Exame neurológico

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Eve Braga Distúrbios Motores, Sensoriais e Cognitivos
4° ano Neurologia
EXAME NEUROLÓGICO
10% das internações da clínica = neurológico
➔ Raciocínio neurológico
◆ Anamnese, exame clínico e neurológico
◆ Síndrome neurológico
◆ Diagnóstico topográfico
◆ Acometimento anatômico: focal, multifocal, sistemas e difusos
◆ Diagnóstico nosológico: VITAMINDEC
● Vascular
● Infeccioso
● Traumático
● Autoimune
● Metabólico
● Idiopático
● Neoplasia
● Degenerativo
● Epilepsia
● Congênito
◆ Diagnóstico etiológico
➔ Esquema geral do exame neurológico
◆ Estado mental e funções corticais superiores
◆ Estática
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4° ano Neurologia
◆ Marcha
◆ Tônus muscular
◆ Reflexos
◆ Coordenação motora
◆ Sensibilidade
◆ Nervos cranianos
◆ Outros sinais neurológicos
1. ESTADO MENTAL E FUNÇÕES CORTICAIS SUPERIORES
(cortical, subcortical e cerebelo - Interconexões pela substância branca)
a. Consciência
b. Atenção
c. Orientação
d. Memória
e. Julgamento/planejamento
f. Cálculo
Especialização hemisférica
Homeostase interna - Tronco encefálico e hipotálamo
➔ O hemisfério esquerdo é especificidade para a compreensão e expressão da
linguagem, cálculos matemáticos e funções analíticas.
◆ Lesões do hemisfério esquerdo estão associados a distúrbios de linguagem
(afasias) e acalculia
◆ A linguagem localiza-se no hemisfério esquerdo em mais de 90%
➔ O hemisfério direito é especializado para tarefas perceptivas complexas não
verbais e para alguns aspectos da percepção visual (por exemplo a face) e espacial.
◆ Lesões no hemisfério direito em maior probabilidade de apresentar apraxia
constitucional (incapacidade de construir ou desenhar figuras ou formas),
apraxia de vestir, negação do lado esquerdo do corpo (heminegligência).
➔ Mapa de Brodmann
Áreas de associação (fibras de associação- mesmo hemisfério; fibras comissurais -
hemisférios diferentes pelo corpo caloso)
◆ Córtex somatossensitivo (áreas 3, 1, 2)
● Representação: Metade contralateral
● Sensibilidade discriminativa (tato, posição, dor e temperatura)
● Déficit:
○ Distúrbios de sensibilidade discriminativa
◆ Córtex motor primário e pré-motor (áreas 4 e 6)
● Representação: contralateral
● Execução (área 4)
● Planejamento ou programação do movimento (área 6)
● Déficit:
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○ Paralisia espástica
○ Tônus normal ou aumentado
○ Redução do movimento espontâneo ou do movimento
voluntário contralateral
○ Atividade motora automática
○ Apresenta-se como heminegligência ou apraxia
○ Mudez
○ Geralmente se resolve em semanas a meses
◆ Áreas 5 e 7 de Brodman
● Integra novas experiências sensitivas às antigas
● Déficit:
○ Distúrbio na compreensão do significado de informações
sensitivas (agnosias)
◆ Campo visual frontal (área 8)
◆ Córtex visual primário (área 17)
● Representação: Campo visual contralateral
● Processamento da informação visual
● Déficit:
○ Hemianopsia homônima com preservação da mácula
◆ Córtex visual de associação (áreas 18 e 19)
◆ Córtex auditivo (áreas 41 e 42)
◆ Córtex auditivo de associação ( áreas de 22 e Wernicke)
◆ Área de Broca da fala (área 44)
◆ Orbitofrontal: personalidade. Déficit: Hipersexualidade, desinibido.
◆ Córtex pré-frontal (áreas 9, 10, 11 e 12)
● Aspectos intelectuais e emocionais do comportamento
● Personalidade
● Julgamento
● Capacidade de previsão
● Déficit:
○ Distúrbios de personalidade, comportamento e capacidade de
previsão.
Neuroanatomia das funções cognitivas
➔ Lobos frontais
◆ Áreas de associação motora
◆ Córtex pré-frontal e funções executivas
◆ Córtex pré-frontal paralímbico e órbito ventromedial
◆ Área da Broca e produção do discurso
◆ Síndrome da mão (membro) alienígena
● 1. Ação involuntária e incontrolável do membro
● 2. Realiza movimentos involuntários que o indivíduo não pode inibir.
Afirmam que a mão “tem vontade própria”.
● 3. Lesão na área motora suplementar
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➔ Lobos temporais
◆ Estruturas mediais e memória episódica
◆ Córtex temporal e agnosias
● Lesão no giro temporal médio - Prosopagnosia, não reconhece face
◆ Polo temporal e memória semântica
◆ Área de Wernicke e compreensão da linguagem
➔ Córtex parietal dorsomedial
◆ Relacionadas primeiramente às funções motoras
◆ As lesões nessa área causam prejuízo na percepção corporal, no controle
motor e na orientação visual do comportamento motor
◆ Lesões nessa topografia causa apraxia ideomotora, assomatognosia, ataxia
óptica.
Estado mental e funções corticais superiores
➔ Redes neurofuncionais
◆ Rede de atenção espacial do hemisfério direito
◆ Rede de linguagem do hemisfério esquerdo
◆ Rede de memória e emoção
◆ Rede de funções executivas e de comportamento
◆ Rede de identificação de faces e objetos
Síndromes corticais
➔ Lobo parietal
◆ Lesão do lado esquerdo - desorientação, anomia e acalculia
◆ Apraxia da construção
● Lesão do lado direito
● Definida com a incapacidade de desenhar ou construir objetos bi e
tridimensionais
● Acredita-se que esteja relacionada com distúrbios de movimentos
aprendidos
● Associadas a lesões no lobo parietal não dominante
◆ Apraxia do vestir
● Hemisfério direito
● O paciente é incapaz de se vestir adequadamente. Geralmente deixa
o lado esquerdo sem vestir
◆ Negligência e negação
● A negligência refere-se ao fato do paciente negligenciar metade do
espaço contralateral da lesão
● A negação refere-se ao fato de um paciente negar a presença de uma
incapacidade óbvia.
◆ Síndrome de Gerstmann
● Hemisfério esquerdo
● Associada ao giro angular
● Definida por 4 sintomas
○ Discalculia
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○ Agnosia digital
○ Desorientação
◆ Direita - esquerda
○ Disgrafia
➔ Lobo occipital + temporal
◆ Hemisfério esquerdo
◆ Agnosia para cor
● Definida como incapacidade de nomear e apontar cores, com
preservação de diferir tons a cor
Sinais e sintomas causados por lesões hemisféricas cerebrais
➔ O paciente com frequência não percebe a extensão do déficit, especialmente
quando envolve comportamentos (apraxia, afasia) complexas
➔ Pacientes com lesão no hemisfério direito tendem ser mais inconscientes de seu
déficit
➔ A extensão e natureza do déficit sensitivo casada por lesão hemisférica tende a ter
menos precisão
➔ A mesma função está representada em diversa áreas do córtex ou, até mesmo, no
hemisfério contralateral em pacientes diferentes
➔ Como muitas funções são mediadas por redes extensas, lesões isoladas podem ser
clinicamente silenciosas e se tornam sintomáticas, caso lesões adicionais
prejudiquem o funcionamento da rede
➔ Lesões metabólicas tóxicas que afetam todo o corpo alteram as funções
recém-adquiridas no processo de reparo de um lesão focal
◆ Em idosos investigar ITU e desidratação
➔ Lesões corticais: crise convulsiva, afasia/apraxia, sonolência, acalculia e déficit de
memória
➔ Lesões subcorticais: Fraqueza, espasticidade, déficit do campo visual, síndromes
motoras “puras” e incontinência urinária.
