZAÇÃO
A imobiliza��o prolongada aumenta o consumo da massa muscular devido a um aumento do catabolismo 
prot�ico.
PERDAS HIDROELETROLÍTICAS EXTRA-RENAIS
Os adultos normais perdem por dia, pela transpira��o, 300 a 500ml e, pelos pulm�es, 200 a 400ml de �gua.
Contudo, por haver maiores perdas insens�veis: 200ml/hora (em casos de febre), 2000ml/dia (em taquipn�ia). 
Queimaduras extensas e profundas pode trazer a perda de 3 a 5 l/dia.
Outras causas de perdas hidroeletrol�ticas s�o v�mito, diarr�ia, sondas, f�stulas.
DOENÇAS VISCERAIS INTERCORRENTES
 End�crinas
 Cardiovasculares
 Renais
 Pulmonares
 Hep�ticas
 Imunol�gicas
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CONDUTAS M�DICAS P�S-OPERAT�RIAS NA FASE DE INJ�RIA
 Manter dieta zero no primeiro dia de pós-operatório.
 Reiniciar alimentação assim que possível, isto é, na presença ruído hidroaéreos (o que sugere a presença de 
peristaltismo eficaz). Caso seja necessário a realização de uma sonda nasogástrica, devemos ter em mente os 
seguintes critérios: (1) ter ruídos hidroaéreos audíveis; (2) ter débito de sonda nasogástrica menor que 200 mL 
nas 24 h; (3) capacidade de eliminar flatos.
 Não administrar K+ no pós-operatório imediato (devido à hiperpotassemia existente depois do trauma celular). 
Administrar apenas no 1º dia do pós-operatório se o paciente tiver diurese satisfatória (diurese esta que pode, 
normalmente, levar o paciente a uma hipopotassemia), pois este eletrólito pode ser importante para diminuir o 
íleo paralítico.
 Administrar glicose, no pós-operatório imediato, apenas para inibir cetose de jejum (100g a 150g de glicose no 1º 
dia depois do pós-operatório). Vale salientar que o termo pós-operatório mediato significa as primeiras 24hdepois do procedimento, e o termo pós-operatório imediato significa, por sua vez, o tempo após as primeiras 24h 
depois do procedimento (o segundo dia do pós-operatório).
 Administrar líquidos de forma criteriosa (ocorre retenção de líquidos na fase de injúria): pode-se fazer a infusão 
de 2 soros glicosados à 5% com aplicação de 5 ampolas de glicose a 50% em cada frasco. A quantidade de 
líquido basal que devemos administrar para o paciente no pós-operatório imediato é de aproximadamente 40 a 
50 ml/kg de massa corporal. 
Cabe ao cirurgião não debelar a REMIT, uma vez que esta funciona como um mecanismo fisiológico de proteção 
ao organismo. Contudo, no momento em que a REMIT é exagerada e passa a exercer efeitos maléficos ou deletérios 
sobre algumas funções vitais, o cirurgião deve intervir, de acordo mostra o seguinte esquema:
OBS15: Procedimentos com atenuação da REMIT.
Procedimento REMIT
Cirurgia laparoscópica Diminuição da produção de citocinas
Cirurgia sob anestesia 
peridural
Atenuação da resposta endócrina (devido à atenuação das vias ganglionares 
aferentes)
Utilização de gH exógeno Diminuição do catabolismo protéico, (sendo utilizado em grandes queimados)
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MED RESUMOS 2012
NETTO, Arlindo Ugulino.
TÉCNICA OPERATÓRIA
CHOQUE EM CIRURGIA
(Professor Carlos Leite)
Choque pode ser definido como uma “condi��o na qual os metab�litos necess�rios para o corpo n�o s�o 
fornecidos, por inadequado d�bito card�aco ou incapacidade dos tecidos em utilizar o oxig�nio e nutrientes” (FERRAZ, 
Bases da T�cnica Cir�rgica). Em outra defini��o de choque, temos: “Redu��o significativa da quantidade de oxig�nio 
consumido pelos tecidos causada por queda do fluxo sangu�neo, bloqueios metab�litos intracelulares ou uma 
combina��o dessas duas altera��es” (GOFFI, T�cnicas Cir�rgicas).
Em resumo, o choque seria uma condi��o cl�nica caracterizada por uma incapacidade do sistema circulat�rio em 
fornecer O2 e nutrientes aos tecidos de forma a atender as suas necessidades metab�licas, levando � disfun��o celular 
e fal�ncia org�nica. Devemos ter em mente tamb�m que choque n�o � sin�nimo de hipotens�o arterial. Nem todo 
paciente chocado encontra-se hipotenso e vice-versa. Em suma, temos os seguintes tipos de choque:
 Choque hipovolêmico: ocorre perda de sangue ou por perda de l�quidos corporais (desidrata��o). Pode haver, 
contudo, choques hipovol�micos em que o indiv�duo mant�m a sua press�o arterial constante devido � libera��o 
em massa de catecolaminas (choque hipovol�mico grau I).
 Choque obstrutivo extra-cardíaco: cole��o de sangue que se acumula no peric�rdio dificultando o processo 
de expans�o card�aca dentro deste saco.
 Choque séptico: condi��o causada por uma septicemia, isto �, quantidade elevada de bact�rias no sangue.
 Choque cardiogênico: resultante de uma grave redu��o da fun��o card�aca.
HIST�RICO
 Hip�crates (460 – 380 aC): descri��o da fácies hipocrática;
 Henri Francois Le Dran (1743): introdu��o do termo “choc”;
 Guthrie (1815): usou o termo “shoc” como uma instabilidade fisiol�gica.
 Latta (1831): tratamento da c�lera.
 Grosso (1872): conceituou choque como “Manifesta��o da grosseira desorganiza��o da m�quina da vida.”
 Warren (1895): “Pausa moment�nea no ato da morte”
 Cannon e Bayliss: descri��o da toxemia traum�tica.
 Blalock (1930): conceito de hipovolemia;
 Wiggers (1940): choque irrevers�vel (descompensa��o sist�mica progressiva).
 Blalock (1940): “Fal�ncia da circula��o perif�rica, resultante de uma discrep�ncia entre o tamanho do leito 
vascular e o volume de liquido intravascular.”
 Wiggers (1942): “S�ndrome que resulta de uma depress�o de v�rias fun��es, mas na qual a redu��o do volume 
sangu�neo efetivo circulante � de import�ncia b�sica, e na qual a defici�ncia da circula��o evolui continuamente 
at� que atinja um estado de fal�ncia circulat�ria irrevers�vel.”
 Simeone: “Condi��o cl�nica caracterizada por sinais e sintomas que surgem quando o d�bito card�aco � 
insuficiente para encher a �rvore arterial com sangue sob press�o suficiente para fornecer aos �rg�os e tecidos 
fluxo sangu�neo adequado.” 
SUBSTRATO COMUM E F ISIOPATOLOGIA DO CHOQUE
O substrato comum de todos os tipos de choque � a perfusão tissular (tecidual) inadequada, fator respons�vel 
por desencadear: quebra homeost�tica, oferta de oxig�nio reduzida, mecanismo anaer�bico, hipofun��o celular, acidose 
citoplasm�tica e lise celular.
Quando os tecidos s�o perfundidos de forma inadequada, ocorre uma cadeia de eventos em que o principal fator 
� um desequil�brio entre o balan�o da oferta de O2 (DO2) e o consumo de O2 (VO2). No estado de choque, um desses 
dois fatores est� aumentado e o outro, consequentemente, diminu�do. A rela��o entre DO2 e VO2 � determinada pela 
extração de O2 (ExO2) pela seguinte f�rmula:
Extra��o de O2 (ExO2) = Oferta de O2 (DO2) x Consumo de O2 (VO2)
ExO2 = [Hb x DC x SaO2] x [DC x C (a-v)O2 x 10]
ExO2 = (VO2/DO2) x 100 (22-28%)
A oferta de oxig�nio depende dos n�veis de hemoglobina (no m�nimo 10 mg/dl), d�bito card�aco e satura��o de 
oxig�nio. O consumo de oxig�nio tamb�m � diretamente proporcional ao d�bito card�aco, concentra��o de oxig�nio no 
sistema arteriovenoso multiplicado pela constante 10. A extra��o de O2 nos fornece o balan�o entre estes dois fatores.
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MICROCIRCULAÇÃO
O principal defeito que acontece no choque 
ocorre na microcircula��o. � na microcircula��o que 
ocorre as mais importantes fun��es da circula��o: 
transporte de nutrientes pra os tecidos; remo��o dos 
produtos de excre��o celular; troca de nutrientes; e a 
coleta de catab�litos.
De um lado da microcircula��o, existe o sistema 
arterial representado pelas arter�olas e, do outro lado, as 
v�nulas do sistema venoso. Entre ambos os sistemas 
temos os capilares sangu�neos. Adjacente � 
microcircula��o, existem ainda as anastomoses (shunts) 
arteriovenosas que fazem conex�o direta entre os dois 
sistemas. Antes destes pequenos vasos, existem 
algumas v�lvulas chamadas de esf�ncteres pr�-capilares 
que abrem e fecham de acordo com a demanda 
metab�lica do tecido: quanto o metabolismo tecidual 
aumenta, os esf�ncteres se abrem para um maior fluxo 
sangu�neo. O inverso tamb�m � verdadeiro.
Como podemos observar na acima, existem receptores α e β adren�rgicos nas arter�olas, enquanto que nas 
veias temos apenas receptores α e nos vasos anastom�ticos (shunts) arteriovenosos, encontramos receptores β. Os 
receptores α s�o vasoconstrictores e respondem bem � noradrenalina e os β s�o vasodilatadores e respondem bem � 
adrenalina.
Quando h� uma descarga de catecolaminas, nota-se que as arter�olas em nada influenciam no calibre da 
microcircula��o, visto que apresentam receptores α e β simultaneamente. A maior repercuss�o sobre a microcircula��o 
em casos de descarga catecolamin�rgica se d� nas regi�es com receptores adren�rgicos isolados. Havendo libera��o 
adren�rgica, a vasoconstric��o das v�nulas e a vasodilata��o dos shunts provocam uma modifica��o das resist�ncias. 
Desta forma, o sangue se desvia dos capilares passando das arter�olas diretamente para as v�nulas atrav�s dos shunts
sem perfundir os tecidos.
A partir da fisiopatologia do choque, podemos dividi-lo em fases de acordo com a compensa��o do estado 
fisiol�gico do paciente em choque:
 Fase fisiológica: no estado fisiol�gico normal, ocorre uma boa perfus�o sangu�nea na microcircula��o, que � 
integrante da circula��o sist�mica. Ainda neste estado fisiol�gico normal, a irriga��o e drenagem sangu�nea s�o 
bem equilibradas e funcionantes para os territ�rios da pele (reservat�rio),renais (espl�ncnico) e cerebral (vital). 
Nesta situa��o, a pr�-carga (imped�ncia que o sangue imp�e ao cora��o quando chega � esta bomba) e a p�s-
carga (for�a de eje��o do sangue para fora do cora��o) card�acas continuam equilibrados.
 Fase compensada: neste momento, entra em a��o a bomba card�aca para manter a fase compensada do 
choque. Para isto, o cora��o aumenta a sua contratilidade e frequ�ncia card�aca, no intu�do de aumentar do 
d�bito card�aco (DC = VS x FC), tentando enviar mais sangue para os territ�rios principais. Esta fase justifica 
alguns casos em que o paciente, mesmo em choque, apresente a press�o arterial normal, de modo que todos os 
�rg�os sejam perfundidos adequadamente at� a medida do poss�vel.
 Fase descompensada: nesta fase, o cora��o j� n�o consegue mais aumentar a sua a��o sobre a p�s-carga, de 
modo que o d�bito card�aco perde a sua estabilidade. Com isso, observaremos uma vasoconstri��o em n�vel 
cut�neo (causando palidez) e renal (podendo causar insufici�ncia renal) para um desvio de sangue maior em 
dire��o ao c�rebro.
 Fase irreversível: neste momento, a bomba card�aca entra em fal�ncia e a perfus�o sangu�nea atinge o seu 
menor n�vel, uma vez que a vasoconstri��o acontece em todo o sistema vascular, inclusive no c�rebro. Nesta 
fase, apesar das tentativas de ressuscita��o farmacol�gica, ou seja, com o uso de catecolaminas ex�genas 
(sint�ticas), o indiv�duo n�o consegue elevar a frequ�ncia card�aca, evoluindo, portanto, para o �bito. Nesta fase, 
acontece os seguintes fen�menos:
 Perda do t�nus e dilata��o do esf�ncter pr�-capilar
 Obstru��es microvasculares (plaquetas, leuc�citos, hem�cias)
 Fal�ncia mioc�rdica com altera��es na fun��o contr�til
 Absor��o de endotoxinas bacterianas a partir do intestino (les�es na mucosa intestinal)
 Produ��o de radicais livres de O2
MECANISMOS COMPENSATÓRIOS
Com a queda da press�o arterial, acontece uma ativa��o do sistema nervoso simp�tico por meio de um reflexo 
auton�mico mediado por barorreceptores. O sistema nervoso simp�tico � respons�vel por:
 Realizar a vasoconstric��o arteriolar, aumentado a resist�ncia vascular perif�rica e proporcionando a
redistribui��o dos fluxos sangu�neos.
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 Aumentar o retorno venoso.
 Aumentar, por meio de horm�nios adrenomedulares, a resposta adren�rgica.
 Ativar os sistema renina-angiotensina-aldosterona e horm�nio antidiur�tico, aumento a vasoconstric��o visceral 
e reten��o de H2O.
CICLO VICIOSO DO CHOQUE
Em todos os estados de choque, ocorre um ciclo vicioso. Em casos de hipovolemia, ocorre uma queda do d�bito 
card�aco, o que leva a um hipofluxo de 
microcircula��o. Com isso, devido a um 
est�mulo adren�rgico em n�vel da 
microcircula��o, ocorre um desvio 
circulat�rio para os shunts arteriovenosos, 
o que diminui a perfus�o tecidual. O 
metabolismo anaer�bico promove uma 
dilata��o de capilares por acidose local, o 
que leva a uma vasodilata��o e estase 
perif�rica, o que leva, novamente, a uma 
hipovolemia, uma vez que o continente (os 
vasos) est� maior que o conte�do (o 
volume sangu�neo corrente) piorando o 
estado de choque.
FATORES DESENCADEANTES DO ESTADO DE CHOQUE
Os principais fatores desencadeantes do estado de choque s�o:
 Queda ou inadequação do volume sanguíneo circulante: pode ser causada por perda de l�quido ou perda de 
sangue: hemorragias agudas (Ex: trauma perfurante) ou cr�nicas (Ex: neoplasia de colo com perda sangu�nea 
oculta pelas fezes, etc), perda de �gua e eletr�litos (Ex: queimaduras; peritonites repetitivas), vasodilata��o 
prim�ria (toxinas, drogas) e aumento da permeabilidade capilar (toxinas).
 Queda ou inadequação do débito cardíaco: ocorre por infarto agudo do mioc�rdio (IAM), arritmias graves, 
pericardite constrictiva (em que ocorre enrijecimento do peric�rdio e uma maior contens�o da expans�o 
card�aca), etc.
 Bloqueio do metabolismo celular aeróbico: ocorre por hip�xia, toxinas, venenos, altera��es no equil�brio 
�cido-b�sico.
MEDIDAS UTILIZADAS PARA AVALIA��O DO PADR�O HEMODIN�MICO DO CHOQUE
� atrav�s da avalia��o dos seguintes dados que ser� definido o padr�o hemodin�mico do choque, que depende 
de muitas coisas entre as quais a situa��o pr�via do paciente e o fator desencadeante do choque. Esse padr�o 
hemodin�mico se altera com o passar do tempo, espontaneamente ou em decorr�ncia de manobras terap�uticas. 
Portanto, deve ser continuamente acompanhado para ajustes do tratamento institu�do.
FLUXO SANGUÍNEO
A medida do fluxo sangu�neo � feita pela rela��o da press�o e da resist�ncia vascular: quanto maior a press�o, 
maior o fluxo; quanto maior a resist�ncia, menor o fluxo.
F= P P→Press�o (DC). A press�o na microcircula��o � diretamente proporcional ao DC.
R R→Resist�ncia. 
DÉBITO CARDÍACO
� o volume de sangue ejetado pelo cora��o na unidade de tempo. O d�bito card�aco depende diretamente da 
volemia, da frequ�ncia card�aca e da for�a inotr�pica do cora��o; � inversamente proporcional � resist�ncia perif�rica 
total.
DC = Volemia x FC x FI , FC→Frequ�ncia card�aca
RPT FI→For�a inotr�pica
RPT→Resist�ncia perif�rica total
RESISTÊNCIA PERIFÉRICA TOTAL 
� a soma das resist�ncias da microcircula��o e � proporcional ao di�metro dos vasos, � velocidade do fluxo e ao 
hemat�crito.
RPT= __Hemat�crito R→Di�metro do vaso
R4 x Vel de fluxo
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PRESSÃO VENOSA CENTRAL
� a press�o hidrost�tica do interior das grandes veias. Sua medida � muito �til para a tomada de decis�es 
terap�uticas. Depende da volemia, do d�bito card�aco e resist�ncia perif�rica total. 
PVC = Volemia x RPT
DC
PRESSÃO ARTERIAL
� a press�o exercida nas art�rias de grande calibre. O componente sist�lico (press�o sist�lica) depende do 
d�bito card�aco e o diast�lico (press�o diast�lica) depende da resist�ncia perif�rica total.
TIPOS DE CHOQUE
Para que o tratamento possa ser realizado de forma objetiva, � importante n�o confundir o padr�o hemodin�mico 
com a causa do choque. Por exemplo, um paciente que tem uma cardiopatia pr�via pode entrar em choque com padr�o 
cardiog�nico, mesmo que a causa seja uma hipovolemia ou uma peritonite, apesar de n�o ter havido nenhuma piora da 
les�o card�aca.
Segundo Blalock (1934), podemos citar os seguintes tipos de choque:
 Choque hipovolêmico: resultante da perda de sangue ou volume de l�quido. Podemos atuar, de forma 
terap�utica, repondo o conte�do l�quido do paciente.
 Choque cardiogênico: resultante de uma grave redu��o da fun��o card�aca. Deve ser tratado n�o s� com 
reposi��o de l�quido, mas com um tratamento curativo da afec��o card�aca.
 Choque obstrutivo extra-cardíaco: resultante da obstru��o ao fluxo no circuito cardiovascular.
 Choque distributivo: resultante de vasodilata��o (efeito de mediadores ao n�vel microvascular e celular). O 
choque séptico e o choque anafilático s�o tipos de choques distributivos.
CHOQUE HIPOVOLÊMICO
1. Choque hipovolêmico hemorrágico
� um tipo de choque caracterizado pelas baixas press�es de enchimento ventricular. Est� frequentemente 
associado a n�veis baixos de Hb/Ht (anemia). As principais causas s�o: perdas sangu�neas externas (ferimentos por 
arma de fogo, politraumatizados, etc.) ou sangramentos ocultos (n�o exteriorizados). Os mecanismos compensat�rios 
s�o proporcionais � intensidade da hemorragia.
As classes do choque hipovol�mico hemorr�gico s�o:
 Hemorragia Classe I – perda de at� 15% do vol. sangu�neo. N�o h� repercuss�o na press�o arterial.
 Hemorragia Classe II - perda de 15 a 30 % do vol. sangu�neo
 Hemorragia Classe III - perda 30 a 40% do vol. sangu�neo Hemorragia Classe IV - perda acima de 40% do vol. sangu�neo
Classe I Classe II Classe III Classe IV
Perda Sanguínea 
(ml) At� 750 750-1500 1500-2000 > 2000
Perda Sanguínea (% 
VS) At� 15% 15-30% 30-40% > 40%
Freqüência de 
pulso < 100 > 100 > 120 >140
PA N N ↓ ↓
Pressão de pulso 
(mmHg) N ou ↑ ↓ ↓ ↓
FR 14-20 20-30 30-40 >35
Diurese (ml/h) > 30 30-20 15-5 desprez�vel
Estado mental /SNC Levemente ansioso Moderado ansioso Ansioso, confuso Confuso, let�rgico
Reposiçao volêmica cristal�ide cristal�ide Cristal�ide sangue Cristal�ide e sangue
OBS2: No Brasil, temos os seguintes tipos de solu��es cristal�ides:
 Soro fisiológico (NaCl a 0,9%) – 500 ml
 Ringer com lactato (148 mEq de Na, 5 mEq de Cl, 4 mEq de K, 9 mEq de Ca e lactato): o lactato, quando cai na circula��o 
sangu�nea, � convertido em bicarbonato respons�vel por formar um sistema tamp�o usado em casos de acidose metab�lica 
(que ocorre em pacientes ao longo de uma REMIT). 
OBS3: A medicina atual, baseada em evid�ncias, conseguiu responder a quest�o crucial de qual seria o melhor cistal�ide para tratar 
um choque hipovol�mico: o Ringer Lactato (1500 a 2000 mL). O principal fator que elege este cristal�ide nestes casos � a fun��o 
tamp�o do lactato para tratar a acidose metab�lica instalada naquele momento. Contudo, em casos de choque hipovol�mico de classe 
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III e IV, deve-se solicitar o banco de sangue para a realização da tipagem sanguínea e a infusão de bolsas de sangue (cada bolsa 
com 300 mL) de concentrado de hemácias ainda na unidade de urgência.
OBS4: Protocolos rigorosos defendem que em casos de Hb maior que 8mg/dl não se deve realizar infusão sanguínea. Apenas em 
casos de Hb abaixo de 7mg/dl (independente da comorbidade) ou abaixo 8 mg/dl (se o paciente tiver mais que 65 anos e/ou histórico 
de doença cardiorrespiratória) faz-se infusão, a depender do estado clínico do paciente.
2. Choque hipovolêmico não-hemorrágico
Resulta da perda apenas de componente líquido por meio dos tratos gastrointestinal ou urinário. Por isso, 
frequentemente, teremos baixas pressões de enchimento capilar e Ht com valores normais ou elevados (devido a 
hemodiluição). As causas são: transudação para o meio extra-vascular (queimaduras, peritonites, ascites volumosas, 
pancreatites, obstrução intestinal). 
Com o volume sanguíneo diminuído, temos um retorno venoso prejudicado e, portanto, teremos repercussões no 
volume sistólico, que estará diminuído. Portanto, teremos, neste caso, um débito cardíaco diminuído e uma perfusão 
tecidual diminuída.
