Problema 27 - Climatério e Menopausa

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Carla Bertelli – 4° Período 
– Compreender a fisiologia, fatores influentes, sinais e 
sintomas, diagnóstico e tratamento do climatério e menopausa 
 
A menopausa natural é definida como a cessação 
permanente dos períodos menstruais (envelhecimento 
reprodutivo), determinada retrospectivamente após uma 
mulher ter experimentado 12 meses de amenorreia sem 
qualquer outra causa patológica ou fisiológica 
óbvia. Ocorre em uma idade média de 51,4 anos e é um 
reflexo da depleção folicular ovariana completa, ou quase 
completa, com hipoestrogenemia resultante e altas 
concentrações de hormônio folículo estimulante (FSH) 
A transição menopausal (perimenopausa) ocorre após os 
anos reprodutivos, mas antes da menopausa, e é 
caracterizada por ciclos menstruais irregulares, alterações 
endócrinas e sintomas como ondas de calor. 
Inúmeros fatores influenciam a cronologia do UCM em 
cada mulher. Fatores genéticos e familiares são dados 
importantes. 
A çã se refere aos processos de 
envelhecimento reprodutivo que envolvem alteração do 
ciclo menstrual, irregularidade menstrual e ruptura dos 
padrões hormonais reprodutivos normais e mecanismos 
de feedback que caracterizam os ciclos férteis de 
mulheres entre 40 e 50 anos. Os padrões de produção 
de hormônios reprodutivos são alterados de modo que 
os ciclos se tornam mais curtos e a produção de 
progesterona diminui. Os níveis de FSH se elevam 
porque o reservatório folicular remanescente exige cada 
vez mais estimulação para produzir um folículo pré-
ovulatório. Por fim, o FSH não consegue manter a 
foliculogênese e a menstruação se torna irregular. Como 
a reserva ovariana aumenta e diminui durante esse 
período de transição, os ciclos não são interrompidos 
abruptamente. Em vez disso, os ciclos ovulatórios e 
anovulatórios geralmente se alternam de modo aleatório. 
Esse processo resulta em flutuações hormonais que 
podem ser debilitantes para muitas mulheres. Desse 
modo, os sintomas da menopausa não aparecem 
simplesmente com o UCM, ocorrendo em geral durante 
toda a transição, embora possam ser intensificados com 
o passar do tempo. 
A transição da menopausa (ou perimenopausa) começa, em média, quatro 
anos antes do período menstrual final (FMP). 
A determinação da proximidade de uma mulher de seu 
UCM tem implicações importantes para a saúde geral de 
várias maneiras. 
• – A mulher passará um período maior 
da sua vida em um estado de deficiência relativa de 
estrogênio, que terá consequências na sua saúde 
óssea e pode ter consequências também para sua 
saúde cardiovascular. 
 
• – A mulher é mais propensa a doenças 
relacionadas ao estrogênio, tais como cânceres de 
mama e de endométrio. 
Não existe um exame complementar definitivo que 
consiga prever o UCM de modo confiável. No entanto, o 
nível sérico do hormônio antimulleriano (AMH), é um 
representante confiável da reserva ovariana. Se o nível 
de AMH estiver baixo, isso ajuda a fazer uma estimativa 
de cronologia do UCM. 
Diretrizes atuais para o manejo da menopausa 
concordam apenas que o tratamento sintomático é 
indicado para essa transição normal da vida. 
 
