INFERTILIDADE CONJUGAL

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Maria Clara Cavalcante 
ABORDAGEM DA INFERTILIDADE CONJUGAL 
INTRODUÇÃO 
➔ INFERTILIDADE CONJUGAL: quando não surge 
uma gravidez após um ano de exposição ao coito, 
em casal sexualmente ativo e sem uso de métodos 
anticonceptivos 
Infertilidade primária: 
• Casal que nunca conseguiu ter filhos 
Infertilidade secundária: 
• Casal que já conseguiu ter filhos e agora não 
consegue mais 
 
➔ ESTERELIDADE CONJUGAL: condições nas quais 
existe uma causa que impede de modo definitivo 
a obtenção de uma gravidez. 
Algum dos dois ou ambos têm alguma patologia que não 
consegue gerar uma gravidez 
QUANDO INVESTIGAR? 
Um ano de coito regular sem proteção ou antes, se: 
• Idade feminina > 35 anos 
• História de oligomenorreia/amenorreia 
• Suspeita ou história prévia de endometriose III/IV 
• Doença tubária e/ou uterina suspeita ou 
confirmada 
• Parceiro sabidamente ou com suspeita de 
subfertilidade (criptorquidia bilateral, traumas, 
infecções, quimioterapia, radioterapia pélvica) ou 
quando o casal questiona a fertilidade masculina 
EPIDEMIOLOGIA 
A infertilidade conjugal acomete 10 a 15% dos casais. 
Com idade mais avançada, é mais difícil conseguir 
engravidar 
 
 
Epidemiologia Geral 
 
IDADE X DISFUNÇÃO OVULATÓRIA 
O fator idade é muito importante na fertilidade – idade 
ideal é dos 20-30 anos 
Mulheres já nascem com seus ovócitos e vão perdendo com 
o decorrer da idade 
• Além de perderem em quantidade, também 
perdem em qualidade 
 
O QUE LEVA A INFERTILIDADE? 
Fator masculino: 
• Queda na quantidade/qualidade do sémen (ou 
ausência de espermatozoides) 
Fator feminino: 
• Diminuição da reserva ovariana 
• Fator ovulatório 
• Fator tubário 
• Fator uterino (corporal) 
• Fator pélvico 
• Causa inexplicada 
ROTEIRO SEMIOLÓGICO MÍNIMO 
ANAMNESE: 
• História menstrual 
• História obstétrica 
• História sexual 
• História cirúrgica 
• História familiar 
• Antecedentes patológicos 
EXAME FISICO: 
• Geral 
• Ginecológico 
EXAME DO PARCEIRO: Encaminhar para urologista 
 
Maria Clara Cavalcante 
O QUE EU DEVO SABER NA MULHER E NO HOMEM? 
Homem: 
• História reprodutiva e análise seminal 
Mulher: 
• História reprodutiva e avaliação ovulatória – clínica 
e dosagem de progesterona (a progesterona é 
produzida pelo corpo lúteo, formada pela 
ovulação. Como saber se a mulher ovula? Tem que 
saber se ela menstrua – A progesterona é para 
estar alta na 2ª fase do ciclo, se não estiver é 
porque não está ovulando 
• Avaliação da permeabilidade tubária – HSG ou 
LPSC com cromotubagem 
 
INVESTIGAÇÃO BÁSICA 
Visa responder questões: 
1. A avaliação seminal é normal? 
Espermograma 
2. A ovulação é normal? 
Progesterona 20-24 (>10): 
• Dosar a progesterona na 2ª fase – lútea 
• Ovulação -> Corpo lúteo -> Produção de 
progesterona 
• A progesterona deve estar alta na segunda fase do 
ciclo menstrual e, caso não esteja, há um 
problema na ovulação 
USTV 
• Outra forma de avaliar se está havendo ovulação 
3. A reserva ovariana é adequada? 
FSH 3-5 (<10): 
• Dosar FSH na 1ª fase do ciclo (fase folicular), caso 
esteja elevado, temos uma baixa reserva ovariana 
AMH: 
• Produzido pelas células da granulosa do ovário 
• Pede a partir dos 35 anos 
• É relacionado com a infertilidade feminina 
• Quando está baixo, tem pouca reserva ovariana 
USTV: 
• Faz a contagem dos folículos 
4. O canal reprodutor é normal? 
Fator tubário - Histerossalpingografia 
Fator uterino - USTV 
5. A pelve é normal? 
USTV 
Laparoscopia: Em casos de suspeita de endometriose (é o 
padrão-ouro) – Diagnostica e trata (retira o foco) 
Estenoscopia: Para avaliar o endométrio (padrão-ouro) 
AVALIAÇÃO FATOR MASCULINO - ESPERMOGRAMA 
Coleta: Masturbação 
Abstinência: 2-5 dias (máximo 7) 
Se alterado, colher pelo menos 2 amostras com intervalo > 
90 dias 
• < 15 milhões deve ser encaminhado para o 
urologista 
 
AVALIAÇÃO FATOR FEMININO 
Ovulação -> Anamnese 
• Regularidade menstrual 
• Dosagem de progesterona (confirma, mas sem 
definir qualidade) 
• Previsão da ovulação (USG) 
Reserva ovariana: 
Solicitar rotineiramente: 
• FSH (basal) – caso esteja alto, tem uma menor 
reserva ovariana 
• USTV/CFA (basal) - Para a contagem dos folículos 
 
7-20: CFA normal 
< 7: Má-resposta 
>20: Hiper resposta 
• AMH – se tiver baixo, tem pouca reserva ovariana 
 
