Asma na infância

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Asma na infância
· Asma é uma doença inflamatória crônica caracterizada pelos sinais e sintomas (que podem ser recorrentes e persistentes) decorrentes de obstrução das vias aéreas inferiores. Essa obstrução ocorre devido a uma hiperresponsividade brônquica que é desencadeada por fatores de risco como exercício físico, alérgenos, riso, choro e infecções virais. Os sintomas mais relatados são tosse, chiado/chieira no peito, dor torácica e dificuldade respiratória. 
· A obstrução ao fluxo aéreo ocorre de forma difusa, por todo o pulmão (auscultado por todo o pulmão), e também é variável, sendo revertida espontaneamente ou com tratamento. Essa obstrução leva ao aparecimento da sibilância (som agudo semelhante a assobio auscultado) típico da asma. 
· É uma condição multifatorial determinada por fatores genéticos e ambientais. 
· O brônquio de uma pessoa com asma normalmente (fora da crise) já é mais estreito. Durante o ataque, isso é exacerbado devido ao edema, produção de muco e contração do m. liso. 
· Asma na infância é um termo usado somente em crianças > 5 anos pois é uma doença inflamatória crônica que exige tempo para seu diagnóstico. Antes dessa idade, é usado o termo síndrome do bebê chiador. Uma característica importante é que a gravidade na asma no adulto tem correlação com a gravidade da asma na infância dessa mesma pessoa. 
· O reconhecimento precoce de lactentes e pré-escolares com asma é um desafio. Aproximadamente 2/3 das crianças que chiam nos primeiros anos de vida apresentam uma condição transitória e serão assintomáticas no período escolar. Isso porque nessa faixa etária as infecções virais são frequentes e podem produzir sintomas relacionados à asma (sibilância), devido ao pequeno calibre das vias aéreas (é obstruída facilmente).
· Fatores de risco para desenvolvimento da asma: predisposição genética, história parental de asma, exposição a alérgenos inalados principalmente no domicílio (poeira, animais, mofo), presença de alergia alimentar, tabagismo passivo, poluição atmosférica. O leite materno é considerado um fator de proteção. As infecções virais respiratórias são os principais desencadeantes de sintomas na infância pois ao causarem danos no epitélio respiratório, induzem inflamação e estimulam a hiperresponsividade brônquica. 
· Bronquite é uma inflamação brônquica, não sendo sinônimo de asma. 
· Fisiopatologia:
1. A obstrução brônquica na asma é causada por edema, hipersecreção de muco e contração da musculatura lisa brônquica que ocorrem em resposta a estímulos (alérgenos, irritantes e outros). Basicamente se tem dois mecanismos dessa hiperesponsividade brônquica:
I. Estímulo direto na parede brônquica que afeta as cels efetoras (musculo liso, endotélio brônquico e cels produtoras de muco) que leva as limitações ao fluxo aéreo diretamente 
II. Estimulo indireto (contato com alérgeno) que ativa cels intermediárias (mastócitos e cels neuronais) atuantes nas cels efetoras levando as limitações ao fluxo aéreo. Esse mecanismo é atópico e é associado a infiltrado predominantemente eosinofílico. 
· O exercício físico, mudanças climáticas e estresse psicológico podem ser fatores iniciadores da crise. 
· Desequilíbrio entre a resposta TH1 e TH2 na asma: Nos primeiros anos de vida, os linfócitos T helper se diferenciam em TH1 e TH2. Os linfócitos TH1 estão envolvidos na resposta às infecções, com produção de interferon γ e ativação de macrófagos. Os linfócitos TH2 estimulam a produção de interleucinas 4 e 5, que ativam mastócitos, eosinófilos e linfócitos B produtores de IgE, responsáveis pela resposta inflamatória presente na atopia ou alergia e, por consequência, na asma. Assim, acredita-se que nos indivíduos atópicos exista um desequilíbrio nas respostas do tipo TH1 e TH2, com excesso de produção de TH2.
· No tratamento de asma o uso de corticoide diminui a resposta TH2 e aumenta a TH1. Assim, a imunossupressão é relativa e nesses casos não predispõe a infecções. O paciente asmático tem resposta imune desordenada e descoordenada. O corticoide é um aliado nesse caso. 