O cérebro é rico em receptores de estrogênio e 
especulasse que a sinalização do receptor de estrogênio 
medeie múltiplos processos-chave no SNC, incluindo, mas 
não se limitando, a efeitos neurotróficos e 
neuroproteção. Menopausa e avanço na idade impõem 
efeitos adversos no SNC. 
Estudos demonstram as diferenças sexuais na estrutura 
e na função do hipocampo e no lobo temporal, que se 
acredita estar relacionada às diferenças nos efeitos 
organizacionais e ativacionais do estradiol no 
desempenho da memória. As diferenças estruturais 
mediadas pelo estrogênio no hipotálamo sejam 
traduzidas em função executiva superior nas mulheres. 
Consequentemente, ansiedade e alterações de humor 
são mais comuns em mulheres na perimenopausa e nas 
mulheres que entraram recentemente na menopausa, 
sobretudo aquelas com história pregressa de disfunção 
do humor. 
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A saúde óssea é significativamente afetada pelos 
esteroides gonadais. Durante a transição da menopausa, 
as concentrações séricas de estradiol e estrona 
diminuem até 90%. Esse processo é acompanhado por 
um período de perda óssea acelerada e progressiva. 
Aumenta-se a atividade osteoclástica, reabsorção óssea 
acelerada e taxas atenuadas de remodelagem óssea. 
Ganho ponderal e alteração da distribuição de gordura 
são queixas comuns das mulheres na perimenopausa e 
na menopausa. É importante salientar que o tecido 
adiposo, um órgão endócrino, expressa receptores de 
estrogênio e especula-se que o estrogênio aumente a 
lipólise de adipócitos. Desse modo, é razoável teorizar que 
a menopausa impulsiona alterações fisiopatológicas do 
tecido adiposo. 
 
É um desafio distinguir as manifestações relacionadas ao 
envelhecimento daqueles referentes à menopausa. 
Existem quatro sintomas fundamentais que são 
considerados como diretamente relacionados à 
menopausa, com base na associação desses sintomas 
com a transição e a capacidade de serem tratados com 
hormônios; consistem em sintomas vasomotores/ondas 
de calor, ressecamento vaginal, transtornos do sono e 
transtornos do humor/cognitivos. 
• – Ondas de calor e sudorese 
noturna 
 
• 
 – Ressecamento, irritação crônica ou 
sensação de queimação na vagina e na vulva; as 
mulheres sexualmente ativas relatam falta de 
lubrificação com tentativa de relação sexual, dor 
durante a relação sexual ou sangramento após a 
relação sexual. Polaciuria, uretrite e infecções 
urinárias frequentes também podem ocorrer. 
Acredita-se que todos esses sintomas sejam 
consequentes a hipogonadismo e ausência de 
exposição do epitélio vaginal e do sistema urinário ao 
estrogênio. 
 
• – Incluem a apneia do sono e a 
síndrome das pernas inquietas (SPI). 
 
• ó – Deterioração do humor, 
sintomas depressivos 
A terapêutica inclui medidas de ordem geral, orientação 
dietética, apoio psicológico e tratamento medicamentoso. 
Este, por sua vez, pode ser hormonal ou não 
 
As opções hormonais devem ser reservadas para 
mulheres com SVM que comprometam a qualidade de 
vida. As terapias hormonais incluem estradiol, estrogênios 
e, quando as mulheres têm útero, progestina. Os riscos 
e efeitos colaterais da terapia hormonal são modulados 
pela via de administração, pela formulação hormonal, pela 
idade, pelo período de tempo transcorrido desde o UCM 
e pela existência ou não de útero, bem como 
morbidades coexistentes tais como doença 
cardiovascular, demência e diabetes melito. 
A ocorrência de neoplasia uterina aumenta em condições 
de exposição crônica ao estrogênio sem oposição em 
mulheres com o útero intacto. Portanto, a indicação 
primária da terapia de progesterona durante a 
menopausa é a prevenção de hiperplasia endometrial 
induzida pelo estradiol e câncer. 
Entre as comumente prescritas estão 
acetato de 
 (progesterona nativa). A 
progestina administrada de modo contínuo ou sequencial 
fornece proteção endometrial adequada. 
Risco de câncer de mama e terapia hormonal da 
menopausa são relatados tanto no ensaio clínico de 
controle randomizado como nos estudos observacionais. 
Diferentes tipos de formulações hormonais da 
menopausa, a duração da terapia e o período em que a 
terapia hormonal da menopausa é iniciado podem 
modificar e aumentar o risco para o câncer de mama. 
Tratamento Medicamentoso Não Hormonal 
– Pacientes com contraindicação à terapêutica hormonal, 
mulheres sintomáticas cuja resposta à terapia hormonal 
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seja insatisfatória, vigência de efeitos colaterais à terapia 
hormonal (TH) e pacientes que não aceitam a TH. Vários 
medicamentos, como os agentes antidopaminérgicos, 
antidepressivos, hipnossedativos, vasoativos e os que 
atuam no eixo hipotalâmico-hipofisário (Tabela 1), podem 
combater os sintomas vasomotores, mas não melhoram 
outrasconsequências do hipoestrogenismo. Entre elas, 
citam-se os agentes antidopaminérgicos, antidepressivos, 
hipnossedativos, vasoativos e os que atuam no eixo 
hipotalâmico-hipofisário 
 
