relatório parcial prática clínica 1

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ENFERMAGEM 
 
 
PRÁTICA CLÍNICA NO PROCESSO DE CUIDAR DA SAÚDE DA MULHER, 
CRIANÇA E ADOLESCENTE – PCPCSMCA 
 
 
 
 
 
 
 
POSTAGEM 1 
 
ATIVIDADE 1 – RELATÓRIO PARCIAL 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Nome:Carolina Fernanda de Souza Rosa 
RA: 0571609 
Docente: Carlos Albeto Selis 
Polo: Birigui 
Ano: 2022 
 
ANEXO 1 
 
POSTAGEM 1 
RELATÓRIO PARCIAL – PARTE 1 
 
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE 
CURSO DE ENFERMAGEM 
DISCIPLINA PRÁTICA CLÍNICA NO PROCESSO DE CUIDAR 
DA SAÚDE DA MULHER, CRIANÇA E ADOLESCENTE 
ROTEIRO DE ESTUDO DE CASO – SAÚDE DA MULHER 
 
 
 
Histórico e exame físico Data: 02/09/2022 
 
 
 
1. Identificação 
 
 
Siglas do nome: Tatiana Rodrigues Ruiz Número do prontuário: 92078 
Idade: 42 anos Data de nascimento: 25/09/1979 
Endereço: Joaquim Geraldo Correia n. 90 Complemento: Casa Bairro: Umuarama 
Telefone celular : (18) 99750-1086 Fixo: ( ) 
E-mail: 
Escolaridade (Ensino Fundamental, Médio, Superior): Médio 
( X ) Completo ( ) Incompleto ( )Cursando 
Profissão: Autonoma 
Religião/Crença: Espirita Estado civil: Solteira N. de moradores na residência: 2 
Filhos? ( X ) Não ( ) Sim, quantos? 
Condições de moradia ( X ) Casa ( ) Apartamento ( ) Ocupação ( ) Outro: 
Recursos de saúde 
( x ) Sistema Único de Saúde ( ) Convênio – particular ou empresa ( ) Outros: Unidade 
de Saúde de referência: 
2 Motivo da consulta: 
Consulta de rotina, apresenta corrimento e coceira vaginal, foi solicidato preventivo. 
 
 
 
 
 
Internações anteriores ( X ) Sim ( ) Não Motivo: Pneumonia 
Cirurgias anteriores ( X ) Sim ( ) Não Motivo: Cirurgia de margem 
Faz algum tratamento? ( X ) Sim ( ) Não Qual: Melanoma (inca) 
Vacinação ( X ) Hep. B ( X ) dT ( X ) SCR ( X ) FA ( X ) Influenza ( ) Desconhece 
Alergias ( ) Sim ( X ) Não Tipo de alergia: 
Hipertensão arterial ( ) Sim ( X ) Não Há quanto tempo? Faz tratamento? ( ) Sim ( ) Não 
Diabetes Mellitus ( ) Sim ( X ) Não Há quanto tempo? Faz tratamento? ( ) Sim ( ) Não 
Dislipidemia ( ) Sim ( X ) Não Há quanto tempo? Faz tratamento? ( ) Sim ( ) Não 
Cardiopatias ( ) Sim ( X ) Não Há quanto tempo? 
Asma ( ) Sim ( X ) Não Há quanto tempo? 
 Faz tratamento? ( ) Sim ( ) Não 
 Faz tratamento? ( ) Sim ( ) Não 
Outra Melanoma ( X ) Sim ( ) Não Há quanto tempo? 4 anos Faz tratamento? ( ) Sim ( ) Não 
Consulta médica periódica ( X ) Sim ( ) Não Especialidade: 
Consulta odontológica periódica ( ) Sim ( X ) Não Faz tratamento? ( ) Sim ( x ) Não 
Consulta oftalmológica periódica ( ) Sim ( X ) Não 
Antecedentes familiares: Mãe HAS 
3. História de saúde 
 
 
4 Terapia medicamentosa – Usa medicação de rotina: ( ) Sim (X) Não 
 
 
Medicamento 
 
Dose Quantidade 
(vezes) ao dia 
Horários 
(M/T/N) 
 
Refere ter 
prescrição 
médica? 
 
 
Ação do fármaco/ 
indicação 
1. ( ) Sim ( ) Não 
2. ( ) Sim ( ) Não 
3. ( ) Sim ( ) Não 
4. ( ) Sim ( ) Não 
5. ( ) Sim ( ) Não 
 
Obs.: Relata que não está fazendo uso de medicação no momento. 
 
 
 
 
 
5 Hábitos de vida 
 
 
Tabagismo (X) Sim ( ) Não ( ) Esporádico – Quantos maços por dia: ½ Desde 25 anos 
 
Etilismo ( ) Sim ( ) Não (X) Esporádico – Quantos copos/latinhas por dia 
 Desde _________ 
 ( ) Sim ( ) Não ( ) Esporádico – Quantos por dia Desde _________ 
 
Sono e repouso 
Período de sono à noite 10 horas Dorme de dia ( ) Sim, horas (X) Não 
Insônia ( ) Sim (X) Não Dificuldade para iniciar o sono ( ) Sim (X) Não 
Acorda várias vezes à noite ( ) Sim (X) Não 
Sonolência durante o dia ( ) Sim (X) Não 
O que atrapalha seu sono? ________ 
 
Eliminação urinária 
(X) Normal (>5x/dia; 1 a 2 L/24h) ( ) Oligúria (<5x/dia; 400 mL/24h) ( ) Poliúria (>10x/dia; 
+ de 3 L/24h) 
Disúria ( ) Sim (X) Não hematúria ( ) Sim ( X) Não polaciúria ( ) Sim (X) Não 
Nictúria ( ) Sim (X) Não 
 
Eliminação intestinal 
(X) Normal (2x/dia) ( ) Constipação (<3x/semana) ( ) Diarreia aspecto: ___________ 
 
Atividade sexual/reprodutiva 
Tem vida sexual ativa? (X) Sim ( ) Não Possui parceiro fixo? ( ) Sim ( ) Não Dispareunia? ( ) Sim ( ) Não 
Utiliza método contraceptivo? ( ) Sim (X) Não Qual? __________________________________ 
 
Alimentação 
Considera sua alimentação saudável (X) Sim ( ) Não 
Costuma “beliscar” entre as refeições ( ) Sim (X) Não 
Número de refeições diárias 2 Tem alguma preferência ou dieta específica?( ) Sim, qual? (X) Não 
Considera que sua alimentação ocorre predominantemente fora de casa?( ) Sim (X) Não 
Especifique: 
( ) Alimentação com produtos/temperos industrializados 
Sal: quantidade/dia quantidade/mês 
 
Obs.: 
 
 
 
 
Menstruação: 
- Menarca: Ano 1956 Idade 16 anos 
- Menopausa: Ano 2022 Idade: 42 anos 
- DUM: / /_________ 
- Fluxo menstrual: intensida______________ duração:_________________ intervalo:___________________ 
- Dismenorreia: ( ) 
- Paridade ( G P A) 
Data do último parto (DUP) 
Tipo de parto 
Você amamentou? ( ) Sim, duração: ( ) Não Exclusivamente ( ) 
Obs.: _______________________ 
 
ANTECEDENTES SEXUAIS: 
- Sexarca: 1ª relação sexual Idade: 20 anos 
- N. de parceiros sexuais: 2 
- Método contraceptivo Não ultiliza 
- Métodos de Barreira ( ) Qual? __ 
- Método Hormonal ( ) Qual? _ 
- Método Comportamental ( ) Qual? 
- Tempo de uso ____________________ 
- Dispareunia: ( ) Sim (X) Não (profundidade/penetração) 
 
- ISTs: herpes ( ), HPV ( ), HIV ( ), Hepatites ( ), Sífilis ( ), Gonorreia ( ), Clamídia ( ) Sexualidade: 
libido ( X )Sim ( )Não Orgasmo (X) Sim ( )Não 
SINTOMAS MAMÁRIOS: 
- Nodulações: ( ) Não (X) Sim Local aréola 
- Mastalgia: (X ) Não ( ) Sim Local _________ 
 - Descarga papilar: (X) Não ( ) Sim Local 
 
CORRIMENTO: 
- Quantidade: (X) aumento discreto ( ) moderado ( ) intenso 
 
- Cor: (X) branco, ( ) amarelado, ( ) acinzentado, ( ) branco-amarelado, ( ) sanguinolento, ( ) amarronzado, ( ) 
esverdeado 
- Odor: ( ) presente (X) ausente 
- Aspecto: (X) fluido, ( ) mucoide, ( ) grumoso, ( ) em placas, ( ) bolhoso 
- Sintomas associados: ( ) dor pélvica, ( X) prurido, ( ) ardência 
- Data da última coleta de CO: 2021 
- Resultado: Sem alterações 
SINTOMAS URINÁRIOS: 
- Infecção urinária ( ) não (X) sim Quantas vezes? 2 
- Sintomas infecciosos/inflamatórios: ( ) cistite, ( ) disúria, ( ) polaciúria, ( ) dor em baixo ventre (pélvica) 
- Incontinência urinária ( ) não (X)sim 
 
SINTOMAS INTESTINAIS: 
- Dor: para evacuar/ dor em hipogástrio ( ) não (X)sim 
- Ritmo de evacuação: dia , semana 5 vezes 
- Aspecto das fezes: coloração: marrom, textura: sólida 
- Uso de medicação 
 
6 Exame físico 
Dados antropométricos 
Peso 54 kg Altura 1,50m IMC: 21.4 ( ) risco para desnutrição (X) normal ( ) sobrepeso 
( )obesidade grau 
Circunferência abdominal 80 cm ( ) risco cardiovascular ( ) alto risco cardiovascular (X ) normal 
 
 
Sinais vitais PA: 110x80 
(mmHg) 
FC: 82 
(bpm) 
FR: 30 
(irpm) 
Temp. 36.5 (ºC) 
 
Dor: 0 
Glicemia 
capilar: 110 
(mg/dL) 
 
 
 
Classificação 
 
 
(X)Normotenso 
( ) Hipertenso 
( ) Hipotenso 
 
 
(X) Normocárdico 
( ) Taquicárdico 
( ) Bradicárdico 
 
(X) Eupneico 
( ) Taquipneico 
( ) Bradipneico 
 
(X) Afebril 
( ) Hipotérmico 
( ) Hipertérmico 
 
Escala 
numérica 
0-10 
 
 
( ) Jejum 
(X )Casual 
 
Domínio 
Funcional 
A
ti
v
id
a
d
e
 
(X) Deambula 
( ) Deambula com 
muletas/andador/bengala ( ) Não 
Deambula 
Obs.: 
Domínio 
Fisiológico 
In
te
g
ri
d
a
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e
 T
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( ) Pele sem alterações (X) Cicatriz ( ) Cianose ( ) Palidez ( ) Petéquias ( ) Hematoma 
(X) Ressecada ( ) Escoriações ( ) Icterícia ( ) Ostomia ( ) Descorada ( ) Plegia ( ) 
Paresia ( ) Rubor (X)Lesões na pele, especificar: cirurgias hematologicas 
Turgor (X) normal( ) diminuído 
Mucosas (X) Corada (X) Hidratada (X) Sem lesões 
(X) Higiene física adequada ( ) Higiene física inadequada 
Obs.: 
M
a
m
a
s
 
Inspeção estática Inspeção dinâmica 
Palpação 
Aréola e 
papila Axila e 
fossas 
 
Obs: Mamas simetricas, espessura e cor da pele sem alterações 
G
e
n
it
á
lia
 e
x
te
rn
a
 Pilificação 
Lábios 
Clitóris 
Glândula de Bartholin/Skene 
Meato uretral 
Estática 
pélvica Lesões 
Simetria 
 
G
e
n
it
á
lia
 in
te
rn
a
 
 
 Vagina: Com boa higienização. 
 
 Colo: De cor rosada brilhante, sem lesão aparente . 
 
 Localização: Colo de facil localização e delimitado. 
 
 Mucocervical: Mucosa cervical, apresentando coloração clara sem odor . 
 
F
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o
 
n
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ro
ló
g
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(X) Consciente (X) Orientado ( ) Confuso ( ) Agitado ( ) Pupilas isocóricas ( ) anisocóricas 
( ) Mióticas( ) Midriáticas (X) Pupilas fotorreagentes ( ) Não fotorreagentes (X) Calmo (X) 
Equilíbrio ( ) Coordenação Obs.: 
 
C
a
b
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a
 e
 p
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c
o
ç
o
 
 
(X) Crânio sem alterações ( ) Crânio com deformidades ósseas (X) Crânio com lesões em 
couro cabeludo (X) Crânio com cicatriz (X) Olhos sem alterações ( ) Olhos com presença de 
processo inflamatório, especifique: ( ) Uso de óculos ( ) Uso de lentes de contato 
( ) Com diminuição da acuidade visual Especifique olho E/D: 
(X) Boca sem alterações ( ) Sangramento bucal (X) Dentes com cáries ( ) Saburra lingual 
( ) Boca com lesões,especifique: ( ) Prótese dentária ( ) Aparelho 
ortodôntico ( ) Higiene oral adequada (X) Higiene oral inadequada 
( ) Presença de linfonodos palpáveis em região cervical (X) Linfonodos móveis e indolores 
 
Obs. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
F
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Inspeção (X) sem alterações ( ) anormalidades ósseas ( ) abaulamentos no tórax (x) 
lesões de pele ( ) dispneico 
Palpação (X) boa expansibilidade pulmonar ( ) FTV presente 
Percussão (X) som claro pulmonar 
Ausculta (X) MV+ Ruídos adventícios: ( ) Sibilos ( ) Roncos ( ) Estertores Obs.: 
 
F
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ía
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 Inspeção (X) sem alterações ( ) edema ( ) ictus cordis visível ( ) estase jugular Ausculta 
(X) BRNF 2T ( ) sem sopro ( ) com sopro, foco ( ) Arrítmico Obs.: 
 
 
T
ra
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Inspeção (X) Plano ( ) Globoso ( ) Escavado ( ) Gravídico ( ) Ascítico ( ) Avental 
( ) lesões de pele ( ) estrias ( ) circulação venosa colateral ( ) cicatrizes ( ) abaulamento 
Ausculta ( X ) sons intestinais presentes ( ) diminuídos ( ) aumentados ( ) ausentes 
Local: 
 
 
Percussão (X) timpânico ( ) maciço em 
Palpação ( ) Superficial ( ) Profunda (X) Normal (X) flácido ( ) distentido/rígido 
( ) dolorido 
(X) Indolor Obs.: 
 
M
M
S
S
 
Inspeção (X) sem alterações ( ) cianose ( ) palidez (x) lesões de pele ( ) edema ( ) 
varizes 
Palpação (X) Força muscular preservada ( ) Tônus muscular preservado ( ) 
Pulsos periféricos palpáveis( ) Boa perfusão periférica 
Obs.: 
 
M
M
II
 
 
Inspeção (X) sem alterações ( ) cianose ( ) palidez ( ) lesões de pele ( ) edema ( ) 
varizes 
Palpação (X) Força muscular preservada ( ) Tônus muscular preservado ( ) 
Pulsos periféricos palpáveis em MMII (X) Boa perfusão periférica ( ) Sinal de Godet ( ) Sinal 
de Bandeira ( ) Sinal de Homans 
Avaliação dos pés 
Sensibilidade: (x) tátil normal ( ) térmica normal ( ) dolorosa normal ( ) 
alteração na sensibilidade 
Alterações: ( ) micose ( ) ressecamento ( ) unha encravada ( ) calos ( ) hálux valgo 
(joanete) ( ) deformidades (x) higiene adequada ( ) higiene inadequada 
Obs.: 
 
 
 
Diagnóstico de enfermagem – Nanda 
 
 Déficit de Conhecimento com relação a efeitos da gravidez, sinais de complicações. 
 
Resultados esperados – NOC 
 
 Verbalizar entendimento, compreensão das mudanças físicas durante a gravidez; 
 
 Enumerar sinais e sintomas que devem ser informados imediatamente; 
 
 Ter número de telefone do serviço que dê informações sobre o assunto e esclareça dúvidas. 
 
Indicadores 1 2 3 4 5 Meta 
1. Indentificar necessidade pessoais de saúde. X 4 em 30 
dias 
2. Verbalizar, entender,verificar informações 
relevantes a saúde do paciente. 
 X 5 em 14 
dias 
3. Verbalizar, entender, verificar informações sobre 
o tratamento. 
 X 5 em 14 
dias 
4. Identificar mudanças normais durante a 
gestação; 
 X 5 em 14 
dias 
5. listar sinais e sintomas de complicações que 
podem surgir na gravidez. 
 X 5 em 14 
dias 
 Intervenções de enfermagem – NIC 
 Rever instruções com relação a nutrição, atividades e providenciar material escrito como 
um suporte de informações; 
 Encorajar, estimular cliente a perguntar quando tiver dúvidas/questões; 
 Listar sintomas específicos que requerem atenção imediata (por ex.: sangramento vaginal, 
contrações, vômitos prolongados). 
 
Atividades 
 Ensino e supervisão da gestante quanto aos cuidados básicos de higiene pré-natal, 
salientando-se higiene pessoal, do vestuário, atividade e repouso, divertimentos, 
atividades sexuais e higiene da habitação; 
 Orientação quanto à utilização dos recursos da comunidade; 
 Acompanhamento e auxílio ao pré-natal. 
 Motivação e inscrição das pacientes para participação em atividades de grupo. 
 Acompanhamento e auxilio em sala de vacina. 
 
 
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE 
CURSO DE ENFERMAGEM 
DISCIPLINA PRÁTICA CLÍNICA NO PROCESSO DE CUIDAR DA SAÚDE DA 
MULHER, CRIANÇA E ADOLESCENTE – PCPCSMCA 
 
PRÉ-NATAL – CONSULTA 
 
 
Data: 16/09/2022 N. de consulta: 01 
ESUS: CNS: 904609643395822 
 
 
IDENTIFICAÇÃO 
 
Nome: Jessica de Souza Idade: 31 anos Telefone: (18) 99190-082 
HISTÓRIA GINECOLÓGICA 
DUM: 08/07/22 DPP: 14/04/23 IG/DUM: 08 semanas 
 
ULTRASSONOGRAFIA 
Data IG DUM IG USG Peso fetal Placenta Líquido Outros 
 
 
EXAMES/data: Resultado EXAMES/data: Resultado 
Hemograma completo à espera 
 
Anti-HIV 1 e 2 à espera 
ABO RH à espera HBsAg à espera 
Hb/Ht 
 à espera Sorologia para Toxoplasmose IGG e 
IGM 
 à espera 
Coombs indireto 
 à espera Streptocoocus beta hemolítico (grupo 
B) 
 à espera 
Glicemia em jejum à espera Ultrassom obstétrico à espera 
Sorologia de sífilis (VDRL) à espera 
Outros 
 
Urina rotina/Urocultura à espera 
 
QUEIXAS GESTACIONAIS 
 
Dor abdominal ( ) sim (X) não 
Cólicas intestinais / Gases / 
Constipação 
( ) sim (X) não 
Cãibras ( ) sim (X) não Náuseas e vômitos ( ) sim (X) não 
Dor lombar ( ) sim (X) não Sangramento nas gengivas ( ) sim (X) não 
Cefaleia ( ) sim (X) não Falta de ar / Dificuldade para respirar ( ) sim (X) não 
 
Cloasma gravídico ( ) sim (X) não Fraqueza / Tontura / Desmaios ( ) sim (X) não 
Hemorroidas ( ) sim (X) não Piroze ( ) sim (x) não Sialorreia ( ) sim (X) não 
 
Aceitação da gravidez: Boa aceitação 
 
IMUNIZAÇÕES 
 
Imunização de dT: ( ) 1º d ( ) 2º d ( ) 3º d ( ) reforço 
 
Hepatite B: (X) 1º d (X) 2º d (X) 3º d: 1º dose em 10/08/02, em 2º dose 30/09/02, e 3º dose 30/09/03 
 
Influenza: ( ) sim ( ) não – Quando / / 
 
 
ELIMINAÇÕES 
 
Urina: normal (X) ou 
Fezes: normal (X) ou 
Sangramento: ( ) 
Perdas vaginais: ( ) 
Atividade física ( ) Sim ( ) Não Qual(ais) 
Uso de medicamentos:_____________________________________________________________ 
 
EXTREMIDADES 
 
Edema ( ) sim (X) não. Varizes ( ) sim 
(X) não. 
Outros 
Perfusão capilar menor que 2s ( X) sim ( ) não. Outros 
Sinais vitais: PA: 130x80 mmHg. GC: - mg/dL. Peso:63,700 kg. Altura: 165cm. 
IMC: 23,4 AU: BCF: MF: 
 
 
 
VERIFICAR 
 
Imunização, uso de ácido fólico e sulfato ferroso, exame citológico, acompanhamento pela 
odontologia, curvas de acompanhamento da gestação, alimentação, hidratação oral, queixas 
gestacionais,atividade física orientada, entre outros. 
 
 
CONCLUSÃO 
 
Está sendo acompanhada na UBS para o pré-natal com boa adesão a equipe. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Diagnóstico de enfermagem – Nanda 
1-Risco de glicemia instavel associada a gravidez . 
2-Risco de queda relacionada alteração do centro da gravidade evidenciado pela gravidez. 
3-Ansiedade relacionada a gestação e evidenciada pelo relato de medo do parto. 
 
Resultados esperados – NOC 
1-Redução do risco da glicemia instavel. 
2-Prevenção de quedas. 
3-Controle a nausea. 
 
Indicadores 1 2 3 4 5 Meta 
 
 Reconhece as responsabilidades do paciente. 
 X 4 em 30 
dias 
 
 Verbaliz entender informações sobre o tratamento. 
 X 5 em 14 
dias 
 
 Melhora ansiedade verbalizada. 
 X X 5 em 14 
dias 
 
Compartinha dúvidas. 
 X 4 em 7 
dias 
 
Compartinha preocupação. 
 X 4 em 7 
dias 
 Intervenções de enfermagem – NIC 
1-Comportamento de saúde – Pré-natal. 
2-Controle de nivel glicemico 
3-Melhora da náusea 
Atividades 
 Orientar a paciente a elevar os menbros inferiores a 30 graus, durante 15 minutos 2x ao dia. 
 
 Encaminhar paciente a nutricionista devido ao seu nivel glicemico. 
 Encaminhar a paciente a grupo de apoio. 
 
 Orientar a paciente quando a partica de exercicios fisicos e seus benificios. 
 
 
 
 
Data: 
 
Assinatura do avaliador