Osteomielite na criança

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Leticia Morais
Osteomielite na criança
Didaticamente, divide-se a osteomielite em duas faixas etárias: pediátrica e adulta. 
A osteomielite nada mais é do que a infecção óssea. Em crianças, é mais comum naquelas abaixo de treze anos, com pico aos seis anos de idade. É duas vezes e meia mais comum em meninos (em geral, os meninos são os que mais apresentam doenças na ortopedia pediátrica).
Existem três formas de contaminação que levam à osteomielite: Hematogênica, Contiguidade e Inoculação direta.
A principal forma de infecção na criança é hematogênica. Outras formas são por contiguidade e por inoculação direta (trauma ou procedimentos médicos). A infecção por contiguidade pode ser consequência de uma infecção de pele ou tecidos moles, ou de uma pioartrite (infecção das articulações). 
A transformação de osteomielite em pioartrite devido a um abscesso ocorre em quadril, ombro, cotovelo e tornozelo, mas não em joelho, devido ao tamanho relativamente pequeno de sua cápsula.
 O trauma, também, pode predispor o local à deposição de microrganismos de forma hematogênica. Ele está associado à osteomielite em aproximadamente um terço dos casos. Acredita-se que o trauma leve à necrose óssea e esse material necrosado funciona como cultura para bactérias que lá se instalam.
Existem locais “favoritos” para a ocorrência da osteomielite.
Em crianças, ocorre, principalmente, na metáfise de ossos longos, com destaque para fêmur e, na sequência, tíbia. O trânsito sanguíneo nas arteríolas metafisárias é lento e turbulento, o que, associado às janelas no endotélio, características de crianças, favorece a ocorrência da osteomielite hematogênica nesses locais. Em específico, nessa região, a esponjosa primária é uma área relativamente acelular, com menor ação fagocítica e, por consequência, maior suscetibilidade à infecção.
S. aureus é o padrão-áureo de agente infeccioso; ele é responsável por praticamente tudo, seja fratura exposta, seja pioartrite ou osteomielite.
Consideramos a osteomielite como aguda, se tiver menos de duas semanas de evolução; crônica, se tiver vários meses de evolução;
O paciente, em geral, apresenta-se com dor óssea metafisária, sinais flogísticos no local, que poupam a articulação (a não ser que evolua para pioartrite), febre e alterações de provas inflamatórias e infecciosas. O paciente normalmente recusa-se a apoiar o membro no chão, claudicando. A febre não é obrigatória.
O principal diagnóstico diferencial é a pioartrite e a grande diferença reside na presença ou não de sintomas articulares.
Fatores de risco
· Traumatismo cirúrgico ou ferida aberta
· Obesidade
· Extremos de idade
· Terapia a longo prazo com corticoides
· Diabetes
· Anemia Falciforme
· Doença renal crônica 
· Comprometimento do sistema imune
Diagnostico por exames
A radiografia é o exame inicial mais solicitado, mas tem uma baixa sensibilidade para essa doença, pois as alterações radiográficas podem levar até duas semanas para surgirem. Sendo a ressonância magnética o melhor exame para o diagnostico de osteomielite, sendo o mais sensível, embora não seja tão específico. Na ponderação T2, vê-se o local acometido com brilho intenso. Na ponderação de T1, temos o sinal da penumbra. Um abscesso central, hipointenso, com um contorno esclerótico brilhante por dentro e escuro por fora. Quando é aplicado o gadolínio como contraste, o sinal se encontra aumentado, o que aumenta muito a sensibilidade e especificidade do exame.
Exames séricos
• Leucograma: só está elevado em um terço dos casos
• VHS: elevada na maioria dos casos, demora a cair.
• PCR: é o mais sensível, estará elevado em quase todos os casos. Eleva-se e cai mais rápido.
•Hemocultura: auxilia no diagnóstico, mas, geralmente, é negativa (apenas 30% a 50% de positividade).
Biópsia óssea e cultura
Este é o exame mais confiável para o diagnóstico de osteomielite e o indicado para definir a antibioticoterapia. O problema é que é invasivo e sua positividade pode ser baixa (entre 50% e 70%).
Sempre deve ser solicitado exame anatomopatológico para a biópsia, para diferenciar do sarcoma de Ewing;
Na osteomielite, a biópsia apresentará:
• Em casos agudos, células inflamatórias, edema, congestão vascular e trombose. Pode haver ossos necróticos, conforme a fase.
• Em casos crônicos, há osso necrótico em maior quantidade, neoformação óssea e células polimorfonucleares, com linfócitos, histiócitos e células plasmáticas.
TRATAMENTO
Todos os pacientes devem receber antibioticoterapia. O antibiótico inicial de escolha é a oxacilina, que deve ser endovenosa. O medicamento deve ser, posteriormente, adequado à cultura e mantido por via endovenosa por quatro a seis semanas (alguns lugares consideram seis a oito semanas, mas é bem variável, conforme evolução do paciente. É possível converter para medicamentos orais e seguimento domiciliar, de acordo com a evolução do paciente. A avaliação da manutenção do antibiótico depende da evolução dos marcadores inflamatórios séricos.
Contudo, a cirurgia pode ser evitada apenas em pacientes com osteomielite aguda e que estejam respondendo a antibióticos. Todos os outros são operados.
OSTEOMIELITE NO ADULTO: O QUE MUDA:
Meios de contaminação:
Diferentemente das crianças, em que a origem, geralmente, é hematogênica, no adulto, ela associa-se, principalmente, a traumas, pós-cirúrgicos, uso de drogas, comorbidades (diabetes, anemia falciforme, neuropatia periférica) e comprometimento do sistema imune.
Localização:
Também é diferente de crianças. Mais frequentemente, acomete: pé e outros locais com úlceras, em diabéticos; clavícula, em usuários de drogas injetáveis; coluna e costela, em pacientes que fazem diálise. Quando a origem é hematogênica, geralmente, em adultos, afeta a coluna vertebral.
Etiologia:
O S. aureus é o patógeno mais comum em todas as faixas etárias.
Lembre-se, porém, que Salmonella associa-se à anemia falciforme; Pseudomonas, ao uso de drogas injetáveis; Bartonella, a pacientes com HIV/AIDS ou acidente com gatos; e tuberculose (diagnóstico diferencial muito importante no Brasil).