SAUDE DA MULHER II - DISTURBIOS MENSTRUAIS

Prévia do material em texto

PARTE II | @_ESTUDAENFA_ 
 
A etiologia do sangramento anormal é multifato-
rial e pode ser dividida em: 
• Sangramento orgânico anormal: situações cor-
relatas da gravidez, doenças sistêmicas ou pélvicas, 
traumas e uso de medicamentos; 
• Sangramento disfuncional: sangramento de ori-
gem uterina, atribuído a alterações nos mecanis-
mos endócrinos que controlam a menstruação, o-
corrido na ausência de gestação. 
 
Os distúrbios menstruais mais comuns são: 
• Sangramento excessivo (menorragia): fluxo 
sanguíneo maior que 80 ml ou sangramento uterino 
excessivo em quantidade e duração, ocorrendo em 
intervalos regulares; 
• Sangramento intermenstrual: é aquele que o-
corre entre os ciclos menstruais ou entre a retirada 
hormonal em mulheres usuárias de anticoncepcio-
nal oral ou terapia hormonal; 
• Ciclo menstrual longo (oligomenorreia): san-
gramento que ocorre em um intervalo superior a 35 
ou a 40 dias; 
• Ciclo menstrual curto (polimenorréia): sangra-
mento que ocorre em intervalo inferior a 24 ou 21 
dias; 
• Sangramento pós-coital: sangramento fora do 
período menstrual, dentro das primeiras 24 horas 
do ato sexual; 
• Menstruação prolongada: perda sanguínea du-
rante período superior a 10 dias; 
• Amenorreia: ausência de menstruação por mais de 
6 meses ou ausência de menstruação em mulher em 
fase reprodutiva da vida, podendo ser: 
- Primária: ausência de menarca até os 16 anos 
de idade; 
- Secundária: ausência de menstruação por ma-
is de 6 meses em uma mulher que previamente 
tenha ciclos menstruais normais. 
 
Os distúrbios menstruais podem ser decorrentes de 
problemas sistêmicos, como disfunção da glândula ti-
reoide, condições hematológicas, hepáticas, adrenais, 
pituitárias e hipotalâmicas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Além disso, pode ainda ser induzido por medicação, in-
cluindo anticoagulantes, inibidores de captação de se-
rotonina (antidepressivos), antipsicóticos, corticoste-
roides, medicamentos hormonais e substâncias herbais 
como ginseng, ginkobiloba e suplementos de soja, que 
podem causar irregularidades menstruais por alterar 
níveis séricos de estrógeno ou parâmetros de coagu-
lação. 
 
Na adolescência, o sangramento uterino anormal é ge-
ralmente de origem endócrina e, à medida que a um-
lher se aproxima da menopausa, costuma estar rela-
cionado com causas orgânicas. 
 
A potencial sequela dos distúrbios menstruais, quando 
em quantidade excessiva, é a anemia. Além disso, os 
distúrbios menstruais podem ser um sinal clínico de 
câncer de endométrio, cuja progressão pode ser evita-
da através de avaliação adequada, como o monitora-
mento médico e a realização de exames preventivos. 
 
 
Sangramento Uterino Anormal (SUA) é a denomi-
nação utilizada atualmente para nomear as alterações 
da menstruação decorrentes de aumento no volume, 
na duração ou na frequência. 
 
Tem grande importância pela sua frequência e por 
afetar negativamente aspectos físicos, emocionais, se-
xuais e profissionais, piorando a qualidade de vida das 
mulheres. 
 
REPERCUSSÕES DO SANGRAMENTO UTERINO 
ANORMAL SOBRE DIFERENTES ASPECTOS 
 
Sangramento 
 
ANEMIA 
PROCEDIMENTOS 
CIRÚRGICOS 
DOR/DISMENORREIA 
PIORA DE QUALIDADE DE 
VIDA 
LIMITAÇÃO PARA 
ATIVIDADES 
INFLUÊNCIA SOBRE 
ASPECTOS 
PSICOLÓGICOS 
ABSENTEÍSMO 
(trabalho e escola) 
INFLUÊNCIA SOBRE 
ASPECTOS SEXUAIS 
 
 
DIAGNÓSTICO 
 
Após exclusão de gestação, a evolução inicial inclui 
história detalhada do sangramento e de anteceden-
tes, com foco em fatores de risco para câncer de endo-
métrio, coagulopatias, medicações em uso, doenças 
concomitantes, além de exame físico completo, com fo-
co em sinais da síndrome dos ovários policísticos, resis-
tência insulínica, doenças da tireoide, petéquias, equi-
moses, lesões da vagina ou colo do útero, além de ta-
manho do útero. Para investigação complementar, po-
de-se utilizar hemograma, dosagem de ferritina e ul-
trassonografia pélvica. 
 
