Cicatrização de feridas operatórias

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Eduarda Possidônio
cicatrização de feridas operatórias
Ferida é a interrupção na continuidade, representada pela perda de integridade da pele e tecidos
moles subjacentes, que pode ser aguda ou crônica e causada por diversos mecanismos (cirúrgicas,
lesões por mordidas, traumáticas por objetos corto-contusos, escoriações).
Cicatrização é um processo complexo (celular, molecular e bioquímico), visando a restauração da
função e estruturas normais dos tecidos. Consiste em uma perfeita e coordenada cascata de
eventos que interagem para que ocorra o processo de reconstituição tecidual. É um processo
comum a todas as feridas, independente do agente que o causou - é um processo sistêmico e
dinâmico. Está diretamente relacionado às condições gerais do organismo, a extensão da lesão, a
presença de infecção e outros fatores. Pode ser dividida em 5 fases principais, são elas:
● Inflamação
● Proliferação celular
● Formação do tecido de granulação
● Contração
● Remodelamento da ferida
Atualmente, esse processo é dividido em 3 fases:
● Inflamatória (exsudativa): mais evidente no início, inicia no exato momento da lesão e
dura cerca de 3 dias. O primeiro mecanismo que ocorre é a cascata de coagulação. As
fases de hemostasia e inflamação iniciam-se com a ruptura de vasos sanguíneos e o
extravasamento do sangue. O dano tissular é o evento inicial que desencadeia o processo
de restauração. O organismo tenta fazer a hemostasia por meio da contração dos
pequenos vasos próximos, agregação plaquetária, ativação da cascata de coagulação e
formação de uma matriz de fibrina. Ocorre também nessa fase o recrutamento de
neutrófilos (são os primeiros a chegar no local, atraídos por substâncias quimiotáticas
liberadas pelas plaquetas, atraem outras células e liberam citocinas pró-inflamatórias),
mastócitos (liberam fatores de crescimento, quimiotaxinas, citocinas, histaminas e
outros mediadores de vasodilatação e migração celular, deixando a região mais permeável
e permitindo o extravasamento de líquidos para o terceiro espaço, gerando edemas) e
macrófagos, resultado da resposta celular e bioquímica no local, principalmente pelo
recrutamento celular e aumento da permeabilidade vascular.
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A primeira coisa que acontece é o extravasamento de sangue com formação de coágulo e
logo em seguida a migração de células para fazer o reparo.
● Proliferação ou granulação (granulação e reepitelização): inicia-se em torno do terceiro
dia após a lesão e dura algumas semanas. É caracterizada pela formação do tecido de
granulação, sendo o marco inicial da cicatriz. As células predominantes e mais
importantes são os fibroblastos e as células endoteliais. Caracteriza-se pela:
Epitelização: também chamada de migração, é a proliferação celular basal e migração das
células epiteliais na ponte de fibrina, as quais rejuvenescem a derme. Essas células
migram para o centro da ferida induzindo a contração, aproximação das bordas e
neoepitelização da lesão. É um processo importante pois, apesar de fina e superficial,
essa camada cria uma espécie de barreira para bactérias e corpos estranhos.
Neoangiogênese: é a formação de novos vasos sanguíneos. Nessa fase de proliferação
celular ocorre uma demanda de suprimento sanguíneo para o local da ferida estimulada
por diversos fatores, entre eles a hipóxia local, fator de necrose tumoral alfa e fator de
crescimento endotelial vascular.
Fibroplasia: são responsáveis pela produção de colágeno (responsáveis pela produção de
colágeno - principal proteína estrutural do corpo, sendo responsável pela sustentação e
força tênsil da cicatriz). Depois do desbridamento da ferida, cerca de 3 dias após a
lesão, mediadores liberados principalmente pelos macrófagos intensificam a ativação dos
fibroblastos e sua migração para o dentro da ferida. Desse modo, as células nutridas
pelos neo-vasos produzem uma matriz celular com grande quantidade de fibronectina
(responsável pela adesão da célula) e ácido hialurônico (promove resistência à
compressão), substituindo aquela matriz inicialmente formada pela hemostasia.
