Doenças orificiais

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1 Fernanda E. Bocutti T6 
 
Doença Hemorroidária 
- Hemorroidas são coxins vasculares normais do canal anal 
- São formados por espaços vasculares (sinusoides), tecido 
elástico e conjuntivo, e músculo liso. 
- É mais prevalente em pessoas com idade entre 45 e 65 
anos, tendo como principal causa o esforço evacuatório 
repetitivo. 
 
 
Classificação das hemorroidas 
1. Hemorroidas internas: 
- Localizadas acima da linha pectínea, porém podem se 
exteriorizar 
1) Grau I: ocorre apenas o sangramento anal sem prolapso 
2) Grau 2: sangramento e prolapso, porém, com redução 
espontânea 
3) Grau 3: Sangramento e prolapso, porém, com redução 
manual 
4) Grau 4: Sangramento e prolapso irredutível 
2. Hemorroidas externas 
- Localizadas na extremidade inferior do canal anal, abaixo 
da linha pectínea 
 
3. Hemorroidas mistas 
- Apresentam tanto o componente externo quanto o 
interno 
Características das hemorroidas internas 
 
Etiopatogenia 
1. Fatores predisponentes: 
- condições que levam à estase venosa (constipação) 
- disposição anatômica e posição ereta no homem 
- predisposição familiar (não hereditária) 
2. Fatores desencadeantes ou agravantes: 
- Modificações do hábito intestinal/ abuso de laxantes 
- Hábitos defecatórios errôneos 
- Profissão 
- Insuficiência cardiocirculatória/ hipertensão portal 
- Gravidez 
- Aumento de pressão intra-abdominal 
- Infeccioso local 
Epidemiologia 
- Doença hemorroidária pode ocorrer em ambos os sexos 
- Tem prevalência entre as idades de 45-65 anos 
Doenças orificiais 
 
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- O desenvolvimento de doença hemorroidária antes dos 20 
anos de idade não é comum 
- Indivíduos brancos parecem ser mais afetados do que os 
negros 
- A prevalência da doença cresce na medida em que o nível 
socioeconômico da população aumenta. 
Sinais e sintomas 
- Sangramento anal indolor é o sintoma mais comum 
- Desconforto, prolapso e prurido também são relatados, 
sua intensidade e combinação varia de acordo com o subtipo 
de doença hemorroidária presente 
- Quando o sintoma principal for dor interna, deve-se 
suspeitar de complicação da doença hemorroidária ou 
associação com outras patologias (fissuras, abscesso 
perianal, tumor de canal anal) 
 Hemorroidas internas 
- Não costumam ser dolorosas. 
- Principal sintoma é o sangramento anal "vivo", indolor, 
ocorrendo ao final da evacuação, percebido no papel 
higiênico ou no vaso sanitário em pingos ou esguichos; 
- O sangramento em grande quantidade é incomum e a 
presença de anemia ferropriva é rara e deve ser 
investigada; 
- Também pode haver queixa de prurido anal e prolapso 
durante evacuação ou aos esforços. 
 Hemorroidas externas 
- Em geral torna-se sintomáticas na ocorrência de quadros 
agudos como trombose hemorroidária e crise hemorroidária 
- Cronicamente podem estar associadas á desconforto anal, 
sangramento e dificuldade de higiene. 
Trombose hemorroidária 
- Caracteriza pela presença de nódulos perianal bem 
delimitado localizado usualmente doloroso e azulado 
- Início abrupto de dor que aumenta nas primeiras 48 horas 
- Quando não há drenagem espontânea ou cirúrgica o 
trombo demora semanas para desaparecer 
 
Crise hemorroidária 
- É o quadro doloroso causado pelo prolapso de hemorroidas 
internas de grau III e IV que se tornam encarceradas devido 
a edema prolongado 
- Pode estar associado com trombos hemorroidários 
 
Diagnóstico 
- O diagnóstico de doença hemorroidária é clínico 
- Além dos sintomas é importante questionar ao paciente 
sobre o funcionamento intestinal (presença de diarreia ou 
constipação), ingesta de fibras na dieta e hábitos de higiene 
anal. 
Exame físico 
- O exame físico deve ser sempre realizado e inclui inspeção 
anal e toque retal 
- A inspeção podem ser identificados outros achados como: 
fissulas, fistulas, abscessos e plicomas (hipertrofias da pele 
perianal em resposta a processo inflamatório crônico. 
-A manobra de Valsalva é útil para verificar o prolapso de 
mamilos internos. O toque retal deve ser feito com lidocaína 
gel ou lubrificante. 
 
