Ficha de anamnese

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F I C H A D E A V A L I A Ç Ã O
TRAUMATO/ORTOPEDIA
 
Nome: 
Data de Nascimento:
Idade: Sexo: 
Estado Civil: Fone:
Endereço: 
Cidade: Estado: CEP:
CPF: RG: Contato: ( ) 
INDENTIFICAÇÃO BÁSICA
Aluno: Data da Avaliação:
Diagnóstico: Início do Tratamento:
Diagnóstico Fisioterapêutico
 
Diagnóstico Cinético Fucional:
Anamnese
Queixa Principal ( Q.P.):
História da Doença Atual (H.D.A.):
História Pregressa Pessoa l(H.P.P.):
História Familial (H.F.):
História Familiar (H.Fr):
História Social (H.S.):
Profissão:
Anamnese
Sinais Vitais 
Pressão Arterial:
Frequência Cardíaca:
Frequência Respiratória:
Temperatura:
Exame Físico
Exames Complementares:
Inspeção Estática:
Inspeção Dinâmica:
Palpação:
 
Exame Físico
Sensibilidade Tática:
Sensibilidade Térmica:
Sensibilidade Dolorosa
Sensibilidade Barestésica:
Escala Analógica da Dor:
Medida Aparente (MID):
Medida Aparente (MIE):
Medida Real (MID):
Medida Real (MIE):
Exame Físico
Grau de Força Muscular:
Cirtometria:
Goniometria:
Testes Especiais: 
Tratamento Fisioterapêutico:
Objetivos de Tratamento:
Conduta Fisioterápica:
Evolução
Evolução Atual:
 
 
 
 
Outras Informações Importante:
Informações Importante: