Reações alérgicas decorrentes do meio ambiente - PROB 5 mod3 p4

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Ayall� Thamar�| Medicin�
Tutori� | MOD3|P4
PROBLEMA 5
OBJETIVOS
● Compreende� a� principai� reaçõe� alérgica� respiratória� associada� � poluiçã� n� mei�
ambient� � �� fatore� d� risc�
● Descreve� � etiopatogeni�, quadr� clínic�, diagn�stic� � tratament� d� rinit� alérgic� �
asm�.
O poluente é qualquer forma de matéria ou
energia com intensidade e em quantidade,
concentração, tempo ou características em
desacordo com os níveis estabelecidos e que
torne ou possa tomar conta do ar
- Impróprio, nocivo ou ofensiva à saúde
- Inconveniente ao bem estar público
- Danoso aos materiais, à fauna e flora
- Prejudicial à segurança, ao uso e gozo
da propriedade e às atividades
normais da comunidade
Epidemiologia
- sete milhões de mortes por ano devido
a problemas respiratórios causados
por poluentes, como asma e o câncer
de pulmão.
- 6,4 milhões de pessoas acima de 18
anos sofrem com asma.
Fonte, sítio e fisiopatologia
- O ar poluído é uma mistura de
partículas e gases que são emitidos
para a atmosfera por meio das
industrias, veículos, termoelétricas..
- Poluentes primários - emitidos
diretamente da atmosfera
- Poluentes secundários - decorrente
das reações químicas entre os
poluentes primários
- Principais poluentes - NO2 e NOx,
Compostos orgânicos voláteis, ozônio
- A concentração de poluentes pode ser
influenciado pelo efeito da inversão
térmica
FUMO
- principal poluente envolvido na lesão
as vias respiratórias
- É um importante agente etiológico
para a dpoc
- o hábito de fumar contribui de modo
significativo não apenas para as
neoplasias das vias respiratórias
(boca, laringe e pulmão), mas também
para diversas outras neoplasias, tais
como de bexiga, rim, pâncreas,
esôfago, estômago
- Prejudica fumantes e não fumantes
- Pesquisas em adultos demonstraram
que não-fumantes expostos a
ambientes de trabalho enfumaçados
absorviam em 8 (oito) horas diárias o
equivalente ao consumo de um
fumante leve, cerca de 5 (cinco)
cigarros.
- o Ministério da Saúde do Brasil
recomenda, em seu manual de
"Assistência e Controle das IRAs'',
evitar que a criança fique em
ambientes poluídos pela fumaça
causada por fogo ou cigarros
POLUIÇÃO DOMICILIAR
- Combustão de biomassa - Importante
nas áreas rurais
- Produtos gerados para produção do
gás de cozinha
- Pesticidas
- Solventes empregados para a limpeza
Esses produtos tornam-se muito agressivos no
inverno, já que nesse período é comum manter
as casas fechadas, fazendo com que a
poluição domiciliar se acumule.
PARTÍCULAS EM SUSPENSÃO
- Definição - São todas as partículas
sólidas ou líquidas contidas no ar, de
dimensão suficientemente reduzida
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para não se depositarem muito
rapidamente por gravidade na
superfície terrestre. Podem ser
extraídas do ar pela passagem
através de um filtro apropriado
- Incluem poeiras, fumos, nevoeiro,
aspersão e cerração. As partículas
menores (as menores de 0,1 mícron e
2,3 micra são as mais importantes),
também denominadas fumo ou
fumaça possuem velocidade
desprezível e, portanto, podem ser
inaladas, sendo assim mais relevantes
na etiologia do S. respiratório.
