MÓDULO DE ENVELHECIMENTO - PROBLEMA 8 - ENVELHECIMENTO DO TGI

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PROBLEMA 8: ENVELHECIMENTO DO TGI
1- Explicar as alterações no TGI do idoso. (Principalmente histologia)
BOCA:
↓ botões gustativos laterais para doce e salgado, predominando os centrais para azedo e amargo
↓ olfato → quimiorreceptores que contribuem com o gosto → ↓ o interesse do idoso pela comida
↓ fluxo salivar
↓ força mastigatória
Problemas com prótese ou falta dela → pelo trauma contínuo, poderá provocar uma lesão.
Cáries radiculares e coronais + baixa mineralização óssea → perda dentária
A mucosa oral se torna fina, lisa e seca. Perde a elasticidade e parece edemaciada.
ESÔFAGO:
↓ progressiva da inervação intrínseca dos 2/3 distais compostos por musculatura lisa
↑ da frequência de contrações terciárias
• O esôfago tem 3 tipos de ondas de contrações peristálticas:
• Primárias: contrações sequenciais, que levam o alimento deglutido para o estômago;
• Secundárias: após as primárias, com a finalidade de limpar o que sobrou no esôfago após a deglutição. É um mecanismo normal de limpeza;
• Terciárias: patológicas e ocorrem sem continuidade, criando uma defesa do esôfago contra um obstáculo criado por ele mesmo. Essas ondas constituem uma doença chamada dismotilidade do esôfago. Os sintomas são: sensação de azia, dores no meio do peito (retroesternal) e/ou sensação de "bola" no esôfago.
ESTÔMAGO:
↓ da capacidade de acomodação do alimento → saciedade precoce
↑ do tempo de esvaziamento gástrico (gastroparesia), principalmente para líquidos (altera tempo e grau de absorção de medicamentos por exposição prolongada ao meio ácido)
↓ secreção basal e estimulada de pepsina
↓ na produção de fator intrínseco para a absorção de vitamina B12
↓ absorção de ferro
A colonização da mucosa gástrica pelo H. pylori aumenta → metaplasia intestinal, atrofia gástrica e neoplasia
↑ a prevalência de doenças pépticas e a sensibilidade a fatores agressores como AINES.
Alterações da composição do muco protetor da mucosa gástrica, com redução do bicarbonato, do sódio e da secreção não parietal.
↓ de prostaglandinas na mucosa gástrica, o que aumentaria sua suscetibilidade a fatores lesivos.
↓ da capacidade regenerativa e proliferativa da mucosa.
PÂNCREAS:
9a década → peso reduz de 60g → menos de 40g
Dilatação do ducto principal, proliferação de epitélio ductal e formação de cistos.
Há fibrose e lipoatrofia focal, manifestada, em exames radiológicos, como aumento da densidade do parênquima.
↓ secreção de tripsina, lipase e bicarbonato.
No entanto, têm significado clínico negligenciável, pois a reserva funcional pancreática é, proporcionalmente, muito elevada, e não há, até hoje, descrição de alterações da digestão em razão da senescência pancreática → precisamos somente de 1/10 da produção da secreção pancreática para fazermos uma digestão normal
↓ secreção de insulina → ↓ da sensibilidade periférica a esse hormônio e ↑ da prevalência de diabetes em idosos
FÍGADO:
9a década → ↓ peso de 30-40% e do fluxo sanguíneo 25-47%
Hepatócitos aumentam de tamanho
Há deposição de lipofuscina (alteração na proteostase), deixa o fígado com aspecto acastanhado
↓ secreção de albumina, colesterol e ácidos biliares
↓ da bile → agravar a deficiência de vitaminas lipossolúveis
↑ da secreção de alfa-ácido glicoproteínas
• Alterações na farmacocinética de medicações
Metabolização de medicamentos: redução da fase I e da afinidade e efetividade do citocromo P450
• Fase I: ação de enzimas monooxigenase microssomais (incluindo o sistema citocromo P-450), que promovem oxidação, redução ou hidrólise da medicação original, convertendo-a em metabólitos mais polares.
• Fase II: reações sintéticas ou de conjugação, que acoplam a medicação ou seus metabólitos a metabólitos endógenos, como os ácidos glicurônico, sulfúrico, acético ou mesmo um aminoácido, facilitando sua excreção na bile ou na urina.