 
 
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Plicoma anal 
 
Tratamento 
- A doença hemorroidária assintomática não necessita de 
tratamento. 
- É importante tranquilizar o paciente explicando que as 
hemorroidas não se transformam em câncer 
- O tratamento da doença hemorroidária deve ser feito 
inicialmente por meio de mudanças na dieta e estilo de vida. 
1) evacuatório prolongado para defecar, secundário à 
constipação ou diarreia 
- Modificações da dieta e estilo de vida 
- Preferir alimentos laxantes 
- Diminuir quantidade de alimentos constipantes 
- Ingestão de comidas apimentadas: segundo estudos não há 
relação entre ingestão de comidas apimentadas e sintomas 
hemorroidários 
- Higiene anal: Deve-se desestimular o uso de papel higiênico 
(fazer limpeza com água e sabão neutro). 
- Banhos de assento: tratamento tópico mais eficaz para o 
alivio dos sintomas seja a realização de banhos de assento. 
Pode ser realizado de 2 a 3 vezes ao dia ou após a 
evacuação, com água morna e por tempo limitado (10 a 15 
minutos). 
Tratamento medicamentoso 
- Sintomáticos tópicos (anestésicos, Anti-inflamatórios e 
adstringentes): muito usados para alívio da dor associada às 
hemorroidas 
- Agentes venoativos: DIosmia, hiperidina, flavonoides. Podem 
melhorar tônus venoso e diminuir sintomas agudos e sua 
recorrência. 
 
Tratamento cirúrgico 
 - Quando os sintomas são refratários ao manejo 
conservador, o especialista pode optar por procedimento 
ambulatorial inicial; 
- Ligadura elástica: É o método mais utilizado para 
hemorroidas de graus II ou III. Sendo efetiva em 65 
a 85% dos pacientes; 
 
- Escleroterapia: injeção de agente esclerosante 
diretamente no mamilo hemorroidário. Utilizada 
especialmente em hemorroidas internas grau I; 
 
- Hemorroidectomia: é indicada nos casos de doença 
hemorroidária externa, mista ou interna grau III e IV 
refratários ao tratamento conservador e aos 
tratamentos de consultório 
 
 
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Fissura anal 
- A fissura anal é uma laceração do revestimento do canal 
anal inferior 
- É uma das patologias benignas anorretais mais comuns e, 
em muitos casos, resolve-se espontaneamente 
- Sua prevalência é igual entre os sexos e é mais comum em 
adultos jovens 
1. Trauma do canal anal 
- Fezes endurecidas – constipação intestinal crônica 
- Diarreia – fezes acidas 
- Tratamento de doença anal previa 
- História pregressa de fissura 
- Cirurgia para hemorroidas, fistula perianal 
- Fibrose do canal anal cicatrizado, estenose ou deformidade 
2. Isquemia do canal anal 
- Hiperatividade do esfíncter interno do ânus, hipertonia, 
hipoperfusão 
- Baixa tensão de oxigênio tecidual. Ocorrência das fissuras 
na linha média posterior e anterior 
- Áreas de menor fluxo sanguíneo mesmo em condições 
normais 
 Fissura anal aguda 
Sintomas persistem por um período inferior a 6 semanas 
 Fissura anal crônica 
Sintomas persistem por mais de 6 semanas 
Tem base fibrosa e não cicatrizam mesmo após tratamento 
conservador por 6 semanas 
 
Manifestações clínicas 
- O sintoma mais comum é a dor anal, usualmente provocada 
pela defecação e que pode durar várias horas 
- o medo da dor leva o paciente a adiar a evacuação, 
provocando endurecimento das fezes 
- Sangramento anal vermelho vivo de pequena intensidade 
também pode estar presente, durante o esforço ou a 
evacuação, sendo observado no papel higiênico ou em meio 
às fezes. 
Exame físico/ exame proctológico 
- Fissuras agudas se parecem com lacerações recentes/ 
fundo recoberto por fibrina 
- Fissuras crônicas costumam ter bordas mais endurecidas 
com exposição da musculatura esfincteriana em sua base 
- Fissuras crônicas são usualmente acompanhadas por 
plicomas, em sua porção distal e papilas hipertróficas na 
margem proximal do canal anal. 
- O toque retalcostuma revelar a presença de laceração no 
canal anal e hipertonia do esfíncter 
Tríade característica de fissura anal crônica 
- Fissura anal 
- Plicoma anal sentinela 
- Papila hipertrófica 
 
 
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Diagnóstico 
- O diagnóstico clínico, baseado na história do paciente e 
exame físico 
- Pacientes com sangramento anal persistente ou sintomas 
sugestivos de neoplasia de trato gastrointestinal inferior 
(alteração de hábito intestinal, anemia, perda ponderal) 
devem ser investigados com colonoscopia, conforme 
protocolos específicos 
 