- As partículas em suspensão podem ser
compostas por vários materiais, como
carbono, hidrocarbonetos derivados do
carvão a partir de combustão
incompleta, or cinzas inorgânicas
produzidas pela combustão de
combustíveis sólidos, por sulfato de
amônio (pela conversão de dióxido de
enxofre) e, mais localizadamente, por
emissões industriais de óxido de ferro
(procedentes de siderúrgicas) ou
poeira de cimento (pedreiras)
NOx - óxidos de nitrogênio
- O óxido nitroso (N2O � protóxido de
nitrogênio ou gás hilariante), gás
incolor, o mais abundante dos
compostos atmosféricos, não é
importante enquanto poluente,
apesar de desempenhar papel
destacado no ciclo do nitrogênio.
- O NO é um gás tóxico que reage
com o O2
Alergias e clima
- A alergia pode desencadear a rinite e
a asma, especialmente em crianças e
adolescentes.
- As doenças respiratórias são mais
comuns durante o inverno, pois ocorre
uma queda na umidade do ar que
leva a irritação do trato respiratório. E
isso se junta ao fato de que no inverno
e outono temos uma maior circulação
de vírus que causam doenças
respiratórias.
Como os poluentes aéreos afetam o sistema
respiratório
- As altas concentrações de oxidantes e
pró-oxidantes contidos nos poluentes
ambientais, em contato com o epitélio
respiratório, provocam a formação de
radicais livres de O2 e de N2 que
provocam estresse oxidativo nas vias
aéreas. Temos, com isso, uma resposta
inflamatória com a liberação de
células e mediadores inflamatórios que
atingem a circulação sistêmica,
levando a uma inflamação subclínica
com repercussão não somente no
sistema respiratório, mas em outros
sistemas.
Período de latência
- Efeitos agudos - manifestação em
horas ou dias
- Efeitos crônicos - anos ou década
Principais poluentes atmosféricos
Poluição e asma
- Poluentes podem causar crise
asmática aguda, aumento de sibilos
respiratórios e do uso de medicação
de resgate
- Aumento da asma relacionado com
regiões urbanas muito industrializadas
Efeitos associados à exposição aguda
- aumento nas hospitalizações por asma
devido a aumentos nas concentrações
de NOx
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- Durante o período de colheita da
safra, quando a maior fonte de
emissão de poluentes é a queima da
palha da cana-de-açúcar, as
admissões hospitalares por asma
foram 50% maiores do que aquelas no
período sem queima
- período de queima de biomassa
florestal, paralelamente ao aumento
da concentração de MP2,5 →
Aumento dos quadros asmáticos
Efeitos associados à exposição crônica
- Nas comunidades que apresentavam
altas concentrações de ozônio, o risco
das crianças que praticavam três ou
mais esportes em desenvolver asma
era 3,3 vezes maior (IC95%: 1,9-5,8) em
comparação com o risco daquelas que
não praticavam esportes
- Alta quantidade de ozônio é um fator
de risco para desenvolvimento da
asma
Definição
é uma doença inflamatória crônica
caracterizada por hiperresponsividade (HR)
das vias aéreas inferiores e por limitação
variável ao fluxo aéreo, reversível
espontaneamente ou com tratamento
ETIOPATOGENIA
é o resultado de uma interação entre genética,
exposição ambiental e outros fatores
específicos que levam ao desenvolvimento e
manutenção dos sintomas
- A inflamação brônquica constitui o
mais importante fator fisiopatogênico
da asma. É resultante de interações
complexas entre células inflamatórias,
mediadores e células estruturais das
vias aéreas. Ele está presente nos
casos leves, asma de início recente e
assintomáticos
- Características da resposta
inflamatória - infiltração eosinofílica,
degranulação de mastócitos, lesão
intersticial das paredes das vias
aéreas e ativação de linfócitos Th2
que produzem citocinas, como as
interleucinas IL-4, IL-5, IL-13, entre
outras, responsáveis pelo início e
manutenção do processo inflamatório.