CHOQUE CARDIOGÊNICO
Consiste em uma incapacidade primária do coração de fornecer um débito cardíaco suficiente para as 
necessidades metabólicas, na presença de um volume circulante adequado. Quanto à etiologia, temos: infarto agudo do 
miocárdio, rotura de válvula cardíaca, rotura de septo A-V, arritmias, miocardites, hipóxia, depressão dos centros 
nervosos.
Com a contratilidade cardíaca diminuída, termos um débito cardíaco e volume sistólicos diminuídos, o que pode 
causar congestão pulmonar, perfusão tecidual sistêmica diminuída e perfusão diminuída da artéria coronária. Este fator, 
por fim, pode piorar os defeitos da contratilidade cardíaca ou mesmo causar infartos.
CHOQUE OBSTRUTIVO EXTRA-CARDÍACO
Situação muito comum em atendimentos de emergência em que ocorre bloqueio mecânico do fluxo sanguíneo 
na pequena ou grande circulação, com consequente queda do débito cardíaco.
São as causas do choque obstrutivo extra-cardíaco: tamponamento cardíaco (grande quantidade de líquido se 
acumula no saco pericárdico), pneumotórax hipertensivo, tromboembolismo pulmonar (TEP).
CHOQUE DISTRIBUITIVO
Situação em que ocorre distúrbio do tônus e/ou permeabilidade vascular, com redistribuição do fluxo sanguíneo 
visceral. São tipos de choques distributivos: choque séptico, choque anafilático, choque neurogênico.
1. Choque séptico
É a causa mais comum de morte na UTI. O choque séptico é consequência da resposta do sistema imunológico 
do hospedeiro a agentes infecciosos. A maioria dos casos (70%) é provocada por bacilos gram-negativos produtores de
endotoxinas (daí o termo choque endotóxico). A fonte mais comum de choque séptico é o sistema respiratório.
As endotoxinas são lipopolissacarídios (LPSs) da parede bacteriana que são liberados quando as paredes 
celulares são degradadas, como ocorre durante uma resposta inflamatória. Estes LPS, ao cairem na corrente sanguínea, 
unem-se a uma proteína circulante e tornam-se capazes de se ligar a um receptor de superfície celular dos monócitos e 
macrófagos (CD14). Esta reação desencadeia a liberação de uma grande variedade de citocinas como a IL-1 e o TNF 
que geram e propagam o estado patológico. Este induz a produção de proteínas coagulantes, óxido nítrico (hipotensão), 
aumento da expressão das moléculas de adesão para neutrófilos pelas células endoteliais (o que gera focos 
inflamatórios), efeito tóxico direto sobre o endotélio e a ativação da via extrínseca da coagulação (com a tendência de 
formação de tromboembolismos). Deste modo, as extremidades e órgãos periféricos não estarão bem perfundidos 
(principalmente os pulmões e o fígado). Todos estes fatores causam, em resumo:
 Vasodilatação sistêmica (hipotensão)
 Contratilidade miocárdica diminuída
 Lesão e ativação endotelial, causando adesão leucocitária e dano capilar alveolar pulmonar
 Ativação do sistema de coagulação, culminando em coagulação intravascular disseminada
As fases do choque séptico são:
 Fase hiperdinâmica (choque quente): é caracterizada por vasodilatação periférica e aumento do débito 
cardíaco. Neste caso, temos:
 Extremidades aquecidas
 Baixa RVP
 DC normal ou elevado
 Estase do sangue: redução do retorno venoso e do DC
 Hiperventilação, alcalose respiratória, confusão mental
 Débito urinário normal e febre
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 Fase hipodinâmica (choque frio): indiv�duo que desenvolveu a fase quente e n�o foi tratado, pode evoluir para 
a fase fria. Neste caso, temos:
 Extremidades frias;
 RVP elevada;
 DC reduzido, hipotens�o arterial
 Intensa vasoconstric��o arterial;
 Acidose metab�lica;
 Insufici�ncia respirat�ria, obnubila��o progressiva e queda da fun��o renal.
OBS4: Conceitos de infec��o, s�ndrome da resposta inflamat�ria sist�mica (SRIS) e sepse.
 Infecção: presen�a de microrganismos – particularmente bact�rias – na corrente sangu�nea. Pode evoluir para a 
SRIS se n�o tratada.
 SRIS: � um tipo de resposta mais complexa do organismo � infec��o. Esta relacionada com a libera��o de 
citocinas, entre elas, o TNF-α, IL-1, IL-6 e IL-12. � caracterizada por duas ou mais das seguintes altera��es:
 Temperatura > 38¡ C (hipertermia) ou < 36¡C (hipotermia)
 Frequ�ncia card�aca > 90 batimentos/min 
 Frequ�ncia respirat�ria > 20 movimentos/min ou PaCO2 < 32 mmHg 
 Leuc�citos > 12.000 c�lulas/mm3, ou < 4.000 c�lulas/mm3 ou > 10% de formas jovens (bastonetes)
 Sepse: consiste na SRIS acompanhada de foco infeccioso.
 Sepse grave: Sepse com disfun��o org�nica, sinais de hipoperfus�o (acidose, olig�ria, altera��o aguda do 
estado mental) ou hipotens�o (PA sist�lica < 90 mmHg ou redu��o de > 40 mmHg da linha de base, na aus�ncia 
de outras causas). Em resumo, a sepse grave � uma situa��o de sepse com instabilidade hemodin�mica.
 Choque séptico: sepse grave com hipotens�o, apesar de adequada reposi��o volum�trica. Bact�rias gram + e 
gram -, fungos, certos v�rus podem causar sepse e choque s�ptico. Qualquer s�tio anat�mico pode resultar em 
sepse e choque s�ptico: pulm�es (35%); abd�men (30%); vias urin�rias; pele (escarase feridas). A mortalidade 
do choque s�ptico � bastante elevada (mais de 90%).
2. Choque anafilático
Decorre de uma rea��o de hipersensibilidade imediata do tipo 1 � inje��o de drogas ou soros, picadas de 
insetos, ingest�o de alimentos, sendo mediada por imunoglobulina E.. Indiv�duos previamente sensibilizados com 
anticorpos do tipo IgE, ao manter um novo contato com aquele mesmo ant�geno que o sensibilizara previamente, 
apresentam a forma��o de complexos ant�geno-anticorpos. Estes complexos se aderem � membrana plasm�tica dos 
mast�citos, que passam a liberar mediadores qu�micos como a histamina, a heparina, fator quimiot�tico para neutr�filos, 
etc. Estes mediadores desencadeiam ent�o uma vasodilata��o sist�mica, aumento da permeabilidade vascular e edema 
generalizado, o que culmina em uma hipotens�o grave e fal�ncia da circula��o perif�rica, caracterizando o estado de 
choque.
Os sintomas respirat�rios ocorrem devido a espasmos da musculatura bronquial e edema das mucosas 
br�nquicas e gl�tica. � comum tamb�m o desenvolvimento de prurido generalizado devido � a��o irritativa da histamina 
sobre as termina��es nervosas. 
Em resumo, o choque anafil�tico promove o seguinte quadro cl�nico: degranula��o de bas�filos e mast�citos;
constric��o de m�sculo liso; aumento da permeabilidade vascular, altera��o do t�nus vascular, degranula��o de 
plaquetas e atra��o de c�lula inflamat�ria; altera��es cut�neas (edema, prurido, urtic�ria e angioedema); insufici�ncia 
respirat�ria (edema de glote ou brocoespasmo); choque hipotensivo.
OBS5: Em casos de choque anafil�tico com edema de glote, faz-se primeiro um tratamento cl�nico com corticoideterapia 
(com hidrocortisona) e, se necess�rio, intuba��o orotraqueal. Se nada disso resolver, optar-se por uma traqueostomia ou 
cricotireoidostomia.
3. Choque neurogênico
� decorrente do comprometimento do controle neural do t�nus vasomotor provocando vasodilata��o 
generalizada. Isto acontece porque a situa��o predisp�e a um desequil�brio vasomotor. � causada por les�o aguda do 
c�rebro ou da medula espinhal (principalmente, a s�ndrome de Brown-Serquard), por acidente anest�sico 
(raquianestesias ou anestesias peridurais) e por drogas bloqueadoras auton�micas.
A fase aguda � caracterizada por hipotens�o, bradicardia e hist�rico de trauma raquimedular ou raquianestesia. 
O diagn�stico pode ser feito pela cl�nica do paciente em choque neurog�nico: 
 N�vel de consci�ncia alterado, confus�o e ansiedade;
 Taquipn�ia, PaO2 <70 mm Hg, SaO2 <90%;
 Olig�ria e An�ria 
 Taquicardia e hipotens�o
 Pele fria e p�lida 
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MANIFESTA��ES DO QUADRO CL�NICO DE CHOQUE
 C�rebro: Agita��o, confus�o, coma, encefalopatia isqu�mica
 Cora��o: Arritmias, altera��es eletrocardiogr�ficas, isquemia, infarto
 Pulm�o: Hipoxemia, infiltrado pulmonar, SARA
 Trato gastrointestinal: Queda do pH intraluminal, sangramento, �leo, pancreatite, transloca��o bacteriana, 
hemorragia de mucosa col�nica 
 F�gado: Aumento de enzimas, diminui��o da s�ntese, icter�cia, hepatite
 Rim: Olig�ria, azotemia,necrose tubular aguda
 Pele: Cianose e icter�cia
 Altera��es metab�licas: Acidose, hiper ou hipoglicemia, hipoalbuminemia.
 Altera��es hematol�gicas: Trombocitopenia, CIVD
 Altera��es imunol�gicas: Depress�o da imunidade humoral e celular, podendo levar a um choque s�ptico.
MONITORIZA��O DO PACIENTE EM CHOQUE
Devemos monitorar o paciente em seu �mbito hemodin�mico (por 
meio de m�todos n�o-invasivos ou invasivos), laboratorial e por outros 
m�todos variados (raio X, eletrocardiograma, ecocardiograma, pun��es e 
drenagens, laparotomias etc).
A monitoriza��o hemodin�mica n�o-invasiva pode ser feita ao se 
aferir a press�o arterial, o pulso, a temperatura corporal e a oximetria de 
pulso (com o uso do ox�metro) para medir a satura��o de oxig�nio.
Quanto aos m�todos de monitoriza��o invasiva, temos a diurese 
(normal=1 ml/kg/hora) como um dos melhores par�metros. Pode-se aferir, 
em somat�rio, a press�o venosa central e a hemodin�mica “central”
(medindo a press�o capilar pulmonar ou press�o de encunhamento). A 
pressão venosa central (PVC) estima a press�o do �trio direito, que 
equivale � press�o diast�lica final de ventr�culo direito. Em cora��es 
saud�veis, o desempenho do cora��o direito reflete indiretamente o 
desempenho do cora��o esquerdo. A press�o venosa central � aferida com 
a utiliza��o do cateter de Swan-Ganz. Sua aplica��o s� pode ser realizada 
com profissional habilitado (geralmente, o intensivista) e com a presen�a de 
eletrocardi�grafo associado.
A pun��o venosa pode ser feita nos seguintes vasos:
 Veia jugular interna direita: uso geral (medidas de press�o venosa central), passagem de cateter de art�ria 
pulmonar (Swan-Ganz). 
 Veia subcl�via: reposi��o vol�mica, hemodi�lise, nutri��o parenteral. 
 Veia femoral ou veia jugular externa: quando � necess�rio o acesso venoso central na vig�ncia de coagulopatia. 
Com rela��o � monitoriza��o laboratorial, devemos submeter o paciente � gasometria arterial (por pun��o da 
art�ria radial ou art�ria femural), eletr�litos, testes bioqu�micos, estudo da coagula��o e bacteriologia. A gasometria nos 
oferece valores importantes como satura��o de O2, satura��o de CO2, pH sangu�neo, etc.
OBS6: O lactato s�rico (VR ≤ 2,1 mmol/l) traduz a demanda de oxig�nio aos tecidos e a quantidade de oxig�nio 
necess�ria para que o tecido n�o entre em metabolismo anaer�bico. � um marcador de agress�o tecidual secund�ria a 
hip�xia: 
 Lactato normal = demanda de O2 atingida.
 Lactato alto = demanda de O2 insatisfat�ria.
TRATAMENTO
Qualquer paciente grave que apresente instabilidade hemodin�mica, deve ser abordado como um paciente j� em 
choque. O manuseio inicial para um paciente com suspeita de choque �: Admiss�o em UTI; Avalia��o laboratorial; 
Acesso venoso (1 ou 2 cat�teres calibrosos); Cat�ter venoso central; Oximetria de pulso; Suporte hemodin�mico; 
Vasopressores (dopamina e noradrenalina).
Os objetivos imediatos do tratamento s�o:
 Suporte Hemodinâmico
 PAM > 60mmHg
 PCP = PVC = 15-18 mmHg 
 Manutenção da oferta de O2
 Hemoglobina>10g/dl
 Satura��o arterial> 92%
 Oxigena��o suplementar e ventila��o mec�nica
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 Reversão da disfunção orgânica
 Diminuição do Lactato (2,2mm/L) do mesmo modo que se trata acidose metabólica (com o uso de 
bicarbonato)
 Manter o Débito urinário
 Melhorar provas de função hepática e renal
CHOQUE HIPOVOLÊMICO
 Reposição volêmica precoce
 Infusão de volume adequado
 Reposição rápida de sangue
 Identificar fonte da perda de sangue e líquido
 Choque hemorrágico: concentrado de hemácias. A literatura só autoriza infundir sangue para pacientes com 
Hb<7 g/dl, mas se tivermos Hb>7g/dl mas com instabilidade hemodinâmica, está liberada a infusão.
CHOQUE CARDIOGÊNICO
 Obstrução mecânica: cirurgia corretora de emergência. 
 Comprometimento miocárdico:
 IAM (Cirurgia de revascularização coronariana)
 Monitorização hemodinâmica
 Drogas: Opióides, diuréticos, agentes cronotrópicos e inotrópicos, vasodilatadores e beta-bloqueadores
 Correção das alterações hemodinâmicas, através do uso de: dopamina, dobutamina, associação de 
drogas inotrópicas e vasodilatadoras, agentes fibrinolíticos, bicarbonato de sódio, heparina, 
isoproterenol, adrenalina
 Sedação, oxigênio, reposição de volume
CHOQUE OBSTRUTIVO EXTRA-CARDÍACO
 Utilização de maior volume e vasopressores
 Trombolítico + anticoagulantes
 Tamponamento cardíaco: pericardiocentese de alívio e cirurgia.
 Pneumotórax hipertensivo: toracocentese de alívio
 Embolectomia pulmonar deurgência
CHOQUE DISTRIBUTIVO SÉPTICO
 Identificar e drenar local da infecção
 Agentes antimicrobianos (antibiótico-terapia)
 Monitoração em UTI: suporte volêmico e agentes vasopressores e inotrópicos
CHOQUE DISTRIBUTIVO ANAFILÁTICO
 Tratamento emergencial: adrenalina; anti-histamínicos; corticóide
 Ressuscitação cardiopulmonar - RCP (parada cardiorrespiratória)
 Intubação endotraqueal
 Traqueostomia/Cricotireoidostomia 
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MED RESUMOS 2012
NETTO, Arlindo Ugulino.
TÉCNICA OPERATÓRIA
COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS
(Professor Carlos Leite)
As complica��es p�s-operat�rias podem envolver as feridas operat�rias bem como os sistemas mais complexos, 
tais como complica��es respirat�rias, complica��es card�acas, gastrointestinais, cerebrais, etc. Para o cirurgi�o, a 
infec��o mais importante � a que acontece com a ferida operat�ria.
COMPLICA��ES DA FERIDA OPERAT�RIA
HEMATOMA
O hematoma representa um ac�mulo de sangue na superf�cie cut�nea capaz de causar um abaulamento na pele 
(caso contr�rio, isto �, cole��o de sangue na pele sem abaulamento constitui uma equimose). Os principais fatores de 
risco para a forma��o do hematoma s�o: uso de AAS, Heparina, Coagulopatias, hipertens�o arterial sist�mica (HAS) e 
tosse vigorosa.
A presen�a de hematoma no paciente cir�rgico est� muito associada com o uso de anticoagulantes orais, da� a 
import�ncia da suspens�o do uso de tais medicamentos com cerca de 7 dias antes do procedimento cir�rgico. Em casos 
de cirurgia de urg�ncia, em que n�o foi poss�vel controlar o uso de medicamentos anticoagulantes na etapa pr�-
cir�rgica, � dever do cirurgi�o realizar uma adequada hemostasia para evitar maiores perdas sangu�neas.
As coagulopatias, sejam elas de natureza adquirida ou cong�nita, alteram o processo evolutivo da ferida, 
constituindo uma importante causa de hematomas. 
Muitas vezes, a hemostasia s� � poss�vel durante o procedimento cir�rgico e, de 
prefer�ncia, com o paciente apresentando baixos n�veis de press�o arterial – quando os 
n�veis press�ricos arteriais voltam a um patamar mais elevado, pode ocorrer rompimento 
dos pequenos vasos pr�-cauterizados, gerando uma maior dificuldade de controle no 
processo hemorr�gico. Outros modos para uma poss�vel complica��o na hemostasia 
com pacientes com coagulopatia s�o os quadros de tosse rigorosa, manobras que 
aumentem a press�o intra-abdominal (manobra de Valsalva, por exemplo), constipa��o 
intestinal que promova esfor�o para evacuar, etc.
As caracter�sticas cl�nicas do hematoma s�o:
 Eleva��o da ferida;
 Altera��o da cor para uma tonalidade viol�cea;
 Tumefa��o que pode causar uma dor importante e desconforto.
A presen�a do hematoma guarda muitas import�ncias que devem ser ressaltadas pelo cirurgi�o. Sabendo que 
alguns tipos de bact�rias crescem, preferencialmente, em meios de cultura que contenha sangue, o hematoma pode 
alojar e servir de meio de cultura para estes germes, podendo cursar com uma importante infec��o. Quando os 
hematomas localizam-se pr�ximos a �reas consideradas vitais, a presen�a deste tipo de infec��o ganha um enfoque 
muito mais grave. Um exemplo pr�tico � a produ��o de uma cole��o sangu�nea que venha a formar um hematoma que 
comprima a regi�o da traqu�ia, podendo causar um quadro de insufici�ncia respirat�ria ao paciente. Este quadro tem um 
progn�stico muito pior em casos de infec��o. Por esta raz�o, o hematoma deve ser tratado e drenado adequadamente.
O tratamento do hematoma consiste na abertura da ferida com a evacua��o do co�gulo subsequente. Enfim, 
deve-se realizar a ligadura de vasos hemorr�gicos e, por fim, a compress�o da ferida. Avaliar bem os curativos e troc�-
los diariamente pode ajudar em uma boa evolu��o do hematoma. Eventualmente, pode-se implantar o chamado dreno 
de penrose para uma drenagem cont�nua, mais orientada e facilitada.
SEROMA
Consiste em um ac�mulo de l�quido seroso na regi�o da ferida operat�ria. Geralmente � causado depois de 
incis�es do plano cut�neo e subcut�neo em que haja ruptura celular. Esta ruptura faz com que haja extravasamento de 
l�quidos para o espa�o intersticial, colecionando, obviamente, l�quido seroso neste local. A maior import�ncia desta 
complica��o � o aumento no tempo de cicatriza��o da ferida.
A forma��o de seromas � bastante comum em casos de mastectomia, em que o procedimento de descolamento 
da mama � muito extenso. O seroma geralmente se d� pelo ac�mulo de l�quido seroso, de car�ter citrino. Contudo, 
podemos ter cole��es de sero-hematomas, com a presen�a de sangue junto ao l�quido seroso e de linfa.
O diagn�stico do seroma pode ser obtido por meio da ultrassonografia, observando-se uma regi�o bem 
delimitada e hipoecog�nica (escura). Este fato acontece devido � menor densidade do l�quido seroso com rela��o a do 
sangue.
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O tratamento do seroma � baseado na aspira��o por agulha ou a produ��o de curativos compressivos. A 
aplica��o de solu��es hipert�nicas (ampolas de glicose � 50%) pode ser utilizada para casos de seromas de repeti��o. 
Esta aplica��o consiste na indu��o de uma resposta inflamat�ria dos retalhos locais (das bordas da ferida) para auxiliar 
no fechamento da ferida.
DEISCÊNCIA DA FERIDA OPERATÓRIA
A palavra deisc�ncia significa abertura espont�nea, que pode ocorrer com a ferida operat�ria muito comumente. 
Esta abertura pode ser parcial (quando envolve apenas planos superficiais: pele e tecido celular sub-cut�neo) ou total 
(quando a deisc�ncia ultrapassa o plano da aponeurose). A deisc�ncia pode ocorrer secund�rio a fatores locais e fatores 
sist�micos:
 Fatores locais: fechamento inadequado dos planos estratigr�ficos da ferida, cicatriza��o deficiente e aumento 
da press�o intra-abdominal. O fechamento da ferida deve ser feito, portanto, com o tipo de fio e de calibre 
adequados para as caracter�sticas locais (ver OBS1 e OBS2).
 Fatores sistêmicos: diabetes mellitus, obesidade m�rbida, imunossupress�o, c�ncer, sepse e 
hipoalbuminemia.
OBS1: Os fios de sutura podem ser absorv�veis e n�o-absorv�veis. Este crit�rio, contudo, n�o diz respeito � absor��o org�nica de 
cada fio, mas � resist�ncia e tens�o do fio. Inclusive, podemos ter um fio inabsorv�vel que seja absorvido – fagocitado – pelo 
organismo (como os biodegrad�veis).
 Fios absorv�veis: s�o os fios de sutura que perdem a sua for�a tensil com menos de 60 dias. Contudo, a maioria desses fios 
s� s�o absorvidos, no sentido lato da palavra, na m�dia de 90 dias. Ex:
 Fios de categute simples (produzido a partir da serosa do intestino do carneiro) tem resist�ncia tensil de 12 dias, o 
que significa que a ferida deve estar fechada em at� 12 dias para que n�o haja deisc�ncia; 
 Fios de categute cromado tem adi��es de sais de cromo aumenta a sua resist�ncia tensil para 20 dias; 
 O Vycril� tem uma resist�ncia tensil de 28 dias, sendo ideal para a s�ntese de aponeurose.