➔ Vazão do cérebro em última análise é uma vazão motora. Médico deve reconhecer
do observador a desempenho motor dos pacientes
◆ 1. Nível de vigilância
◆ 2. Capacidade de concentrar em uma tarefa (atenção cortical)
◆ 3. Percepção de estímulos sensitivos e de sua relação com experiências
passadas
◆ 4. Capacidade de executar a sequência de movimentos que constitui o ato
motor
Avaliação clínica
➔ Consciência: nível e conteúdo
➔ Atenção
◆ Perguntar meses do ano ou palavras de trás para frente
◆ Cálculo seriado de 7
◆ Vigilância (batida para determinada letra)
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◆ Pede para o paciente riscar determinada letra de todas as palavras a
frase
◆ Atenção cortical: o paciente com lesão distrai na realização de uma tarefa
◆ Pede ao paciente para fechar os olhos e estender as mãos por algum
tempo. Déficit: paciente abaixa antes do tempo perdido.
OBS: Perda de atenção generalizada - metabólico (COMA)
➔ Pesquisarhiponatremia causado por antihipertensivos (IECA e diuréticos)
➔ Orientação
◆ Tempo
◆ Espaço
◆ Pessoa
➔ Memória
◆ Memória imediata, recente e remota
◆ Amnésia anterógrada e retrógrada
➔ Função executiva: discernimento, julgamento e planejamento
◆ Perguntar sobre os planos futuros
◆ Pensamento abstrato
➔ Cálculo
AGNOSIA
➔ Incapacidade de reconhecer o significado, importância ou símbolo com as vias
sensitivas e o sensório preservados
➔ Afetam várias modalidades: visual, auditivo ou tátil
➔ Ocorre incapacidade de reconhecimento através de uma determinada modalidade
sensorial, mas consegue reconhecer através de outra
OBS:
➔ Agnosia para cor - lesão no occipital;
➔ Cego: o paciente “ não enxerga tudo igual”; Agnosia: Paciente enxerga os objetos
mas não sabe nomear (associação)
➔ Se há lesão do parietal - Anosognosia
Agnosias: considerações neuropatológicas
➔ Agnosias tem geralmente como causas lesões nas áreas de associação
➔ As sensações elementares chegam até córtex cerebral, mas não são integradas em
padrões preexistentes (engramas), impossibilitando o reconhecimento do objeto
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Síndrome de Anton
➔ Negação da cegueira (anosognosia) para cegueira em um paciente que apresenta
cegueira cortical adquirida
➔ Frequentemente, as pacientes dizem que enxergam apesar de não estarem
reconhecendo o que estão vendo
➔ Paciente tenta racionalizar com diversos argumentos sua incapacidade de enxergar
➔ Lesão nos lobos occipitais bilateralmente ( córtex visual primário e áreas de
associação visual)
Síndrome de Kluver-Bucy (temporal)
➔ Apatia
➔ Agnosia visual
➔ Hiperoralidade
➔ Bulimia ou hábitos alimentares incomuns
➔ Hipersexualiade
OBS: Comum na doença de Alzheimer- Ciúme patológico em idoso
Agnosia visual
➔ Incapacidade de reconhecer objetos visualmente, na ausência de um distúrbio
elementar da acuidade visual ou função intelectual geral
➔ Defeito na percepção: incapaz de nomear o objeto apontado ou apontar para o
objeto quando solicitado. Lesão bilateral do córtex de associação (áreas 18 e 19)
➔ Defeito na associação: desconexão entre o córtex visual e a área de
armazenamento da memória visual. Apesar de não nomear, podem desenhar ou
apontar; Lesão temporal e occipital bilateral ou occipital dominante e o corpo
caloso
➔ Cegueira para cores e agnosia para cores
◆ Não separa as cores de acordo a tonalidade
◆ Consegue separar a cor, mas não conseguem nomear. Tem bom
desempenho em tarefas verbais. Lesão occipiotemporal dominante
➔ Prosopagnosia
◆ Não reconhece o rosto de familiares
➔ Alexia sem agrafia
◆ São incapazes de ler, mas são capazes de escrever
◆ Envolve o córtex occipital dominante e o corpo caloso posterior (possui
hemianopsia homônima direita)
◆ Falta de reconhecimento visual dos símbolos gráficos de linguagem
◆ Córtex visual esquerdo lesado. Córtex visual direito recebe a informação
visual mas é incapaz de transmitir ao hemisfério esquerdo (via corpo caloso).
Lobo parietal dominante (giro angular), responsável pelo processamento da
informação auditiva e visual está desligada em toda informação visual
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➔ Simultanagnosia: incapacidade de perceber uma imagem completa. Percebe
somente um objeto de cada vez, “vê as árvores, não a floresta”. Para avaliação usa
a figura “roubo dos biscoitos”.
➔ Síndrome de Ballint
◆ Simultanagnosia
◆ Ataxia óptica: incapacidade de alcançar objetos sob orientação visual
◆ Apraxia ocular: incapacidade de dirigir voluntariamente o olhar para os alvos
visuais
◆ Lesão bilateral da junção parietooccipital
➔ Assomatognosia (Incapacidade para reconhecer as partes do próprio corpo)
◆ Heminatenção (hemisfério não dominante)
● Não faz a barba da hemiface contralateral da lesão
● Não reconhece os membros do lado contralateral
● Não estende o braço
● Apresenta o fenômeno de extinção (duplo estímulo simultâneo)
◆ Autopagnosia (hemisfério dominante)
● Incapacidade do pacientes em nomear e localizar partes do seu corpo
ou do examinador
● Produz agnosia digital
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Agnosia tátil
(Sensibilidade cortical)
➔ Astereognosia (estereognosia): Incapacidade de identificar um objeto pelo fato.
Lesão parietal contralateral
➔ Agrafestesia: lesão parietal contralateral
➔ Discriminação de dois pontos: lesão parietal contralateral
Agnosias: considerações neuropatológicas
➔ Área temporoparietal direita: essencial para a percepção espacial
➔ Lesão parietal direita causa distúrbios de somatognosia
➔ Lesão parietal contralateral: estereognosia, agrafastesia e discriminação de dois
pontos
➔ Lesão parietal esquerda causa autotopagnosia (agnosia digital e desorientação
direita-esquerda) bilateral.
Síndrome de Gestmann
➔ Lesão no giro angular esquerdo (parietal dominante)
◆ Discalculia
◆ Agnosia digital
◆ Desorientação direita-esquerda
◆ Disgrafia
APRAXIA
➔ Incapacidade de executar um ato motor previamente aprendida na ausência de
déficit sensitivo, motor, coordenação e estado mental
➔ Pode não ter consciência do déficit podendo inclusive realizar a ação de forma
automática mas não ao comando do examinador
➔ Apraxia ideomotora (lesão dominante contralateral): perturbação da
representação simbólica de uma ação ou atividade gestual de valor simbólico
convencional. Interfere na capacidade de usar um utensílio, como talher de mesa.
Solicite que execute um comando motor simples. O hemisfério esquerdo é
dominante para atos motores aprendidos
➔ Apraxia ideatória: defeito no planejamento motor. São capazes motores individuais
mas incapazes de realizar sequências completas de atos complexos. Podem
acender o fósforo ou colocar o cigarro na boca, mas incapazes de realizar a
sequência completa. Geralmente causado por lesão cerebral bilateral ou qualquer
processo de envolvimento cortical difuso
➔ Apraxia de vestir: lesão parietal direita
➔ Apraxia da marcha: lesão frontal bilateral
➔ Apraxia bucofacial (frontal): Incapacidade de movimentar a mandíbula, lábios e
dentes sob comando. Incapaz de colocar a língua entre os dentes, assobiar ou
apagar um vela. Lesão próximo a área de broca
➔ Apraxia oculomotora: Incapacidade de mover os olhos horizontalmente de forma
voluntária
➔ Apraxia construtiva (parietal): Incapacidade de copiar formas geométricas
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AFASIA
➔ Distúrbio da linguagem falada e escrita, que pode ter alteração na produção,
compreensão ou repetição
➔ Tipos de distúrbios na produção da palavra: disfonia (timbre), disartria (dificuldade na
articulação da fala sem agrafia) e afasia
➔ Quando a palavra é ouvida, o som é percebido no córtex auditivo primário e
transmitido à área de Wernicke. A informação auditiva é processada, interpretada e
transferida, através do fascículo arqueado, para a área de Broca, onde pode evocar
o programa de vocalização.