Terapia Hormonal – Em geral, na redução dos 
níveis dos esteroides ovarianos (progesterona e 
estrógenos), a terapêutica consiste, fundamentalmente, 
na hormonoterapia, que deve ser individualizada de 
acordo com as necessidades da paciente3 A terapia 
estroprogestativa apresenta alguns pontos negativos, 
como fenômenos tromboembólicos, doença 
cardiovascular e câncer hormônio-dependente, 
principalmente o mamário 
ç
– As mulheres na pré-menopausa 
correm risco reduzido de eventos cardiovasculares em 
comparação com homens da mesma idade e mulheres 
após a menopausa, sugerindo que o estradiol medeie a 
cardioproteção observada nas mulheres antes da 
menopausa.
ó – O risco aumentado 
de tromboembolismo venoso (TEV) com o uso de 
estrogênio oral é bem documentado. Além disso, o risco 
de TEV aumenta nas mulheres que usam estrogênio e 
progestina combinados ou terapia hormonal apenas com 
estrogênio. O risco de tromboembolismo aumenta com 
o avanço da idade e está relacionado à via de 
administração e à dose de estradiol. 
çã – Estudos observacionais 
investigando o efeito da terapia hormonal na cognição 
sugeriram que a terapia hormonal foi benéfica para a 
função cognitiva. Por outro lado, o WHI Memory Study 
relatou um aumento na incidência de demência em 
mulheres acima de 65 anos que iniciaram a terapia 
hormonal. 
ó – Os sintomas 
genitourinários não diminuem com o tempo. Portanto, 
tratamento prolongado é necessário para preservar a 
qualidade de vida 
 – As mulheres que 
usam a terapia hormonal combinada de estrogênio e 
progestina durante mais de 5,6 anos demonstraram risco 
aumentado de câncer de mama invasivo. As mulheres 
que continuam a usar além de 4 a 5 anos devem ser 
monitoradas cuidadosamente. No entanto, para muitas 
mulheres saudáveis, os hormônios não precisam ser 
descontinuados desde que haja uma indicação clínica. Isso 
é especialmente verdadeiro para mulheres que estejam 
se aproximando de 5 a 10 anos de terapia hormonal e 
continuem a apresentar sintomas significativos. Para essas 
mulheres poderiam ser tentadas as opções não 
hormonais; se os efeitos não forem satisfatórios, terapia 
hormonal prolongada pode ser necessária para preservar 
a qualidade de vida. 
çã – Muitas mulheres 
optam por interromper os hormônios após o pior dos 
sintomas da menopausa ter diminuído. Os sintomas 
parecem ser subjetivamente piores no ano anterior ao 
UCM e até 2 anos depois. Para a maioria das mulheres, 
as doses hormonais podem ser reduzidas, seja diminuindo 
lentamente a dose dos hormônios ou interrompendo 
abruptamente o uso dos mesmos. Existem evidências 
limitadas sugerindo que a estratégia de redução lenta da 
medicação seja menos perturbadora, mas não leva 
necessariamente a uma proporção maior de mulheres 
que interrompem com sucesso a terapia hormonal. 
Existem muitos medicamentos de prescrição não 
hormonais que podem ser usados para tratar as ondas 
de calor em mulheres que não possam ou não queiram 
usar hormônios. 
Para os sintomas vaginais ou a SGM existem menos 
opções. Os tratamentos não hormonais que são 
recomendados incluem hidratantes vaginais (que devem 
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ser usados regularmente para serem efetivos) e 
lubrificantes vaginais, que são úteis especificamente 
durante a relação sexual. Pouca atenção foi dada à 
composição exata desses produtos, que são de venda 
livre. 
O tratamento não hormonal dos transtornos disfóricos 
inclui psicoterapia e antidepressivos, com ou sem 
ansiolíticos associados, se necessário. Para os transtornos 
disfóricos moderados a graves, a terapia hormonal não 
deve ser a primeira opção. 
Menopausa é a cessação dos ciclos menstruais. Como ocorre com 