Sangramento intermenstrual e pós-coito, dor pélvica 
associada e idade superior a 45 anos constituem indi-
cadores de risco para câncer endometrial ou outras 
doenças estruturais nas mulheres em idade reprodu-
tiva. 
 
A ultrassonografia transvaginal (USTV) constitui a pri-
meira linha propedêutica para identificação de ano-
malias estruturais. A histeroscopia com biópsia dirigi-
da pode ser indicada nos casos de USTV inconclusivos. 
 
A biopsia endometrial deve ser realizada no caso de 
sangramento intermenstrual persistente, falha do tra-
tamento clínico e naquelas mulheres com idade supe-
rior a 45 anos. 
 
CLASSIFICAÇÃO PALM/COEIN 
 
Há uma classificação, proposta em 2011 pela Federa-
ção Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO), 
para as desordens que causam o SUA. Esse esquema é 
conhecido como PALM-COEIN, onde cada uma das 
letras denomina uma das etiologias do sangramento. 
Esse sistema é aplicável, uma vez excluídas causas de 
sangramento relacionadas à gravidez. 
 
SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL (SUA) 
CAUSAS ESTRUTURAIS 
CAUSAS NÃO 
ESTRUTURAIS 
Pólipo 
Adenomiose 
Leiomioma 
Malignas e hiperplasia 
Coagulopatia 
Ovulatória 
Endometrial 
Iatrogênica 
Não classificada 
 
Em mulheres com baixo risco para câncer de endomé-
trio, com ultrassonografia normal, excluídas causas e-
struturais (sistema PALM), o tratamento instituído 
pode ser farmacológico, por meio do uso de medica-
mentos, ou cirúrgico. As lesões estruturais, classifica-
das como PALM, têm tratamento específico de acordo 
com o diagnóstico. 
 
O sangramento uterino anormal (SUA) é um distúrbio 
em que um ou mais dos parâmetros do sangramento 
uterino normal está alterado: volume, duração, fre-
quência ou regularidade. 
 
Para caracterizar essa alteração, é importante o co-
nhecimento do que se considera sangramento uterino 
normal, que constitui: 
• Fluxo menstrual com duração de 3 a 8 dias; 
• Perda sanguínea de 5 a 80 mL; 
• Ciclo que varia entre 24 e 38 dias (variabilidade 
de três dias). 
Qualquer sangramento que não tenha essas caracte-
rísticas é considerado anormal. 
 
Deve-se suspeitar de um distúrbio se a menstruação 
intensa ou prolongada tiver começado na menarca ou 
estiver associada a uma história familiar de coagulo-
patia ou outros sinais de diátese hemorrágica (por 
exemplo, hematomas fáceis ou sangramento prolon-
gado das superfícies mucosas). 
 
Uma apresentação diferencial importante é o sangra-
mento de escape, mais conhecido pela palavra em 
inglês “spotting”, que também é queixa frequente em 
todas as faixas etárias e corresponde a qualquer 
sangramento genital fora do período menstrual. Tende 
a ser menor volume do que o sangramento menstrual 
normal e em algumas vezes pode apresentar uma cor 
diferenciada da menstruação com sangue vivo. 
 
Tal manifestação pode apresentar-se como um quadro 
crônico, no contexto de episódios que se repetem pelo 
menos nos seis meses anteriores, ou como quadro agu-
do que requer cuidados urgentes ou de emergência. 
 
O sangramento crônico pode causar anemia ferropriva 
e nos casos de sangramento intenso e agudo, pode ge-
rar quadro hemorrágico grave. 
 
EPIDEMIOLOGIA 
 
O SUA é uma condição frequente, de etiologia múltipla, 
e que pode ocorrer em qualquer fase do período repro-
dutivo da mulher. 
 
A idade da mulher influencia diretamente na orienta-
ção das hipóteses diagnósticas: 
 
• Na infância, qualquer sangramento anterior a me-
narca deve ser tratado como achado anormal. De-
ve-se determinar o local do sangramento para ter 
certeza de que não se trata de um sangramento 
uretral ou retal, que pode ser confundido com san-
gramento vaginal. Nessa idade, sangramento uteri-
no é causado principalmente por aumento nos ní-
veis de estrogênio. Outros motivos de sangra-
mento nessa faixa etária pode ser: 
- Vulvovaginite; 
- Doenças dermatológicas; 
- Crescimento neoplásico; 
- Trauma por acidente; 
- Abuso sexual; 
- Corpo estranho. 
 