➔ Afasia de Broca: (não fluente, expressiva, motora, anterior) diminuição da
quantidade de produção da fala, poucas palavras, frases curtas e agramatismo
(monofasia). Alto índice de depressão. lesão no lobo frontal inferior esquerdo.
➔ Afasia de Wernicke: (fluente, receptiva, sensorial, posterior) fala normal ou
aumentada (logorréia), desprovida de conteúdo de significado e com presença de
neologismos e parafasias. Paciente pode não perceber que sua fala etá
incompreensível (anosognosia). Costuma obedecer aos comandos com a
musculatura axial (importante para diferenciar pacientes surdos e psiquiátricos “
fecha os olhos mas não diz a idade”).
➔ Afasia de condução: A repetição está prejudicada . Ocorre uma desconexão entre
a área de Wernicke e de Broca, com lesão do fascículo arqueado. Ocorrem graus
variados de dificuldade de nomeação. A etiologia mais comum é uma oclusão
embólica de um ramo terminal da ACM.
➔ Afasia anômica: Incapacidade de nomear, com preservação de outras funções da
linguagem. É o tipo mais comum porém menos específico daafasia
➔ Afasia transcortical: Existe a anterior, similar à afasia de Broca e o posterior,
similar a afasia de Wernicke. O que ajuda a diferenciá-las é que apresenta repetição
intacta. A etiologia habitual é um infarto na linha divisória (zona marginal).
➔ Afasia global: (total, expressiva-receptiva, completa), combinação da afasia de
broca com Wernicke. Em alguns casos a repetição é parcialmente preservada. Pode
ocorrer ecolalia.
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Roteiro de perguntas em neurologia cognitiva e neuropsiquiátrica
➔ Esquece fatos recentes do dia a dia?
➔ Dificuldade com recados?
➔ Repete perguntas?
➔ Dificuldade de lembrar-se de compromissos?
➔ Esquece onde guardou objeto?
➔ Esquece itens de compra?
➔ Dificuldade de manter-se atualizados?
➔ Dificuldade de datas recentes?
➔ Habilidades visuoespaciais e praxias
◆ Dificuldade de se orientar na vizinhança ou em sua própria casa?
◆ Dificuldade de reconhecer rostos das pessoas?
◆ Dificuldade de dirigir veículos?
◆ Dificuldade de se vestir?
◆ Dificuldade em pentear-se, barbear-se ou escovar os dentes?
◆ Dificuldade para usar objetos comuns?
2. ESTÁTICA
➔ Reflexo postural mediada por reflexos do tronco cerebral, tônicas cervicais e
labirínticas
➔ A marcha e a postura são afetadas por anormalidades da propriocepção, força e
tônus muscular, função vestibular, gânglios da base e cerebelo
➔ A coordenação geral do equilíbrio é alcançado a partir de informações vestibulares e
proprioceptivas periarticulares
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➔ As impressões visuais não são indispensáveis, mas são capazes de compensar
parcialmente as deficiências das vias vestibulares e proprioceptivas
➔ A postura é testada fazendo-se a paciente ficar de pé, com os pés bem juntos,
notando-se qualquer instabilidade ou oscilação
Sinal de Romberg: Quando a propriocepção estiver prejudicada, o paciente pode ser
capaz de ficar de pé com os olhos abertos, mas oscila e cai com os olhos fechados
➔ O achado essencial é uma diferença entre equilíbrio em pé com olhos abertos e os
olhos fechados
➔ Usado como teste de função proprioceptiva e não de função cerebelar
➔ Vestibulopatia unilateral aguda pode cai para o lado da lesão ao ficar em pé com os
olhos fechados
Exame de postura:
➔ Lesão de verme cerebelar (base alargada com oscilação para qualquer lado)
➔ Lesão no hemisfério cerebelar e lesão vestibular (cai para o lado afetado)
OBS:
➔ Paciente com lesão procura médico com problemas de desequilíbrio no escuro, isso
devido a perda da compensação da visão.
➔ Neurossífilis - Romberg + (uma das principais causas antigamente)
3. MARCHA
➔ Atípica
➔ Ceifante/Helicópode/Hemiplégica - Um braço flexionado em 90º imóvel e próximo
ao corpo. A perna do mesmo lado fica espástica com flexão plantar e o joelho não se
move. Ex: Doenças do trato córtico-espinhal como AVC (piramidal
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➔ Tabética (ataxia sensitiva; propriocepção): Durante a marcha, a pessoa mantém
o olhar fixo no chão, levanta abruptamente os membros inferiores do mesmo e, ao
serem colocados, os calcanhares tocam o solo pesadamente. Ex: Lesão do cordão
posterior da medula, com perda da sensibilidade proprioceptiva, neurossífilis
➔ Espástica/Tesoura: Os membros ficam enrijecidos, permanecem semifletidas, os
pés se arrastam e as pernas se cruzam ao andar. Ex: Alguns casos de esclerose
múltipla, paraparesias dos membros inferiores (paralisia cerebral)
➔ Escarvante: Em função de um déficit na dorsoflexão do pé, ao caminhar a pessoa
arrasta mesmo ou eleva-o bem alto, com joelhos flexionados. O pé retorna ao chão
fazendo uma batida. Ex: Lesões do nervo fibular, ciático ou da raiz de L5,
doenças do neurônio motor inferior (2º neurônio)
OBS: Antigamente comum na neurossífilis, atualmente polineuropatia pelo diabéticas que
pode evoluir para a marcha tabética.
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➔ Anserina/Miopática: Quando a pessoa dá o passo, o quadril oposto cai em função
de uma fraqueza no músculo da região, lembrando a marcha de um ganso. Ex:
Distrofias musculares, miopatias e luxação do quadril
➔ Parkinsoniana: Hesitação ao iniciar a caminhada, os passos são rápidos, curtos e
os pés arrastam no chão. “Robotizada”, com o tórax e a cabeça inclinados para
frente. Ocorrem paradas súbitas sem motivo aparente, fenômeno conhecido como
“freenzing”. Perda do movimento do braço Ex: Doença de Parkinson e doenças em
estágio avançado.
➔ Cerebelar/Ebriosa: Oscilante, instável e de base larga. Dificuldade exagerada ao
fazer curvas. Ex: Doenças do cerebelo (verme) ou dos tratos associados ao
álcool.
◆ Déficit na prova dedo e nariz
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4° ano Neurologia
➔ Vestibular: O paciente apresenta lateropulsão quando anda. Quando tenta se
manter andando em linha reta, é como se fosse empurrado para o lado. Se fechar os
olhos e for solicitado que caminhe indo e vindo de costas, desenhará uma estrela no
chão. Ex: Labirintopatia
➔ Antálgica: Relutam em colocar muito peso no lado lesionado do corpo. Eles
encurtam a marcha desse lado para limitar a pressão. Com o tempo, isso pode
causar um aumento da dor, já que o desvio da marcha normal frequentemente causa
lesão no tornozelo, joelho e quadril.
➔ Coréia: Neste tipo de marcha patológica podemos observar certos distúrbios dos
gânglios da base, incluindo coreia de Sydenham, doença de Huntington e outras formas
de coreia, atetose ou distonia. O paciente apresentará movimentos irregulares,
espasmódicos e involuntários em todas as extremidades.
OBS:
➔ Astasia - Paciente não consegue ficar em pé
➔ Abasia talâmica - paciente não consegue andar
➔ Doenças funcionais - Tremores
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4. TÔNUS MUSCULAR
➔ É o estado de permanente de tensão dos músculos, ou seja, o estado de contração
basal
➔ Pode ser definido operacionalmente como a resistência à movimentação passiva
➔ Impulsos descendentes provenientes dos centros motores modulam a atividade do
neurônio motor gama na medula, e este, por sua vez, modula o tônus muscular
➔ Condições patológicas podem causar diminuição (hipotonia) ou aumento (hipertonia)
do tônus muscular
Hipotonia muscular
➔ Músculo flácido, frouxo e mole à palpação. Oferece resistência diminuída à
movimentação passiva permitindo uma maior amplitudes de movimento articular
➔ Causas: doença de unidade motora (corpo celular, raiz nervosa, plexo, nervo
periférico, junção neuromuscular e músculo), das vias proprioceptivas, lesões
cerebelares, no choque cerebral ou espinhal, na coréia e no coma
Hipertonia muscular
➔ É uma característica de lesões do trato corticoespinhal (via piramidal), ocorre
também em lesões no sistema extrapiramidal, em transtornos cerebrais difusos, em
doenças de interneurônios da medula espinhal e em síndromes de atividade
contínua das fibras musculares
➔ Rigidez extrapiramidal (plástica): Aumento do tônus verificado ao longo de toda
extensão do movimento, ou seja, afetando os músculos agonistas e antagonistas.