a menarca, é basicamente um processo, em vez de um evento 
isolado. A maioria das mulheres para de menstruar entre 48 e 55 
anos. A perimenopausa (poucos anos em torno da menopausa) 
precede a menopausa em aproximadamente 4 anos e caracteriza-
se por irregularidade menstrual e outros sintomas da menopausa. 
Climatério é um termo mais abrangente; refere-se a toda a transição 
ao estágio não reprodutivo de vida. A expressão insuficiência 
ovariana prematura descreve o que acontece com cerca de 1% das 
mulheres, que entram na menopausa antes dos 40 anos. As que 
não menstruaram por 1 ano inteiro ou apresentam níveis 
persistentemente altos de FSH (> 20 mUI/μℓ) estão na menopausa. 
Alterações funcionais- A menopausa é causada pela cessação 
gradativa da função ovariana e pela redução resultante dos níveis 
de estrogênio. Embora os estrogênios originados do córtex 
suprarrenal continuem a circular no corpo das mulheres, não são 
suficientes para manter as características sexuais secundárias da 
mesma maneira que os estrogênios ovarianos. Por essa razão, os 
pelos corporais, a elasticidade da pele e a gordura subcutânea 
diminuem. As mamas tornam-se pendulares com a redução da 
massa de tecidos, restando apenas ductos, gordura e tecido 
conjuntivo. Os ovários e o útero diminuem de tamanho e o colo do 
útero e a vagina tornam-se pálidos e friáveis. O pH vaginal aumenta: 
em geral, pH maior que 4,5 indica deficiência de estrogênio. 
Entre os problemas que podem resultar da atrofia do sistema 
urogenital estão ressecamento vaginal, incontinência urinária de 
esforço, urgência urinária, noctúria, vaginite e infecções urinárias. 
Algumas mulheres podem achar as relações sexuais dolorosas e 
traumáticas, ainda que seja útil usar algum tipo de lubrificante vaginal. 
Um creme vaginal de estrogênio pode ser recomendado para tratar 
o ressecamento e a atrofia da vagina. Ainda existem controvérsias 
quanto às vantagens e desvantagens de uma quantidade pequena 
de estrogênio transdérmico (mais provavelmente um gel ou spray) 
para atenuar as queixas vulvovaginais. Alguns especialistas acreditam 
que o gel ou spray transdérmicos sejam mais eficazes que um 
adesivo e causem menos riscos à saúde. 
Em nível sistêmico, as mulheres podem ter instabilidade vasomotora 
significativa secundária à redução dos níveis dos estrogênios e aos 
aumentos relativos dos outros hormônios, inclusive FSH, LH, GnRH, 
di-hidroepiandrosterona, androstenediona, epinefrina, corticotrofina, 
β-endorfina, hormônio do crescimento e peptídeo relacionado com 
o gene da calcitonina. Essa instabilidade pode causar “fogachos” (ou 
ondas de calor), palpitações, tontura e cefaleias à medida que os 
vasos sanguíneos dilatem. Apesar da coexistência com essas 
alterações bioquímicas, a causa básica dos fogachos é desconhecida. 
Existem variações substanciais quanto ao início, à frequência, à 
gravidade e à duração do período em que as mulheres têm ondas 
de calor. Quando ocorrem à noite e acompanhados de transpiração 
significativa, os fogachos são descritos como sudorese noturna. 
Insônia e despertares frequentes em consequência dos sintomas 
vasomotores podem causar privação de sono. Algumas mulheres 
podem ter irritabilidade, ansiedade e depressão em consequência 
dos episódios incontroláveis e imprevisíveis. 
Além das alterações que acompanham diretamente a cessação da 
função ovariana, ao longo dos anos ocorrem outras que afetam a 
saúde e o bem-estar das mulheres pós-menopausa. Entre as 
consequências da privação crônica de estrogênio estão osteoporose 
secundária a um desequilíbrio da remodelação óssea (i. e., a 
reabsorção óssea ocorre a uma taxa mais acelerada que a 
formação) e aumento do risco de doença cardiovascular (a 