Maria Clara Cavalcante 
 Quanto 
menor, menor a reserva ovariana 
Avaliação de fator tubário: 
Sem suspeita de comorbidades (DIP, gravidez ectópica, 
endometriose) -> Histerossalpingografia 
 
 
 
Com suspeita de comorbidades -> Laparoscopia 
 
FATOR CORPORAL 
São patologias relacionadas ao corpo do útero 
Leiomioma 
Pólipos 
Mal formações 
Sinéquias 
Avaliação do casal infértil: 
 
Ultrassom: 
• Permite ver o útero mal-formado, sinequias, 
endometriomas 
Histerossonografia: 
• É pouco usado hoje 
Histeroscopia: 
 
 
Maria Clara Cavalcante 
FATOR PÉLVICO 
A principal causa é a endometriose 
Endometriose: 
• O diagnóstico é por USG 
• Pode acometer: peritônio, ovário, tubas... 
• Incidência de 6 a 10% das mulheres em idade fértil 
• 25 a 50% das mulheres inférteis 
• Peritônio, ovários e septo retrovaginal 
• Distorção anatômica 
• Laparoscopia – diagnóstico e estadiamento 
• Ultrassonografia 
Aderências 
AVALIAÇÃO DA TIREOIDE NA INFERTILIDADE 
Solicitar anti-TPO e anti-tireoglobulina quando TSH > 2,5 
(grau c) 
Considera-se o tratamento com levotiroxina se houver 
anticorpos presentes com TSH > 2,5 ou TSH > 4.0 (grau B) 
OBS: Primeiro cuido em tratar a tireoide e depois regular o 
ciclo 
INDUÇÃO DA OVULAÇÃO 
Faço a indução quando a paciente tem uma infertilidade, 
mas sem causa aparente 
Quem indicar? 
• Fator ovulatório 
• Subfertilidade masculina (≥ 5.000.000 
espermatozoides móveis/mL) 
• ESCA (esterilidade sem causa aparente) 
Como é feito? 
1º) Induzir a ovulação 
2º) Coito programado ou Inseminação intra-uterina (IUI) 
Técnicas de reprodução assistida: 
• FIV 
• ICSI 
Indicação de coito programado: 
• O problema é o fator anovulatório, então deve-se, 
primeiro, induzir a ovulação e depois fazer o coito 
Indicações de IUI: 
• Fator masculino leve 
• Fator anovulatório 
• Fator cervical 
• Endometriose mínima ou leve 
• ESCA 
Medicações usadas: 
O mais usado é o citrato de clomifeno (os inibidores da 
aromatase não são muito usados pois são teratogênicos) 
• Tomar no início do ciclo menstrual – 3º-7º dia do 
ciclo (50-150mg) 
• Após tomar, ter relação dia sim e dia não 
• Fazer USG para ver a ovulação e indicar o coito 
programado 
• Caso a paciente vá ocular amanhã, dou HCG para 
que haja o rompimento do folículo para ovular, e 
aí faz o coito programado 
Número de tentativas: 
Indução da ovulação com coito: Máximo 6, mas a partir de 
3x já encaminho para a reprodução assistida (3-6) 
IUI: 3 tentativas (6 tentativas) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Maria Clara Cavalcante 
QUESTÕES 
1. Sobre a investigação básica complementar 
responda a correta: 
A. Pesquisa-se ovulação com dosagem de estrogênio 
na 1ª fase do ciclo 
B. Avalia-se ovulação através da pesquisa de folículos 
antrais 
C. A pesquisa da reserva ovariana é realizada através 
da HSG 
D. Pesquisa-se o fator tubário através da HSG em 
pacientes sem comorbidades 
 
2. Sobre os conceitos da infertilidade, marque a 
correta: 
A. A infertilidade primária é quando não se pode 
confirmar a existência prévia de alguma gestação 
excetuando-se abortamento 
B. Infertilidade secundária é quando há registro 
confiável de pelo menos uma gravidez no passado 
excetuando-se abortamento 
C. Esterilidade conjugal são aquelas condições nas 
quais existe uma causa que impede de modo 
definitivo a obtenção de uma gravidez 
D. Infertilidadeconjugal é quando não surge uma 
gravidez após um ano de exposição ao coito em 
um casal sem uso de métodos contraceptivos há 6 
meses 
 
3. A avaliação da reserva ovariana deve ser feita 
através da dosagem de: 
A. Estradiol na fase periovulatória 
B. Progesterona na fase lútea 
C. FSH no 3º dia do ciclo menstrual 
D. Prolactina na fase folicular 
 
4. A indução da ovulação inicial está indicada: 
A. Em casal com infertilidade sem causa aparente 
B. Em mulheres com fator tubário 
C. Em mulheres com fator uterino 
D. Em mulheres com fator pélvico 
 
5. O número de tentativas com indutor da ovulação 
citrato de clomifeno: 
A. Para coito programado no máximo 6 ciclos 
B. Para inseminação no máximo 8 tentativas 
C. Para coito programado no máximo 2 ciclos 
D. Para inseminação intra-uterina no máximo 2 
tentativas 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
GABARITO: 
1. D 
2. C 
3. C 
4. A 
5. A 
REFERÊNCIAS: 
Aula ministrada pelo professor Airton Rangel 
BEREK; J. S. Berek & Novak. Tratado de Ginecologia. 15ed. 
Porto Alegre:Guanabara -Koogan, 2012