 Fios inabsorv�veis: s�o os fios de sutura que perdem a sua for�a tensil com mais de 60 dias. Dentro desta classifica��o, 
temos os fios biodegrad�veis e os n�o-biodegrad�veis.
o Fios inabsorv�veis biodegrad�veis: o fio de nylon apresenta uma boa resist�ncia tensil (mais de 60 dias) e � 
hidrolisado pelo organismo cerca de 20% ao ano (isto �, em 5 anos, ele � totalmente absorvido pelo organismo).
o Fios inabsorv�veis n�o-biodegrad�veis: o fio de a�o, muito utilizado na esternorrafia e costorrafia, mesmo depois de 
v�rios anos ap�s o procedimento, ainda � percept�vel ao raio-X de t�rax. O fio de polipropileno (Prolene�), utilizado 
na s�ntese de parede abdominal, tamb�m se enquadra nesta classifica��o.
OBS2:O di�metro ou calibre do fio de sutura � sempre pr�-determinado em seu recipiente de armazenamento. O di�metro de um fio 
de sutura varia entre padr�es pr�-determinados e seguidos pela ind�stria. Assim, partindo-se de um padr�o denominado “0”, que 
apresenta cerca de 0,40 mm de di�metro, temos fios de maior di�metro (1, 2, 3, 4, 5, 6, sendo este o fio cir�rgico de maior di�metro) e 
de menor di�metro (00 ou 2-0, 000 ou 3-0, 4-0, 5-0, e assim por diante at� 12-0, que � o fio cir�rgico de menor di�metro, oscilando 
entre 0,001 e 0,01 mm). O fio 5, por exemplo, � bastante calibroso, e quase n�o � usado no ser humano (salvo em casos de s�ntese 
de costelas), sendo mais utilizado na medicina veterin�ria. O fio 12-0, o outro extremo e menos calibroso, � utilizado na oftalmologia e 
na neurocirurgia. � t�o fino que deve ser utilizado sob a orienta��o de microsc�pio �ptico.
Os sinais e sintomas que devem chamar a aten��o do cirurgi�o para os casos de deisc�ncia s�o: a presen�a de 
secre��o serossanguinolenta e a presen�a de eviscera��o s�bita (em que o paciente tem uma sensa��o de estouro da 
ferida; geralmente acontece depois de uma tosse intensa). A eviscera��o significa a presen�a de conte�do visceral para 
fora dos limites da ferida (ocorre, comumente, com as al�as intestinais). A eviscera��o geralmente ocorre entre o 4� a 6� 
dia do p�s-operat�rio. Se ocorrer precocemente (entre o 1� ou 2� dia), muito provavelmente, a eviscera��o foi fruto de 
uma t�cnica inadequada.
A deisc�ncia sempre dever� ser corrigida por tratamento cir�rgico. Contudo, diante do quadro de deisc�ncia p�s-
operat�ria, existem duas condutas com rela��o � presen�a ou n�o da eviscera��o:
 Deiscência com evisceração: realizar compressas �midas, lavagem, antibi�ticos, devolu��o da v�scera ao 
abdome, sutura dos planos.
 Sem evisceração: corre��o da h�rnia com sutura dos planos.
HÉRNIA
Hérnia �, por defini��o, ruptura, protrus�o de um �rg�o ou parte de um 
�rg�o ou de uma estrutura atrav�s da parede da cavidade que normalmente o 
cont�m, fazendo com que esta estrutura alcance uma regi�o que n�o corresponde 
� sua localidade anat�mica. 
As h�rnias abdominais caracterizam-se pelo defeito cong�nito ou adquirido 
(depois de uma s�ntese inadequada da aponeurose abdominal, por exemplo) de 
camadas da parede abdominal que permitem a protrus�o de conte�do intra-
abdominal por entre as camadas, podendo gerar abaulamentos na silhueta do 
abdome. Difere da eviscera��o, porque, neste caso, a abertura da parede 
abdominal � completa, com total exposi��o dos �rg�os abdominais.
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A hérnia incisional é fruto de uma incisão cirúrgica. As hérnias 
incisionais ocorrem em locais do abdomén que já foram submetidos a uma 
incisão cirúrgica, e são resultantes da cicatrização inadequada dessas 
incisões. Este tipo de hérnia tem como característica apresentar altos 
índices de recidiva e de complicações. Os principais fatores que levam ao 
desenvolvimento de hérnias incisionais são: a infecção da ferida cirúrgica 
no pós-operatório, a obesidade, o tratamento com corticóides e 
quimioterapia, complicações respiratórias (tosse) no pós-operatório, má 
nutrição e idade avançada. A hérnia incisional pode ser ventral (geralmente, 
por invasão de alça de intestino delgado) ou lombar (geralmente, por 
invasão de conteúdo gorduroso).
Nas hérnias incisionais pequenas, o tratamento pode ser realizado 
apenas com a sutura simples do defeito da parede abdominal (herniorrafia). 
No entanto, nos casos de grandes hérnias incisionais, há a necessidade de 
colocação de uma rede própria de poliprolpileno, que é reabsorvida e serve 
para reforço da aponeurose. Nos pacientes obesos, a colocação da rede 
por via laparoscópica (por dentro do abdomén) pode apresentar vantagens.
INFECÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO
Antigamente, a infecção do sitio cirúrgico era designada como infecção de ferida operatória. O termo entrou em 
desuso para determinar a infecção de qualquer região manipulada durante o procedimento cirúrgico. A importância que a 
infecção corresponde ao procedimento cirúrgico é tanta que será abordada em um capítulo a parte.
GRANULOMA DA FERIDA
Os granulomas de ferida são lesões fruto da reação inflamatória crônica que geralmente estão relacionados com 
a formação de granulomas associados à presença de corpos estranhos, como fios de sutura (principalmente o fio de 
Prolene® por ser inabsorvível não-biodegradável). 
COMPLICA��ES RESPIRAT�RIAS
As complicações respiratórias têm como fatores de risco a idade do paciente (quanto mais idoso, maior a 
incidência de complicações), a presença de doença pulmonar obstrutiva-crônica (DPOC, como a bronquite crônica e o 
enfisema pulmonar) e o local de cirurgia (torácica, abdominal alta e de emergência). 
OBS4: O mesocólon transverso é a estrutura que determina a altura dos procedimentos cirúrgicos abdominais: acima 
dele, consideramos uma cirurgia abdominal alta; o contrário é verdadeiro. A própria colectomia transversa é tida como 
uma cirurgia abdominal baixa. As cirurgias abdominais altas inferem na dinâmica do músculo diafragma e, portanto, 
podem causar complicações respiratórias.
ATELECTASIA
A atelectasia é o colapso de um segmento, lobo ou todo o pulmão, alterando a relação ventilação/perfusão, 
provocando um shunt pulmonar. Acontece devido a um colabamento dos alvéolos decorrente de uma obstrução a 
montante. A principal causa da atelectasia são os fatores obstrutivos e fatores não obstrutivos (colapso bronquíolos). Os 
fatores predisponentes são idade, obesidade, fumo, doenças respiratórias, presença de secreções, intubação 
orotraqueal, etc.
As manifestações clínicas envolvem febre, taquipnéia, estertores e desvio mediastino p/ lado comprometido.
Os sinais radiológicos clássicos de uma atelectasia são: deslocamento da traquéia ou mediastino para o lado da 
atelectasia; elevação do diafragma do lado da atelectasia; alteração da fissura horizontal; pinçamento de costelas. 
Difere-se do derrame pleural pois neste as estruturas mediastinais são deslocadas para o lado oposto do derrame.
O tratamento da atelectasia consiste na limpeza de vias aéreas por meio da tapotagem (consiste na colocação 
do doente em decúbito contra-lateral ao local da lesão e a realização de pequenas pancadas no tórax para permitir que a 
secreção seja drenada par ao hemitórax para ser então expelido pela boca), tosse ou sucção nasotraqueal; uso de 
broncodilatadores; uso de mucolíticos; fisioterapia respiratória.
SÍNDROME DE MENDELSON
A síndrome de Mendelson consiste na broncoaspiração do conteúdo gástrico previamente regurgitado. Os 
fatores predisponentes são: ausência da sonda nasogástrica; depressão do SNC; refluxo gastresofágico; aumento da 
pressão intra-abdominal; presença de alimento no estômago (paciente emergencial de estômago cheio).
A gravidade da síndrome de Mendelson está associada a dois fatores: o volume (0,3ml/Kg, o que significa 20-
25ml para o adulto) e o pH (< 2,5) do conteúdo aspirado. Pacientes dentro do grupo de maior risco devem ser tratados 
para não evoluírem para um quadro de insuficiência respiratória.
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As manifesta��es cl�nicas incluem taquipneia, estertores e hip�xia. O infiltrado intersticial (geralmente, bilateral) 
de padr�o nodular confluente � o aspecto radiol�gico mais comumente encontrado na broncoaspira��o. Obviamente, o 
diagn�stico diferencial com outras patologias (como a s�ndrome da angustia respirat�ria do adulto) deve ser realizado 
por meio da pesquisa da hist�ria cl�nica do doente e dos fatores predisponentes.
O tratamento consiste namanuten��o da integridade das vias a�reas (suc��o endotraqueal, tosse e 
broncoscopia) a na preven��o da les�o pulmonar (com o uso de hidrocortisona e antibi�ticos).
PNEUMONIA
Os fatores de risco para desenvolvimento da pneumonia s�o infec��o 
peritoneal (migra��o das bact�rias por meio dos poros de Kohn, pequenos 
orif�cios diafragm�ticos que intercomunicam a cavidade peritoneal com a 
cavidade pelural), ventila��o prolongada, atelectasia e aspira��o.
A cirurgia ou a pr�pria intuba��o orotraqueal, por diminu�rem o reflexo da 
tosse, diminuem o processo de limpeza br�nquica, pode gerar, depois de um 
ac�mulo de secre��es, a pneumonia, como complica��o fruto desses 
procedimentos.
Radiologicamente, � observado uma opacidade no lobo pulmonar 
acometido (geralmente, nos lobos pulmonares inferiores).
O tratamento se d� pela elimina��o das secre��es e uso de antibi�ticos. 
A preven��o consiste em manter vias a�reas livres, realiza��o de exerc�cios 
respirat�rios, respira��o profunda e tosse.
DERRAME PLEURAL
Os fatores predisponentes para o ac�mulo de l�quidos no 
espa�o pleural � a presen�a de l�quido peritoneal livre ou a inflama��o 
subdiafragm�tica (abcesso diafragm�tico, renal, hep�tico, etc). 
A conduta para o al�vio do derrame pleural � a pun��o ou 
drenagem da cole��o de l�quidos, principalmente quando se tratar de 
um empiema pleural (como Galeno dizia: “Se h� pus, drene!”). A n�o 
interven��o, apenas observa��o do paciente e tratamento cl�nico, pode 
ser poss�vel em casos de derrames discretos (volumes entre 200 e 300 
mL de l�quido) ou em casos de derrame pleural citrino.
Radiologicamente, quando temos um volume amplo de l�quido 
no espa�o pleural, as estruturas mediastinais s�o projetadas para o 
hemit�rax contralateral, diferentemente do que ocorre nos casos de 
atelectasia pulmonar. � poss�vel observar a caracter�stica par�bola de 
Damasieau
PNEUMOTÓRAX
O pneumot�rax, isto �, presen�a de ar no espa�o pleural, tem como principais causas: o trauma, a pun��o 
venosa central (da V. jugular ou V. subcl�via) inadequada (pneumot�rax iatrog�nico), ventila��o com press�o positiva, 
les�o pleural diversa, pneumot�rax espont�neo (rupturas de bolhas subpleurais ou blebs; s�o mais comuns nos 
indiv�duos longil�neos).
O pneumot�rax deve ser drenado sob pena de evoluir para um pneumot�rax hipertensivo de tamanha 
intensidade que pode comprimir os vasos da base card�aca e, assim, diminuir o retorno venoso e o d�bito card�aco do 
paciente.
Toda a drenagem do t�rax � feita ao n�vel do 5� espa�o intercostal (linha infra-mam�ria) no ponto em que a linha 
axilar m�dia cruza este plano.
EMBOLIA PULMONAR
A embolia pulmonar consiste na instala��o s�bita de 
um �mbolo (como um co�gulo sangu�neo) em algum ponto 
da circula��o pulmonar, reduzindo ou abolindo a perfus�o 
local. 
Os fatores de risco s�o:
 Trombose venosa profunda dos membros inferiores 
 Per�odos prolongados no leito ou na cama 
 Cirurgias de grande porte 
 Les�o venosa dos MMII
 Coagulopatias 
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 Gravidez 
 Anticonceptivos: usuárias de anticoncepcionais orais apresentam até quatro vezes mais chances de 
apresentarem trombose venosa profunda quando comparadas à população em geral. Os anticoncepcionais 
aumentam os níveis sanguíneos de fatores da coagulação VII, IX, X e XII e diminuem as concentrações 
plasmáticas de proteínas S e antitrombina, predispondo à formação de trombos.
 Tabagismo
O diagnóstico clínico da embolia pulmonar não é tão fácil, principalmente, porque muitos pacientes apresentam-
se assintomáticos na fase inicial. Apenas na fase tardia, podemos observar hemoptise, dor pleural e condensação 
triangular. 
O diagnóstico radiológico da embolia apresenta parâmetros semelhantes aos da atelectasia. Encontraremos 
efusões pleurais e proeminências de Hampton (opacidades basais da pleura convexa para a margem medial) que 
indicam área de infarto pulmonar. Podemos encontrar ainda elevação do diafragma.
O tratamento para a embolia é o suporte ventilatório e hemodinâmico do paciente. A prevenção é obtida com a 
deambulação precoce do paciente, com o tratamento de flebites e com a imobilização de fraturas (principalmente dos 
ossos longos, como o fêmur).
Complica��es Card�acas
Os fatores que implicam nas complicações cardíacas pós-cirúrgicas são:
 Insuficiência cardíaca ou doença valvular 
 Drogas Anticoagulantes
 Anestesia geral
 Duração e urgência da cirurgia e sangramento descontrolado
 Paciente com marca-passo 
 Pacientes com doenças coronarianas e baixo débito cardíaco- UTI
ARRITMIA
 Fatores relacionados:
o Hipoxemia, Hipocalemia, toxicidade digital e estresse durante o término da anestesia
o Pode ser o primeiro sinal de infarto
 Manifestações clínicas:
o Maioria assintomática
o Dor torácica, palpitações e dispnéia. 
 Tipos de arritmias:
o Arritmias supraventriculares
o Extra-sístoles ventriculares
o Bloqueio atrioventricular total
INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO
• Fatores desencadeantes: hipotensão, choque ou hipoxemia intensa
• Manifestações clínicas: dor torácica, hipotensão, e arritmias. Mais da metade são assintomáticos (efeito residual 
da anestesia e analgesia)
• Diagnóstico: ECG, Níveis elevados de CK (isoenzima MB)
• Tratamento:
• UTI: oxigenação, reposição de líquidos e eletrólitos
 Antiagregante plaquetário (como o AAS)
 ICC: digital, diurético e vasodilatadores
 Dor:sedação suave (diazepínico)ou hipoanalgésico (Dolantina)
 Profilaxia:20 ml lidocaína 2%EV + 250 ml SF (microgotas)
EDEMA AGUDO DE PULMÃO
O edema agudo de pulmão pode ser causado pela administração excessiva de líquidos ou sangue. A conduta 
para o tratamento do edema agudo de pulmão é:
 Elevar a cabeceira do leito
 Oxigênio (3l/min), por cateter nasal
 Digitalização (uso de Digoxina EV 1-1,5mg/24h, monitorização do potássio sérico)
 Restrição hídrica e diurético EV
 Monitorização ECG (insuficiência cardíaca) 
 Cateter p/ medida de PVC
 Passagem de sonda vesical de demora (controle)
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COMPLICA��ES GASTROINTESTINAIS E ANEXOS
PAROTIDITE
Os fatores predisponentes para a parotidite são: pacientes idosos, debilitados, 
desnutridos e desidratados, com higiene oral precária; associado a uso prolongado de 
sonda nasogástrica. A tríade clássica da parótide é: uso de sonda nasogástrica
prolongada (fato que induz a inativação prolongada das glândulas parótidas); presença de 
Staphilococus aureus; inflamação da glândula com cerca de duas semanas de pós-
operatório.
A patogenia está relacionada com a diminuição da atividade secretora da glândula 
parótida (como ocorre no uso prolongado da sonda naso-gástrica), o que leva a um 
espessamento e acúmulo das secreções. Isto predispõe ao desenvolvimento de infecção 
por estafilococos, o que leva a inflamação da glândula parótida, obstrução dos ductos e 
formação de abscessos. Este processo pode expandir-se para o canal auditivo, pele 
superficial e pescoço, podendo causar insuficiência respiratória aguda por obstrução 
traqueal.
As manifestações clínicas são: dor espontânea a palpação, febre alta, leucocitose e tumefação e eritema na 
região.parotídea. O tratamento se dá basicamente pela hidratação, analgesia, antibioticoterapia dirigida empiricamente 
para estafilococos e drenagem da glândula.
ÍLEO-PARALÍTICO
O íleo paralítico ou atonia intestinal significa a falta de movimentos peristálticos intestinais como complicação 
natural e esperada de grandes cirurgias. 
Devemos lembrar que a motilidade intestinal tende a ser mantida pelo sistema miogênico, humoral e neural. 
Contudo, alguns dos seguintes fatores afetam estessistemas: anestesia; manipulação do intestino; dor (mecanismo 
reflexo); vagotomia; ressecção e anastomose do intestino; alterações nas concentrações séricas de K+ e Mg+2.
O retorno da peristalse acontece, em média, com 24 h depois da cirurgia em casos de cirurgia não abdominal, 
em que não há manipulação das alças intestinais. Em casos de laparotomia, em que há manipulação intestinal, temos o 
seguinte quadro: 
 Peristalse gástrica  após 48h; 
 Intestino delgado  após 5-7h, mas só impulsiona o alimento após 24h;
 Cólon  40-48h
O tratamento provisório é a instalação de uma sonda nasogástrica, sendo necessário corrigir a causa da 
paralisia ileal. Contudo, a alimentação do paciente só deve ser feita com cerca de 48h depois do pós-cirúrgico, isto é, só 
depois de recuperada a peristalse gástrica. Caso contrário, poderemos ter quadros de refluxo e vômito. Para manter a 
nutrição do paciente e, principalmente, evitar a cetoacidose de jejum, devemos administrar 400 Kcal ao longo de 24 h 
(depois do primeiro dia do pós-cirúrgico, quando a resposta endócrino-metabólica ao trauma está sendo desligada) com 
o uso de quatro soros glicosados a 5% (cada soro apresenta 500 mL e, portanto, 25 g de glicose cada; se 1g de glicose 
tem 4 kcal, 25 g terá 100 Kcal, o que explica a necessidade de 4 soros glicosados para evitar a cetoacidose metabólica 
de jejum). O uso de potássio no 2º dia de pós-operatório auxilia a peristalse.
Radiologicamente, com o uso de raios-X, encontraremos os níveis hidroaéreos nas alças intestinais. Muitas 
vezes, é necessário avaliar raios-X de tórax para identificar possíveis patologias pulmonares que, por meio dos poros de 
Kohn, possam manifestar-se na cavidade abdominal, principalmente em casos de abdome agudo (ver OBS5), comum em 
pacientes com pneumonia.
OBS5: Abdome agudo é um quadro de dor abdominal que possua intensidade e frequência que requerem solução 
urgente. Nem todo abdome agudo requer solução cirúrgica. 
DILATAÇÃO GÁSTRICA AGUDA
Consiste na distensão maciça do estomago por ar ou liquido. O tratamento requer a instalação de uma sonda 
nasogástrica. Os fatores predisponentes para o desenvolvimento deste quadro pode variar com a idade:
 Lactentes e RN: máscara de oxigênio no pós-operatório imediato
 Adultos: respiração assistida vigorosa (ressuscitação)
 Utilização de máscara de Venturi
O estômago, uma vez cheio de ar, pende sobre duodeno podendo causar obstrução mecânica do piloro, o que 
aumenta a pressão, favorece a obstrução venosa da mucosa e o eventual sangramento da mucosa, evoluindo para 
necrose isquêmica e perfuração. O estômago distendido ainda empurra o diafragma, podendo causar atelectasia de 
base de pulmão esquerdo e rotação do coração com obstrução da veia cava inferior.
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OBSTRUÇÃO INTESTINAL
A obstrução intestinal, geralmente, tem causa mecânica (por bridas, aderências, hérnias internas, presença 
áscaris, etc.) ou mesmo pelo ílio paralítico. O tratamento consiste na instalação de sonda nasogástrica, que pode 
resolver por si só. Caso não corrigida em 24 a 48h, parte-se para a laparotomia para correção.
IMPACTAÇÃO FECAL
A impactação fecal, isto é, a presença de fezes estagnadas na ampola retal, pode ser causada pela paralisia 
colônica, plenitude retal ou outros fatores agravantes (íleo paralítico, uso analgésicos e opiáceos como a morfina). A 
manifestação clínica envolve a obstipação e, em casos mais graves, distensão abdominal, risco de perfuração colônica 
(ceco).
O tratamento consiste na remoção manual ou o uso de enemas.
PANCREATITE
A inflamação pancreática pós-operatória tem, como principais causas:
 Cirurgia biliar
 Descolamento duodenal e/ou pancreático
 Transplante renal (corticóides ou azatioprina, infecções virais)
 Circulação extracorpórea (hiperamilasemia).
As manifestações clínicas envolvem epigastralgia, dor abdominal em faixa e hiperamilasemia, aumento da 
glicemia e febre alta (catabólitos da necrose).
O tratamento, inicialmente, é conservador como SNG e aspiração. Faz-se reposição volêmica (com colóides e 
cristalóides) com analgesia e observação. Se o paciente não melhorou, deve-se investigar a causa cirurgicamente.
COLECISTITE AGUDA
Os fatores predisponentes são estase biliar e infecção biliar. A colecistite pós-operatória se diferencia da 
colecistite aguda por ser, frequentemente, acalculosa (não produz cálculo em 70-80%), por ser mais comum em homens 
(75%), por progredir rapidamente para a necrose da vesícula biliar e por costumar não responder ao tratamento 
conservador.
As causas são:
 Procedimentos gastrointestinais
 Quimioterapia arterial hepática c/mitomiciana e floruxidina (C.química)
 Embolia percutânea da A.hepática (tratamento de tumores malignos) ou malformação arteriovenosa 
 Jejum prolongado: acalculosa 
O tratamento da colecistite aguda ainda é muito controverso na literatura: alguns cirurgiões optam por 
intervenção cirúrgica imediata, enquanto outros preferem uma abordagem mais tardia. Atualmente, opta-se por intervir 
cirurgicamente quando é diagnosticada de imediato, caso contrário, aborda-se mais tardiamente para evitar maior 
edema e à crise da colecistite.
COMPLICA��ES URIN�RIAS
RETENÇÃO URINÁRIA
Geralmente é causada por procedimentos pélvicos e perineais ou quando há interferência nos mecanismos 
neurais que regulam o esvaziamento normal da bexiga. O tratamento é o cateterismo da bexiga.
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
Os fatores predisponentes são contaminação preexistente do trato urinário, retenção urinária e instrumentação. 
O diagnóstico é feito por exames de urina e confirmado por culturas, observando mais de 100000 colônias/ml de urina.
O tratamento inclui hidratação adequada, drenagem apropriada e antibióticos.
COMPLICA��ES CEREBRAIS E PSIQUI�TRICAS
ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO
Os acidentes cerebrovasculares podem ser causados por lesão neural isquêmica devida à má perfusão. Os 
fatores predisponentes são: idade, aterosclerose, hipotensão durante a cirurgia, hipertensão arterial, choque 
hemorrágico.
A abordagem de um AVE requer a análise de um especialista. O neurocirurgião deve controlar a hipertensão 
arterial, fazer a reposição volêmica, oxigenação, fisioterapia e promover a movimentação do paciente no leito.
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PSICOSE PÓS-OPERATÓRIA
É muito comum em pacientes alcoólatras crônicos, idosos e em casos de uso prévio de drogas, os que 
apresentaram extrema preocupação operatória, hipóxia perioperatória.
SÍNDROME DA UTI
Distúrbio psiquiátrico bastante semelhante à psicose pós-operatória que acontece devido à vigilância interna 
contínua, privação do sono, barulho, equipamentos de monitorização causam desorganização psicológica. Ocorre uma 
distorção da percepção visual, auditiva e táctil; confusão; inquietude.
DELIRIUM TREMENS
Ocorre em alcoólatras que param de beber bruscamente. O pródromo inclui alterações da personalidade, 
ansiedade e tremor.
COMPLICA��ES DA TERAPIA INTRAVENOSA E MONITORIZA��O HEMODIN�MICA
FLEBITE
Infecção das veias acessadas por cateteres. Estes devem ser retirados ou trocados para outra veia.
FEBRE PÓS-OPERATÓRIA
A febre que ocorre no pós-operatório induz a atenção do cirurgião para melhor avaliar o paciente e descobrir a 
causa deste processo. A febre deve ser avaliada de acordo com a cronologia de evolução do paciente.
 3/4 dos pacientes cursam com febre pós-operatória, sem evidências de infecção.
 24h: geralmente é causada pela liberação de pirógenos endógenos (IL-1) da REMIT ou por drogas utilizadas na 
anestesia.
 48h: geralmente está relacionada com a atelectasia. Após o segundo dia de pós-operatório o diagnóstico diferencial de atelectasia deve ser feita com flebite, 
pneumonia e infecção do trato urinário
 4º ou 5º está relacionada com doença pulmonar obstrutiva e infecção do sítio cirúrgico.
 7º - 10º: ruptura de anastomose e abscessos intraperitoneais. 
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MED RESUMOS 2012
NETTO, Arlindo Ugulino.
TÉCNICA OPERATÓRIA
INFECÇÃO EM CIRURGIA
(Professor Carlos Leite)
Infecção, por defini��o, � a coloniza��o de um organismo hospedeiro por uma esp�cie estranha. Em uma 
infec��o, o organismo infectante procura utilizar os recursos do hospedeiro para se multiplicar (com evidentes preju�zos 
para o hospedeiro). O organismo infectante, ou pat�geno, interfere na fisiologia normal do hospedeiro e pode levar a 
diversas conseq��ncias. A resposta do hospedeiro � a inflama��o.
A infec��o em cirurgia � um importante assunto para se estudado, desde seu hist�rico aos meios de preven��o. 
S�o doen�as graves como a fasci�te necrotizante (S�ndrome de Fournier), um tipo de infec��o que leva a uma extensa 
necrose da f�scia muscular abdominal e lombar e de m�sculos adjacentes que nos mostra a import�ncia e magnitude da 
seriedade deste assunto. Se n�o tratada precocemente, o paciente vai a �bito.
HIST�RICO 
Hip�crates (460 a.C) e Galeno (157 a.C), desde os seus tempos, j� se mostravam preocupados com o controle 
da infec��o cir�rgica. Galeno, por exemplo, j� dizia uma frase v�lida at� os dias atuais e bastante funcional: “Onde 
houver pus, drene!”, isto �, n�o h� nenhum tratamento mais efetivo para um abscesso que n�o seja a drenagem.
Semmelweis, em 1847, descobriu e relatou a infec��o puerperal, isto �, a infec��o que acontece nas mulheres 
p�s-parto. Semmelweis, depois de uma minuciosa investiga��o, associou a alta incid�ncia de infec��o puerperal com 
bact�rias trazidas pelos anatomistas das salas de demonstra��o anat�mica, uma vez que os mesmos anatomistas eram 
os obstetras respons�veis pelo parto naquela institui��o. Com isso, Semmelweis recomendou a lavagem das m�os para 
aqueles que se deslocavam dos laborat�rios de anatomia para os blocos cir�rgicos e salas de parto, reduzindo, assim, 
os �ndices de infec��o da institui��o.
Pasteur (1862) foi respons�vel por estudar e desenvolver os processos de putrefa��o e fermenta��o. Lister 
(1865), por sua vez, descobriu o �cido carb�lico, primeira subst�ncia utilizada para a antissepsia da ferida operat�ria. 
Koch (1877) descobriu o bacilo �lcool-�cido resistente (BAAR), o bacilo da tuberculose. 
Alexander Fleming (1929) descobriu e isolou do fungo Penicillum notatum a penicilina, antibi�tico que foi 
vastamente utilizado em seu tempo e que reduziu amplamente os �ndices de infec��o hospitalar. Seu vasto uso, 
entretanto, predisp�s ao desenvolvimento de germes resistentes e hoje, j� quase n�o � mais utilizada.
Ainda no estudo de infec��o cir�rgica, temos uma importante participa��o de Haslted (1877), fundador da 
resid�ncia m�dica em cirurgia geral e criador de um tipo de pin�a hemost�tica bastante utilizada, foi o respons�vel por 
elaborar os par�metros b�sicos da t�cnica cir�rgica.
CONTEXTO ATUAL DA INFEC��O CIR�RGICA
Nos EUA, 500.000 pacientes por ano desenvolvem infec��o p�s-cir�rgica. Para estes, os gastos s�o em m�dia 5 
vezes maiores que um paciente sem infec��o. Logo de cara, o tempo de hospitaliza��o para pacientes com infec��o se 
prolonga em mais de 20 vezes.
De acordo com a literatura vigente, os fatores mais importantes na sua preven��o s�o:
 T�cnica cir�rgica adequada
 Integridade da resposta anti-infecciosa do paciente
 Antibi�tico-profilaxia (coadjuvante) 
Procedimento SEM INFECÇÃO COM INFECÇÃO
Permanência Custo (US$) Permanência Custo (US$)
Apendicite 6,3 dias 705.51 12,3 dias 1394,48
Vesicula 11,4 dias 2139,12 18,5 dias 2582,13
Colectomia 12,2 dias 2823,58 26,0 dias 4417,7
Histerectomia 6,8 dia 1096,44 13,3 dias 1885,29
Cesárea 5,7 dia 775,30 11,5 dias 1302,80
Safena 14,6 dias 4939,82 26,0 dias 7542,50
GREEN, JW; WENZEL, RP
Ann.Surg. 185:264, 1987.
PRINC�PIOS GERAIS DA INFEC��O C IR�RGICA
Os princ�pios b�sicos de controle da infec��o modificaram radicalmente a resposta ao tratamento cir�rgico. Este 
se transformou, de um evento temido, com infec��o quase universal e morte esperada, em outro que fornece grande 
al�vio do sofrimento e prolongamento da vida.
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 Infecção: invasão do organismo por microrganismos patogênicos e reação dos tecidos aos germes
o Risco de infecção (Altemeier): depende diretamente do número de microrganismos (carga bacteriana) e 
da virulência destes; depende inversamente da resistência do hospedeiro  N.V/R
o Infecção cruzada: maioria dos tipos de infecção hospitalar. Significa a infecção que se transmite de um 
doente para o outro. É por esta razão que se procura separar ou isolar, dentro das enfermarias 
cirúrgicas, os doentes de acordo com o potencial de contaminação da ferida operatória que cada um 
oferece. Pacientes que foram submetidos a uma hernioplastia inguinal (considerada uma cirurgia limpa), 
por exemplo, devem ser separados daquelas que foram submetidas a uma. 
o Autoinfecção: ocorre quando a infecção se desenvolve em um certo sítio do doente e, depois de um 
procedimento cirúrgico, a infecção se manifesta ou se desenvolve em outro sítio, no mesmo hospedeiro.
o Infecção hospitalar x Infecção comunitária: são conceitos epidemiológicos e pouco interferem do ponto 
de vista terapêutico. A infecção comunitária é a que acontece na residência do portador; a infecção 
hospitalar é a adquirida dentro do ambiente hospitalar. É evidente que todas as infecções cirúrgicas são 
infecções hospitalares.
 Infecção cirúrgica: infecção que ocorre em consequência de um ato cirúrgico, seja ela no sítio cirúrgico ou 
distante deste. Portanto, não haverá infecção cirúrgica se não tivermos um ato cirúrgico prévio.
 Ferida limpa: é aquela decorrente de operações eletivas, com fechamento por primeira intenção, não-
traumáticas, sem desvio de técnica operatória asséptica, sem contato com cavidades corporais habitual ou 
frequentemente colonizadas por microrganismos. Ex: feridas decorrentes de herniorrafias, tireoidectomias, 
safenectomias, etc.
 Ferida potencialmente contaminada (ou limpa-contaminada): ferida não-traumática, decorrente de 
penetração de cavidade corporal habitual ou frequentemente colonizada por microrganismos (sem presença de 
inflamação aguda), acarretando ínfima contaminação. Ex: feridas decorrentes de gastrectomias, 
colecistectomias, histerectomias.
 Ferida contaminada: ferida traumática tratada com menos de 6 horas após o trauma, com extensa 
contaminação advinda de cavidade corporal habitual ou frequentemente colonizada com microrganismos ou da 
manipulação de inflamação aguda não-supurativa. Incluem-se nesta categoria feridas crônicas abertas para 
enxertia. Ex: feridas decorrentes de colecistectomias (em vigência de quadro de colecistite aguda), colectomias, 
enxertias para úlceras de pressão, etc.
 Ferida infectada (ou suja): decorrente de manipulação de afecções supurativas, como abscessos; advinda de 
perfuração pré-operatória de cavidade corporal habitual ou frequentemente colonizada com microrganismos; 
aquela decorrente de ferida traumática penetrante ocorrida há mais de seis horas. Ex: feridas decorrentes de 
perfurações de cólon e intestino delgado, drenagem de abscessos em geral, etc.
FATORES DE R ISCO
Os fatores de risco para desenvolvimento de infecção pós-operatória podem ser gerais ou específicos:
 Fatores de risco gerais: Extremos da idade; Obesidade/Desnutrição;Choque (má perfusão tecidual); 
Arteriosclerose; Câncer; Imunossupressão; Corticosteroides; Diabetes mellitus descompensado.
 Fatores de risco específicos: Contaminação; Tecidos desvitalizados (daí a importância de desbridar qualquer 
tecido desvitalizado); Corpos estranhos; Hematoma/Seromas; Irrigação sanguínea precária.
o Perfusão tecidual é definida pelo produto dos seguintes parâmetros: Volemia x Hb x O2. Qualquer fator 
que interfira em um dos três fatores, teremos problemas na cicatrização e uma eventual infecção.
o Corpos estranhos: sempre que possível, devem ser retirados.
FONTES DE CONTAMINA��O E MICROBIOLOGIA DA INFEC��O CIR�RGICA
Quanto à natureza ou origem dos 
processos infecciosos temos:
 Infecção exógena (30%): Mãos, 
Objetos, Instrumental cirúrgico, Ar e 
Líquidos.
 Infecção endógena (70%): Flora própria 
do espaço nasofaríngeo e estômago, 
Flora própria do TGU e Flora própria da 
pele.
De acordo com a microbiologia das 
infecções estudadas ao longo de 10 anos nos 
EUA, observamos que os principais agentes 
causadores de infecção são o S. aureus e o S. 
epidermidis, bactérias residentes naturais da pele. 
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Mais recentemente, houve um surto de infec��o com micobact�rias. Entre 2003/2004 foram notificados infec��es 
por M. fortuitum em mamoplastias no estado de S�o Paulo e por M. abscessus em videocirurgia no estado do Par�; 
Foram registrados um total 2.102 casos notificados de 2003 at� o dia 13 de agosto de 2008.
Os componentes epidemiológicos da infecção s�o:
 Videocirurgias (laparoscopias, artroscopias);
 Videoescopias como endoscopias do aparelho digestivo e geniturin�rio;
 Broncoscopias ou outros procedimentos que utilizem c�nulas e fibras �ticas;
 Implantes de pr�teses ou �rteses, oftalmol�gicos, ortop�dicos ou card�acos;
 Procedimentos est�ticos invasivos, lipoaspira��o, cirurgia pl�stica
Os componentes clínicos da infecção s�o: presen�a de les�es eritematosas de dif�cil cicatriza��o, nodulares 
com ou sem secre��o, f�stulas, ulcera��es, abscesso quente ou frio. N�o responsivo aos tratamentos antimicrobianos 
convencionais.
CLASSIFICA��O DAS FERIDAS QUANTO � CONTAMINA��O
Especificamente em rela��o � ferida operat�ria, o grau de contamina��o permite a sua divis�o em quatro 
classes principais: (1) limpa, (2) potencialmente contaminada, (3) contaminada e (4) infectada. As infec��es da ferida 
operat�ria tamb�m podem ser classificadas como superficiais (comprometendo pele e tecido celular subcut�neo) e 
profundas (comprometendo o espa�o subaponeur�tico das feridas).
FERIDA LIMPA
 Decorrente de cirurgia eletiva, n�o traum�tica.
 N�o h� infra��o �s regras de assepsia
 N�o atravessa tecidos infectados.
 N�o h� penetra��o dos tratos digestivo, respirat�rio superior ou g�nito-urin�rio.
 Ex: feridas decorrentes de herniorrafias, hernioplastias inguinais, tireoidectomias, safenectomias, mastectomia 
radical, etc.
 Taxa de infec��o: 2 – 5%
 O uso de antibi�ticos n�o � necess�rio, salvo em situa��es especiais.
FERIDA POTENCIALMENTE CONTAMINADA (LIMPO-CONTAMINADA)
 Ferida decorrente de cirurgia em tecidos colonizados por flora pouco numerosa (100.000 col�nias/ml)
 Tecido de dif�cil descontamina��o
 Aus�ncia de processo infeccioso local
 Pequena infra��o �s regras de assepsia (como um simples gotejar de suor no campo cir�rgico)
 Penetra��o dos tratos digestivo, respirat�rio ou geniturin�rio, mas sem extravasamento de conte�do
 Ex: feridas decorrentes de gastrectomias, colecistectomias, histerectomias. No geral, cirurgias de es�fago, 
est�mago ou intestino delgado.
 Taxa de infec��o: 9 – 11%
 Antibioticoprofilaxia com cefalosporinas: Ceftriaxona (Rocefin�) 1-2g EV ou Cefalotina (Keflin�) 1g EV 6/6h.
FERIDA CONTAMINADA
 Tecidos com flora maior que 100.000 col�nias/mL
 Tecidos de imposs�vel descontamina��o
 Extravasamento de conte�do gastrointestinal (secre��es gastro-ent�ricas). Isto �, cirurgias ent�ricas at� a regi�o 
�leo-terminal.
 Abertura dos tratos geniturin�rio e biliar na presen�a de infec��o
 Grande infra��o �s regras de assepsia
 Ferida traum�tica com menos de 6h de evolu��o
 Ex: feridas decorrentes de colecistectomias (em vig�ncia de quadro de colecistite aguda), colectomias, enxertias 
para �lceras de press�o, desbridamentos.
 Taxa de infec��o: 16 – 22%
 Antibioticoprofilaxia com esquema tr�plice:
 Cefalosporinas: Cefalotina 1g EV 6/6h  para cobrir bact�rias Gram-positivas
 Aminoglicos�deos: Gentamicina 80mg EV dilu�do em 100ml de SF  para cobrir Gram-negativos
 Metronidazol: Flagyl 500mg EV 8/8h  para cobrir anaer�bios.
FERIDA INFECTADA
 Presen�a de infec��o local
 Opera��o sobre �rea com infec��o bacteriana sem pus
 Quando se atravessa tecido s�o para acessar cole��o purulenta
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 Extravasamento de fezes durante o procedimento (pode ocorrer em abertura do �leo-terminal e ceco at� o reto).
 Ferida traum�tica aberta com tecidos desvitalizados ou corpos estranhos
 Ferida traum�tica por agente sujo
 Contamina��o fecal de cavidade abdominal
 Ferida traum�tica com mais de 6 h de evolu��o. Por esta raz�o, n�o se sutura feridas traum�ticas com mais de 
6h de dura��o (salvo em caso de feridas extensas para auxiliar a cicatriza��o).
 Ex: feridas decorrentes de perfura��es de c�lon e intestino delgado, drenagem de abscessos em geral, 
apendicectomia (com apendicite aguda com pus), etc.
 Taxa de infec��o: 29 – 38%
 Preconiza-se o uso de Antibi�tico-terapia intra-operat�ria e p�s-operat�ria com esquema tr�plice
BIOMATERIAIS E INFEC��O
Os biomateriais tamb�m s�o associados, em alguns estudos, com a infec��o. Quando estes equipamentos 
produzem infec��o, devem ser retirados imediatamente.
As vias de contamina��o de cateteres vaculares, principalmente aqueles do tipo implant�veis, pode ocorrer pela 
manipula��o devido ao contato com a m�o do profissional; contamina��o pela microflora da pele do paciente; 
coloniza��o do canh�o; contamina��o pelo fluido presente no cateter; propaga��o da via hematog�nica; contamina��o 
durante a inser��o; etc.
Pr�teses (como a mam�ria, oculares, ortop�dica, etc) tamb�m s�o comumente causadores de infec��es.
S�TIOS DE INFEC��O CIR�RGICA
Em resumo, temos como principais s�tios de infec��o cir�rgica:
Local da Infecção %
Trato urin�rio 37,0
S�tio cir�rgico 35,0
Ap. respirat�rio 16,0
Corrente sangu�nea 8,0
Infec��o associadas a DIV 3,0
Ap. cardiovascular 1,0
 Infecção do trato urinário: s�o determinadas quando alcan�am 105 microrganismos/ml. Os fatores 
predisponentes mais importantes s�o: cateterismo vesical; sistema aberto de coleta de urina; irriga��o vesical 
em sistema aberto; falha t�cnica de cateteriza��o vesical.
 Infecção do sítio cirúrgico (ISC): s�o infec��es que ocorrem na incis�o cir�rgica ou infec��es que ocorrem em 
tecidos manipulados durante a opera��o. Deve ser diagnosticada em at� 30 dias ap�s a cirurgia. As infec��es 
do s�tio cir�rgico podem ser classificadas de acordo com a profundidade:
Biomaterial Incidência de infecção
Cat�teres intravasculares 5-25%
Pr�teses ortop�dicas 1-6%
Implantes cardiotor�cicos 1-8%
Pr�teses vasculares 1-5%
Shunts neurocir�rgicos 1-5%
Pr�tese ocular 1-3%
Pr�tese mam�ria 1-4%
Telas 1-3%
Tipo de cateter Taxa de IPCS relacionada ao cateter
Totalmente implant�veis
(cateteres para quimioterapia)
0,04
(NEJM, 272, 1965)
Semi-implant�veis (Hickman e Broviac) 0,2
Arterial 01
(Am. J. Dis. Child., 145, 1991)
Cateter venoso central de curta perman�ncia 03 – 05
Umbilical 05
(Am. J. Dis. Child., 145, 1991)
Flebotomia 06
Hemodi�lise 10
(J. Infect. Dis. 154, 1986)
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o Infecção superficial abrange pele e tecido celular subcutâneo
o Infecção profunda: abrange fáscia e músculo
o Infecção específica abrangendo espaços e órgãos intracavitários
O Germe mais comum de infecção do sítio cirúrgico é o Staphylococcus aureus e alguns Gram negativos, 
Estreptococos e Clostrídeos. Na apendicite, é comum a infecção por Bacteróides fragilis e E. coli. Os fatores 
predisponentes são:
 Falha da técnica cirúrgica
 Antissepsia inadequada da pele
 Tricotomia na véspera da cirurgia (deve ser feita em até 2 horas antes da cirurgia e na sala de cirurgia)
 Drenagem aberta de secreções
 Longo período de internação pré-operatória 
 Indisciplina na SO
DIAGN�STICO 
Para um diagnóstico completo de uma infecção cirúrgica, devemos proceder também com o diagnóstico das 
falências orgânicas e com o diagnóstico microbiológico.
Pelo menos um desses critérios deve estar presente para o diagnóstico de infecção cirúrgica:
 Secreção purulenta no local da incisão (infecção do sitio cirúrgico superficial), drenada de tecidos moles 
profundos (infecção do sitio cirúrgico profunda) ou de órgão ou cavidade manipulados na cirurgia (infecção do 
sitio cirúrgico específica)
 Organismo isolado com técnica asséptica de material teoricamente estéril, de local previamente fechado
 Abscesso ou evidência radiológica ou histopatológica sugestiva de infecção (tecidos profundos)
 Sinais inflamatórios na incisão e febre
 Diagnóstico de infecção de sitio cirúrgico pelo médico assistente é necessário exame da ferida para 
comprovação
A febre que ocorre no pós-operatório induz a atenção do cirurgião para melhor avaliar o paciente e descobrir a 
causa deste processo. A febre deve ser avaliada de acordo com a cronologia de evolução do paciente
 3/4 dos pacientes cursam com febre pós-operatória, sem evidências de infecção.