• Na adolescência, nos primeiros dois anos após a 
menarca, a irregularidadepode ser consequência 
da imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise. 
Com muito maior frequência as causas podem ser 
anovulação e coagulopatias. 
• Mulheres entre 20 e 40 anos de idade geralmente 
apresentam maturidade do eixo, que se traduz em 
ciclos menstruais regulares. Sangramento anormal 
nesse período, excluídas causas obstétricas, podem 
ocorrer por causas decorrentes de lesão estrutural 
nos órgãos como leiomiomas e pólipos endometriais 
• Mulheres com mais de 40 anos até a menopausa 
comumente apresentam irregularidades no padrão 
dos ciclos menstruais, decorrentes de flutuações na 
função do eixo e patologias do endométrio e 
miométrio; 
• No climatério (fase de transição do período repro-
dutivo para o não reprodutivo) na pós-menopausa 
e na senescência, predominam as causas endome-
triais. 
 
SINAIS E SINTOMAS DO 
SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL 
 
Os padrões de sangramento anormais típicos in-
cluem: 
• Menstruações irregulares que são abundantes ou 
prolongadas; 
• Sangramento intermenstrual; 
• Sangramento irregular (geralmente associado à 
disfunção ovulatória); e 
• Amenorreia. 
 
 
CAUSAS ESTRUTURAIS DO 
SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL 
 
• P – Pólipo: 
O pólipo uterino, também chamado de pólipo endo-
metrial, é um crescimento excessivo de células que 
acontece na parede do útero, que leva à formação 
de pequenas bolinhas, semelhantes a cistos, que se 
desenvolvem para o interior do útero. 
 
 
 
• A – Adenomiose: 
Também chamada de adenomiose uterina, é uma 
doença onde ocorre um espessamento dentro das 
paredes do próprio útero provocando sintomas co-
mo dor, sangramento ou cólicas fortes, especial-
mente durante a menstruação. Esta doença tem 
cura através da cirurgia para retirada do útero, 
porém, este tipo de tratamento só é feito quando 
os sintomas não conseguem ser controlados com re-
médios anti-inflamatórios ou hormônios, por exem-
plo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• L – Leiomioma: 
Também chamado de mioma, é um tipo de tumor 
benigno que surge no miométrio. Esse tipo de tumor 
é originado de células musculares lisas do útero e 
contém quantidade variável de tecido conjuntivo 
fibroso. Os miomas são costumeiramente descritos 
de acordo com sua localização. 
- Intramurais: desenvolvem-se dentro da parede 
uterina e podem ser grandes o suficiente a pon-
to de distorcer a cavidade uterina e a superfície 
serosa; 
- Submucosos: derivam de células miometriais lo-
calizadas imediatamente abaixo do endométrio 
e frequentemente crescem para a cavidade ute-
rina; 
- Subserosos: originam-se na superfície serosa do 
útero e podem ter uma base ampla ou peduncu-
lada e ser intraligamentares; e 
- Cervicais: localizados na cérvice uterina. 
 
• M – Malignidade e hiperplasia: 
Entre os fatores de risco do adenocarcinoma do 
endométrio, alinham-se obesidade, diabetes e hi-
pertensão. Além de quê, qualquer exposição prolon-
gada aos estrogênios sem oposição de progesta-
gênio deve ser considerada como risco para a do-
ença. 
 
TRATAMENTO 
 
O tratamento pode ser farmacológico ou cirúrgico. O 
objetivo do tratamento é a redução do fluxo mens-
trual, reduzindo morbidade e melhorando a qualidade 
de vida, a primeira linha a ser seguida é sempre a far-
macológica. 
 
No caso de tratamento para as causas estruturais, 
geralmente são necessários cirurgias como polipecto-
mias, miomectomia, ablação endometrial ou histerec-
tomia de acordo com o grau das lesões estruturais. 
 
Para as causas não estruturais, geralmente usa-se 
tratamento medicamentoso, que se baseia na ação 
dos hormônios e de outros mediadores inflamatórios, 
além do controle hemostático do sangramento. 
 
HORMONAL 
• Estrogênio + progestágeno: reduzem a perda 
sanguínea menstrual em 35% a 72%, 
contraindicados em enxaqueca com aura, 
tabagismo após 35 anos, trombofilias e 
hipertensão; 
• Progestágeno oral fixo ou contínuo: promovem uma 
atrofia endometrial por vários mecanismos e têm 
ação anti-inflamatória. Pode causar sangramento 
inesperado decorrente da atrofia; 
• Progestágeno injetável: pode promover amenorreia 
em cerca de 24% das mulheres e tem como efeitos 
colaterais sangramentos irregulares, ganho de 
peso e cefaleia; 
• DIU e LNG: resulta em atrofia endometrial com 
redução do sangramento e é considerado mais 
efetivo que os orais. Reduz de 71 a 96% o volume 
do sangramento. 
 
NÃO HORMONAL: 
• Anti-inflamatório; 
• Anti-fibrinolíticos.