Massas Anexiais

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Maria Clara Cavalcante 
MASSAS ANEXIAIS 
INTRODUÇÃO 
São massas tumorais originárias nos ovários, nas tubas 
uterinas e em estruturas em torno desses órgãos 
Ocorrem em mulheres de todas as faixas etárias e a sua 
etiologia e frequencia variam de acordo com a idade: 
• Pré-púberes 
• Pré-menopausa 
• Gestação 
• Pós-menopausa 
ETIOLOGIA/CAUSAS 
Alterações funcionais ou fisiológicas 
Endometriose 
Processos inflamatórios 
Tumor benigno e maligno 
Diagnóstico diferencial das massas anexiais: 
 
Os tumores mais comuns são os epiteliais (90%) e os mais 
comuns são os carcinossarcomas, carcinomas de células 
claras, carcinomas mucinosos, carcinomas epiteliais 
endometrioides ou serosos, tumores epiteliais borderline, 
tumores malignos de cordão sexuais e tumores malignos de 
células germinativas 
Tipos histológicos e as faixas etárias: 
 
Os tumores anexiais variam de acordo com a idade e o 
período reprodutivo, podendo ser divididos em: pré-
púberes, pré-menopausa, gestação e pós-menopausa. 
PRÉ-PÚBERE 
As causas podem ser de origem ginecológica, das vias 
urinárias ou do intestino 
Correspondem a menos de 2% dos cânceres ovarianos, 
porém, quando ocorrem nessa faixa, 25% são malignos 
Tumores de ovário mais comuns em crianças são os 
Tumores de Células Germinativas: 
• Benignos: Teratoma maduro 
• Malignos: Disgerminoma 
Os tumores de células germinativas podem ser classificados 
em: 
• Maduro (55-70%) – podem ser bilaterais em 10% 
dos casos 
• Monodérmico 
• Imaturo 
• Maligno 
Tumores germinativos raros: Gonadoblastomas (benignos) 
• Associados à presença de disgenesia gonadal, 
como a Síndrome de Turner e de Swyer. 
• Observados em associação com tumores de células 
germinativas malignos (mais comum é o 
disgerminoma) 
• Diagnóstico: Feito durante a investigação de atraso 
puberal e amenorreia primária 
PRÉ-MENOPAUSA (IDADE REPRODUTIVA) 
Grande proporção de lesões benignas quando comparadas 
a malignas 
Causas malignas – 5-10% 
• Dentre elas, os mais comuns são Tumores 
epiteliais do ovário 
A maioria é de etiologia benigna: 
• Cistos funcionais benignos (folicular ou de corpo 
lúteo) 
• Cistos paraovarianos 
• Alterações Mullerianas 
• Abscesso tubo-ovariano, piossalpinge ou 
hidrossalpinge 
• Endometrioma 
• Leiomioma 
• Gravidez 
• Teratoma maduro 
O cisto hemorrágico pode ocorrer na pós-ovulação 
 
 
Maria Clara Cavalcante 
GRAVIDEZ 
As causas malignas são raras na gestação (disgerminomas e 
tumores de cordão sexual) 
A maioria são benignos: 
• Cistos funcionais benignos (folicular ou de corpo 
lúteo) – regressão espontânea após o 1º trimestre 
• Teratoma maduro ou cisto dermoide – Após o 1º 
trimestre é a lesão anexial + comum 
PÓS-MENOPAUSA 
Tem maior risco de câncer 
As causas suspeitas de massas anexiais na pós-menopausa 
são responsáveis por 36-59% das massas nessa faixa 
Lesões malignas: Cistoadenoma seroso é o mais comum 
Lesões benignas: Teratoma maduro é o mais comum 
Massas sólidas ovarianas nessa faixa devem ser 
investigadas! 
A maioria é composta por tumores benignos, como 
leiomiomas, fibrotecomas, fibromas, tumores de Brenner 
benignos e teratomas 
FATORES DE RISCO 
Para neoplasia de ovário: 
• História familiar de neoplasia de mama ou de 
ovário 
• Mutações do gene BRCA 1 e/ou BRCA 2 
• Síndrome de Lynch (neoplasia de cólon hereditária 
não polipoide) 
• Endometriose (devido a inflamação crônica e 
infertilidade associada) 
• Obesidade 
• Tabagismo 
• Nuliparidade (mulher ovula mais) 
• Terapia hormonal 
• Idade 
• FIV (fertilização in vitro) – maior risco de tumores 
borderline 
DIAGNÓSTICO 
O principal foco da massa anexial é a exclusão da 
malignidade 
O diagnóstico definitivo dos tumores de ovário é 
histopatológico 
A maioria das massas são assintomáticas e são detectadas 
no exame clínico ou por meio de método de imagem, 
porém, menos comum, pode ter sintomas como dor aguda 
e intermitente 
Os sintomas podem ser inespecíficos, como: 
• Sangramento genital 
• Aumento do volume abdominal 
• Dor pélvica e abdominal 
Quando é de início súbito, rápida progressão ou severo – 
considerar malignidade 
➔ ANMNESE: 
Investigar fatores de risco 
Interrogar sobre o uso de contraceptivos e atraso 
menstrual (para descartar gravidez) 
Dismenorreia e metrorragia – pensar em leiomiomas 
Dispareunia e dismenorreia – pensar em endometriomas 
Febre e dor à mobilização – pensar em abscessos tubo-
ovarianos e doença inflamatória pélvica 
➔ EXAME FÍSICO: 
Deve ser direcionado para as queixas, podendo incluir 
exame especular, toque vaginal e palpação de linfonodos 
Incluir avaliação pulmonar e cardíaca se queixas 
relacionadas, como dor torácica e dispneia 
Sinais vitais, inspeção, palpação abdominal e de linfonodos, 
exame ginecológico 
Estudos demonstraram que o exame pélvico bimanual ou a 
USG transvaginal não tem acurácia significativa em 
mulheres que são assintomáticas para tumores anexiais 
benignos ou não, DIP ou câncer cervical – não são 
recomendados para o rastreamento 
➔ EXAMES LABORATORIAIS: 
Direcionados para o quadro 
• Hemograma – Pode mostrar leucocitose, 
sugerindo doenças infecciosas e abscessos 
• bHCG (em mulheres em idade fértil – descartar 
gravidez ectópica) 
• CA-125 (marcador tumoral) – É o mais relevante e 
utilizado – Aumentado em 80% dos casos, mas em 
quadro inicial pode ser normal, além de que outras 
condições podem causar seu aumento 
(endometriose, câncer de pulmão, de mama, 
tuberculose) – Na menopausa a sua sensibilidade 
e especificidade aumentam em relação ao 
menacme (período fértil). Não é para ser usado 
isoladamente para diferenciar benignos e 
malignos, mas podem ser usados (contanto que 
não isoladamente) 
Tumores de células de Leydig-Sertoli secretam andrógenos, 
promovendo o clitoromegalia, amenorreia e hirsutismo 
Tumores de células epiteliais podem secretar CA-19-9, CA-
125 e CEA 
 
Maria Clara Cavalcante 
Tumores de células granulosas podem produzir estradiol – 
causando amenorreia e puberdade precoce 
Tumores de células germinativas – elevação de BhCG, DHL 
e alfafetoproteína (podem ser usados em mulheres jovens, 
menos de 40 anos e massa ovariana complexas) 
Os marcadores tumorais ajudam na definição de risco de 
malignidade e a necessidade de cirurgia 
• Alfafetoproteína 
Marcadores séricos dos tumores ovarianos: 
 
➔ EXAME DE IMAGEM: 
USTV é o melhor para avaliar massa anexial – 1ª linha na 
investigação 
• Limitações: Examinador-dependente, presença de 
variações ultrassonográficas em benignos e 
malignos 
• Para predição de risco de câncer ovariano pode 
usar os critérios de IOTA – Classifica os achados em 
provavelmente benignos, provavelmente malignos 
e indeterminados 
• Provavelmente benignos – padrões clássicos, tem 
benefícios com o tratamento conservador (ex: 
cisto simples de ovário, cisto hemorrágico e 
endometrioma) 
TODOS SÃO BENIGNOS! 
A: Cisto hemorrágico 
B: Endometrioma ovariano (homogêneo, vidro fosco, 
pontos hiperecogênicos) 
C: Cisto funcional ovariano (conteúdo anecoico, 
homogêneo, paredes regulares) 
D: Cisto simples de ovário com septo fino (conteúdo 
anecoico, homogêneo, paredes regulares, septo fino de 
permeio e avascular) 
Características ultrassonográficas de massas benignas: 
 
E as características ultrassonográficas suspeitas de 
malignidade? 
• Presença de componente sólido (pode ser 
multiloculado sem componente sólido ou 
uniloculado com componente sólido) – qualquer 
um já tem maior risco de malignidade 
• Cistos multiloculados 
• Aumento da espessura da cápsula 
• Diâmetro superior > 6cm 
• Presença de septo grosseiro 
• Projeções papilares 
• Ascite 
• Diminuição do fluxo ao Doppler 
RNM pelve – em casos de dúvidas com USG, em gestantes, 
crianças e virgens 
• O uso em associação com a USTVaumenta a 
sensibilidade em lesões malignas e especificidade 
em benignas 
TC de pelve – doença extra-ovariana 
BENIGNA X MALIGNA (PROVA) 
CARACTERÍSTICAS ALTO RISCO BAIXO RISCO 
Idade >50 anos < 50 anos 
Histórico familiar Presente Ausente 
Sintomas Presentes e 
múltiplos 
Ausente 
(assintomáticos) 
Exame clínico Dor pélvica, 
massa grande, 
fixa, irregular, 
ascite ou 
metástase, 
edema de 
MMII, bilaterais 
Assintomáticos, 
massa unilateral, 
cística, móvel e 
lisa 
 
Maria Clara Cavalcante 
Marcadores 
tumorais 
Elevados Normais 
Achados 
ultrassonográficos 
≥ 6cm, 
septação 
espessa 
(grosseira), 
multilocular, 
ecogenicidade 
aumentada 
e/ou mista 
e/ou 
componente 
sólido, projeção 
papilar 
presente 
< 6m, septação 
ausente ou fina 
(1-2mm), 
unicolular, 
hipoecogênico, 
homogêneo, 
projeção papilar 
ausente 
CÂNCER DE OVÁRIO (PROVA) 
É o 7º mais comum entre mulheres no Brasil – é 
extremamente agressivo e com mortalidade de 60% em 5 
anos 
Os TUMORES EPITELIAIS são os mais comuns 
Início súbito, severo e de rápida progressão + sintomas 
consumptivos 
NÃO EXISTE RASTREAMENTO DE CÂNCER DE OVÁRIO! 
 
TRATAMENTO 
A abordagem terapêutica deve excluir malignidade e 
pensar em aspectos hormonais e reprodutivos da paciente 
Sempre que possível, o procedimento deve ser 
MINIMAMENTE invasivo e focado em PRESERVAR O 
OVÁRIO 
Teratoma maduro (tumores de células germinativas + 
comuns) sintomáticos ou >2cm podem e devem ser 
removidos sem comprometer o restante do ovário – até 
germinativos malignos podem permitir tratamento 
conservador 
Ooforoplastia (tirar só o cisto) X Ooforectomia (tira todo o 
ovário) 
A conduta terapêutica varia de acordo com a faixa etária e 
malignidade 
Pré-púbere: referenciadas para especialistas 
Pré-menopausa: fundamental excluir ou confirmar 
possibilidade de gravidez e presença de abscesso tubo-
ovariano. Deve-se realizar exames de imagem 
• As pílulas anticoncepcionais combinadas não 
promovem a resolução dos cistos funcionais 
ovarianos 
Pois o cisto folicular e o corpo lúteo somem até a 12ª 
semana 
Pós-menopausa: USTV/RNM + CA-125 são importantes 
para definir a melhor conduta 
• Em achados > 10cm na USTV ou CA-125 > 35U/ml 
a paciente deve ser referenciada para 
oncoginecologista 
 
Gestação: 
Nas sintomáticas é sempre indicado cirurgia, independente 
da IG no momento do diagnóstico 
Assintomáticos – conduta deve ser de acordo com a idade 
gestacional 
 
Maria Clara Cavalcante 
 
 
CONDUTA 
Mulheres na pré ou pós-menopausa com MASSA ANEXIAL 
COMPLEXA, SUSPEITA OU PERSISTENTE demandam que 
seja estimado o risco de malignidade e avaliação cirúrgica 
Emergência ginecológica – Na suspeita de RUPTURA ou 
TORÇÃO ovariana (sintomáticas) em qualquer idade a 
conduta é CIRÚRGICA! 
CONSIDERAÇÕES FINAIS – REVISÃO BÁSICA 
As massas anexiais são massas tumorais originadas nos 
ovários, tubas uterinas e estruturas em torno desses órgãos 
Ocorrem em todas as faixas etárias e a sua etiologia varia 
de acordo com a idade 
Dentre as massas anexiais mais comuns estão cistos 
funcionais 
Entre os tumores ovarianos benignos o mais comum é o 
Teratoma Cístico Maduro (Cisto dermoide) 
O CA-125 é um marcador tumoral mais utilizado e tem 
importância maior na menopausa 
Sempre buscar descartar malignidade 
Em caso de tratamento conservador, pode-se usar os 
anticoncepcionais para evitar surgimento de novos cistos, 
porém eles não tratam os cistos já existentes 
Em caso de tratamento cirúrgico, sempre que possível, o 
procedimento deve ser minimamente invasivo e focado em 
preservar o ovário 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
REFERÊNCIAS: 
Aula ministrada pela professora Eveline Fernandes 
Tratado de ginecologia Febrasgo / editores Cesar Eduardo Fernandes, 
Marcos Felipe Silva de Sá; coordenação Agnaldo Lopes da Silva Filho ...[et 
al.]. - 1. ed. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2019.