· Existe a asma alérgica (ou atópica) e não alérgica. No caso da alérgica, normalmente é pedido dosagem de Ig E. O Ig E age nos mastócitos com produção de substâncias que levam a constrição do musculo liso do brônquio. 
· A crise asmática é um distúrbio ventilatório com aumento da resistência das vias aéreas e vasoconstrição pulmonar. 
· Quando pensar em asma na criança (sintomas que sugerem o diagnóstico):
1. Episódios frequentes de sibilância
2. Sibilância/tosse induzida por exercício, choro, riso, alérgenos e não apenas infecções respiratórias virais
3. Tosse noturna sem resfriado
4. Sintomas que persistem após 3 anos de idade
5. Duração de sintomas maior que 10 dias
6. Melhora com medicamentos de asma – broncodilatador beta 2 agonista + corticoide 
· Antes dos 3 anos pode-se supor que o sibilo seja de infecções virais consecutivas (sibilante transitório) e que irá parar com cerca de 3 anos (menor suscetibilidade as infecções virais). Se continuar sibilando após os 3 anos é chamado de sibilante persistente. Se o sibilo surgiu após os 3 anos é chamado de sibilante tardio. Após os 5 anos fala-se em asma, que pode ser classificada em atópico (60%) ou não tópico (40%). 
Sibilância transitória – início no 1º ano de vida e remissão em torno de 3 anos
Sibilância persistente – início antes dos 3 anos e persistência após os 6 anos
Sibilância tardia – início após os 3 anos
· Marcha atópica: representa a evolução do indivíduo com asma atópica 
1. Eczema – predomina no início da vida 
2. Alergia alimentar – pode ser a primeira manifestação, predominando no início da vida e com posterior queda.
3. Rinite – costuma aparecer por volta 5-6 anos no momento da melhora da alergia alimentar. A rinite é ascendente e costuma perdurar na vida adulta. 
4. Asma – inicia na criança de forma ascendente com um pico no escolar e posterior relativa estabilização
· Critérios para diagnóstico de asma** (ou predição de risco futuro de asma): necessita de 2 critérios maiores + 1 menor ou 3 critérios menores 
1. Critérios maiores: HHD3
I. Hospitalização por bronquiolite ou sibilância grave
II. Pelo menos 3 episódios de sibilância durante os 6 primeiros meses de vida
III. História parental de asma – pai, mãe e irmãos
IV. Dermatite atópica 
2. Critérios menores; RESMA 
I. Rinorreia não associada a resfriado
II. Sibilância não associada a resfriado 
III. Eosinofilia maior a igual a 5% - interessante o parasitológico junto para descartar verminoses 
IV. Sexo masculino 
· Exame físico:
1. Taquicardia – compensação com a FC
2. Taquipneia com expiração prolongada – aumentar a expiração para saída do CO2 devido à má ventilação 
3. Insuflação excessiva do tórax com pouco movimento do diafragma – maior entrada de ar 
4. Sibilos expiratórios difusos e agudos. No asma a sibilância é difusa (tórax inteiro) e variável. Se o sibilo for em apenas em uma região não é asma. 
· Exames laboratoriais: eosinofilia no hemograma; aumento de Ig E; gasometria arterial (mais para casos graves – a gasometria altera-se na insuficiência respiratória); eletrólitos (beta adrenérgico pode levar a hipopotassemia – corrigir o potássio); hemograma para verificar possíveis infecções 
· Alterações radiológicas: hiperinsuflação (aprisionamento de ar); atelectasias (o broncoespasmo pode gerar principalmente no ápice) e retificação do diafragma (pulmões ocupam maior espaço)
· RX e espirometria normais não descartam asma. Mas caso alteradas confirma-se a doença.
· Na insuficiência respiratória, que pode ocorrer na asma, se tem PCO2 alto na gasometria arterial. Somente na insuficiência respiratória crônica tem alteração de bicarbonato, pois inicialmente se tem um compensamento.
· Como diagnosticar?