Designado como “cano de chumbo”. Em caso de tremor, o membro pode ceder em
uma série de pequenos movimentos, imitando o movimento de um “roda denteada”
➔ Espasticidade (elástica): Ocorre em lesões envolvendo as vias corticoespinhais. A
hipertonia é mais evidente no início do movimento tornando-se ainda mais intensa
quando executada de maneira rápida
◆ O sinal de canivete se refere a grande dificuldade de mobilizar um membro
espástico no início do movimento, seguido de relativa facilidade
◆ A espasticidade envolve grupos musculares nos membros superiores
(flexores e pronadores) e nos membros inferiores (extensores e inversores)
➔ Outros tipos
◆ Paratonia: é uma alteração do tônus para movimentos passivos que ocorre
em doença difusa do lobo frontal
◆ Miotonia: é um transtorno da membrana muscular. O tônus é normal mas a
contração produzuma perseveração tônica involuntária e temporária da
contração muscular com relaxamento lento. É evocada por uma pancada
leve sobre o músculo
◆ Tetania: há rigidez muscular generalizada com tônus muscular aumentado
em todo o corpo. Inicia frequentemente com trismo
Exame do tônus muscular
➔ Exame dos membros superiores:
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4° ano Neurologia
◆ Manobra da bomba d'água e do serrote
◆ Teste de sacudir os ombros
◆ Posição das mãos
◆ Queda dos braços
➔ Exame dos membros inferiores:
◆ Movimento do pêndulo das pernas
◆ Manobra de relaxamento das pernas
FORÇA MUSCULAR
➔ Fraqueza é uma diminuição da potência muscular em relação ao padrão normal da
pessoa
➔ A fraqueza pode ser focal ou generalizada
➔ Tanto o sistema nervosos central como o periférico participam da atividade motora
➔ O sistema motor é bineuronal (primeiro e segundo neurônio motor)
◆ O primeiro neurônio motor termina no corno anterior da medula espinhal e
núcleo dos nervos cranianos motores
◆ O segundo neurônio motor está organizado em unidade motora
➔ Diminuição da força é fraqueza ou paresia
➔ Ausência de contração é paralisia ou plegia
➔ Padrões de fraqueza:
◆ Fraqueza generalizada: quando afeta a região bulbar é efetivamente
generalizada, caso contrário é tetraparesia
◆ Fraqueza focal: fraqueza do braço e/ou da perna
◆ Hemiparesia: de um lado do corpo
◆ Monoparesia: é a fraqueza limitada a uma extremidade
◆ Diparesia/plegia: é a fraqueza de partes iguais dos dois lados do corpo
◆ Paraparesia: Fraqueza em ambas as pernas
➔ Padrões de fraqueza (não orgânica):
◆ Paciente não sobrepuja o examinador
◆ Picos de contração é característico
◆ Pode mostrar pouco sinal de alarme na presença de paralisia completa
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4° ano Neurologia
Atos motores involuntários
➔ Hierarquia de movimentos
◆ Movimento reflexo: excitação periférica seguida de resposta imediata
(medular)
◆ Movimentos automáticos: realiza involuntariamente (sistema
extrapiramidal)
Atos motores voluntários
➔ Precedido sempre de uma representação mental consciente do movimento a
executar
➔ A excitação é elaborada no córtex cerebral
➔ Sempre executado pelo aparelho ejetor (músculo)
➔ A via piramidal é responsável pelos atos motores voluntários
➔ A via piramidal é composta por dois tratos: o corticoespinhal e seu correspondente
acima da medula, o trato corticonuclear
Exame da força muscular
➔ Membros superiores
◆ Cintura escapular (supraespinhoso, deltóide, trapézio)
◆ Flexão e extensão do cotovelo (bíceps braquial, braquiorradial e tríceps
braquial)
◆ Flexão e extensão do punho (flexão ulnar e radial do carpo, extensão ulnar e
radial do carpo
◆ Flexão e extensão dos dedos (flexor superficial dos dedos, extensor comum
dos dedos
◆ Músculos da mão (primeiro interósseo dorsal, abdutor curto do polegar)
➔ Membros inferiores
◆ Flexão da coxa (iliopsoas)
◆ Extensão da coxa (glúteos)
◆ Flexão da perna (bíceps femoral)
◆ Extensão da perna (quadríceps femoral)
◆ Dorsiflexão do pé (tibial anterior)
◆ Flexão plantar (gastrocnêmio e sóleo)
◆ Inversão do pé (tibial anterior)
◆ Eversão do pé (fibular longo)
◆ Extensor longo do hálux
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4° ano Neurologia
➔ Manobras deficitárias
◆ Superiores
● Manobra dos braços estendidos - Mingazzini
● Manobra de Raimiste
● Manobra de Rolamento
● Manobra do desvio do pronador
● Teste da distância do desalinhamento dos dedos
● Sinal de Souques
● Sinal do quinto dedo
◆ Inferiores
● Manobra de Mingazzini
● Manobra de Barré
● Prova da queda do membro inferior em abdução de Sanvito
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4° ano Neurologia
Síndrome do neurônio motor superior
➔ A motricidade é controlada por dois grandes grupos de fibras: piramidal e
extrapiramidal
➔ Piramidal: trato corticoespinhal (lateral e anterior) e trato corticonuclear (acima da
medula)
➔ Via cortico espinhal origina-se de áreas somatotopicamente organizadas do córtex
motor primário, área motora suplementar e córtex pré-motor
➔ Sistema extrapiramidal é responsável pela movimentação automática, involuntária e
de ajustes de movimentos voluntários
Via piramidal
➔ Além de conduzir as incitações motoras voluntárias, têm normalmente ação inibitória
sobre a atividade reflexa, da motilidade automático e estatística
➔ Sua lesão acarreta fenômenos de liberação: movimentos anormais, exaltação de
reflexos, hipertonia, além de fraqueza muscular
OBS:
➔ Lesão no 1º neurônio (medular) pode causar clônus (série de contrações musculares
involuntárias devido a um estiramento súbito do músculo) e marcha em tesoura.
➔ Sinal de Hoffmann - “petelecos nos dedos do paciente”, se houver flexão =
hiperreflexia
Anatomofisiologia
➔ Considerações sobre o segmento central:
◆ Córtex cerebral
● Geralmente ocorre lesão em somente uma parte da área motora -
monoparesia
● Quadro de fraqueza desproporcional contralateral (braquiofacial ou
crural); MMII > MMSS ou MI e MS homolateral.
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4° ano Neurologia
● Se a lesão for grande podem ocorrer alterações da sensibilidade dos
membros contralaterais
● Quanto maior a lesão, maior é a extensão da fraqueza muscular
● A chave é a presença de “achados corticais”: afasia, astereognosia,
anosognosia, distúrbio do campo visual e crise convulsiva
◆ Cápsula interna
● Hemiplegia completa cruzada proporcional
● Uma lesão pequena é o suficiente para causar uma hemiplegia
completa
● Pode estar associada uma hemi-hipoestesia contralateral quando o
tálamo também é acometido
● Não é comum perda sensitiva
● Paciente pode permanecer LOTE.
◆ Tronco cerebral
● Frequentemente cursam com um quadro de hemiplegia alterna
(paralisia de um ou várias nervos cranianos do lado oposto a
hemiplegia)
● Relação com os nervos cranianos (III, VI, VII e XII)
● Frequentemente ocorre comprometimento associado das fibras
intraparenquimatosas originadas nos núcleos dos nervos abducente e
facial (síndrome de Millard-Gubler)
● Sensibilidade não alterada
◆ Medula espinhal
● Os achados de fraqueza muscular e alterações sensitivas com
frequência estão localizadas bilateralmente
● Déficit medular unilateral: paralisia homolateral, global e
proporcional
● Déficit medular bilateral: paralisia bilateral global e proporcional
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4° ano Neurologia
Síndrome do neurônio motor inferior
➔ Decorre de distúrbios da unidade motora (motoneurônio e fibras musculares sob sua
inervação)
➔ Os tratos terminam em motoneurônios medulares: alfa (inervação das fibras
musculares) e gama (inervação dos fusos neuromusculares)
➔ Apresenta aspecto clínico muscular: fraqueza ou paralisia dos músculos envolvidos,
flacidez, hipotonia muscular, reflexos tendinosos diminuídos ou ausentes, atrofia.
Pode apresentar fasciculação.
Anatomofisiologia
➔ Corno anterior da medula
➔ Raiz anterior da medula
➔ Plexo ou nervo
➔ Junção neuromuscular
➔ Músculos
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4° ano Neurologia
5. REFLEXOS
➔ Pode ser definido como resposta muscular produzida por estímulos específicos, que
ocorrem independente a vontade
◆ Tem duas respostas reflexas básicas: flexão e extensão
➔ A unidade fisiológica do sistema nervoso relacionado é o arco reflexo
➔ A avaliação dos reflexos é dividida em exame dos reflexos profundos (miotáticos),
geralmente realizada por meio de percussão (com martelo) do tendão ou
aponeurose dos músculo, e reflexos superficiais (exteroceptivos), cuja avaliação é
feita estimulando-se a pele (usando uma espátula)
◆ A pesquisa deve ser feita com paciente em posição confortável e relaxado
➔ Existe grande variação individual na intensidade da resposta
➔ É essencial a comparação dos resultados obtidas e entre os dois lados
➔ Indicação precoce e sutil de uma perturbação neurológica
➔ Parte mais objetiva do exame neurológico
➔ Os reflexos estão sob controle voluntário em menor grau do que a maioriados
outros partes do exame neurológico (mais difícil de simular)
◆ Não dependem da atenção e da cooperação do paciente
➔ Independente do estado de consciência do paciente
➔ A resposta constante dos membros e a relativa independência da colaboração do
paciente conferem grande valor semiológico
Reflexos tendinosos profundos
➔ Sequência do reflexo tendinoso profundo é: alongamento, contração e relaxamento
➔ Tem função protetora, espacialmente em atividades como ficar em pé e nadar, eles
ajudam a contrabalancear quaisquer forças inesperadas
➔ Os principais erros relacionados a sua evocação são: instrumentos deficientes e
técnica inadequada
➔ A batida do martelo deve ser rápida, direta, seca e vigorosa
◆ O martelo deve sair do local onde vai ser avaliado
➔ Por vezes é necessário a utilização de métodos de facilitação
◆ Manobra de Jendrassik (força uma mão contra a outra e girar a cabeça ao
lado para distrair o paciente em reflexos dos MMII).
➔ São fundamentais na avaliação da fraqueza muscular
➔ Toda assimétrica de resposta obtida é patológica
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4° ano Neurologia
Arco reflexo
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4° ano Neurologia
➔ A interrupção do arco reflexo leva à diminuição ou abolição do reflexo miotático e à
hipotonia , traduzindo a lesão neurológica periférica
➔ Lesão do lobo anterior do cerebelo causa hipotonia homolateral em virtude dessa
área estar relacionada à estimulação dos motoneurônios gama
➔ A lesão piramidal determina hipertonia e hiperreflexia tendinosa
O sistema piramidal
➔ Responsável pelos movimentos finas e delicadas (destreza e habilidade) realizadas
pelos músculos flexores distais
➔ É inibidor do tônus muscular
➔ A lesão pura do trato piramidal não existe, e o conjunto de sinais e sintomas,
denominado síndrome piramidal, resulta de lesão de várias vias (córtico rubro
espinhal, córtico-reticuloespinal, córtico-ponto cerebelar, e vestibulospinal)
➔ Apresenta dois tipos de sinais: diretos e indiretos
◆ Sinais diretos, negativos ou de déficit:
● 1. Déficit motor
● 2. Perda dos reflexos superficiais abdominais
● 3. Hiperexcitabilidade tendinosos profundos
◆ Sinais indiretos, positivos ou liberação
● Sinal de babinski e reflexos de defesa
● Hiperreflexia muscular e espasticidade
◆ Semiotécnica- Martelo Neurológico (de Buck)
Obs: Paciente distraído
● Reflexo Bicipital (C5-C6)
● Reflexo Tricipital (C6-C7)
● Reflexo patelar ( L2-L4)
● Reflexo Aquileu ( S1-S2)
Reflexos tendinosos nos membros superiores
➔ Reflexo braquiorradial ou estilorradial (C5-C6: nervo radial)
➔ Reflexo bicipital (C5-C6: nervo musculocutâneo)
➔ Reflexo tricipital (C7-C8: nervo radial)
➔ Reflexos dos flexores dos dedos (C8-T1: nervos mediano e ulnar. Pesquisa de sinal
de Hoffmann e Tromner
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4° ano Neurologia
. 1. Sinal de Hoffman. 2. Sinal de Tromner
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4° ano Neurologia
Reflexos tendinosos nos membros inferiores
➔ Reflexo patelar (L2-L4: nervo femoral)
➔ Reflexo aquileu (S1: nervos ciáticos e tibial)
OBS:
➔ L1 e L2 flexão da coxa sobre o quadril
➔ L2 a L4 problema de extensão da perna, DD de lesão do nervo femoral, hiporreflexia
do reflexo patelar
➔ L5 pé caído, dd de lesão nervo fibular, sensibilidade parte lateral da perna e superior
do pé não tem alteração de reflexo.
➔ Radial - fraqueza na extensão e sensibilidade no dorso da mão , pode usar a
diferença do estilorradial para o bicipital em casos de lesão no nervo, pois são
diferentes.
➔ No reflexo bicipital e mentoniano tem que colocar o dedo com anteparo.
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4° ano Neurologia
➔ Em coma, o paciente em decúbito dorsal, o avaliador cruza a perna sobre a outra ou
levanta o joelho com o braço contralateral ao que vai realizar o exame do reflexo
patelar e aquileu. No MMSS, o braço fica apoiado no peito.
➔ Sincinesia - percute um lado e causa movimento no outro lado
➔ Na deficiência de b12 ocorre: demência, mielite (para e tetraplegico), polineuropatia
(sensibilidade), neurite óptica
Reflexos da face
➔ Os reflexos da face são profundas
➔ São dependentes de dos nervos cranianos: V e VII
➔ Existem três reflexos principais: reflexo orbicular das pálpebras (glabelar), reflexo
orbicular dos lábios (sucção) e mentoniano
OBS:
Glabelar - pode ser piramidal - demência ou extrapiramidal - parkinson
Mentoniano - exacerbado - lesão acima do tronco do quinto nervo, encéfalo; No caso de
lesão na medula cervical (tetraparesia) - reflexo normal
Reflexos cutâneos superficiais
➔ O estímulo é aplicado à pele, evocando a contração reflexa
➔ Reflexo abdominal
◆ A resposta ocorre na mesma área geral em que o estímulo é aplicado
◆ É essencial que a estimulação seja rápida. Ocorrerá contração homolateral
dos músculos abdominais
◆ Contração ipsilateral dos músculos abdominais, com desvio da cicatriz
umbilical para o mesmo lado
◆ São abolidos por lesões do trato piramidal
➔ Reflexo cutâneo plantar: variação patológica é sinal de Babinski
OBS: Reflexos superficiais abdominais - ajuda a localizar a lesão medular, em quais raiz T6
a T12
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4° ano Neurologia
Sucedâneos de Babinski
➔ Chaddock (Estímulo na parte lateral dorsal do pé)
➔ Gordon (Compressão da panturrilha)
➔ Oppenheim (Compressão com o polegar e com o indicador sobre a face medial da tíbia)
➔ Shaffer (Compressão do aquileu)
➔ Austregésilo e Esposel (Compressão da coxa)
➔ Rossolimo (percute região plantar e tem flexão dos dedos exceto do hálux)
OBS
➔ Reflexo de chaddock é feito ao invés do babinski em casos de lesão plantar no pé
➔ Rossolimo (em casos de lesão no hálux)
Reflexos primitivos
➔ Presentes em pacientes com lesão cerebral difusa, com envolvimento
principalmente dos lobos frontais e encefalopatias crônicas (hepatopatas)
◆ Reflexo orbicular dos olhos ou glabela (Sinal de Meyerson)
◆ Reflexo do orbicular dos lábios
◆ Reflexo de sucção
◆ Reflexo palmo-mentoniano
◆ Reflexo de preensão (Grasping)
◆ Reflexo de persecução ( visão de um objeto determina um movimento de
perseguição do mesmo, com a finalidade de apreendê-lo)
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4° ano Neurologia
Reflexos patológicos
➔ Estão relacionados a doenças que envolvem o trato corticoespinhal, lobo frontal e
sistema extrapiramidal
➔ Respostas corticoespinhais: sinais de Babinski, Chaddock, Schaeffer,
Oppenheim, Austregésilo e Esposel, Tromner, Hoffmann e Rosslimo
➔ Sinais de liberação frontal: reflexo palmomentoniano, reflexo de preensão, sucção e
glabelar
➔ SIstema extrapiramidal: glabelar (sinal de Mayerson)
➔ Reflexos pendulares nos cerebelopatas
Clônus
➔ É um dos sinais mais típicos de hiperreflexia
➔ Consiste em uma série de contrações rítmicas e involuntárias induzidas por um
estiramento súbito do músculo ou tendão
➔ Os locais mais comuns de pesquisa são: patela, Aquiles e mento
➔ Pode ocorrer espontaneamente
➔ Pode ser esgotável (exercício) e inesgotável (patológico).