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O coágulo é substituído por novas estruturas, como os neovasos, fibroblastos e
macrógafos.
Tecido de granulação: é a última etapa da fase proliferativa. Sua principal
característica é a formação do tecido de granulação (composto por neo-vasos,
fibroblastos, macrófagos, colágeno frouxo). O tecido é vermelho, com muitos espaços
vazios e granulares (por possuir vasos imaturos, exsudativos e que sangram facilmente).
Ao final da fase proliferativa, a ferida está recoberta com tecido de granulação,
neovascularizada e em processo de regeneração.
● Remodelamento ou maturação: é caracterizada pela fase de remodelagem (deposição
organizada) do colágeno. Pode durar em torno de 3 semanas a 1 ano ou mais. É a fase
inicial da cicatrização de uma ferida, quando acontece a redução e o fortalecimento da
cicatriz. O tecido de granulação termina de ser formado para que inicie a maturação da
ferida, a qual se contrai e torna-se pálida. A ferida torna-se mais resistente (sem
aumento de colágeno, mas pelo remodelamento das fibras de proteína). Tem grande
importância clínica, visto que se refere à fase de fechamento completo da ferida, com
restauração da força mecânica e a formação da cicatriz. Nessa fase podem se formar as
cicatrizes normais, queloides e cicatriz hipertrófica.
Queloides (ultrapassam o local da lesão inicial) e cicatrizes hipertróficas (limitam-se ao
local da lesão inicial) são resultados de alterações que ocorrem na cicatrização - quando a
reação tissular ocorre de maneira grosseira e exagerada, principalmente em relação à
migração de fibroblastos. Ambas são causadas pelo excesso de proteínas (colágeno) na
pele durante a cicatrização.
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Queloides: pode haver necessidade de radioterapia para diminuir a necessidade do uso de
corticoides. Não pode mexer de qualquer forma, pois pode até aumentar. A CH pode
voltar ao normal/deprimir com o tempo.
Existem várias definições didáticas dessas fases na literatura. É válido destacar que essas fases
são dinâmicas, ou seja, acontecem descompassadamente, sempre em conjunto.
“Medicina não é matemática”.
Tipos de cicatrização
● 1ª intenção ou primária: envolve a reepitelização, na qual a camada externa da pele
cresce fechada. As feridas que cicatrizam por primeira intenção geralmente são
superficiais, agudas e que não tiveram perda de tecido. Geralmente são resultado de
cirurgias limpas, queimaduras de primeiro grau e ferimentos cortantes. Levam de 4 a 14
dias para fechar (de modo geral os pontos são retirados em 1 semana).
● 2ª intenção ou secundária: é uma ferida que envolve alguma perda de tecido, podendo
envolver TCS, músculos e até ossos. As bordas dessa ferida não podem ser aproximadas
e geralmente são crônicas, como úlceras (ocorrem de dentro para fora). Possuem maior
dificuldade para cicatrização e estão mais relacionadas com risco de
infecções/complicações.
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● 3ª intenção ou terciária: ocorre quando a ferida é propositalmente aberta para
permitir a diminuição de edemas/infecções, diminuição de tensões e permitir a remoção
de exsudato através de drenagem, por exemplo.
Fatores que prejudicam a boa cicatrização
Locais Sistêmicos
Bordas não captadas Idoso
Tensão excessiva na ferida Obesos
Deiscência de sutura Tabagismo
Reação de corpo estranho (inflamação) Desnutrição
Mobilidade excessiva local (articulações) Câncer, caquexia
Drogas (imunossupressores)
Radioterapia, quimioterapia
Desordens de células do sistema imune
(neutrófilos e macrófagos principalmente)