A IL-4 tem papel importante no
aumento tanto da produção de IgE
específica como da expressão de
receptores de alta e baixa afinidade à
IgE por muitas células inflamatórias
- Mediadores liberados pelos
mastócitos brônquicos -
histamina, leucotrieno, triptase
e prostaglandinas; pelos
macrofagos- fator de necrose
tumoral - tnf alfa, IL 6, NO,
pelos linfocitos T (IL2, IL3,
IL4, IL5, Fator alfa de
crescimento de colônias de
granulócitos), pelos
eosinófilos (MBP, ECP, EPO,
Mediadores lipídicos e
citocinas), pelos neutrófilos
(elastase) e pelas células
epiteliais (endotelina 1,
mediadores lipídicos, NO)
- A partir dos mediadores vamos ter
lesões no epitélio, anormalidades no
controle neural autonômico e no tônus
da via aérea, alterações na
permeabilidade vascular,
hipersecreção de muco, mudanças na
função mucociliar e aumento da
reatividade do músculo liso da via
aérea
- Pode-se ter lesões irreversíveis e
espessamento da camada basal
devido ao dano ao epitélio ciliar e,
consequentemente, a proliferação de
células epitelias e miofibroblasto nesse
local
- Outras alterações - Hipertrofiae
hiperplasia do músculo liso, elevação
no número de células caliciformes,
aumento das glândulas submucosas e
alteração na degradação da MEC
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QUADRO CLÍNICO
Episódios recorrentes de sibilância, dispnéia,
aperto no peito e tosse, particularmente à
noite e pela manhã ao despertar.
CLASSIFICAÇÃO
DIAGNÓSTICO
➔ Diagn�tic� clínic�
- anamnese completa, incluindo
um histórico ambiental
detalhado, com a descrição
dos potenciais desencadeantes
das crises
- O diagnóstico de asma em
pré-escolares e nos mais jovens
é difícil, uma vez que
sibilância e tosse são comuns
em crianças sem asma e os
exames complementares são
pouco úteis.
No pré-escolar
➔ Diagn�tic� �nciona�
● espirometria: é útil para
diagnóstico, avaliação da
gravidade, monitorização e
avaliação da resposta ao
tratamento.
- deve ser utilizada a partir de 5 anos
- O volume expiratório forçado no
primeiro segundo (VEF1)
pós-broncodilatador é o melhor
parâmetro espirométrico para
avaliar mudanças em longo prazo na
função pulmonar, sendo um
indicador de progressão da doença;
- medida do pico de fluxo expiratório
(PFE) serve para avaliar a
variabilidade da obstrução; auxilia a
monitorização clínica e a detecção
precoce de crise
- realização do teste: é feito pela
realização de uma inspiração
máxima seguida por uma expiração
forçada máxima, curta e explosiva,
através do dispositivo de medida
Achados funcionais compatíveis com mesma
➢ espirometria ( a partir dos 5 anos):
VEF1/capacidade vital forçada (CVF)
menor que 80%, com reversibilidade
(resposta significativa ao
broncodilatador), definida por
aumento do VEF1 após inalação de
beta-2 agonista de curta duração.
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➢ teste de broncoprovocação positivo
(acima de 5 anos): capacidade vital
forçada (CVF), o volume expiratório
no primeiro segundo (VEF1), a relação
VEF1/CVF e o fluxo máximo-médio
expiratório forçado da capacidade
vital (FEF25-75%).
- pode ser usado no processo diagnóstico,
havendo suspeita clínica (sintomas
compatíveis) e espirometria normal;
- A queda ≥ 20% no VEF1,0 significa um
teste provocativo positivo, denotando
hiperresponsividade brônquica, diagnóstico
de asma.
- Na asma induzida pelo exercício, espera-se
uma queda de mais de 10-15% do VEF1,0
após a realização de um protocolo de
atividade física;
-
● raio x de tórax: tem papel limitado no
diagnóstico da asma;
- É frequentemente normal (> 80%),
mesmo durante a crise aguda, e quando
anormal, os achados são inespecíficos,
como a hiperinsuflação e o
espessamento da parede brônquica.
- indicações principais: Para excluir outras
condições que causam sibilos e para
identificar complicações como o
pneumotórax e o pneumomediastino.