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4° ano Neurologia
6. COORDENAÇÃO MOTORA
Cerebelo
➔ Age como modulador da atividade motora “originária” de outros centros cerebrais.
◆ Manutenção da atividade motora contínua e uniforme com ação do músculo
agonista e antagonista.
➔ Regula o tônus muscular, a postura e o equilíbrio.
◆ Hipotonia muscular ipsilateral da lesão - cerebelo.
● Lesão no hemisfério esquerdo gera hipotonia do lado esquerdo.
➔ No movimento causa a inibição dos músculos antagonistas e no final do movimento
causa a excitação dos músculos antagonistas com a inibição simultânea dos
músculos agonistas que iniciaram o movimento.
Cerebelo: Funcional
➔ Arquicerebelo: Vestibulocerebelo por ter conexões com o sistema vestibular.
Controla o equilíbrio e movimentos oculares.
➔ Paleocerebelo: Espinocerebelo por receber estímulo da medula espinal. Contribui
para o controle do tônus muscular e dos movimentosaxiais e dos membros.
➔ Neocerebelo: Pontocerebelo por receber projeções da ponte. Projeta fibras para o
córtex cerebral através do tálamo e contribui para o planejamento e o início dos
movimentos, assim como para a regulação dos movimentos dos membros.
Sinais e sintomas
➔ Controla a velocidade, direção, amplitude e força dos movimentos voluntários e,
através de suas conexões vestibulares, corrige e ajusta a posição ereta do indivíduo
no espaço. Portanto, as características básicas da disfunção cerebelar envolvem
distúrbio no controle motor, na regulação do tônus muscular e na coordenação de
movimentos especializados.
➔ A função da coordenação na motricidade harmonia e assegura a execução correta
dos movimentos no tempo e no espaço.
➔ Refina a atividade motora, regulando a rapidez, amplitude e força do movimento.
◆ Sem ele, os movimentos grosseiros, incoordenados,desajeitados, trêmulos e
os movimentos precisos se tornam impossíveis.
➔ Lesão cerebelar - Frequentemente queixam-se de dificuldade de equilíbrio,
manter-se em pé ou caminhar, alteração da fala, perda de destreza manual e tremor.
◆ Ocorre ataxia (incoordenação motora) e diminuição do tônus muscular
◆ Ataxia não é um sinal clínico exclusivo das afecções do cerebelo (ataxia
frontal, temporal, parietal, tálamo e propriocepção).
➔ As manifestações clínicas são: decomposição de movimento, tremor, hipotonia,
disartria, distúrbio do movimento ocular, disdiadococinesia e anormalidade da
marcha.
Ataxia
➔ Lesão no verme cerebelar (paleocerebelo): causa distúrbio da marcha
➔ Lesão nos hemisférios pode não causar alteração da marcha
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4° ano Neurologia
➔ Álcool causa alterações em todo cerebelo inclusive no verme cerebelar
➔ Pode afetar os membros, o tronco e a marcha
➔ Persiste apesar das indicações visuais
➔ Inclui outras anormalidades de controle dos movimentos voluntários: assinergia,
dismetria, disdiadococcinesia
➔ O distúrbio da marcha é uma das manifestações mais incapacitantes
ROMBERG
➔ Cerebelo - queda para qualquer lado
➔ Propriocepção - o indivíduo com ataxia sensitiva consegue manter-se
equilibrado com os olhos abertos. Entretanto, ao fechar os olhos, o paciente
tende a desequilibrar-se quase imediatamente, sem lado preferencial para a
queda
➔ Vestibular - queda para lesão do lado afetado
1. Decomposição do movimento
➔ A integração dos componentes individuais de um movimento é prejudicada.
➔ O ato motor é decomposto, tornando-se lento, com pequenas pausas,
errático e desajeitado.
➔ Quanto mais complexo o movimento, e quanto mais precisão for necessária,
mais fica evidente a decomposição.
2. Dismetria
➔ Perda da capacidade de controlar a velocidade, força e direção do
movimento para um alvo visual.
➔ Tem dificuldade de alcançar o alvo (hiper/hipometria).
➔ Quanto menor o alvo, maior a velocidade e mais distante este se encontra do
paciente, mais evidente será a dismetria.
➔ Prova dedo nariz - em caso de lesão o paciente erra ao alvo
◆ se piora quando fecha o olho é propriocepção
◆ Quando mais rápido, mais sensível é o teste
3. Disdiadococinesia
➔ Capacidade de realizar movimentos rápidos e alternados
➔ Sequência agonista-antagonista-agonista
4. Tremor
➔ Tremor cinético (de ação) durante movimentos voluntários
◆ Ao tocar o alvo surgem movimentos intrusos, irregulares e de caráter
espasmódico
◆ A amplitude aumenta à medida que a extremidade se aproxima do
alvo (tremor de intenção)
➔ Há também um tremor parado - titubeação (mexe a cabeça rodando ou o
tronco)
◆ É diferente do essencial que ocorre quando adota uma postura
◆ Quando apresenta tremor de repouso significa gravidade
➔ Off label - bupropiona diminui a ataxia
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4° ano Neurologia
5. Hipotonia
➔ Mais comum nas lesões hemisféricas agudas.
➔ Ipsilateral a lesão cerebelar.
➔ Mais evidente nos membros superiores (proximal).
➔ Permite uma postura anormal de movimento de muitas articulações.
➔ Ocorre nas lesões espinocerebelares.
6. Disartria
➔ Anormalidade na articulação e prosódia.
➔ A disartria tem uma característica escandida, explosiva, hesitante e com
acento alterado.
◆ As palavras são pronunciadas com força e velocidade variáveis.
➔ Pausas que separam palavras remete a um paciente que está sob ou
dispnéia após esforço físico.
◆ Cerebelo age na fala, fala não é contínua pela falta da ação normal
da mecânica, como se fosse soluçando.
➔ Careteamento pode acompanhar a fala.
7. Disfunção motora ocular
➔ A dismetria afeta os movimentos oculares que se manifestam durante as
sacadas (hiper/hipométricas).
➔ Durante a perseguição lenta, sácades involuntárias e espasmódicas podem
mudar a direção do olhar: intrusões espasmódicas.
◆ Sacades: o olho vira para o outro lado que não o movimento.
➔ O nistagmo apresenta características centrais (mudança de direção na fase
rápida a depender da direção, não inibida pela fixação do olhar, vertical com
fase rápida para baixo.
◆ Nistagmo multidirecional - cerebelo (central): olha para o lado E e
nistagmo E, olha para o lado D nistagmo para D.
● Nistagmo vestibular: unidirecional.
◆ Nistagmo vertical é igual à lesão central.
◆ Nistagmo com fixação do olhar - olhar para um ponto e gerar
nistagmo: lesão central.