 24h: geralmente é causada pela liberação de pirógenos endógenos (IL-1) da REMIT ou por drogas utilizadas na 
anestesia.
 48h: geralmente está relacionada com a atelectasia.
 Após o segundo dia de pós-operatório o diagnóstico diferencial de atelectasia deve ser feita com flebite, 
pneumonia e infecção do trato urinário
 4º ou 5º está relacionada com doença pulmonar obstrutiva e infecção do sítio cirúrgico.
 7º - 10º: ruptura de anastomose e abcessos intraperitoneais. 
O diagnóstico da infecção pode ser obtido através dos seguintes meios:
 Hemograma: leucocitose com aumento de polimorfonucleares 
 Bioquímica: uréia
 Radiografia de tórax: diagnóstico de pneumonia
 USG abdômen ou tórax: diagnóstico de peritonite
 TC abdômen ou tórax
DIAGNÓSTICO DAS FALÊNCIAS ORGÂNICAS
 Pulmonar: necessidade de assistência ventilatória 
 Renal: creatinina > 2mg/dl 
 Hepática: Bb > 2,3mg/dl
 Gastrointestinal: inabilidade em manter nutrição oral
 SNC: depressão sensorial ou coma
 Circulatória: necessidades de drogas para manter pressão arterial
 Coagulação: incoagulabilidade
DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO
Depois da colheita de secreção (exame direto + Gram/ Cultura), é necessário realizar uma hemocultura e um 
antibiograma. Caso o resultado não esteja disponível antes do início do tratamento, deve-se iniciar o tratamento com 
antibiótico de largo espectro, uma forma de antibiótico-terapia empírica. No momento em que tivermos o resultado da 
cultura, voltaremos o tratamento com antibióticos mais específicos.
TRATAMENTO
O tratamento das infecções cirúrgicas envolvem cirurgia, antibióticoterapia, oxigenioterapia hiperbárica e o 
eventual tratamento das complicações sistêmicas. 
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TRATAMENTO CIRÚRGICO
A abordagem cir�rgica da infec��o p�s-operat�ria varia muito, mas est� baseada nos seguintes procedimentos:
 Desbridar tecidos desvitalizados
 Remo��o de corpos estranhos
 Drenagem dos abscessos
SELEÇÃO INICIAL DO ANTIBIÓTICO
A antibi�tico-terapia deve ter in�cio logo que diagnosticada a infec��o. De prefer�ncia, realizar um tratamento 
mais voltado para o germe encontrado nos exames microbiol�gicos. Contudo, caso n�o se tenha o resultado em m�os, 
deve-se proceder com um tratamento mais amplo (como, por exemplo, o esquema tr�plice que cobre gram-positivos, 
gram-negativos e anaer�bios) para, s� depois da ci�ncia do resultado microbiol�gico, especificar o tratamento.
A tabela abaixo relaciona algumas causas comuns de infec��o e seus respectivos tratamentos que trouxeram 
resultados satisfat�rios, bem como sugest�es de antibi�ticos espec�ficos:
Tipo de infecção Bactéria mais frequente
Antibiótico 
indicado
Observações
Erisipela Estreptococos
Penicilina proca�na 
IM
─
Linfangite aguda Estreptococos Penicilina ─
Abscessos Estafilococos Oxacilina Drenagem cir�rgica
Mastite Estafilococos Oxacilina Drenagem cir�rgica
Ferida traum�tica infectada
Estafilococos 
Estreptococos do grupo A
Clostr�deos 
Oxacilina
Penicilina
Metronidazol
Drenagem cir�rgica + 
desbridamento 
Celulite por cat�ter 
Estafilococos
Pseudomonas 
Oxacilina
Imipenem
Retirar cateter
Queimaduras Estafilococos Oxacilina
Desbridamento + tratamento 
t�pico
Peritonite secund�ria � les�o 
intestinal
Bacilos Gram negativos
Cocos Gram positivos
Aminoglico�deos
Penicilinas
Tratamento cir�rgico
Colecistite aguda, Colangite 
Coliformes
Bacter�ides
Enterococos 
Proteus 
Ampicilina + 
Gentamicina + 
Metronidazol
Colecistectomia + drenagem
Abscesso hep�tico
Coliformes
Proteus 
Enterococos 
Estafilococos
Bacter�ides
Entamoeba 
Metronidazol + 
Amicacina
Drenagem cir�rgica
Abscesso periretal 
Coliformes
Bacter�ides
Enterococos 
Proteus 
Metronidazol + 
Amicacina
Drenagem cir�rgica
OXIGÊNIOTERAPIA HIPERBÁRICA
A oxig�nio-terapia hiperb�rica consiste no aumento da tens�o de O2 no tecido lim�trofe da infec��o. Este 
tratamento � aplicado em les�es em que se tem uma alta suspeita de infec��o por bact�rias anaer�bicas. Al�m da 
ativa��o dos leuc�citos, este tipo de tratamento diminuiu a produ��o de endotoxina (Clostr�deos). 
O aprimoramento da angiog�nese capilar e facilita��o da prolifera��o dos fibroblastos s�o vantagens deste tipo 
de tratamento. A recusa de pacientes claustrof�bios � uma das desvantagens do tratamento.
MEDIDAS DE PREVEN��O
A preven��o da infec��o consiste em quatro etapas: a��o pr�-prim�ria, pr�-operat�rio, centro cir�rgico e p�s-
operat�rio. Desta forma, temos:
 Ação pré-primária
 Tratar qualquer infec��o remota em rela��o ao s�tio cir�rgico
 Controlar n�veis de glicemia
 Encorajar a suspens�o do fumo 
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 Ação pré-operatória
 O tempo de interna��o hospitalar deve ser minimizado
 Evitar interna��o na v�spera da cirurgia
 Exames pr�-operat�rios em n�vel ambulatorial
 A lavagem das m�os � o meio mais eficaz de evitar a ISC
 Higiene corporal (banho): diminui��o da coloniza��o da pele (noite anterior ou manh�)
 Tricotomia: tem a finalidade de facilitar a realiza��o da opera��o (tonsuradores el�tricos) – Seropian, 1971, 
Am J Surg (9,3X o risco de ISC). Deve ser feita duas horas antes da cirurgia e restrita � topografia da 
opera��o 
 Centro cirúrgico
 Prepara��o do ambiente cir�rgico: fluxo adequado, limpo, disciplina (normatiza��o de rotinas e 
procedimentos b�sicos); acesso limitado e circula��o restrita;
 Escova��o e vestu�rio cir�rgico adequados;
 Prepara��o do paciente cir�rgico e da regi�o a ser operada;
 Pós-operatório
 Acompanhamentodo doente e da evolu��o da ferida operat�ria;
 Troca de curativos di�ria;
 Realizar antibi�tico-profilaxia ou antibi�tico-terapia, se necess�rio
 Controle p�s-operat�rio
 Retirada dos fios mais breve poss�vel
 Drenos: Cruse (1980) afirma que os drenos foram respons�veis por 73% de infec��o do s�tio cir�rgico 
(ISC) em seu estudo. Portanto, a sua indica��o deve ser restrita e criteriosa. Quando utilizado, deve-se 
manter em sistema de coleta fechado. Deve ser retirado t�o logo tenha cumprido sua finalidade
 Curativos: deve ser usado por apenas 24 horas, uma vez que depois deste tempo, a ferida j� ter� 
sofrido repiteliza��o e, portanto, protegida de infec��o. Caso ela infeccione, o problema foi antes e n�o 
depois da retirada do curativo.
ANTIBIÓTICO-PROFILAXIA E ANTIBIÓTICO-TERAPIA
A antibi�tico-profilaxia tem por objetivo administrar antimicrobianos ao paciente antes da contamina��o ou 
infec��o terem ocorrido e erradicar ou retardar o crescimento de microrganismos para evitar a Infec��o Cir�rgica. 
N�o h� necessidades de antibi�tico-profilaxia em casos de ferida limpa, salvo em algumas situa��es especiais 
(como as mostradas logo em seguida). Este par�metro est� restrito apenas para os casos de ferida contaminada e 
potencialmente contaminada, j� no intuito de evitar uma futura prolifera��o de bact�rias. Para os casos de ferida 
infectada, o uso de antibi�ticos deve ser feito n�o de maneira profil�tica, mas sim, como um regime de tratamento; 
ent�o, para os casos de ferida infectada, faz-se antibi�tico-terapia.
Portanto, antibi�tico-profilaxia n�o tem indica��o para os casos de ferida limpa, sobretudo em pacientes h�gidos, 
com sa�de plena e sem fazer uso de medicamentos. Contudo, � ela � indicada nas seguintes situa��es especiais, 
mesmo em caso de cirurgias limpas:
 Indiv�duos com mais de 70 anos
 Desnutridos
 Imunodeprimidos 
 Urg�ncias
 Implante de pr�teses
 Esplenectomia: uma vez que se retira uma fonte importante de macr�fagos teciduais, sugere-se um suporte com 
antibi�ticos.
 Hernioplastia incisional 
 Pacientes portadores de: doen�a valvular reum�tica; diabetes descompensado; obesidade m�rbida (IMC > 40);
h�rnias multirecidivadas; pacientes com mais de 3 diagn�sticos.
A escolha do antibi�tico varia de acordo com alguns par�metros. De prefer�ncia, devemos optar por um que 
atenda os seguintes requisitos: a��o contra a maior parte dos germes; administra��o endovenosa; ser pouco t�xico; ser 
fraco indutor de resist�ncia; n�o deve ser o antibi�tico de primeira escolha no tratamento de infec��es graves; deve 
aumentar minimamente os custos. 
Quanto ao in�cio da antibioticoprofilaxia em cirurgias limpo-contaminadas ou contaminadas, devemos seguir a 
seguinte regra: “N�o comece muito cedo; n�o comece tarde.” Os n�veis tissulares do antibi�tico devem ser m�ximos 
quando “o bisturi iniciar seu trabalho”, isto �, no momento da incis�o ou enquanto se faz a indu��o anest�sica.
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Procedimento cirúrgico Esquema recomendado
Cabeça e Pescoço
Laringectomia, faringectomia, glossectomia, adenoamigdalectomia 
Tireóide
Penicilina G cristalina 2 M UI
Cefazolina 2g
Tórax
Esternotomia, biópsia ganglionar e pulmonar profunda
Lobectomia, pneumectomia 
Cefazolina 2g
Cefazolina 2g
Esôfago e Estômago
Esofagectomia e Esôfagogastrectomia 
Gastrectomia
Gastroenteroanastomose 
Enterectomia de jejuno e íleo proximal
Enterectomia de íleo terminal
Cefazolina 2g
Cefazolina 2g
Cefazolina 2g
Cefazolina 2g
Cefazolina + Metronidazol 500mg
Pâncreas e Trato hepatobiliar, Baço
Pancreatectomia parcial
Duodenopancreatectomia 
Hepatectomia 
Cirurgia sem colangite 
Cirurgia com colangite 
Cefazolina 2g
Cefazolina 2g
Cefazolina 2g
Cefazolina 2g
Cefazolina 2g
Cirurgias de cólon, reto e ânus
Colectomia 
Colostomia 
Fechamento de colostomia 
Ressecção anterior de reto
Amputação abdômino-perineal de reto
Exenteração pélvica
Cefazolina 2g + Metronidazol 500mg
Cefazolina 2g + Metronidazol 500mg
Cefazolina 2g + Metronidazol 500mg
Cefazolina 2g + Metronidazol 500mg
Cefazolina 2g + Metronidazol 500mg
Cefazolina 2g + Metronidazol 500mg
Cirurgias ginecológicas
Histerectomia abdominal
Vulvectomia 
Anexectomia 
Estadiamento cirúrgico de tumor de ovário
Cirurgia de Wertheim-Meigs
Cefazolina 2g
Cefazolina 2g + Metronidazol 500mg
Cefazolina 2g
Cefazolina 2g
Cefazolina 2g
PROTE��O PROFISSIONAL EM CIRURGIA
 AIDS: 0,05%
 15% médicos 
 27% auxiliares de enfermagem
 21% faxineiros 
 Hepatites (principalmente a B e a C)
 Mononucleose 
 Citomegalovirose 
 Herpes simples
 Recomendações
 Não operar quando houver solução de continuidade 
 Usar duas luvas sobrepostas 
 Descartar adequadamente o material
OBS1: Como proceder em caso de acidente cirúrgico com paciente aidético:
 Lavar área contaminada 
 Comunicar à Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) imediatamente 
 Colher sangue 24/48 h do doente para realizar ELISA 
 Controle periódico anti-HIV a cada 30 dias até 6º mês 
 Quimioprofilaxia: AZT (Zidovudina) + 3TC (Lamivudina) 1 a 2h após exposição por um período de 4 semanas.
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MED RESUMOS 2012
NETTO, Arlindo Ugulino.
TÉCNICA OPERATÓRIA
PEQUENOS PROCEDIMENTOS EM CIRURGIA
(Professor Carlos Leite)
Neste capítulo, discutiremos alguns princípios e bases de procedimentos cirúrgicos considerados pequenos com 
relação a sua complexidade. Dentre eles, temos os seguintes tipos de procedimentos:
 Manejo da via aérea
 Traqueostomia
 Cricotireoidostomia
 Garantia de acesso venoso
 Punção de veia periférica
 Dissecção venosa
 Punção de veia central
 Manejo em cavidades naturais
 Punção torácica (introdução de agulha no tórax) e Drenagem torácica
 Paracentese e Lavado peritoneal
 Pericardiocentese e Drenagem pericárdica
A partir de agora, estudaremos, separadamente, cada um desses procedimentos, ressaltando cada técnica 
específica e a propedêutica do uso de cada uma delas.
MANEJO DAS VIAS A�REAS
Para entender as técnicas utilizadas 
para o manejo e acesso das vias aéreas, 
devemos fazer alusão à anatomia das 
cartilagens da laringe. 
Um conjunto de cartilagens compõe o 
esqueleto da laringe: a cartilagem tireóide (a 
maior e mais anterior de todas), a cricoide (que 
é mais inferior), as aritenoides (posteriores) e a 
epiglote (mais superior). 
Entre as cartilagens tireoide e a 
cricoide existe uma fina membrana chamada 
de cricotereoideia. É nessa membrana onde se 
realiza a cricotireoidostomia. Abaixo da 
cartilagem cricoide, observamos os anéis 
traqueais, de modo que, ao nível do 3º ou 4º 
anel traqueal, realizamos a traqueostomia. 
TRAQUEOSTOMIA
Segundo a própria nomenclatura cirúrgica, a traqueostomia significa uma abertura e comunicação da traquéia 
com o meio exterior através de uma cânula metálica ou de plástico. A metálica geralmente é usada para traqueostomia 
definitiva e a de plástico, para as traqueostomias temporárias.
Foi um procedimento bastante utilizado para difteria na década de 30 devido à dificuldade de acesso às vias 
respiratórias e hoje é utilizada para doenças infecciosas como o tétano, que pode ter impossibilidade de abertura bucal e 
de intubação orotraqueal. Nessa situação, realiza-se traqueostomia.
Trata-se de um procedimento de urgência, que reduz o espaço morto em 50%. Tem mortalidade estimada entre 
2 e 3%, de modo que estes índices caem gradativamente mais. Atualmente, devido às novas técnicas, é estimada em 
menos de 1%. Contudo, se levarmos em consideração que a traqueostomia se trata de um pequeno procedimento em 
cirurgia, mostra-se como uma mortalidade grande. Esta mortalidade estámuito associada a lesões de estruturas 
vasculares e outras adjacentes: veias jugulares interna e anteriores, ramos da artéria carótida comum, o nervo laríngeo 
recorrente, as glândulas tireoide e paratireoide, o esôfago.
Em todo paciente traqueostomizado, deve-se umidificar o ar, uma vez que, naturalmente, este processo 
ocorreria nas vias aéreas superiores, por onde o ar não passará no advento da traqueostomia. Em UTI, existe um 
aparelho que vaporiza o ar diretamente na traqueia. Além disso, todos os ventiladores mecânicos já têm esse artifício de 
ao ventilar, vaporizar a água dentro da arvore respiratória para umidificar o ar.
Baixado por Júlia Schwingel (julia.schwingel@yahoo.com.br)
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Indicações da traqueostomia.
As principais indica��es da traqueostomia s�o:
 Corpo estranho. A principal indica��o de traqueostomia � a obstru��o das vias a�reas superiores causada, na 
maioria das vezes, por corpos estranhos.
 Trauma. Pacientes portadores de trauma na regi�o da face e da buco-maxila, em que a intuba��o orotraqueal � 
contraindicada, lan�a-se m�o da traqueostomia. 
 Infec��o aguda, como a epiglotite aguda e a difteria.
 Edema de glote. A traqueostomia entra como um procedimento de urg�ncia para o edema de glote, e n�o como 
tratamento cl�nico (este se baseia no uso de corticosteroides e catecolaminas). 
 Paralisia bilateral dos m�sculos adutores das cordas vocais, condi��o muito comum nas les�es dos Nn.
lar�ngeos recorrentes, causadas, por exemplo, durante as tereoidectomias por tumor. A paralisia das pregas 
vocais pode fazer com que o indiv�duo seja submetido � traqueostomia definitiva.
 Tumores da laringe e atresia cong�nita da laringe.
 Melhorar a fun��o respirat�ria por ser respons�vel por reduzir o espa�o morto pulmonar em 50%. Por esta 
raz�o, pode ser utilizada em s�ndromes respirat�rias como broncopneumonia fulminante, bronquite cr�nica e
enfisema, traumas tor�cicos graves (inst�veis).
 Pacientes em paralisia respirat�ria como por trauma craniano com inconsci�ncia, poliomielite bulbar, miastenia 
gravis e t�tano.
 Traumatismo raquimedular (TRM) que cause dificuldade respirat�ria.
 Intuba��o orotraqueal por tempo prolongado. A literatura � praticamente un�nime em afirmar que o tempo ideal 
para a dura��o de uma intuba��o � de, no m�ximo, 10 dias. Passado este prazo, o paciente tem predisposi��o � 
irrita��o cr�nica da traqueia, o que leva � estenose traqueal. Por esta raz�o, a literatura preconiza que todo 
paciente entubado orotraquealmente por mais de 10 dias deve ter sua intuba��o convertida em uma 
traqueostomia, minimizando a possibilidade de estenose das vias a�reas. 
 Tempo pr�vio ou complementar a outras cirurgias.
OBS1: A taxa de infec��o na traqueostomia n�o � muito grande, mas se deve limpar regularmente e �s vezes pacientes 
de UTI faz aspira��o de secre��o a cada 2 horas, porque se n�o a secre��o respirat�ria contamina a ferida operat�ria e 
gera sepse. Tem que fazer porque se n�o voc� tem obstru��o traqueal por aspira��o. 
Materiais utilizados na traqueostomia.
Para a traqueostomia, disponibilizamos de c�nulas met�licas e 
c�nulas de pl�stico (com ou sem balonete). O balonete ou cuff das 
c�nulas de traqueostomia apresentam duas fun��es: (1) impedir a 
passagem de secre��es g�stricas para as vias a�reas, isto �, impedir o 
refluxo gastro-esof�gico e a eventual broncoaspira��o (s�ndrome de 
Mendelson); e (2) evitar o escape a�reo. N�o tem a fun��o de fixa��o, 
sendo esta desempenhada por cadar�os la�ados em torno do pesco�o.
O traque�stomo de metal � utilizado para a traqueostomia 
definitiva, utilizado, por exemplo, em pacientes laringectomisados. Sua 
utiliza��o n�o necessita de cuff uma vez que o di�metro da traqu�ia se 
ad�qua, com o tempo, ao di�metro do traque�stomo. Ele � dividido em 
tr�s pe�as: obturador ou guia; c�nula interna; e a c�nula externa. A c�nula 
interna, obviamente, � montada dentro da c�nula externa, sendo esta fixa 
ao pesco�o e aquela pass�vel de ser retirada para a realiza��o de 
lavagem e a precisa higiene. O paciente de traqueostomia definitiva n�o 
tem nenhum comemorativo do paciente de UTI nem tem secre��o 
br�nquica, ent�o a sua toalete � feita s� na c�nula, que deve ser lavada 
com �gua e sab�o e colocada em “banho Maria”.
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OBS2: Quando se faz a decanulação, não é necessário suturar a área, pois ela se fecha automaticamente. Retira-se 
apenas o traqueóstomo e a pele, por se só, fecha sozinha e se epiteliza com cerca de 30 ou 40 dias, quando o paciente 
torna-se capaz de respirar normalmente pela boca. Pacientes traqueostomizados utilizam uma cortina na região para 
evitar a contaminação do ambiente. Se for bem cuidada, ela não infecciona.
Técnica da traqueostomia.
O paciente deve ser colocado em decúbito dorsal horizontal, com leve hiperextensão da cabeça, que é realizada 
com a colocação de um coxim na região suboccipital ou interescapaular, apenas para anteriorizar a traqueia e facilitar o 
procedimento. Tem que se ter cuidado com paciente com suspeita de lesão raquimedular, uma vez que esta 
hiperextensão pode piorar a lesão.
É feita, então, anestesia local com xilocaína a 2% na região anterior do pescoço. Por palpação, deve-se 
identificar a cartilagem tireoide em cima, a cricoide no meio e a fúrcula esternal abaixo. Grosseiramente, toma-se como 
referencial um ponto equidistante entre a cartilagem tireoide e a fúrcula esternal. Isso é importante porque se fizermos a 
incisão muito alta, corre o risco de nos depararmos com a glândula tireoide, que é amplamente vascularizada, ou com as 
paratireoides (sendo necessário, às vezes, retirar o istmo da tireoide para poder chegar à traqueia); também não pode 
ser muito baixa, devido ao risco de lesão das cúpulas pleurais direita e esquerda, com repercussões de pneumotórax. Se 
a incisão for muito baixa, pode-se também lesar o tronco braquiocefálico. 
Depois de anestesiado o local, deve-se preceder a incisão transversa na pele com bisturi para depois realizar-se 
a divulsão das camadas anatômicas por meio do uso de pinças de Kelly. De preferência, devem estar presentes pelo 
menos dois profissionais, de modo que um deve afastar as bordas da pele com o uso de afastador de Farabeuf. Ao se 
abrir a incisão da pele, devemos tomar cuidados com as veias jugulares anteriores.