aterosclerose é acelerada), principal causa da morte de mulheres 
após a menopausa. Outros riscos potenciais à saúde, que refletem o 
envelhecimento e a cessação da função ovariana, incluem déficit 
visual secundário à degeneração macular e disfunção cognitiva 
çã - Ao longo das últimasquatro 
décadas, o tratamento de reposição hormonal (TRH) tem sido 
prescrito com frequência às mulheres na pós-menopausa. 
Inicialmente, era usado apenas para atenuar os sintomas e depois 
como profilaxia da osteoporose. Durante a década de 1990, evoluiu à 
condição de reposição de um hormônio vital perdido em razão da 
falência dos órgãos endócrinos (menopausa). Esse tratamento era 
oferecido rotineiramente a todas as mulheres depois da menopausa 
com base nas evidências crescentes de que trazia efeitos benéficos 
profiláticos em diversas áreas. Durante esses anos, dados fornecidos 
por estudos de acompanhamento revelaram redução de 50% nos 
índices de mortalidade por cardiopatia coronariana (CC) entre as 
mulheres que se submetiam ao TRH. Outras vantagens atribuídas ao 
tratamento eram redução dos riscos de disfunção neurocognitiva, 
perda de densidade óssea e doença periodôntica 
O tipo de TRH prescrito era determinado pelo útero normal. As 
mulheres nessa situação recebiam uma combinação de estrogênio 
e progesterona (EPT), enquanto as pacientes que tinham retirado o 
útero usavam apenas estrogênio (ET). O acréscimo de progesterona 
ao TRH era o protocolo estabelecido para mulheres com útero 
intacto, em vista da associação demonstrada na década de 1970 
entre ação desimpedida do estrogênio e desenvolvimento de 
câncer de endométrio. A ação desimpedida do estrogênio pode 
resultar no desenvolvimento de hiperplasia endometrial, que, em 
alguns casos, pode aumentar o risco de câncer de endométrio. O 
TRH que inclui estrogênio e progesterona não está associado a esse 
tipo de câncer. Quando administrada a intervalos cíclicos (tratamento 
sequencial contínuo com estrogênio-progesterona [TSCEP]), a 
progesterona é acrescentada por 12 a 14 dias para estimular a 
maturação de qualquer endométrio que tenha sido desenvolvido em 
resposta ao estrogênio. A interrupção da administração provoca 
desprendimento do endométrio (i. e., sangramento cíclico). Quando 
o TRH é usado continuamente, uma dose pequena de progesterona 
é acrescentada ao esquema diário de estrogênio. Essa exposição 
contínua à progesterona inibe o desenvolvimento do endométrio. 
Por fim, o tratamento prolongado combinado com estrogênio e 
progesterona (TCCEP) não causa sangramento. Contudo, pode 
estar associado a sangramentos irregulares e manchas de sangue 
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até que o revestimento endometrial esteja atrofiado. A prevenção 
da hiperplasia endometrial por desprendimento do endométrio 
desenvolvido ou por impedimento de seu desenvolvimento reduz o 
risco de câncer do endométrio. Hoje em dia, essa proteção é 
considerada quando se comparam os riscos e os benefícios do TRH. 
 
Goldman, Lee e Andrew I. Schafer. Goldman-Cecil 
Medicina . Disponível em: Minha Biblioteca, (26ª edição). 
Grupo GEN, 2022. 
Martins, Mílton de, A. et al. Clínica Médica, Volume 1: 
Atuação da Clínica Médica, Sinais e Sintomas da Natureza 
Sistêmica, Medicina Preventiva, Saúde da Mulher, 
Envelhecimento e Geriatria, Medicina Física e 
Reabilitação, Medicina Laboratorial na Prática Médica . 
Disponível em: Minha Biblioteca, (2ª edição). Editora 
Manole, 2016. 
Manifestações clínicas e diagnóstico da menopausa. (n.d.). 
Retrieved November 1, 2022, from 
https://www.uptodate.com/contents/clinical-
manifestations-and-diagnosis-of-
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