● Não ocorre me lesão vestibular.
➔ Skew deviation “desvio inclinado”.
8. Anormalidade da marcha
➔ Lesão no vérmis cerebelar.
➔ Ocorre perda da modulação da atividade da atividade dos músculos axiais.
➔ Tipicamente com a base alargada.
➔ Marcha em Tandem torna-se impossível ou quase.
◆ Manobra em Tandem - anda com o pé na frente do outro
➔ Lesão cerebelar pode causar a dança dos tendões, os dedos dos pés tentam
agarrar o chão para equilibrar.
Eve Braga Distúrbios Motores, Sensoriais e Cognitivos
4° ano Neurologia
Exame da função cerebelar
➔ Prova índex - nariz
➔ Prova índex-nariz-índex (mais sensível)
➔ Prova calcanhar-joelho-crista da tíbia
◆ Sensibiliza quando pede para descer do joelho pela crista da tíbia.
➔ Movimentos rápidos e alternados
➔ Fenômeno do rebote ou do rechaço (de holmes)
◆ Força o braço contra a mão do examinado. Quando o examinador solta a
mão tem que ter a ação antagonista no momento, se tem lesão a mão bate
na cara.
● Lesão segue o lado afetado
➔ Provas dos braços estendidos (mingazzini)
◆ Vestibular - desvia as duas mãos para o lado afetado.
◆ Cerebelar só muda uma mão para o lado da lesão.
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4° ano Neurologia
➔ Teste do tapa
◆ Coloca força para baixo do braço, quando solta fica oscilando para tentar
colocar no mesmo nível que o outro braço.
➔ Dissinergia tronco-membros (Babinski) - lesão do verme (axial)
◆ Ataxia axial.
◆ Deitado com a mão no tronco, tem que levantar sem apoio das mão (levantar
da múmia) para ficar sentado.
◆ Quando alterado - as pernas e o tronco formam um U.
◆ Não faz muito porque já avaliou a marcha atáxica.
Eve Braga Distúrbios Motores, Sensoriais e Cognitivos
4° ano Neurologia
➔ Palavra falada e provas gráficas
◆ Palavra escandida.
◆ Letra grande.
Quando mais exige complexidade do cerebelo pior o movimento fica.
Síndromes cerebelares
➔ Síndrome do Vérmis: controla a musculatura axial e equilíbrio.
◆ Ataxia da marcha (cambaleante).
◆ Pouca ou nenhuma ataxia dos membros.
◆ Raramente disartria, hipotonia ou nistagmo.
➔ Abasia (dificuldade de marcha) e astasia (dificuldade de manter-se em pé).
➔ Síndrome hemisférica
◆ Incoordenação dos movimentos ipsilaterais.
◆ Pode ocorrer tendência à queda ou desvio da marcha para o lado da lesão.
➔ Síndrome pancerebelar
◆ Combinação de todas as outras síndromes cerebelares, caracteriza-se por
sinais bilaterais ou disfunção cerebelar que afeta o tronco, os membros e a
musculatura craniana.
Outras formas de ataxia
➔ Ataxia sensitiva: Perda das aferências proprioceptivas. A lesão pode estar localizada
em qualquer nível: nervos periféricos (fibras grossas), raízes, funículo posterior
medular, núcleos do tronco cerebelar, substância branca cerebralou córtex parietal.
➔ Ataxia frontal: lesão contralateral ao lado afetado e com sinais piramidais. Surge por
interrupção de fibras frontopontocerebelares em seu caminho do córtex frontal aos
núcleos pontinhos.
➔ Ataxia talâmica: contralateral a lesão.
◆ Se assemelha a lesão cerebelar, a diferenciação ocorre pelos exames de
imagem ou com presenças de sintomas de síndrome talâmica.
● Síndrome Dejerine-Roussy: Parestesia, hemiparesia transitória leve,
hemicoreoatetose, hemi-hipoestesia, hiperalgesia, alodinia e
hemiataxia com astereognosia de intensidade variável.
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4° ano Neurologia
7. SENSIBILIDADE
➔ O sistema sensorial constitui a forma pela qual podemos monitorizar consciente e
inconsciente tanto o nosso organismo, como o ambiente ao nosso redor.
➔ O processamento neural da informação sensitiva possibilita a experiência consciente
dos objetos e acontecimentos do mundo externo.
➔ Somestesia é o nome usado para designar a sensibilidade geral do corpo
Todas as informações sensitivas passam pelo tálamo e são processados no parietal (área
cortical responsável pela sensibilidade)
Organização histológica e anatômica
➔ Receptores especiais
◆ Especial: audição, visão, equilíbrio, olfato e degustação
◆ Geral: foco da aula
Sensibilidade primária e secundária
Divisão da sensibilidade
A. superficial
● Tátil (pode ser carreado pela via profunda também)
● Térmica
● Dolorosa
B. Profunda ou proprioceptiva
● Postural (o examinador coloca o hálux do paciente para cima e para baixo, o
paciente precisa acertar 6 vezes consecutivas).
● Vibratória
C. Sensibilidade de integração cortical
● Estereognosia
● Duplo estímulo (estímulo bilateral, o paciente reconhece só um)
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4° ano Neurologia
● Grafestesia
● Discriminação de 2 pontos
Organização sensitiva
1. Receptores
2. Nervos periféricos
3. Raízes nervosas
4. Medula espinhal
5. Tronco encefálico
6. Tálamo
7. Córtex parietal
Sensibilidade: organização histológica e anatômica
➔ Fibras nervosas
◆ Fibras tipo I: mielinizadas (fibras grossas). Propriocepção.
◆ Fibras tipo II: mielinizadas. Propriocepção, pressão e vibração
◆ Fibras tipo III: pouco mielinizadas. Conduzem dor, temperatura e tato.
◆ Fibras tipo IV: amielínicas. Conduzem dor e temperatura captadas por
terminações nervosas livres.
OBS:
➔ Paciente que possui alteração de arco reflexo e propriocepção possui alteração de
fibras do tipo I (fibular, ciático, raiz) - ex: doença de guillain barré
◆ A queixa fraqueza muscular desproporcional a queixa sensitiva (há marcha
escarvante)
➔ Paciente diabéticos possuem alterações em fibras fina e grossa. Menos frequente
ocorre alteração somente em fibras finas.
◆ Inicialmente acomete as fibras finas, depois fibras grossas, maior alteração
sensitiva.
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4° ano Neurologia
Nas fibras grossas há estímulo rápido e saltatório
➔ Por isso a evolução rápida do guillain barré
Fibras finas Fibras grossas
Modalidades sensitivas Temperatura, dor, tato Vibração, tato,
propriocepção
Reflexos osteotendíneos Preservados Hipoativos/abolidos
Dor ++ +/-
Ataxia - ++
Lesões tróficas Presentes Normalmente não
OBS: As lesões nas fibras grossas ou porção cordonal posterior da medula causam: ataxia
sensorial, prova índex nariz alterado com olho fechado e normal quando aberto, diminuição
dos reflexos osteotendíneos, devido a lesão propriocepção .
Medula espinhal e tronco cerebral
A. Via anterolateral lemnisco lateral (superficial):
● Dor
● Temperatura
● Tato
B. Via coluna dorsal lemnisco medial (profunda):
● Propriocepção
● Palestesia
● Tato
OBS: Esclerose lateral amiotrófica (alteração da região anterior da medula (motora), não
tem alteração sensitiva).
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4° ano Neurologia
OBS:
● Fascículo grácil - pernas
● Fascículo cuneiforme - braços
Sensibilidade: organização histológica e anatômica
➔ Vias sensoriais: Recebidos na periferia e transportados pelas fibras nervosas
específicas cujos núcleos se encontram nos gânglios sensitivos da raiz dorsal, os
impulsos nervosos que traduzem as variadas modalidades sensitivas ascendem os
tratos.
➔ O feixe lateral é composto por fibras que trazem informações relativas à dor e
temperatura (cruzamento medular) e o feixe medial transporta a propriocepção,
vibração e pressão (cruzamento bulbar).
OBS:
➔ Imagem 1. Sensibilidade superficial ( receptor, nervo periférico, raiz) -entra pela
região posterior da medula (1° neurônio), cruza a medula e sobe pelo lado
contralateral até o tálamo (2 neurônio), e após ascende até região parietal (3°
neurônio).