Ao dissecar os planos anatômicos e encontrar a traqueia, deve-se anestesiar este órgão para evitar um 
mecanismo natural de tosse, o que dificultaria na realização do procedimento. A incisão na traqueia pode ser feita de 
modo longitudinal ou em forma de cruz. Contudo, alguns cirurgiões optam por realizar a incisão transversal por obedecer 
a anatomia funcional dos anéis traqueais. Em pacientes previamente entubados, a colocação da cânula e retirada do 
tubo devem ser feitos de maneira sincrônica, com auxílio do anestesista, de preferência. Após a colocação da cânula, 
deve-se insuflar o balonete e conectar o traqueostomo ao respirador para a realização da ventilação mecânica.
Complicações da traqueostomia.
 Mau posicionamento do tubo;
 Sangramento;
 Disfagia por compressão do esôfago pelo tubo;
 Laceração traqueal e fístula tráqueo-esofágica;
 Enfisema subcutâneo;
 Estenose traqueal (a correção é feita por meio de uma traqueoplastia).
CRICOTIREOIDOSTOMIA
A cricotireoidostomia consiste na abertura da membrana cricotireoidea, comunicando-a com o meio externo 
através de incisão feita na membrana cricotireoidea. A grande indicação para a cricotireoidostomia é quando não há 
tempo para traqueostomia formal (procedimento que leva cerca de 4 a 5 minutos, no geral). A rapidez e facilidade doprocedimento são vantagens da cricotireoidostomia com relação à traqueostomia.
O procedimento da cricotireoidostomia não deve ser usado no grupo pediátrico (crianças menores que 10 anos)
por induzir um maior número de estenose traqueal, sendo preferível optar pela traqueostomia formal. Além disso, não
deve ser usado para acessos prolongados das vias aéreas superiores por não fornecer uma quantidade de oxigênio 
ideal para o suporte do paciente. Por esta razão, mesmo de tratando de um procedimento fácil, toda cricotireoidostomia 
por punção deve ser convertida em uma traqueostomia formal assim que possível.
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Indicações da cricotireoidostomia.
As indicações da cricotireoidostomia são as mesmas da traqueostomia, exceto a primeira:
 Obstrução da VAS, exceto de traqueia e espaço infraglote;
 Deformidades congênitas da orofaringe ou nasofaringe, impossibilitando intubação oro ou nasotraqueal;
 Trauma da cabeça ou do pescoço necessitando de ventilação mecânica;
 Fraturas cervicais ou suspeita, em paciente necessitando de ventilação, onde uma intubação nasotraqueal é 
contraindicada (fratura nasal ou cribriforme);
 Impossibilidade de estabelecer via aérea pérvia por outros métodos.
Materiais utilizados na cricotireoidostomia.
Existem alguns kits comerciais que podem ser feitos tanto para a traqueostomia como para a cricotireoidostomia. 
São kits caros, mas muito práticos e úteis principalmente para quem não é cirurgião geral. Ele vem completo, com a 
seringa, agulha de punção, fio guia, o dilatador e o traqueóstomo. 
Técnica para a realização da cricotireoidostomia por punção e da cricotireoidostomia cirúrgica.
Para a realização da cricotireoidostomia é necessário, assim como todo procedimento em cirurgia, conhecer a
fundo a anatomia regional. Antes de mais nada, o doente deve estar em decúbito dorsal horizontal, realizando uma leve 
hiper-extensão do pescoço.
De início, deve-se palpar o bloco 
cricotireoideo com uma mão e introduzir 
uma agulha conectada a um jelco no 14 
em ângulo de 45 a 90º. Deve-se 
atravessar os planos anatômicos como 
pele, tecido celular subcutâneo e, logo em 
sequência, a membrana cricotireoidea, 
sendo esta de fácil percepção ao acesso 
principalmente devido à presença do ar 
dentro da via aérea (uma vez que sempre 
se deve manter a seringa sob pressão).
Logo em seguida, deve-se fazer a 
introdução do cateter em direção à 
traquéia, retirar a agulha e conectar o 
sistema a bombas que fornecem oxigênio 
em altas pressões.
Quando não se tem disponíveis as bombas de oxigênio, deve-se conectar o sistema ao AMBU (Airway Mantened 
Breathing Unit), isto é, Unidade de Manutenção da Via Aérea.
Quando se tem condições para a realização de cricotireoidostomia cirúrgica, isto é, a presença de instrumentos 
como bisturi e pinça de dissecção, devemos realizar a incisão acima da região onde é feita a traqueostomia, obviamente, 
fazendo a dissecção e divulsão dos planos subsequentes. Feito isso, faz-se a aplicação da cânula.
Assim como na traqueostomia, devemos ter os seguintes cuidados: umidificação do ar e aspiração das 
secreções.
Complicações da cricotireoidostomia.
 Perfuração da tireóide e do esôfago;
 Sangramento e aspiração;
 Ventilação inadequada;
 Enfisema subcutâneo;
 Estenose traqueal (a correção é feita por meio de uma traqueoplastia);
 Lesão da parede posterior da traquéia e laringe.
ACESSOS VENOSOS
PUNÇÕES DE VEIAS PERIFÉRICAS
Podem ser realizadas na área do pescoço (jugular externa) e nas veias dos membros. A punção de veias 
periféricas deve ser feita para a infusão de líquidos, colheita de amostra para exames de sangue, medição de pressão 
venosa central (PVC), etc.
No membro superior, várias veias podem ser puncionadas, tendo predileção pelas veias tributárias da veia 
basílica ou cefálica (sendo esta a veia que corre ao longo do sulco delto-peitoral para desembocar no trígono clavo-
peitoral). Não só puncioná-las, mas também devem ser dissecadas (principalmente, a basílica). A distância média da 
veia basílica para o plano cutâneo é de 6 cm.
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No membro inferior, observamos duas veias de importante acesso por pun��o ou dissec��o: a veia safena parva 
(mais posterior) e a veia safena magna (mais medial), sendo esta mais utilizada no n�vel do mal�olo medial. De todas 
estas veias, o ATLS preconiza justamente a dissec��o da veia safena magna devido � pequena dist�ncia desta para o 
plano cut�neo (cerca de 0 a 3 cm). Contudo, o mesmo ATLS preconiza que, uma vez que o paciente consegue um 
quadro est�vel, deve-se mudar o acesso para veias do membro superior devido � maior incid�ncia de trombose venosa 
profunda com a dissec��o da veia safena.
Noções anatômicas.
No membro superior, a drenagem venosa � feita por dois sistemas: um sistema venoso profundo e um sistema 
venoso superficial. Este � composto pelas veias cef�lica (mais lateral em todo seu trajeto) e bas�lica (com trajeto mais 
medial com rela��o � cef�lica). A veia bas�lica, ao se aprofundar no segmento bra�o do membro superior, recebe as 
veias braquiais do sistema venoso profundo do membro superior. A veia cef�lica corre ao longo do sulco biccipital e 
delto-peitoral para desembocar, em n�vel do tr�gono clavi-peitoral, na veia axilar, continua��o direta da veia bas�lica. 
No membro inferior, tamb�m possu�mos dois sistemas venosos: um profundo e outro superficial. O sistema
venoso profundo conflui, ainda na perna, para formar a veia popl�tea que se continua como veia femoral, principal veia 
do membro inferior cuja crossa tamb�m pode ser dissecada. A veia safena parva passa posteriormente ao mal�olo 
lateral e sobe para desembocar na veia popl�tea; a veia safena magna passa anteriormente ao mal�olo medial para 
subir, ao longo da face medial de todo o membro inferior, para desembocar na veia femoral.
No pesco�o, as principais veias s�o as jugulares, continua��o direta dos seios do cr�nio. Contudo, as veias mais 
dissecadas com menores riscos s�o as veias jugulares externas, tribut�rias da veia jugular interna.
Materiais utilizados nas punções de veias periféricas.
Para uma pun��o tempor�ria, faz-se uso de agulha e seringa 
apenas para a coleta de exames ou introdu��o de medicamentos, que 
pode ser feita na pr�pria fossa cubital, acessando a veia interm�dia do 
cotovelo. Para isso, aplica-se um garrote para que as veias perif�ricas 
tornem-se mais evidentes e se insere a agulha com bisel para cima.
A agulha com “asa” (Scalp® ou Butterfly®) ou escalpe tem um
calibre que varia de 16G at� 25G. A pun��o � mais f�cil quando ele � 
utilizado e tem melhor fixa��o da agulha. Contudo, por possu�rem 
pequeno calibre, n�o fornecem boa quantidade de l�quidos e, portanto, 
n�o devem ser utilizados em casos de choque hipovol�mico. � mais 
utilizado para a administra��o de medicamentos. O escalpe deve ser 
apoiado entre os dedos indicador e polegar, sendo o acesso feito em um 
plano quase que paralelo � pele. Na introdu��o, haver� refluxo de sangue, 
confirmando a correta introdu��o.
O Jelco® ou Abocath® apresenta calibres entre 14 (mais grosso) e 24 (mais fino) G (galges, unidade de 
di�metro deste cateter). O Jelco 14 G � bastante utilizado na maioria dos procedimentos cir�rgicos, paracentese, 
cricotireoidostomia, toractocentese e pericardiocentese. O Jelco apresenta um maior trajeto dentro da veia e � mais 
duradouro e adequado para transporte do equipo.
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OBS3: Lei de Poiseuille. Existeuma lei que diz que a velocidade de um líquido dentro de um cateter (ou qualquer outro 
tubo) é proporcional a quarta potência de seu raio e inversamente proporcional ao comprimento do mesmo. Dessa 
forma, para se fazer uma grande infusão de líquidos, é preferível o uso de cateter curtos e grossos, como o jelco 14 G e 
o jelco 16G. Em pacientes com choque hipovolêmico, deve-se utilizar jelco calibre 14 ou, no máximo, 16 G: o calibre 14 
G oferece um fluxo de cerca de 300 mL/min; o calibre 16 G oferece um fluxo de cerca de 250 mL/min. Contudo, a 
incidência de veias estouradas com jelco calibre 14 é muito alta; é preferível o uso de jelco 16 G de ambos os lados, 
suprindo a necessidade de um jelco 14 sem maiores intercorrências.
Disponibilizamos, ainda, de mecanismo de cateter dentro da agulha com o uso do Intracath� ou Venocath�
para a cateterização de veias periféricas e progressão em direção central (veia jugular interna ou veia subclávia). Pode 
ser utilizados em adultos, crianças e neonatos.
Técnica de punção venosa periférica com Jelco.
Deve-se realizar o garroteamento da região que se quer acessar com uso de látex ou com manguito pneumático, 
evidenciando as veias periféricas. Feito isso, faz-se a assepsia local para, só então, introduzir o cateter com cerca de 45º 
de inclinação com relação à pele. 
Uma vez introduzido na veia, haverá refluxo de sangue, verificando a correta introdução do mesmo. Com isso, 
retira-se a parte metálica interna do cateter (que servia como um guia), deixando apenas a parte plástica de poliuretano. 
Faz-se, então, a fixação do cateter e a aplicação do sistema de soro.
A punção de veias periféricas de membros inferiores deve ser evitada uma vez que é natural algumas 
dificuldades no retorno venoso de membros inferiores (principalmente nos pacientes acamados) além de estar 
relacionada comum maior número de fenômenos trombóticos, como a trombose venosa profunda.
Complicações.
 Dor
 Hematoma
 Extravasamento de substâncias e soro no tecido celular subcutâneo: bastante comum na utilização de cateter 
Butterfly que, por ser metálico, causa lesões e lacerações nas veias muito facilmente.
 Flebite: infecção associada ao cateter intravenoso, o qual deve ser retirado para tratamento do quadro 
infeccioso.
 Tromboflebite 
 Celulite (inflamação celular)
PUNÇÕES DE VEIAS CENTRAIS (OU PROFUNDAS)
A punção de veia central é um procedimento utilizado desde 1952 (Aubaniac). Atualmente ocupa lugar definido 
entre os métodos de cateterismo venoso. As veias mais usadas são a jugular interna e subclávia.
Indicações.
 Determinação da pressão venosa central
 Infusão relativamente rápida de volume
 Possibilidade de terapêutica endovenosa
 Infusão de soluções hipertônicas
 Acesso na ausência de veias periféricas acessíveis
 Por apresentar menor índice de infecção quando comparado ás dissecções
Material usado.
O material mais indicado para as punções venosas centrais é o 
Intracath®, tipo de cateter dotado de um fio guia, junto a uma seringa e uma 
agulha. 
Punção da veia subclávia.
A punção da veia subclávia pode ser feita por via infra-clavicular. 
Para isso, divide-se a clavícula em duas partes iguais, puncionando, isto é, 
entrando com a agulha logo abaixo do terço médio da clavícula, 
tangenciando sua borda inferior, em ângulo de 30º, com a ponta da agulha 
voltada para a fúrcula esternal. Para a realização desta técnica, sugere-se 
que o paciente vire a cabeça para o lado contralateral à punção. A assepsia 
deve ser rigorosa, abrangendo toda a região peitoral, ombro e pescoço (este 
também entra na assepsia para que, em casos de dificuldade de punção de 
subclávia, acessa a veia jugular). Deve-se colocar, então, os campos 
operatórios e realizar a anestesia local com xilocaína 2%.
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A principal complica��o que pode ocorrer neste tipo de pun��o 
� o pneumot�rax por perfura��o � c�pula superior pleural.
Em pacientes desnutridos, se perde o coxim gorduroso que 
envolve e protege os vasos subcl�vios e, nesta situa��o, a art�ria se 
anterioriza. Isto dificulta as manobras e podem causar acidentes de 
pun��o, como o pneumot�rax ou pun��o da art�ria subcl�via.
Na pun��o supra-clavicular da veia subcl�via, embora seja 
menos utilizada, tem como referencial o �ngulo formado entre a 
clav�cula e a veia jugular externa. A agulha deve entrar em sentido 
diagonal, apontando para baixo.
Independente da forma de abordagem da via subcl�via, 
devemos fixar o cateter com fio de nylon ou algod�o � pele do 
paciente.
Punção da veia jugular interna.
Para a pun��o da veia jugular interna, devemos ter com referencial o 
tr�gono formado pelo ter�o medial da clav�cula, pelo feixe esternal e pelo 
feixe clavicular do m�sculo esternocleidomast�ideo. No �pice deste triangulo, 
devemos introduzir a agulha com ponta voltada para o mamilo ipsilateral. A 
veia ainda pode ser acessada por tr�s do m�sculo ECM, entretanto, � uma 
forma mais dif�cil de alcan�ar a veia.
A pun��o da veia jugular interna est� indicada como substituta da 
pun��o da subcl�via nos casos de pacientes desnutridos, sem coxim 
gorduroso em torno dos vasos subcl�vios.
Cuidados com a punção venosa central.
 Prefer�ncia o lado direito para evitar a les�o do ducto tor�cico (que 
desemboca na veia subcl�via esquerda) e causar quilot�rax.
 Em caso de falha, retirar junto o conjunto.
 Teste de fluxo e refluxo.
 Fixar o cateter na pele com “ponto em balharina”.
 Realizar radiografia de t�rax para observar a posi��o correta do 
cateter e avaliar a presen�a de intercorr�ncias como pneumot�rax, 
hemot�rax, sorot�rax, etc.
A op��o pelo lado direito nem sempre � poss�vel (como em casos de queimadura envolvendo a regi�o). 
Contudo, devemos seguir a seguinte ordem de prefer�ncia: VSC direita; VJI direita; VSC esquerda; VJI esquerda.
Contraindicações.
 Dispn�ia intensa
 DPOC
 Dist�rbios de coagula��o 
Complicações.
 Hemot�rax
 Pneumot�rax
 Hidrot�rax 
 Hidromediastino 
 Mediastinite 
 Embolia gasosa
 Embolia pelo cateter
 Tromboflebite 
 F�stula arteriovenosa
 Les�o vascular: art�ria subcl�via, car�tida
 Les�o nervosa: fr�nico, vago, laringo-recorrente, plexo braquial.
 Les�o de traqu�ia
DISSECÇÃO VENOSA
A dissec��o venosa pode ser uma op��o a ser feita no membro superior (veia bas�lica e veia cef�lica), pesco�o 
(veia jugular externa) ou membro inferior (veia safena magna).
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Para a dissec��o da veia bas�lica, por 
exemplo, faz-se a anestesia com xiloca�na. 
Palpa-se o epic�ndilo medial do �mero e, com 
cerca de dois dedos para cima e 2 dedos para 
fora, faz-se assepsia. A incis�o pode ser 
transversa ou longitudinal. Com aux�lio dos 
afastadores de Farabeuf, o cirurgi�o disseca a 
regi�o, identifica e isola a veia com uso de dois 
fios proximal e distalmente � por��o dissecada 
da veia. O fio distal deve ser ligado para 
interromper o fluxo sangu�neo. Feito isso, � 
realizada uma nova aplica��o anest�sica para 
tuneliza��o do cateter por meio de uma nova 
incis�o mais inferior. Depois disso, faz-se a 
flebotomia e dilata��o da veia com uso de pin�a 
de Kelly, introduzindo o cateter no interior da 
veia. Logo depois da introdu��o, fecha-se o fio 
proximal para fixar o cateter. Deve-se fechar 
com fio de sutura a primeira incis�o e manter a 
segunda e menor incis�o por onde o cateter foi 
introduzido.
MANEJO DA CAVIDADE ABDOMINAL
PARACENTESE
Consiste na pun��o da cavidade abdominal. Deve ser feita a meia dist�ncia entre a cicatriz umbilical e a crista 
il�aca esquerda, alcan�ando, assim, a fossa il�aca esquerda, sendo a regi�o de escolhadevido � gravidade e � presen�a 
do ceco na fossa il�aca direita (sendo o ceco a por��o de maior di�metro do intestino grosso). Faz-se uso de jelco 14 G. 
Tem como indica��es: drenagem de ascite, suspeita de les�o de v�scera abdominal, gravidez ect�pica, 
politraumatizado com les�o neurol�gica. Entretanto, a pun��o pode fornecer dados ou resultados falso-negativos em 
indiv�duos com trauma, isto �, o doente tem sangue na cavidade, mas nada foi mostrado na pun��o. Isto acontece em 
les�es de ba�o ou f�gado, por exemplo, em que o sangue ficar� retido nos espa�os posteriores e a esses �rg�os.
LAVADO PERITONEAL
� um procedimento que pode complementar a pun��o abdominal. Consiste na infus�o de l�quidos dentro da 
cavidade abdominal (1500 – 2000 mL no adulto; 15 mL/Kg de peso na crian�a).
O lavado peritoneal pode 
ser realizado em casos de pun��o 
negativa de paracentese que 
ocorre, por exemplo, em suspeita 
de ruptura de v�sceras maci�as 
como o f�gado ou ba�o, quando 
n�o se tem exames por imagem 
dispon�veis no servi�o de 
emerg�ncia. Infunde-se l�quido na 
cavidade abdominal, aguarda a 
homogeneiza��o do l�quido com o 
sangue e, logo depois, aspira 
novamente. Se o sangue estiver 
presente, � um forte indicativo de 
les�o visceral, sendo a laparotomia 
indicada neste caso.
MANEJO NA CAVIDADE TOR�CICA E DA CAVIDADE PERIC�RDICA
TORACOCENTESE
A toracocentese � indicada para hemot�rax de pequeno volume, exsudatos serosos n�o-purulentos e 
procedimentos diagn�sticos. 
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� realizada com 2 cm abaixo do �ngulo inferior da esc�pula, entre o 8� e 9� espa�os intercostais, coletando 
l�quido no n�vel mais baixo da cavidade tor�cica. A pun��o sempre deve ser feita tangencialmente � borda superior da 
costela para desviar do plexo vasculonervoso intercostal.
As complica��es mais relacionadas com a toracocentese s�o: hemot�rax, pneumot�rax e lacera��o pulmonar.
DRENAGEM TORÁCICA
Consiste na retirada do ar e de secre��es acumuladas na cavidade pleural e manuten��o da press�o negativa 
na mesma, atrav�s de uma unidade valvar. Cerca de 90% dos pacientes com trauma de t�rax s�o tratados com uma 
simples drenagem de t�rax. As indica��es s�o: hemot�rax com grande volume, empiema e, sobretudo, derrames 
pleurais volumosos. 
As pun��es, quando procedidas por cirurgi�es gerais, s�o 
feitas realizadas ao n�vel do 5º espaço intercostal, isto �, na linha 
infra-mam�ria, bem na regi�o em que a linha axilar m�dia cruza este 
espa�o. O cirurgi�o tor�cico, entretanto, realiza a drenagem em 
espa�os mais baixos (7� ou 8� espa�os intercostais), na linha axilar 
posterior. 
Deve-se fazer a incis�o e dissec��o dos planos: pele, TCSC, 
m�sculo serr�til e m�sculo peitoral. O dreno deve ser introduzido com 
a ponta voltada para o �pice do t�rax. Este equipamento deve ser 
multi-perfurado para a drenagem do ar e do l�quido presente no 
hemit�rax. � v�lido lembrar tamb�m que o local de acesso mais 
seguro para a realiza��o de pun��es, implantes de drenos ou 
toracotomias intercostais � a zona avascular do espa�o intercostal, 
que corresponde � margem superior da costela inferior de cada 
espa�o intercostal.
O dreno deve ser conectado a um frasco coletor – o selo d’�gua – com uma quantidade basal de 500 mL de soro 
fisiol�gico. O d�bito e o aspecto do l�quido drenado devem ser anotados. As complica��es s�o: deslocamento do dreno 
e enfisema subcut�neo (acontece quando um dos orif�cios do dreno fica jogando ar no plano subcut�neo). 
Os crit�rios para retirada do dreno s�o:
 Fluxo de drenagem l�quida menor de 100 - 150 ml/24 horas (2ml/kg/dia);
 De 12 a 24 horas ap�s cessada a fuga a�rea (isto �: aus�ncia de borbulhamento no selo d’�gua);
 Aus�ncia de oscila��o no dreno;
 Aus�ncia de secre��o purulenta ou francamente sanguinolenta;
 Resolu��o de intercorr�ncia pleural;
 Tempo m�ximo de 10 dias de drenagem, mesmo quando n�o resolvida a intercorr�ncia pleural;
 Pulm�o completamente expandido.