➔ Diagn�tic� diferencia�
TRATAMENTO
- A asma pode ser controlada na
grande maioria dos casos embora não
possa ser curada, sendo o tratamento
inapropriado um fator importante na
morbidade e mortalidade da doença.
➔ nã� medicament��
- levar em conta aspectos
culturais e abranger aspectos
de conhecimento da doença,
incluindo medidas para
redução da exposição aos
fatores desencadeantes;
- adoção de plano de
autocuidado baseado na
identificação precoce dos
sintomas;
➔ medicament��
➢ agentes de alívio:
broncodilatadores
- anti colinérgicos
muscarínicos:
- agonistas beta
2-adrenérgicos:
➢ agentes de controle:
- anti-inflamatórios
- corticosteróides
- agentes modificadores
da via dos leucotrienos
➢ expectorantes, antitussígenos e
mucolíticos
● tratamento farmacológico da asma
persistente é composto por
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medicações de controle e terapias
adicionais;
● Na asma intermitente, o tratamento
medicamentoso é direcionado para o
alívio imediato dos eventuais sintomas
decorrentes de obstrução, indicando-se
broncodilatadores de curta ação
(SABA) para uso conforme
necessidade.
-
● Na asma persistente, o tratamento
medicamentoso volta-se para a
supressão da inflamação (uso de
medicamentos controladores -
corticosteróides inalatórios)
- é eficaz para a redução de
sintomas e exacerbações, bem
como para melhora da função
pulmonar;
Casos não adequadamente controlados com a
terapêutica inicial podem necessitar de
associações de medicamentos.
● Nas exacerbações moderadas ou
graves, além de B2CA e
corticosteroides inalatórios
recomenda-se curso de corticoterapia
oral para a obtenção do estado de
controle;
Medicamentos adicionais, utilizados em
pacientes com asma grave, devem ser
considerados quando a criança apresenta
sintomas persistentes e/ou exacerbações,
mesmo utilizando medicações de controle
em doses altas e tratando os fatores de
risco modificáveis.
- agonistas de receptores b-2
adrenérgicos de longa duração
(LABA)
- antagonistas dos receptores de
leucotrienos (ARLT);
- antagonista muscarínico de longa
ação
- anti-IgE (omalizumabe), apenas
para pacientes com asma grave;
➔ tratament� d� manutençã�
- leva em conta a evolução
clínica e tratamento
necessário para remissão e
estabilização dos sinais e
sintomas;
- Uma vez obtido o controle da
asma por mais de três meses
(ou seis meses, em casos
graves), procede-se à redução
lenta e gradual de doses e
medicamentos (reduzir
broncodilatadores, por último
a dose de corticosteróide
inalatório - CI).
ETIOPATOGENIA
É a inflamação e ou disfunção da mucosa de
revestimento nasal e é caracterizada por
alguns sintomas nasais, como obstrução nasal,
rinorréia anterior e posterior, espirros, prurido
nasal e hiposmia. Geralmente ocorrem durante
dois ou mais dias consecutivos por mais de
uma hora na maioria dos dias.
QUADRO CLÍNICO
Os sintomas de rinite incluem obstrução nasal,
hiperirritabilidade causando espirros, prurido
nasal, ocular e faríngeo, além de
hipersecreção (coriza hialina ou mucóide). Ter
2 ou mais sintomas, durante 1h/dia, por um
mínimo de 12 semanas define a rinite crônica.
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Principais sintomas - Rinorreia clara bilateral,
obstrução nasal/ Anosmia, excesso de cascas
nasai, sintomas oculares e auditivos, sintomas
respiratórios, roncos, insônia e voz anasalada
CLASSIFICAÇÃO
Com base no principal agente etiológico
Rinites infecciosas - Agudas, autolimitadas,
causadas em sua maioria por vírus, mas
podem ter causa bacteriana e fúngica
Rinite alérgica - forma mais comum, induzida
por inalação de alérgeno em indivíduos
sensibilizados, sazonais, perene, intermitente,
persistente, episódica e local
- Na rinite alérgica, a reação
inflamatória decorre da produção de
IgE em resposta ao contato com
alérgenos específicos, o que
desencadeará a ativação de
mastócitos e consequente liberação de
mediadores.
