PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE NA PEDIATRIA

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PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE NA INFÂNCIA
Dr. Oswaldo Saraiva 
Pneumonia I 
2022.2
INTRODUÇÃO
As pneumonias ainda constituem a principal causa de mortalidade em menor de quatro anos nos países em desenvolvimento, embora essa incidência venha caindo gradativamente nos últimos tempos. 
Os principais fatores que contribuíram com essa queda são a ampliação do acesso à saúde, o aumento do saneamento básico e a introdução das vacinas, com destaque para a pneumo-10 valente e a influenza. 
DEFINIÇÃO: PNEUMONIA
	Trata-se de um processo inflamatório brônquico de etiologias variadas. No que diz respeito às causas infecciosas, são vários os possíveis agentes etiológicos, com destaque para os vírus e as bactérias. Os fungos também podem causar pneumonia, porém a relevância é bem menor na comunidade. 
FATORES DE RISCO 
1) Ambientais: estudo dos pais, nível de moradia, acesso à saúde, acesso à saneamento básico, convivência em ambientes de aglomeração, etc → quanto menor o nível socioeconômico, maior o risco de que a criança venha a desenvolver uma pneumonia. 
2) Não-ambientais: imunodeficiências, não aleitamento materno ou desmame precoce, falta de imunização, cardiopatias congênitas, prematuridade → são fatores da própria criança que facilitam o desenvolvimento da PAC. 
· As crianças passam por momentos diferentes de desenvolvimento dos sistemas, do ponto de vista imunológico, esse desenvolvimento ocorre de forma ascendente até em torno dos 4 anos, quando atinge cerca de 80% da capacidade imunológica total em atividade, por isso que as crianças abaixo dessa faixa etária possuem uma propensão maior a evoluir com pneumonia. 
AGENTES ETIOLÓGICOS MAIS PREVALENTES DE ACORDO COM A FAIXA ETÁRIA !!!
Período Neonatal:
· Precoce: até 48h de vida → considerando que trata-se de um RN que acabou de nascer, o ambiente que ele mais viveu até então foi o intra-uterino, portanto, os germes que ele pode ter entrado em contato são aqueles provenientes da microbiota da mãe, mais especificamente do trato intestinal e genito-urinário ⇒ Streptococcus do grupo B.
· Fatores de risco infeccioso: bolsa rota > 18h, ITU atual, febre materna, corioamnionite, trabalho de parto prematuro e fisometria (9m40s)
· Se um RN tem presença de fatores de risco infeccioso, existe uma grande tendência que ele evolua com pneumonia. 
· Tardio: a partir de 48h até o 28º dia de vida → se um RN evolui bem nas primeiras 48hs de vida e depois desse período inicia tosse e febre, por exemplo, é bem provável que um germe da flora da pele seja o causador desse quadro ⇒ Staphylococcus epidermidis
· O germe da pele atinge o sangue, faz uma bacteremia e alcança os pulmões, vai colonizar e gerar o processo inflamatório que caracteriza a pneumonia. 
Fora do Período Neonatal: a partir do 28º dia de vida, o bebê já começa a frequentar outros espaços com a família, espaços mais aglomerados, com patógenos diferentes. Nesse momento, os agentes mais comuns passam a ser os vírus, menos frequentemente também ocorrem os quadros bacterianos. 
· Vírus: Influenza, Adenovírus, Metapneumovírus e Vírus Sincicial Respiratório → possuem alta capacidade de mutagenicidade e em vários casos podem causar quadros graves, com chance de mortalidade. O vírus da Influenza, por exemplo, tem uma taxa de mortalidade bastante significativa, inclusive quando comparado ao vírus do Covid-19. 
· Bactérias: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Staphylococcus aureus/epidermidis → constituem o grupo de germes típicos e são, nesta sequência, os agentes mais frequentes. 
AGENTES ETIOLÓGICOS TÍPICOS
Quais são? 
1. Streptococcus pneumoniae: contaminação por via inalatória
2. Haemophilus influenzae: contaminação por via inalatória 
3. Staphylococcus aureus/epidermidis: contaminação por via hematogênica
· Consequentemente, vai determinar um quadro mais grave, mais disseminado no sistema respiratório. 
Características:
· Pneumonia Típica → o paciente abre quadro com uma síndrome de via aérea superior, febre e tosse, e progressivamente vai piorando desses sintomas, podendo haver queda do estado e taquipneia e taquidispneia, o que determina o agravamento do quadro.
· Hemograma com leucocitose muito significativa e desvio à esquerda 
AGENTES ETIOLÓGICOS ATÍPICOS 
1. Chlamydia trachomatis: !!!
· Bactéria sexualmente transmissível, coloniza o trato geniturinário, é a maior causadora de DIP na mulher e vai causar pneumonia em RNs nascidos de parto normal. 