➔ Imagem 2. Propriocepção - entra pela região posterior da medula, ascende até o
tronco, (1 neurônio) onde cruza para o lado contralateral (2 ° neurônio) e sobe até o
córtex parietal (3° neurônio).
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4° ano Neurologia
Representação da sensibilidade - maior na mão e na boca.
Sensibilidade: organização histológica e anatômica
➔ O primeiro neurônio da via encontra-se abrigada no gânglio da raiz dorsal, o
segundo neurônio no local de cruzamento para os segmentos contralaterais (medula
espinhal ou tronco cerebral, a depender da vai considerada) e o terceiro neurônio da
via sensitiva abriga-se no tálamo.
➔ O sistema somatossensorial consciente tem dois componentes:
A. O sistema de posição/vibração/pressão/tato fino discriminatório
B. O sistema de dor/temperatura/tato grosseiro
Sistema sensorial - sensações proprioceptivas
➔ Percepção da posição do corpo ou de suas partes no espaço.
◆ Idoso pode ter alteração normal hipoestesia distal
➔ Incapacidade de detectar o movimento do hálux é anormal em qualquer idade.
➔ Pacientes com déficit proprioceptivas graves podem ter ataxia e incoordenação que
se assemelham às doenças cerebelares.
➔ A ataxia e a incoordenação são significativamente influenciados pela visão.
◆ Prova de Romberg
● Romberg verdadeiro cai para qualquer lado após fechar o olho
imediatamente.
● Antigamente a principal causa era pela neurosífilis, hoje é diabetes.
➔ A perda do sentido posicional pode causar pseudoatetose.
◆ Pseudoatetose (levanta os braços e as mãos e abre bem os dedos, as mãos
dançam igual a atetose)
Sistema sensorial - Vibração
➔ Sentido vibratório (palestesia) é a incapacidade de perceber vibrações.
➔ Os impulsos são retransmitidos juntamente com as sensações proprioceptivas e
táteis por grandes fibras nervosas mielinizadas.
➔ Pode haver perda progressiva da sensibilidade com o avançar da idade.
➔ A perda vibratória é um indicador sensível de disfunção do sistema nervoso
periférico ou das colunas posteriores.
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4° ano Neurologia
OBS:
Gradua o tempo que o paciente sente a vibração no local com diminuição da sensibilidade.
Reavaliar em consultas posteriores.
Paciente com polineuropatia diabética não possui melhora, é evolutivo. Os remédios só
inibe o estímulo no cérebro, não restaura o nervo.
Sensibilidade: exame neurológico
➔ O exame sensorial é a parte mais difícil do exame neurológico.
➔ Paciente deve compreender e cooperar.
➔ Detectar áreas de sensação ausente, diminuída, exacerbada ou pervertida.
➔ Explique para o paciente o que será feito, peça para que feche os olhos.
➔ Exame comparativo (lado para outro e de proximal para distal).
OBS:
Se o paciente não tiver colaborativo pode adiar o exame.
Nos diabéticos deve-se examinar distal e proximal ( acomete simetricamente os membros).
Sensibilidade: prática
A. Olhar a pele antes de examinar
B. Momento confortável, temperatura adequada
C. Explicar antes de examinar
D. Mostrar o que é o normal
E. Tentar objetivar o exame (pontuar partindo de 10)
F. Não valorizar pequenas alterações
G. Não sugestionar o paciente (“está parecido?”)
Sintomas negativos
➔ Anes/hipoestesia: abolição/diminuição da percepção de todas as modalidades
sensoriais.
➔ Termoanes/hipoestesia: ausência/diminuiçãoda percepção da temperatura.
➔ An/hipoalgesia: ausência/diminuição da percepção da dor.
➔ A/hipopalestesia: ausência/diminuição das vibrações.
Sintomas positivos
➔ Alodínia: percepção de estímulo habitualmente não doloroso como doloroso.
➔ Hiperalgesia: aumento da percepção dolorosa mediante estímulo habitualmente
doloroso.
➔ Parestesia: sensação anormal desconfortável espontânea. Ex: formigamento,
dormência.
Sensibilidade: padrões de lesão
1. Mononeuropatia
2. Mononeurite múltipla
3. Polineuropatia
4. Radiculopatia
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5. Síndromes medulares
6. Síndromes encefálicas
A. Tálamo - alteração de face e todo o corpo (dor e parestesia)
B. Medular- nível sensitivo
C. Polineuropatia - padrão bota e luva (geralmente acomete inicialmente os pés,
quando o padrão chega no joelho, sente no braço pela simetria pelo tamanho das
fibras mais longas)
D. Mononeuropatia múltipla - vasculite e hanseníase (principal causa no Brasil)
E. Mononeuropatia - síndrome do túnel do carpo.
A. Nervo periférico B. Plexo C. Dermátomo
OBS:
➔ Lesão no plexo deve suspeitar de tumor
➔ Lesão no nervo ulnar só acomete a mão. Lesão radicular acomete antebraço e
braço.
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Aparência típica de paralisias de nervos periféricos que afetam a mão
Dermátomos
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Padrões da lesão medular
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Padrões da lesão medular:
A. Secção medular completa (déficit sensitivo - dor e temperatura; déficit sensitivo -
vibração e propriocepção; déficit motor)
B. Herniação medular (déficit sensitivo superficial - dor e temperatura - contralateral;
déficit sensitivo profundo - vibração e propriocepção- e déficit motor ipsilateral)
C. Lesão da coluna posterior (déficit sensitivo profundo - vibração e propriocepção)
D. Siringomielia (déficit sensitivo profundo- vibração e propriocepção),
E. Síndrome espinal anterior (déficit sensitivo superficial - dor e temperatura; déficit
motor)
F. a. Preservação sacral, ocorre devido a um tumor dentro da medula comprime os
feixes, sendo o sacral é o última acometido (déficit sensitivo - dor e temperatura)
b. Acometimento somente sacral, síndrome da cauda equina(déficit sensitivo- dor e
temperatura).
Primeira imagem referente a siringomielia. A segunda imagem demonstra como as fibras
sacrais são mais exteriorizadas, últimas acometidas na imagem Fa.
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OBS:
➔ A imagem B corresponde a síndrome de brown sequard:
◆ Acometimento da motricidade voluntária e sensibilidade profunda
homolateral: o acometimento homolateral ocorre devido ao cruzamento das
vias motoras já na região do bulbo. Ou seja, quando a lesão acomete um dos
lados, o mesmo hemicorpo será comprometido. O mesmo acontece com as
vias de sensibilidade profunda: o cruzamento será apenas a nível de tronco
encefálico, por isso o acometimento será homolateral.
◆ Comprometimento da sensibilidade superficial contralateral: vale lembrar aqui
que as informações dos tratos espinotalâmicos lateral e anterior chegam na
medula e já cruzam para o outro lado, subindo então para levar as
informações ao córtex. Ou seja, a perda da sensibilidade superficial
acontecerá no lado oposto à lesão.
➔ Siringomielia - perda de dor e temperatura ( assemelha com ELA, mas com
alteração sensitiva), normalmente acomete região cervical.
➔ Infarto medular - Artéria de Adamkiewicz ( idoso com hipotensão e jovem com uso
de drogas).
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Sensibilidade: Padrão de lesão
As modalidades corticais incluem:
➔ Estereognosia: é a percepção, compreensão, reconhecimento e a identificação da
forma e da natureza dos objetos pelo tato. A incapacidade de tais faculdades é a
astereognosia.
➔ Grafestesia: é a capacidade de reconhecer letras ou números escritos na pele.
➔ Discriminação de dois pontos: é a capacidade de diferenciar, com os olhos fechados,
a estimulação cutânea d eum ponto da estimulção de dois pontos.
➔ Extinção ou desatenção sensorial (dupla extinção simultânea: é a incapacidade de
perceber dois estímulos iguais aplicados em regiões homólogas de maneira
simultânea. Presente em lesão parietal no hemisfério não dominante.
Exemplo clássico se dá em infartos corticais direitos, em que o paciente de olhos fechados
é incapaz de identificar estímulos sensitivos simultâneos.