- Diagnóstico mais prevalente do que
outras formas de rinite, na proporção
de 3:1;
- Classificação da rinite alérgica -
Intermitente leve, persistente leve,
intermitente moderada a grave e
persistente moderada a grave
Rinite não alérgica não infecciosa - grupo
heterogêneo, pacientes sem sinais de infecção
e sem sinais sistêmicos de inflamação alérgica,
exemplos: rinite induzida por drogas, rinite do
idoso, rinite hormonal, rinite da gestação,
rinite atrófica, rinite associada a RGE, rinite
neurogênica (vasomotora), rinite gustatória…
Rinite mista- Expressão significante em
pacientes com rinite crônica com mais de um
agente etiológico, conhecido ou não
Rinite ocupacional
Rinite idiopática
Relação rinite/paciente
- Valorizar a sensação de se estar
permanentemente resfriado - em
crianças a fadiga e cansaço
frequentes podem estar presentes,
80% dos pacientes desenvolvem
sintomas antes dos 20
- Na rinite alérgica, o início dos
sintomas atópicos ocorre na infância,
com possível história familiar
associada, e frequentemente há
relatos de vários tratamentos, em sua
maioria sem continuidade
- A rinite não alérgica, geralmente se
apresenta na vida adulta, com quadro
relacionado a mudanças na
temperatura, umidade, cheiros fortes…
DIAGNÓSTICO
É clínico e os exames são apenas
complementares do diagnóstico.
➔ Anamnes�
● abordagem ampla;
● incluir avaliação da qualidade de vida;
●considerar aspectos pessoais,
profissionais e familiares envolvidos;
● avaliar: padrões de apresentação,
cronicidade, sazonalidade, fatores
desencadeantes, presença ou ausência
de sintomas relacionados e os sinais de
alerta vermelho.
Sintoma�
● oculares: lacrimejamento. hiperemia
conjuntival, prurido;
● prurido auditivo, no palato e na
faringe;
● obstrução nasal intermitente ou
persistente; uni ou bilateral.
Lembrar que: caso não for tratada pode
levar a astenia, irritabilidade, roncos,
alterações do padrão de sono, diminuição
da concentração, anorexia,ansiedade e
depressão.
Investigaçã� clínic� dev� incluir
- época de início do quadro, a duração,
intensidade, frequência dos sintomas.
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fatores desencadeantes e/ou
agravantes da rinite;
➔ Exame físico
- sinais vitais, peso e altura;
- estado geral: palidez facial, fácies
alongada, respiração bucal, sinal de
doença sistêmica;
- avaliação dos olhos: eritema, edema
da conjuntiva, estase venosa abaixo
das pálpebras inferiores (olheiras
alérgicas);
- nariz: colapso alar, prega transversal
no dorso do nariz, deformidade
externa do nariz, desvio ou perfuração
do septo, hipertrofia das conchas
nasais, secreções;
- orelhas: transparência das membranas
timpânicas, eritema, retração,
perfuração, mobilidade reduzida ou
aumentada a manobra de Valsalva;
- orofaringe: halitose, palato elevado,
hipertrofia tonsilar.
- pescoço: linfadenopatia, crescimento
da tireoide.
- tórax: sinais de asma, deformidade ou
sensibilidade da parede torácica,
anormalidades na perfusão, egofonia,
sibilância audível.
- abdome: sensibilidade, distensão,
massas, ou anormalidades.
- pele: raches, ressecamentos e
descamação, aspecto eczematoso ou
urticária.
● rinoscopia anterior: importante
avaliar a coloração da mucosa nasal,
edema da mucosa e dos cornetos
inferiores, presença de secreções,
lesões crostosas ou ulcerativas e
hipervascularização na área anterior
do septo nasal.