· A pneumonia causada pela Chlamydia é chamada “Pneumonia Afebril do Lactente”: é caracterizada por um quadro arrastado de tosse persistente, sem febre, exame físico sem alterações e raio-x inespecífico. Pode cursar com conjuntivite e eosinofilia. 
2. Mycoplasma pneumoniae: 
· É um germe de multidões, portanto, vai ser mais frequente em crianças que frequentam creches e lugares com aglomerações. 
· Causa uma pneumonia mais arrastada, não tão agressiva, que fica contida em via aérea superior. É caracterizada por tosse persistente, febrícula e sem grandes alterações em exames físico, laboratoriais e de imagem. 
DIAGNÓSTICO 
Diferente da pneumonia do adulto, na criança o diagnóstico é muito mais clínico do que radiológico, ou seja, não é obrigatório o raio-x de tórax, sendo este indicado somente em casos graves ou que não tenham uma boa evolução.
Características Clínicas: o dado mais importante na clínica da pneumonia é a frequência respiratória, se um paciente tem um quadro sugestivo de pneumonia associado à taquipneia, podemos presumir que trata-se de fato de uma pneumonia. 
· Taquipneia: 
· Neonatal (até 28d): FR > 60 irpm
· Até 01 ano: FR > 50 irpm
· A partir de 01 ano: FR > 40 irpm
Indicadores de Gravidade:
· Dispneia (taquidispneia = internação)
· SatO2 reduzida em ar ambiente que melhora com uso de O2
· Idade < 02 meses 
· Incapacidade materna 
· Imagem radiológica significativa
Indicadores de Muita Gravidade:
· Insuficiência respiratória aguda franca 
· FR > 70 irpm
· SatO2 < 90% mesmo em uso de O2
· Rebaixamento do nível de consciência 
· Sinais de choque (pulso reduzido, TEC > 3s) 
Portanto…
· Não é pneumonia: ausência de taquipneia, dispneia, alteração do exame físico ou da saturação → pode, no máximo, ser uma infecção de vias aéreas superiores. 
· Pode ser pneumonia: presença de taquipneia, com ou sem dispneia ou alterações no exame físico. 
· Pneumonia grave: taquidispneia ou idade < 02 meses ou incapacidade materna ou queda de saturação de O2. 
· Pneumonia muito grave: insuficiência respiratória aguda 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
TRATAMENTO
Ambulatorial: é indicado para todos os casos de pneumonia típica não grave, quando houver condições de retorno precoce, dentro de 48-72h → Amoxicilina 50-80 mg/kg/dia de 8/8h ou 12/12h por 7 a 10 dias
· Se após 48h-72h houver melhora, o tratamento deve ser mantido por 07 dias. 
· Caso persista ou piore a febre, a taquipnéia, a ausculta e o estado geral da criança, o tratamento hospitalar deve ser considerado. Se o estado geral for bom, podemos tentar associar o Clavulanato antes de internar a criança. 
Pneumonia Grave: é recomendado o tratamento hospitalar e tem indicação de RX de tórax
· Pct < 02 meses: Ampicilina + Gentamicina ou Amicacina 
· Pct > 02 meses: Penicilina Cristalina ou Ampicilina
· Suspeitando de Staphylococcus: Oxacilina + Ampicilina + Amicacina 
· Se após 48h esse paciente melhora, ele pode receber alta e continuar o tratamento com Amoxicilina. 
Pneumonia Muito Grave: é um paciente que muito provavelmente está na UTI e que tem um risco de mortalidade muito alto, então o espectro tem que ser muito amplo.
· Ceftriaxone: 80 - 100mg/kg/dia (contra Streptococcus e Haemophylus)
· Oxacilina: 100 - 200mg/kg/dia (contra Staphylococcus)
Pneumonia Atípica: Mycoplasma pneumoniae (persistência dos sintomas sem queda do estado geral em paciente de faixa etária escolar) ou Chlamydia trachomatis (pneumonia afebril do lactente) → tratamento com Macrolídeo: Eritromicina, Azitromicina ou Claritromicina. 
· Azitromicina 10 mg/kg/dia dose única 
· Claritromicina 7,5 mg/kg/dia 12/12h por 10dias
Obs: pneumonia X bronquiolite viral aguda → a bronquiolite tem uma característica mais sazonal, sendo mais frequente no outono e inverno, o acometimento é normalmente em menores de 02 anos, com pico de incidência entre 04 e 06 meses, a duração é de cerca de 02 semanas e o vírus sincicial respiratório é o principal agente etiológico, além disso, a afecção não é somente alveolar, é mais brônquica, então no exame físico a sibilância é mais marcante do que a expectoração. Por fim, na bronquiolite, o raio-x é normal.