Diagnóstico diferencial 
- Abscessos anorretais: usualmente a dor é persistente e 
pode ser visto abaulamento em região perianal, associado à 
hiperemia, nodulação sentida ao toque retal; 
- Prurido anal: pacientes com prurido anal podem 
apresentar ranhuras superficiais na margem anal, que não 
progridem até ́ a linha denteada e não provocam dor ao 
toque real. 
- Doença inflamatória intestinal: podem se apresentar com 
fissuras anais, usualmente múltiplas, longe da localização 
preferencial, com presença de inflamação na pele 
circunjacente e saída de secreção purulenta 
Tratamento clínico 
• Medidas iniciais: fissuras agudas usualmente melhoram 
com a realização de banhos de assento (imersão em água 
morna utilizando bacia ou banheira durante 10-15 minutos, 2 
a 4 vezes ao dia e após a evacuação), 
• É importante evitar o uso de papel higiênico após as 
evacuações, dando preferência à limpeza com água morna e 
sabonetes neutro. 
• Fissuras crônicas ou persistência dos sintomas: além das 
medidas iniciais são utilizados compostos manipulados em 
pomada ou creme para uso tópico sobre a fissura e no 
canal anal, que tem como função relaxar o esfíncter anal. 
• Devido à taxa de cicatrização semelhante com menores 
efeitos adversos, o diltiazem tópico é o agente de primeira 
linha. Deve ser aplicado 3 vezes ao dia, por tempo 
prolongado (8 semanas), sobre a fissura e canal anal. 
 
Tratamento cirúrgico 
• Esfincterotomia lateral interna: 
- É o tratamento cirúrgico de escolha e consiste na secção 
de parte do esfíncter anal interno, diminuindo a hipertonia 
esfincteriana e possibilitando a cicatrização da fissura. 
 
Fístula anal 
- É um pertuito com infecção crônica, ligando duas 
superfícies com revestimento epitelial. Na fístula anal, o 
orifício interno localiza-se na linha pectínea e o externo na 
pele perianal. 
- A fistula perianal é uma condição incomum do trato 
gastrintestinal, com prevalência de 0,01% na população 
geral 
 
Etiologia 
• A grande maioria das fistulas é secundária à infecção 
criptoglandular, 
• raramente podem ser associadas a doenças especificas 
com: 
1) neoplasias, 
2) doença de Crohn, 
3) retocolite ulcerativa, 
 
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4) tuberculose, 
5) linfogranuloma venéreo 
6) Abscesso Anorretal – evolução para fistula em 50% dos 
casos 
Quadro clínico 
• Paciente queixa-se da presença permanente ou 
intermitente de secreção, que pode ser purulenta, serosa 
ou mesmo sanguinolenta; 
• Em alguns casos os pacientes referem eliminação de 
gases pelo orifício externo e raramente fezes. 
 
• Frequentemente está associada a dor e prurido anal. 
Muitos dos pacientes referem ter sido submetidos a 
drenagem de abscessos anteriormente. 
Diagnóstico 
• No exame Proctológico observa-se a presença de orifício 
externo na margem anal, com tecido de granulação em seu 
interior, drenando ou não secreção. Na palpação podemos 
perceber o trajeto fistuloso como um cordão fibroso 
dirigindo-se até ́ o canal anal, indicando seu provável trajeto. 
 
Diagnóstico diferencial 
• Hidrossadenite supurativa 
• cisto pilonidal fistulizado 
• bartholinite crônica 
• doença de Crohn 
• tuberculose 
Classificação/ PARKS 
• As fistulas Interesfincterianas e as transesfincterianas 
representam a imensa maioria dos casos, 65% e 30% 
respectivamente. 
 
Regra de Goodall-Salmon 
• Esta regra tem a finalidade de localizar o orifício interno a 
partir do orifício externo. 
• O autor dividiu o orifício anal com uma linha transversal 
imaginaria em duas metades, uma anterior e outra posterior. 
• De acordo com esse esquema, todo orifício fistuloso 
externo que estiver situado na metade anterior do ânus 
corresponde a uma fistula retilínea com orifício interno na 
linha pectínea 
• Todo orifício externo que se localizar na metade posterior 
do ânus (80% das fístulas), tem um trajeto curvilíneo 
correspondendo a uma fistula cujo orifício interno localiza-se 
na metade posterior do anus. 
• É importante frisar que a regra não se aplica nos casos 
em que o orifício externo esteja situado a mais de 5 cm da 
borda anal. 
 
 
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Exames complementares 
• Ressonância de pelve 
• Colonoscopia 
• Retossigmoidoscopia flexível 
• Fistulografia 
Tratamento cirúrgico 
• O sucesso do procedimento depende da localização do 
orifício interno. A localização do orifício externo já é um 
indicativo, não um determinante 
• Fistulectomia anal
 
 
Complicações 
• Incontinência anal 
• recidiva da fistula 
• novo abscesso 
• trajeto não ressecado 
• ânus úmido