➔ Características faciais típicas
● olheiras;
● linhas duplas de
Dennie-Morgan
● prega nasal horizontal
(saudação alérgica).
Rinite alérgica
- A mucosa nasal é pálida,
edemaciada e com abundante
secreção aquosa clara.
➔ Exames complementares
● testes imunológicos
específicos (cutâneos e
sanguíneos)
- Pesquisa de IgE específico: exame
sanguíneo ou cutâneo; solicitado para
paciente com diagnóstico clínico de
rinite alérgica e que não respondeu ao
tratamento empírico ou para
direcionar a terapia.
● teste de provocação nasal
- pouco usado na prática clínica diária;
- seu objetivo é identificar e quantificar
a relevância clínica de alérgenos
inaláveis e irritantes ocupacionais.
● citologia nasal
- pode ser utilizado para realizar o
diagnóstico diferencial entre rinites
eosinofílicas e não eosinofílicas;
- rinite alérgica: quadro clínico sugestivo
+ testes imunológicos específicos
positivos + eosinofilia nasal.
- rinite não alérgica:
predominância de eosinófilos
com ausência de reação
alérgeno-específica.
- rinite infecciosa: predominância
de neutrófilos.
● investigação da permeabilidade
nasal
- Por meio de exames, como a
rinometria acústica e a
rinomanometria
computadorizada, procura-se
quantificar a obstrução nasal,
avaliar a resposta ao teste de
provocação nasal e
monitorizar a resposta a
tratamento clínico e/ou
cirúrgico.
- não é utilizado na rotina
● endoscopia nasal
- avalia a anatomia nasal;
- ajuda no diagnóstico
diferencial;
- avalia anormalidades
presentes na cavidade nasal.
● exames radiológicos
- não são solicitados de rotina;
- TC de seios paranasais;
- RNM
TRATAMENTO
➔ nã� farmacológic�
- controle do ambiente: quarto
ventilado e ensolarado; evitar
travesseiro e colchão de palha;
evitar animais de pêlo e pena
(principalmente no quarto e
cama)
- evitar inseticidas e produtos
de limpeza com forte odor;
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- combater mofo e umidade;
- evitar bichos de pelúcia,
estantes de livro ou qualquer
outro local que possam
tornar-se colônias de ácaros.
- praticar esportes;
- evitar talcos, perfumes,
desodorantes na forma de
spray.
➔ Farmacológic�
Os mais recomendados são os corticosteróides
tópicos, anti-histamínicos, e algumas
combinações terapêuticas.
- Outros medicamentos usados no
controle da doença: antagonistas da
síntese de leucotrieno,
descongestionantes tópicos e orais,
corticoides orais.
● anti-histamínicos: alívio dos
sintomas induzidos pela
histamina (leucorreia, coriza,
espirros); efeito menor sobre a
congestão nasal; possuem
início de ação rápido; podem
ser utilizados como
medicamento de resgate para
alívio dos sintomas em caso de
rinite alérgica aguda.
● Corticosteroides intranasais:
tratamento primário para
obstrução e redução da
produção de citocinas, logo
reduz o recrutamento de
eosinófilos, reduzem a
ativação de eosinófilos e
liberação de mediadores.
● antagonistas do receptor de
leucotrieno: reduzem os
efeitos do leucotrieno C4
que induz o recrutamento de
eosinófilos e assim reduz a
inflamação alérgica.
● descongestionantes nasais: são
estimuladores do receptor
simpático e causam constrição
dos vasos arteriais, levando
sangue para os vasos de
capacitância nasal,
deixando-os sem sangue.
● descongestionantes orais: são
menos eficazes na redução da
obstrução nasal, porém a
duração de ação é mais longa;
efeitos simpaticomiméticos
(não devem ser usados em
pacientes com HAS ou
problemas cardíacos).
Anti-histamínicos
- Dexclorfeniramina
- loratadina
- ebastina
- corticoides intranasais
- budesonida
- beclometasona