1. Em menos de 5 anos é clínico (dificuldade em realizar testes) e em maiores de 5 anos pode-se fazer alguns testes, como espirometria, medida do pico de fluxo expiratório e teste de broncoprovocação.
I. Na espirometria o paciente faz uma inspiração profunda máximaseguida de uma expiração forçada de todo o ar possível. Os fluxos e volumes de ar expirados são mensurados no aparelho e compensados de acordo com sexo, idade, altura e peso. O VEF1,0 é o volume expiratório forçado no primeiro segundo e é reduzido na crise asmática ou no período intercrítico. O valor do VEF1,0 é usado também para determinar gravidade: asma leve > 80% do previsto, asma morada 60-80% e asma grave < 60%. 
II. Pico do fluxo expiratório: é uma medida também determinada pela espirometria que determina o fluxo expiratório máximo. Também é usado para quantificar gravidade. 
III. Teste de broncoprovocação: realização de espirometrias seriadas após inalação de concentrações crescentes de um fármaco denominado cloridrato de metacolina. A ocorrência e a magnitude da mudança da função pulmonar ao longo do exame indicam a presença ou ausência de hiperresponsividade brônquica – uma das características marcantes da asma.
2. Exames complementares ao DG clínico: radiografia de tórax, pesquisa de sensibilização a alérgenos específicos (teste cutâneo ou Ig E específico).
· Classificação da crise**: a crise – ou exacerbação – deve ser avaliada de acordo com sua gravidade no momento, podendo ser classificada em leve, moderada e grave. 
· Classificação de gravidade da asma: avaliação feita não somente na crise. Avalia a criança como um todo classificando a asma em intermitente, persistente leve, persistente moderada e persistente grave.
Casos intermitentes ou persistentes leves costumam fazer tto somente de resgate e manutenção somente se houver histórico de internação em UTI. Já os persistentes moderados e graves costumam utilizar manutenção e resgate.
· Diagnósticos diferenciais a asma brônquica: anel vascular, apneia obstrutiva do sono, broncoectasias; bronquiolite; discinesia de laringe; disfunção das cordas vocais; fibrose cística; doença respiratória crônica da prematuridade; infecções virais e bacterianas; RGE; síndrome de hiperventilação; fístula traqueoesofágica; outros. 
· Achados sugestivos de diagnostico alternativo à asma:
1. História: sibilância ou ventilação mecânica no período neonatal; sibilância precoce associada com vomito ou regurgitação; início súbito de tosse e engasgo; diarreia crônica e/ou esteatorreia 
2. Exame físico: insuficiência de crescimento e desenvolvimento; alterações cardiovasculares; baqueteamento digital; alteração focal de ausculta e sibilância unilateral.
3. Ausência de resposta terapêutica: refratariedade ao broncodilatador
4. Achado radiológico focal ou persistente
· Avaliação do nível de controle nas últimas 4 semanas:
Tratamento
· Atualmente utiliza-se menor dose de corticoide com a melhor técnica inalatória. Deve-se classificar a asma em controlada, parcialmente controlada ou não controlada para determinar/trocar tto. 
1. Asma não controlada – aumentar o tto e iniciar o corticoide inalatório (CI) se não houver uso.
2. Asma parcialmente controlada – reavaliar o tto e checar técnica inalatória/adesão
3. Asma controlada – reduzir o tratamento, como reduzir a dose ou suspender CI.
· Investigação do tratamento: 
· O tratamento a longo prazo (manutenção) é feito somente com corticoide inalatório. Já na crise (resgate) é usado corticoide associado a broncodilatador (tem o componente que age no muscular liso). Em casos de grandes exacerbações pode ser necessário associar corticoide sistêmico por um período de tempo. 
· Existem diversos dispositivos que podem ser usados. Deve-se lavar a boca da criança e tomar água após a inalação pois o corticoide não deve ficar na boca/esôfago (candidíase oral, candidíase esofágica, disfonia, etc). 
· Não foi observado que exacerbações da asma com o covid-19. A recomendação é manter o tto na vigência de infecções virais, principalmente CI ou corticoides orais. Deve-se evitar nebulizadores devido ao risco de aerossolização e não compartilhar espaçadores.