PERICARDIOCENTESE
� um procedimento indicado para casos de:
 Tamponamento card�aco (caracterizado pela 
Tríade de Beck: hipotens�o arterial, hipofonese 
de bulhas e turg�ncia jugular, al�m da 
eleva��o da press�o venosa central). Na 
radiografia simples, observa-se a imagem de 
“cora��o em moringa”.
 Derrame peric�rdico com sinais 
ecocardiogr�ficos de tamponamento 
precedendo a cl�nica
 Pun��o diagn�stica 
 Drenagem prolongada e administra��o local de 
agentes terap�uticos
A introdu��o deve ser feita com cerca de 1cm abaixo do �ngulo formado entre o ap�ndice xifoide e o rebordo 
costal esquerdo, voltando-se em dire��o � esc�pula esquerda. O paciente deve ser devidamente monitorizado, evitando 
maiores acidentes card�acos. O paciente deve permanecer sentado devido � dispneia causada pela pun��o. Se o 
problema de tamponamento n�o for solucionado, o paciente deve ser submetido � toracotomia.
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MED RESUMOS 2012
NETTO, Arlindo Ugulino.
TÉCNICA OPERATÓRIA
PRINCÍPIOS DA CIRURGIA AMBULATORIAL
(Professor Carlos Leite)
Cirurgia ambulatorial consiste em qualquer procedimento cirúrgico relativamente simples, que não exige que o 
paciente permaneça internado no hospital ou instituição médica. A primeira cirurgia ambulatorial foi realizada no século 
XX, por J. H.Nicholl (1909). Na década de 60 e 70, no Butter Worth Hospital (Michigan, 1961) e no Surgicenter Phoenix
(1970) a cirurgia ambulatorial sofreu um grande impulso. Nos EUA, cerca de 20 milhões de cirurgias ambulatoriais são 
realizadas por ano (40-45% sem hospitalizar o paciente). 
A cirurgia ambulatorial contribuiu, sem dúvida alguma, para a redução do uso de leitos hospitalares. De fato, os 
dois lados da moeda (hospital e paciente) ganham com este tipo de cirurgia: o paciente recebe alta hospitalar 
precocemente; maior rotatividade dos leitos; menores índices de infecção; redução dos custos hospitalares. Por esta 
razão, consiste em um protótipo moderno da intervenção cirúrgica.
Contudo, nem todo procedimento pode ser realizado no regime ambulatorial: cirurgias de médio a grande porte, 
principalmente em pacientes idosos, o pós-operatório exige um suporte mais avançado que o ambulatorial. 
Alguns importantes fatores devem ser definidos para a indicação da cirurgia ambulatorial:
 Cirurgia a ser realizada
 Anestesia necessária ao procedimento
 Condições socioeconômicas do paciente
 Infraestrutura hospitalar 
VANTAGENS E DESVANTAGENS DO PROCESSO ANEST�SICO EM CIRURGIA AMBULATORIAL 
Graças à observação e ao estudo de suas vantagens e limitações, a anestesia ambulatorial teve um grande 
impulso e hoje representa, para muitas instituições, a maior parte de suas atividades. Contudo, ao se tratar das 
vantagens e desvantagens da anestesia ambulatorial, deve-se considerar alguns fatores ligados ao paciente e outros 
ligados à unidade de atendimento ambulatorial.
VANTAGENS
As principais vantagens que os procedimentos ambulatoriais fornecem são:
 Permitem breve retorno ao lar
 Oferecem maior conforto ao paciente e ao acompanhante
 Diminuição do período de inatividade do paciente: permitem, em alguns casos, retorno precoce ao trabalho 
tanto do paciente quanto dos acompanhantes
 Oferecem menor risco de infecção hospitalar
 Liberam leitos hospitalares
 Permitem maior rotatividade do centro cirúrgico
 Permite um número maior de atendimentos hospitalares
 Diminuem o custo para o hospital
 Melhoram a relação médico-paciente
 Redução da ansiedade pré-operatória
A maior vantagem de se realizar os procedimentos ambulatoriais é o breve retorno ao lar. Foi demonstrando 
cientificamente que, as pessoas quando estãoem seu convívio familiar apresentam uma melhoria significativa na parte 
psicológica e na recuperação. O conforto domiciliar sempre será maior do que o conforto do ambiente hospitalar, sendo 
outro fator concebido por ser uma vantagem. O paciente volta mais precocemente às suas atividades habituais e, esta 
inclusão, permite (do ponto de vista psicológico) uma melhor recuperação efetiva. Outro fator a ser acrescentando, não 
menos importante, é a menor incidência de risco de infecção hospitalar, pois, o paciente apresentará pouco contato com 
outros pacientes. No entanto, é necessário considerar que, na dependência das condições socioeconômicas do 
paciente, o retorno à sua residência pode não significar melhor cuidado, menor risco de infecção, menor custo ou mais 
conforto.
Nos dias atuais, um dos maiores problemas da rede hospitalar (sobretudo, hospitais vinculados ao SUS) é a falta 
de leitos hospitalares. Sendo assim, procedimentos ambulatoriais determinam uma taxa menor de duração de 
hospitalização e liberam leitos e associam ainda uma maior rotatividade do centro cirúrgico. Do ponto de vista 
administrativo-hospitalar, o custeamento é diminuído na vigência de procedimentos mais rápidos. Alguns autores ainda 
intitulam a melhoria da relação médico-paciente na vigência deste tipo de anestesia. 
A unidade ambulatorial, seja ela autônoma, anexada ao hospital ou integrada à atividade interna dele, deve 
obedecer a todas as normas de segurança e às resoluções do Conselho Federal de Medicina que regulamentam a 
matéria. Com relação ao custo para o paciente, ele pode ser bastante reduzido se for calculado com base no custo real 
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do fluxograma da unidade ambulatorial e do procedimento, sem inseri-lo no custo geral do hospital.
É importante ressaltar também que a devida orientação ao paciente, com relação ao procedimento e aos 
cuidados pré e pós-operatórios, propicia uma melhor relação médico-paciente. A fim de proporcionar um bom fluxo pela 
unidade ambulatorial, não atrasando o início das cirurgias, é desejável que o paciente seja avaliado nos dias que a 
precedem (1 a 7 dias) e, para isso, é necessário que o anestesiologista atenda o paciente em local apropriado 
(consultório), seja no próprio hospital ou fora dele. Este contato certamente melhora a relação médico-paciente, 
aumentando o grau de confiança e, conseqüentemente, diminuindo o estresse. 
DESVANTAGENS
Por outro lado, a anestesia ambulatorial também apresenta algumas desvantagens. Por exemplo, estando o 
paciente distante do ambiente hospitalar, perdem-se alguns controles relativos à evolução pós-operatória, como dor, 
hemorragia, inflamação, infecção, náuseas, vômitos e febre. A revisão obrigatória, em alguns casos, do curativo 
cirúrgico 24 horas após a realização da cirurgia também força o paciente a se deslocar até o consultório do médico. 
Outro aspecto a ser considerado é a perda total de controle sobre os pacientes, com relação à sua atividade 
física e intelectual, após a alta. 
Dentre as principais desvantagens na utilização de uma abordagem cirúrgica ambulatorial, destacam-se:
 Distância do ambiente hospitalar
 Controle rigoroso (dor, hemorragias, inflamações, infecção, náusea, vômitos e febre)
 Revisão obrigatória (curativo cirúrgico) 24h após a realização da cirurgia  deslocamento consultório 
médico/unidade ambulatorial.
 Não dispor de um acompanhante e de transporte para ir à unidade;
 Paciente pode não obedecer às instruções pós-operatórias. Com isso, ocorre perda total de controle sobre os 
pacientes com relação a sua atividade física e intelectual, após a alta
 Condição sócio-econômica da população
 Dependência das condições de infraestrutura hospitalar
 Ficar preocupado com a falta de retaguarda caso ocorra complicações no ato anestésico-cirúrgico
CIRURGIAS AMBULATORIAIS DE PEQUENO PORTE
 Retirada de corpos estranhos
 Biópsias de variadas naturezas 
 Retirada de tumores da pele e tecido celular 
subcutâneo
 Acessos vasculares para hemodiálise e acessos 
para Diálise Peritoneal Contínua Ambulatorial 
(CAPD)
 Punção venosa central
 Terapêutica Endoscópica Digestiva 
 Correção de queloides e cicatrizes hipertróficas 
quando são relativamente pequenos
 Correção de fístula arteriovenosa
CIRURGIAS AMBULATORIAIS DE M�DIO PORTE
 Amigdalectomia 
 Rinosseptoplastia 
 Tenorrafia e miorrafia 
 Postectomia (retirada do prepúcio ou circuncisão)
 Vasectomia (ligadura dos ductos deferentes)
 Exérese de nódulo de mama
 Curetagem uterina (pode ser feita com 
raquianestesia) para casos bem selecionados
 Hemorroidectomia e fissurectomia 
 Biópsias e remoção da vesícula biliar por 
minilaparotomia.
 Herniorrafia 
CRIT�RIOS M�NIMOS DE SEGURAN�A PARA ANESTESIA AMBULATORIAL
Os aspectos legais da cirurgia ambulatorial no que se diz respeito aos aspectos anestésicos está intrínseca à 
resolução CFM 1409/09, publicada no diário oficial da união em 14.junho/1994. Foi demonstrado que, esta resolução 
nada mais seria do que uma adição da CFM 1363/93. O ambiente cirúrgico ambulatorial deverá ser o mesmo do 
hospitalar e, deverá realizar sempre o ato no intuito de pensar que possam ocorrer complicações durante o ato 
operatório. 
RESOLUÇÃO Nº 1363/93, CFM
Estabelece os critérios mínimos de segurança para anestesia ambulatorial.
 Material de ressuscitação cardiopulmonar, incluindo laringoscópio, tubo para entubação orotraqueal, 
cardioscópio, oxímetro de pulso, capnógrafo, desfibriladores, AMBU, medicamentos, etc.
 Pessoal treinado para procedimentos ambulatoriais.
 Leitos e infraestrutura para possível internamento.
 Assistência médica 24h/dia e após a alta.
 Alvará de funcionamento da Vigilância Sanitária.
 Registrar todos os procedimentos.
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RESOLUÇÃO CFM 1409/94 Diário Oficial da União em 14 de junho de 1994.
 Inserida a resolu��o CFM 1363/93 + uso de AL (anest�sicos locais em regime ambulat�rio) + crit�rios de sele��o + 
crit�rios de alta dos pacientes
 Comiss�o de normas t�cnicas da S.B.A. 
 Obrigat�rio o conhecimento por parte dos anestesiologista, como a sua pr�tica utilizando os crit�rios de inclus�o x 
alta do paciente em regime ambulatorial.
ANESTÉSICOS LOCAIS EM CIRURGIA AMBULATORIAL
Os anest�sicos locais s�o agentes especialmente �teis para a anestesia ambulatorial. A proparaca�na, a 
lidoca�na, a bupivaca�na e a ropivaca�na s�o os mais utilizados na pr�tica anestesiol�gica. A proparaca�na � utilizada na 
forma de col�rio, sendo empregada para analgesia da c�rnea e da conjuntiva ocular. Apresenta curto tempo de a��o e 
por esse motivo � utilizada apenas para procedimentos pequenos e r�pidos. A lidoca�na � empregada por todas as vias 
e tem apresenta��o variada em forma de solu��o a 1 ou 5% e na forma de gel a 10% para uso t�pico. 
Em geral, podemos fazer uso dos seguintes anest�sicos:
 Aminas
o Proca�na
o Tetraca�na
 Amidas
o Lidoca�na ou Xiloca�na� (7mg/Kg)
o Bupivaca�na ou Marca�na� 
o Etidoca�na ou Duranest�
A bupivaca�na rac�mica (0,25%, 0,5% e 0,75%) tem sido amplamente empregada em todos os bloqueios 
anest�sicos. � especialmente �til quando se deseja analgesia prolongada no per�odo p�s-operat�rio. O problema da 
bupivaca�na rac�mica � a sua cardiotoxicidade. A forma lev�gira � menos cardiot�xica, mas em concentra��es at� 0,5% 
causa menos bloqueio motor do que a forma rac�mica. A mistura enantiom�rica (S75-R25) de bupivaca�na tem efeito 
analg�sico potente, com bloqueio motor e menor cardiotoxicidade. 
A ropivaca�na � menos cardiot�xica do que a bupivaca�na e, por esse motivo, vem sendo mais empregada.Ela 
causa vasoconstri��o, propriedade esta que pode ser �til em v�rios tipos de bloqueios. O seu tempo de a��o 
prolongado tamb�m � vantajoso para a analgesia p�s-operat�ria. 
CONDI��O S�CIO-ECON�MICA DO PACIENTE
Algumas considera��es quanto �s condi��es s�cio-econ�micas do paciente devem ser levadas em 
considera��o para inclu�-lo ou n�o no regime ambulatorial. S�o elas:
 Falta de transporte ap�s a cirurgia
 Acesso dif�cil e falta de acesso � telefone
 Condi��es prec�rias de moradia
 N�o acesso a servi�os de sa�de para curativos
INFRAESTRUTURA HOSPITALAR
Existem dois tipos de unidades ambulatoriais: (1) unidades ambulatoriais montadas dentro do ambiente 
hospitalar; (2) centros espec�ficos e de grande porte destinados exclusivamente para a realiza��o de procedimentos 
ambulatoriais. Contanto que ambas as instala��es possuam todas as caracter�sticas de um centro cir�rgico tradicional e 
que atendam aos pr�-requisitos impostos pela Resolu��o no 1363/93 do CFM, podem funcionar normalmente.
Todos os equipamentos dispon�veis em um ambiente cir�rgico devem estar � disposi��o no ambiente 
ambulatorial: material de ressuscita��o cardiopulmonar, incluindo laringosc�pio, tubo para entuba��o orotraqueal, 
cardiosc�pio, ox�metro de pulso, capn�grafo, desfibriladores, AMBU, medicamentos, etc. Aparelhos complexos de 
anestesia tamb�m podem ser necess�rios.
As regras de assepsia e antissepsia, incluindo a vestimenta cir�rgica adequada, devem ser rigorosamente 
cumpridas.
Deve-se levar em considera��o que alguns casos de cirurgia ambulatorial inicial pode ser convertida, ao longo 
do procedimento, em um procedimento cir�rgico e, portanto, � necess�rio todo o suporte necess�rio para reverter 
qualquer situa��o adversa.
REQUISI��O DE EXAMES E CRIT�RIO DE SELE��O
EXAMES COMPLEMENTARES
Est�o inclusos, geralmente, nos regimes ambulatoriais, os pacientes ASA I, ASA II e, raramente, os ASA III (a 
depender de suas condi��es cl�nicas, avaliando as rela��es custo-benef�cio). Este deve ter toda a aten��o poss�vel para 
evitar a convers�o do evento ambulatorial para um de cunho hospitalar. Muito dificilmente – quase nunca – os pacientes 
ASA IV e ASA V ser�o submetidos a procedimentos ambulatoriais.
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No passado, os exames pré-operatórios eram 
realizados de modo padronizado, e muitos deles eram 
solicitados com o objetivo de detectar também doenças 
associadas e não diagnosticadas. Hoje, a tendência é a 
realização de exames somente nas seguintes situações: (a) 
presença de dados positivos da história clínica ou exame 
físico; (b) necessidade de valores pré-operatórios de alguns 
exames que possam sofrer alterações durante a realização 
do ato anestésico-cirúrgico ou de procedimentos 
diagnósticos ou terapêuticos; (c) condição específica que 
possa incluir o paciente em grupo de risco, mesmo sem 
dado positivo de história clínica ou exame físico. Assim 
sendo, os exames complementares só devem ser solicitados 
quando forem necessários. 
Na verdade, a realização rotineira de uma bateria de 
exames pré-operatórios não supre a falta de uma avaliação 
pré-operatória bem-realizada e só aumenta custos, sem 
benefício para o paciente e, muitas vezes, sem modificação 
do planejamento anestésico- cirúrgico. De fato, um paciente 
com estado físico ASA I, sem antecedente mórbido, a ser 
submetido a uma cirurgia de pequeno porte ou a um 
procedimento diagnóstico, com mínimo trauma, a rigor não 
necessita de exames complementares. No entanto, existe 
um temor com relação a problemas legais frente a um 
incidente, acidente ou complicação, de modo que se admite 
uma rotina baseada no estado físico do paciente. 
Um aspecto a ser considerado na rotina proposta é que não se está levando em conta o tipo de procedimento ao 
qual o paciente vai ser submetido. Considerando que somente são liberados para cirurgia pacientes com estado físico 
ASA I, ASA II e ASA III, que tenham suas doenças compensadas, essa rotina proposta pode ser revista de acordo com 
as condições clínicas do paciente e com o tipo de procedimento. Assim, em pacientes com estado físico ASA I, a 
verificação do hematócrito e da hemoglobina em pessoas jovens e saudáveis, o eletrocardiograma em indivíduos até 60 
anos, a dosagem da creatinina e, principalmente, a radiografia de tórax podem ser questionados. Alguns estudos têm 
mostrado que a radiografia de tórax não apresenta utilidade na identificação de doenças pulmonares ou 
cardiovasculares em pacientes clinicamente normais. 
Nos pacientes com estado físico ASA II, os exames complementares diagnósticos para verificar o estado real da 
doença, sua evolução ou a repercussão da terapêutica atual são mais importantes do que os exames rotineiros. 
CRIT�RIOS DE SELE��O - RESOLU��O N� 1408/94 DO CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA
O artigo 1º da Resolução no 1408 do CFM determina aos médicos que, na prática de atos cirúrgicos e ou 
endoscópicos em regime ambulatorial, quando em unidade independente do Hospital, obedeçam às seguintes 
condições: 
I – Condi��es da unidade: 
a) Deve haver uma central de higienização e esterilização, propiciando condições estruturais higiênico-sanitárias do 
ambiente e condições de esterilização e desinfecção dos instrumentos de acordo com as normas vigentes;
b) Registro de todos os procedimentos realizados;
c) Condições mínimas para a prática de anestesia, conforme Resolução 1363/93, do Conselho Federal de 
Medicina;
d) Garantia de suporte hospitalar para os casos que eventualmente necessitem de internamento, seja em 
acomodação própria, seja por convênio com hospital;
e) Garantia de assistência, após a alta dos pacientes, em decorrência de complicações, durante 24 horas por dia, 
seja em estrutura própria ou por convênio com unidade hospitalar;
II – Crit�rios de sele��o do paciente:
a) Paciente com ausência de comprometimento sistêmico, seja por outras doenças ou pela doença cirúrgica, e 
paciente com distúrbio sistêmico moderado, por doença geral compensada;
b) Procedimentos cirúrgicos que não necessitem de cuidados especiais no pós-operatório;
c) Exigência de acompanhante adulto, lúcido e previamente identificado;
III – Condi��es de alta do paciente da unidade:
a) Orientação no tempo e no espaço;
b) Estabilidade dos sinais vitais, há pelo menos 60 (sessenta) min;
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c) Ausência de náuseas e vômitos;
d) Ausência de dificuldade respiratória;
e) Capacidade de ingerir líquidos;
f) Capacidade de locomoção como antes, se a cirurgia o permitir;
g) Sangramento mínimo ou ausente;
h) Ausência de dor de grande intensidade;
i) Ausência de sinais de retenção urinária;
j) Dar conhecimento ao paciente e ao acompanhante, verbalmente e por escrito, das instruções relativas aos 
cuidados pós-anestésicos e pós-operatórios, bem como a determinação da Unidade para atendimento das 
eventuais ocorrências.
Aspectos gerais dos critérios de inclusão.
Nos critérios de inclusão para a anestesia ambulatorial consequente ao ato operatório ambulatorial, temos:
 Presença de acompanhante adulto
 Exista uma fácil comunicação com a unidade ambulatorial
 Fácil locomoção até a unidade ambulatorial
 Condições de cumprir os cuidados pós-operatório
 Nível intelectual adequado
 Os pacientes com estado físico ASA I (sem distúrbios fisiológicos, bioquímicos ou psiquiátricos) podem ser 
liberados para regime ambulatorial. Deve-se atentar para a existência de pródromos de afecções agudas, 
mesmo que leves, especialmente respiratórias. 
 Os pacientes com estado físico ASA II (leve a moderado distúrbio fisiológico, controlado; sem comprometimento 
da atividadenormal) também podem ser liberados, com as mesmas recomendações anteriores e com a certeza 
de que a doença está realmente sob controle e de que o ato anestésico-cirúrgico não vai interferir com ela. 
 Os pacientes com estado físico ASA III (doença sistêmica grave, limitação da atividade, mas não incapacitante) 
só podem ser liberados se o procedimento anestésico-cirúrgico for de pequeno impacto para o organismo 
(procedimentos de pequeno porte), se suas doenças estiverem controladas (paciente compensado) e se 
realmente houver benefício para o paciente. 
 Preconiza-se que pacientes ASA IV (portadores de desordem sistêmica severa, potencialmente letal, com 
grande impacto sobre a anestesia e cirurgia) e ASA V (paciente moribundo, que só é operado se a cirurgia ainda 
for o único modo de salvar a sua vida) não sejam submetidos à procedimentos ambulatoriais.
Alguns fatores determinam a seleção de pacientes para o regime ambulatorial. Esses fatores podem ser 
classificados em gerais e específicos, como a idade e o estado físico. A presença de acompanhante adulto, 
responsável e idôneo é imprescindível. No caso de crianças, recomendam-se dois acompanhantes. Além disso, é 
aconselhável que a pessoa que acompanha o paciente no dia da consulta seja a mesma a acompanhá-lo no dia do 
procedimento. A fácil comunicação com a unidade ambulatorial e a fácil locomoção até ela são importantes para os 
casos de complicações ou para simples esclarecimentos de dúvidas no período pós-operatório. 
O paciente também deve apresentar condições para cumprir todos os cuidados pós-operatórios, a fim de que 
não haja complicações. Assim, o nível intelectual e as condições socioeconômicas do paciente são importantes. O 
primeiro, para entender e cumprir corretamente as instruções pré e pós-operatórias que o procedimento exige, e o 
segundo, para que se tenha acesso a material e medicamentos necessários ao tratamento. 
Dentro da multiplicidade de fatores que envolvem o procedimento, a recusa do paciente também é um aspecto 
que deve ser considerado. Os critérios específicos como idade e estado físico, já abordados, evidenciam que a 
prematuridade e a concomitância de algumas doenças aumentam o risco. A coexistência de doenças respiratórias 
associadas a doenças cardiovasculares constitui um grande fator limitante para o regime ambulatorial. 
FASES DO PER�ODO P�S-OPERAT�RIO
 1ª Fase: Recuperação após a anestesia. É necessário avaliar: Freqüência respiratória; Freqüência cardíaca; 
Pressão arterial; Nível de consciência; Coloração da pele; Grau de atividades espontâneas.
 2ª Fase: Readaptação do paciente ao ambiente. Devem ser avaliados atos como: Sentar, levantar, deambular.
 3ª Fase: Avaliação do paciente para alta.
CRIT�RIOS DE ALTA HOSPITALAR
Os critérios de alta devem ser observados e rigorosamente cumpridos. Entre os critérios gerais, é necessário 
avaliar a recuperação física e a recuperação da psicomotricidade, verificar a ocorrência de complicações e a prescrição 
de medicamentos para o período pós-operatório e orientar adequadamente o paciente ou seu responsável. 
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Segundo a Resolu��o no1408 do CFM, temos:
 Orienta��o auto e alops�quica 
 Estabilidade dos sinais vitais por, pelo menos, 60 minutos
 Aus�ncia de n�useas e v�mitos
 Capacidade de engolir medica��o VO e ingerir l�quidos
 Sangramento m�nimo ou ausente
 Aus�ncia de dor de grande intensidade 
 Aus�ncia de sinais de reten��o urin�ria 
 Andar sem aux�lio e vestir-se sozinho
PRINC�PIOS GERAIS DA CIRURGIA 
 Vis�o global do ser humano
 Abrang�ncia do diagn�stico
 Soberania da cl�nica
 Hierarquia do diagn�stico
 Proteger crian�a, mulher gr�vida e idoso
 Preservar, na seq��ncia, a vida, a fun��o, a anatomia e a est�tica
 Direito � verdade
 Jamais prejudicar o doente (“Primum non nocere”)
 Conforto do enfermo (“Sedare dolore”)
OBS: Cirurgia ambulatorial em proctologia: an�lise retrospectiva de 437 casos; Saad-Hossne R e col.
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MED RESUMOS 2012
NETTO, Arlindo Ugulino.
TÉCNICA OPERATÓRIA
PRINCÍPIOS DA CIRURGIA ABDOMINAL E LAPAROTOMIA
(Professor Carlos Leite)
Abdome � a regi�o do tronco entre o t�rax e a pelve, limitada posteriormente pelas v�rtebras lombares e discos 
intervertebrais, e �ntero-lateralmente por paredes musculotend�neas. � um recipiente din�mico e flex�vel, que abriga a 
maioria dos �rg�os do sistema digest�rio e parte dos sistemas urin�rio e genital. O abdome � capaz de encerrar e 
proteger seu conte�do enquanto permite e a flexibilidade entre o t�rax mais r�gido e a pelve, necess�ria para a 
respira��o, postura e locomo��o.
As paredes abdominais m�sculo-aponeur�ticas din�micas n�o apenas se contraem para aumentar a press�o 
intra-abdominal, mas tamb�m se distendem consideravelmente, acomodando as expans�es causadas por ingest�o, 
gravidez, deposi��o de gordura ou patologias. As paredes �ntero-laterais do abdome e diversos �rg�os situados contra 
a parede posterior s�o cobertos em suas faces internas com uma membrana serosa ou perit�nio (serosa) que tamb�m 
se reflete (dobra-se agudamente e continua) sobre as vísceras abdominais, como o est�mago, intestino, f�gado e ba�o. 
Assim, se forma uma bolsa ou espa�o virtual revestido (cavidade peritoneal) entre as paredes e as v�sceras, que 
normalmente cont�m apenas l�quido extracelular (parietal) suficiente para lubrificar a membrana que reveste a maior 
parte das superf�cies das estruturas que formam ou ocupam a cavidade abdominal.
NO��ES ANAT�MICAS DA CAVIDADE ABDOMINAL
A cavidade abdominal est� situada entre o diafragma tor�cico e abertura superior da pelve (diafragma da 
pelve). Essa cavidade n�o possui assoalho por ser cont�nua com a cavidade p�lvica. Ela est� protegida pela caixa 
tor�cica superiormente e, consequentemente, alguns �rg�os (ba�o, f�gado, parte dos rins e est�mago) s�o protegidos 
pela caixa tor�cica. Ela � encerrada �ntero-lateralmente por paredes abdominais m�sculo-aponeur�ticas que possuem 
v�rias camadas.
REGIÕES DA CAVIDADE ABDOMINAL
A cavidade abdominal � dividida em nove regi�es por quatro planos: 2 planos horizontais (transversais): plano 
subcostal (atravessa a margem inferior da 10� cartilagem costal de cada lado) e plano transtubercular (que atravessa os 
tub�rculos il�acos ao n�vel do corpo de L5); e 2 planos verticais (sagitais): geralmente s�o o planos medioclaviculares 
(que seguem do ponto m�dio das clav�culas at� os pontos medioinguinais, que s�o os pontos m�dios das linhas que 
unem a espinha il�aca anterossuperior e a margem superior da s�nfise p�bica).
As regi�es delimitadas por esses planos s�o: 
Hipocondr�aca direita, Hipocondr�aca esquerda, 
Lombar direita, Lombar esquerda, Inguinal direita, 
Inguinal esquerda, Epig�strica, Umbilical e 
Hipog�strica.
QUADRANTES ABDOMINAIS
A cavidade abdominal pode ser dividida 
tamb�m em quatro quadrantes, a partir de planos 
como o plano mediano (vertical), seguindo o trajeto 
da linha alba; e o plano transumbilical (horizontal), 
ao n�vel do disco IV entre L3 e L4. Os quadrantes 
s�o:
 Quadrante superior direito: lobo direto do 
f�gado, vesicular biliar, piloro do est�mago,
duodeno (1� – 3� parte), cabe�a do 
p�ncreas, gl�ndula suprarrenal direita, rim 
direito, flexura hep�tica direita do colo, parte 
superior do colo ascendente, metade direita 
do colo transverso. 
 Quadrante superior esquerdo: lobo esquerdo 
do f�gado, ba�o, estomago, jejuno e �leo 
proximal, corpo e cauda do p�ncreas, rim 
esquerdo, gl�ndula suprarrenal, flexura 
c�lica (espl�nica) esquerda, metade 
esquerda do colo transverso, parte superior 
do colodescendente.
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 Quadrante inferior direito: ceco, apêndice vermiforme, maior parte do íleo, parte inferior do colo ascendente, 
ovário direito, tuba uterina direita, ureter direito (parte abdominal) funículo espermático direito (parte abdominal), 
útero (se aumentado) e bexiga (se muito cheia).
 Quadrante inferior esquerdo: colo sigmoide, parte inferior do colo descendente, ovário esquerdo, tuba uterina, 
ureter esquerdo (parte abdominal) funículo espermático esquerdo (parte abdominal), útero (se aumentado) e 
bexiga (se muito cheia).
PAREDE ABDOMINAL ÂNTERO-LATERAL
Estrutura musculotendínea limitada 
superiormente pelas 7ª a 10ª cartilagens costais e 
inferiormente pelo ligamento inguinal (estrutura 
ligamentar que se estende desde a espinha ilíaca 
anterossuperior até a região do tubérculo púbico) e 
ossos da pelve.
As camadas, de superficial para região mais 
interna, que formam essa parede são: pele, tecido 
subcutâneo ou fáscia superficial (camada gordurosa e 
camada membranácea), fáscia profunda (epimísio), 
músculos, fáscia ou gordura endoabdominal
(transversal) e peritônio parietal.
PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO
A pele abdominal apresenta, logo profundamente a ele, o tecido celular 
subcutâneo que, de modo mais específico, é constituído pelos seguintes planos 
estratigráficos:
 Fáscia areolar (de Camper)
 Fáscia superficial ou intermediária
 Fáscia lamelar, mais profunda (de Scarpa)
LINHAS DE FENDAS DA PELE
As linhas de fendas da pele exprimem a direção dos feixes conjuntivo-elásticos 
da derme e indicam a direção para a qual a pele está continuamente sob certa tensão 
elástica. Elas explicam, por exemplo, porque as incisões transversas da pele cicatrizam 
melhor uma vez que as linhas de cicatrização da pele do abdome se encontram em 
disposição transversa.
ARTÉRIAS SUPERFICIAIS ABDOMINAIS
Superiormente, encontramos as seguintes artérias:
 Artéria torácica interna (A. mamária interna): ramo da primeira porção da artéria subclávia, desce ao longo da 
parede anterior do tórax para se bifurcar em artéria epigástrica superior e artéria musculofrênica.
 Artéria epigástrica superior: Ramo terminal da artéria torácica interna, tem trajeto na bainha do reto, entre o 
músculo e a lâmina posterior. Irriga o músculo reto do abdome e porção superior da parede abdominal.
 Artéria musculofrênica e seus ramos.
Inferiormente, encontramos as seguintes artérias:
 Artéria epigástrica inferior: Ramo da artéria ilíaca externa acima do ligamento inguinal. Tem trajeto ascendente 
superficialmente à fáscia transversal, ultrapassa a linha arqueada para entrar na bainha do músculo reto 
abdominal Irriga o músculo reto do abdome e porção medial da parede abdominal.
 Artéria circunflexa ilíaca profunda: Ramo da artéria ilíaca externa. Trajeto na face profunda da parede abdominal 
anterior, paralela ao ligamento inguinal. Irriga músculo ilíaco e parte inferior da parede abdominal ântero-lateral.
 Artéria epigástrica superficial: Ramo da artéria femoral. Tem trajeto na fáscia superficial ao longo do canal 
inguinal. Irriga pele e TSC da parte inferior da parede abdominal ântero-lateral
 Artéria circunflexa ilíaca superficial: Ramo da artéria femoral. Tem trajeto na fáscia superficial em direção à 
cicatriz umbilical. Irriga pele e TSC da região púbica e infraumbilical.
 Artéria pudenda externa superficial.
 Ramos das artérias intercostais posteriores (10º e 11º) e subcostal.
VEIAS DA PAREDE ABDOMINAL
Quanto a drenagem venosa abdominal, temos (1) as veias do sistema supra-umbilical (que desembocam na veia 
cava inferior): V. Tóraco-epigástrica e V. Torácica Interna; e (2) as veias do sistema infra-umbilical (que desembocam na 
V safena magna): V. Circunflexa Ilíaca Superficial, V. Epigástrica superior e V. Pudenda Externa Superficial.
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As veias seguem acompanhando as artérias de mesmo nome. É valido lembrar que as veias circunflexa ilíaca 
superficial e epigástrica superficial são tributárias da veia safena magna. 
NERVOS DA PAREDE ABDOMINAL
Todos os nervos que se apresentam na parede abdominal não cruzam a linha mediana e, portanto, a execução 
de incisões ao longo da linha alba gera pouca dor. Contudo, nas incisões longitudinais paramedianas, isto é, ao lado da 
linha alba, os nervos serão seccionados e a dor pós-operatória, seguramente, é maior. Nas incisões transversas que, 
que se forem executadas entre dois nervos, a dor é relativamente pequena.
Para o estudo das estruturas nervosas que se relacionam com a parede abdominal, devemos enquadrá-los em 
duas séries de acordo com as suas relações anatômicas:
 Série Anterior:
 Nn. Cutâneos anteriores dos últimos 6 nervos intercostais
 R. Cutâneo do nervo íleo-hipogástrico (L1)
 N. Íleo-inguinal (L1)
 Série Lateral:
 Rr. Cutâneos laterais dos 6 últimos nervos intercostais
 R. Cutâneo lateral do íleo-hipogástrico (L1)
MÚSCULOS DA PAREDE ABDOMINAL
A parede músculo-aponeurótica anterior do abdome é constituída, 
principalmente, pelos músculos listados logo abaixo
 Músculo Oblíquo Externo: é o mais superficial. Suas fibras correm 
ínfero-medialmente, possuindo duas porções: muscular e 
aponeurótica. Sua margem inferior forma o ligamento inguinal e o 
ligamento inguinal reflexo.
 Músculo Oblíquo Interno: localizado em uma posição intermediária. 
Suas fibras correm supero-medialmente, possuindo duas porções: 
muscular e aponeurótica. Sua margem inferior participa na formação 
do anel inguinal superficial e canal inguinal e na foice inguinal.
 Músculo Transverso do Abdome: músculo mais profundo da parede 
antero-lateral. Suas fibras correm transverso-medialmente e as 
fibras inferiores paralelas as do músculo oblíquo interno e 
contribuem na formação do canal inguinal. Suas porções são: 
muscular e aponeurótica.
 Músculo Reto do Abdome: músculo em faixa que ocupa verticalmente a parede anterior. Em nº de dois, 
separados pela linha alba, são largos e finos superiormente, e estreitos e grossos inferiormente. Estão presentes 
três intersecções tendíneas que fixam transversalmente o músculo reto à lâmina anterior de sua bainha, estando 
ao nível: Processo xifóide, Cicatriz umbilical e uma entre as duas anteriores.
 Músculo Piramidal: Pequeno músculo triangular situado na porção inferior da bainha do reto, anteriormente ao 
músculo reto. Estende-se do pube até meia distância entre este e a cicatriz umbilical. Mede em torno de 7cm, 
podendo variar de 1,5 a 12cm. Está ausente em 10% da população.
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Em muitas incisões, é necessária a secção destes músculos. De fato, apenas a incisão ao longo da linha alba 
não fornece lesões às fibras musculares destes grupos. Se praticarmos, por exemplo, incisões subcostais, 
obrigatoriamente, devemos seccionar os feixes musculares do reto abdominal, do oblíquo externo e do oblíquo interno (o 
transverso também tem, em menor proporção, as suas fibras seccionadas) e, nestes casos, a dor pós-operatória é
maior. Nas incisões infra-umbilicais transversais (como a de Pfnnenstiel), tipo de incisão utilizado na cirurgia cesariana, 
por exemplo, os obstetras lançam mão do seguinte artifício para diminuir a dor pós-operatória: realizam uma secção 
transversal na pele e, ao alcançar o plano muscular, não seccionam, mas divulsionam asfibras dos Mm. reto 
abdominais, diminuindo, consideravelmente, a dor pós-operatória.
OBS1: Foice inguinal: Reunião das fibras tendíneas mediais inferiores dos músculos oblíquo interno e transverso do 
abdome que se curvam para se fixar na crista do púbis e na linha pectínea.
OBS²: Tendão conjunto: Reunião das fibras dos músculos oblíquo interno e transverso do abdome, que formam a 
porção mais medial da foice inguinal e se inserem na linha pectínea.
BAINHA DO MÚSCULO RETO DO ABDOME
A bainha do músculo reto do abdome é um compartimento fibroso incompleto e forte dos músculos reto do 
abdome e piramidal. Também são encontradas nessa bainha as artérias e veias epigástricas superiores e inferiores, 
vasos linfáticos e as partes distais dos nervos toracoabdominais (partes abdominais dos ramos anteriores dos nervos 
espinais de T7-T12).
A bainha é formada pela decussação e pelo entrelaçamento das aponeuroses dos músculos planos do abdome. 
Podemos dividi-la em duas lâminas:
 Lâmina ou folheto anterior da bainha do músculo reto abdominal: é formada pela fundição da aponeurose do M. 
oblíquo externo e da lâmina anterior da aponeurose do M. oblíquo interno
 Lâmina ou folheto posterior do músculo reto abdominal: lâmina posterior da aponeurose do M. oblíquo interno e 
aponeurose do M. transverso do abdome.
Contudo, em nível aproximado de um terço da distância do umbigo até o púbis (no nível da linha arqueada), as 
aponeuroses dos três músculos planos passam anteriormente ao músculo reto do abdome para formar a lâmina anterior 
da bainha do reto, deixando apenas a fáscia transversal relativamente fina para cobrir o músculo reto do abdome 
posteriormente, estando situada, mais precisamente, entre os extratos músculo-aponeuróticos e o tecido subperitoneal.
.
A linha arqueada é uma linha crescente que demarca a transição entre a parede posterior aponeurótica da 
bainha que reveste os três quartos superiores do reto abdominal e a fáscia transversal que reveste o quarto inferior. 
Em toda a extensão da bainha, as fibras das lâminas anterior e posterior entrelaçam-se na linha mediana para 
formar a complexa linha alba. Esta consiste em uma rafe tendínea fibrosa vertical entre os dois músculos retos do 
abdome formada pelo entrecruzamento das fibras aponeuróticas dos músculos largos do abdome, na linha mediana. Ela 
estende-se desde o ápice do processo xifóide à sínfise púbica. Ela segue verticalmente por toda a extensão da parede 
anterior do abdome e separa as bainhas do reto bilateralmente, estreita-se inferiormente ao umbigo até a largura da 
sínfise púbica e alarga-se superiormente até a largura do processo xifóide. A linha alba dá passagem a pequenos vasos 
e nervos para a pele
Em sua porção média, subjacente ao umbigo, a linha alba contém o anel umbilical, um defeito na linha alba 
através do qual os vasos umbilicais fetais entravam e saíam do cordão umbilical e da placenta.
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VASOS PROFUNDOS
As principais art�rias profundas da parede abdominal s�o A. epig�strica superior, A. epig�strica inferior e A. 
circunflexa il�aca profunda. As veias profundas geralmente acompanham o trajeto das art�rias.
PERITÔNIO PARIETAL
Consiste em uma membrana serosa que recobre internamente a parede abdominal, separada desta por uma fina 
camada de tecido areolar. Trata-se, portanto, da �ltima camada a ser atravessada nas laparotomias, sendo exposta logo 
depois de acessada a f�scia transversal.
REGIÃO INGUINAL
A região inguinal (virilha), que se estende entre as 
espinhas il�acas �ntero-superiores e o tub�rculo p�bico, ou seja, 
inferiormente � parede �ntero-lateral do abdome, � uma importante 
�rea do ponto de vista anat�mico e cl�nico: anatomicamente, 
porque � uma regi�o onde estruturas entram e saem da cavidade 
abdominal, e clinicamente, porque as vias de sa�da e entrada 
(regi�o de transi��o) s�o �reas de fraqueza, estando propensas 
ent�o, a forma��o de h�rnias. 
Na verdade, a maioria das h�rnias abdominais ocorre nesta 
regi�o, com as h�rnias inguinais contribuindo para 75% de todas as 
h�rnias abdominais. Estas h�rnias ocorrem em ambos os sexos, 
por�m a maioria das h�rnias inguinais (aproximadamente 86%) 
ocorre em homens, devido � passagem do fun�culo esperm�tico 
atrav�s do canal inguinal, o qual � maior nesse sexo.
O canal inguinal � formado em rela��o � descida do
test�culo durante o desenvolvimento fetal (decida do test�culo). � 
uma passagem obl�qua situada na parte inferior da parede 
abdominal anterolateral, direcionada �nfero-lateralmente, paralelo 
ao ligamento inguinal, cerca de 2 a 4 cm acima deste. Mede cerca
de 4 cm de comprimento e d� passagem ao fun�culo esperm�tico 
nos homens e ao ligamento redondo do �tero nas mulheres. O 
canal inguinal tamb�m cont�m vasos sangu�neos e linf�ticos. 
D� passagem ainda ao ramo genital do N. genitofemural 
(L1 – L2) cuja sec��o no ato operat�rio gera um inc�modo doloroso 
bastante importante nas inguinotomias, refletida na face interna da 
coxa ou na bolsa escrotal.
Hérnia Inguinal indireta (congênita): � a mais comum de todas as h�rnias abdominais. Nesse caso, o �rg�o 
herniado deixa a cavidade abdominal lateralmente aos vasos epig�stricos inferiores e entra no anel inguinal 
profundo, sendo revestido por um saco herni�rio formado por um processo vaginal persistente e todos os tr�s 
revestimentos fasciais do fun�culo esperm�tico. Essa h�rnia atravessa todo o canal inguinal para sair no anel 
inguinal superficial. Comumente entra no escroto.
Hérnia inguinal direta (adquirida): o �rg�o herniado deixa a cavidade abdominal medialmente aos vasos 
epig�stricos inferiores, protraindo-se n�o pelo anel inguinal profundo, mas por uma �rea relativamente fraca 
situada na parede posterior do canal inguinal – o trígono inguinal (limites  s�pero-lateral: A. epig�strica 
inferior; medialmente: margem lateral do M. Reto do abdome; inferiormente: ligamento inguinal). A v�scera 
herniada � revestida por um saco herni�rio composto pela f�scia transversal. N�o atravessa todo o canal 
inguinal e emerge atrav�s ou ao redor do tend�o conjuntivo para alcan�ar o anel inguinal superficial, ganhando 
um revestimento da f�scia esperm�tica externa. Quase nunca entra no escroto, contudo, quando o faz, passa 
lateralmente ao fun�culo esperm�tico. 
FACE INTERNA DA PAREDE ABDOMINAL ÂNTERO-LATERAL
O aspecto interno da parede abdominal �ntero-lateral � revestido pelo perit�nio parietal, que forma cinco pregas 
peritoneais umbilicais, fossas peritoneais, e os ligamentos falciforme e redondo do fígado.
 Prega umbilical mediana: do fundo da bexiga urin�ria ao umbigo. Recobre o ligamento umbilical mediano, 
remanescente do �raco.
 Prega umbilical medial: Recobre o ligamento umbilical medial, remanescente das art�rias umbilicais 
obliteradas.
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 Prega umbilical lateral: Recobre os vasos 
epig�stricos inferiores
 Fossa supravesical: entre a prega umbilical 
mediana e a medial
 Fossa inguinal medial: entre a prega umbilical 
medial e a lateral, que cont�m o trígono inguinal
(Limites: Borda lateral do m�sculo reto do abdome, 
Vasos epig�stricos inferiores, Ligamento inguinal), 
regi�o propensa � forma��o de h�rnia inguinal 
direta.
 Fossa inguinal lateral: lateralmente � prega 
umbilical lateral, sendo um local propenso a h�rnia 
inguinal indireta.
 Ligamento Redondo: � um remanescente fibroso 
da veia umbilical. Estende-se do umbigo ao f�gado.
 Ligamento falciforme: Reflex�o peritoneal 
orientada verticalmente. Estende-se da parte 
superior da parede abdominal anterior at� o f�gado. 
Inclui o ligamento redondo na