Isso afeta na metabolização de fármacos ou na produção de compostos intermediários de meia vida muito longa, intoxicação no idoso
Avaliação da função hepática (dosagem de bilirrubinas, albumina, fatores da coagulação) e da presença de lesões hepatocelulares (transaminases) e canaliculares (fosfatase alcalina, gama glutamil transferase) permanecem praticamente inalterados
INTESTINO DELGADO:
↓ da superfície mucosa (a altura da camada de epitélio colunar é reduzida), das vilosidades intestinais e do fluxo em 40-50%
O tempo de trânsito intestinal não apresenta alterações significativas com o envelhecimento. Esse achado não exclui, no entanto, alterações da motilidade e de seus padrões → hiperproliferação bacteriana
A função absortiva é pouco alterada para a maioria dos nutrientes, incluindo açúcares e proteínas.
Uma discreta redução na absorção de lipídios, especialmente em situações de sobrecarga, é descrita, e, além de estar relacionada às alterações do pâncreas e da secreção de sais biliares, deve-se, em parte, à redução da capacidade de ressíntese de triglicerídios na célula mucosa.
↓ na absorção de alguns nutrientes: vit D, ácido fólico, B12, Ca2+, cobre, zinco, ácidos graxos e colesterol
A absorção de alguns outros nutrientes, incluindo vitamina A e glicose, pode aumentar
INTESTINO GROSSO:
↑ da prevalência de constipação intestinal, da incidência de neoplasias, prevalência de doença diverticular
A ocorrência mais frequente de constipação intestinal entre os idosos pode ser explicada por uma série de fatores extrínsecos ao cólon, como o sedentarismo, a redução na ingestão de fibras e de líquidos, as alterações hormonais e, em mulheres, a histerectomia e as alterações do assoalho pélvico.
O tempo de trânsito colônico se mostrou aumentado em diversos estudos, mas inalterado em outros.
Uma possível causa para distúrbios do trânsito seria a redução dos neurônios do plexo mioentérico associada ao envelhecimento.
Por outro lado, devido a alterações no plexo mioentérico, passam a predominar os movimentos de segmentação em relação aos de progressão do bolo alimentar, criando-se câmaras de alta pressão intraluminal.
Comprometimento da resistência da parede colônica a pressões intraluminais elevadas → A presença de colágeno e elastina submucosos confere distensibilidade ao cólon; alterações nesses elementos, com maior agregação e acumulação de colágeno e degeneração da fibrina podem causar menor distensibilidade e menor resistência.
Os divertículos surgem devido a um aumento da pressão intraluminal herniando a mucosa entre as camadas das fibras musculares lisas
RETO E ÂNUS:
Alterações da musculatura do esfíncter exterior, com espessamento e alterações estruturais do tecido colágeno e ↓ da força muscular → ↓ capacidade de retenção fecal voluntária
Problemas na automaticidade muscular esquelética, explicadas, em parte, pela lesão mecânica crônica dos nervos pudendos.
2- Justificar os sinais e sintomas e relacionar com a falta de ferro e B12 (já relacionar com os fármacos)
FORMIGAMENTO DOS MEMBROS: falta de B12 -> anemia perniciosa
DOR E DIFICULDADE PARA EVACUAR: Por fim, a constipação, de alta prevalência nos idosos, é um sintoma de múltipla etiologia. Além das alterações esperadas para o intestino com a senescência, fatores extrínsecos a ele atuam favorecendo o surgimento desse sintoma na terceira. Dentre eles, estão o sedentarismo, a redução da ingestão de fibra alimentar, a baixa ingesta hídrica, as alterações hormonais e a polifarmácia. 
FLATULÊNCIA: Também em relação ao intestino delgado, um outro sintoma pode surgir, dessa vez associado à má absorção, ao aumento de líquido intestinal, à deficiência de propulsão ou ao excesso de gases oriundos de fermentação bacteriana de açúcares não absorvidos. Tudo isso pode contribuir para o aumento do conteúdo gasoso no tubo digestivo, eliminado na forma de flatos. A flatulência pode ser isolada ou estar associada a outros sintomas, como dispepsia, dor abdominal, eructações ou diarreia. No caso de Margarete, há concomitância entre sintomas, podendo indicar obstrução em algum segmentodo TGI (PORTO, 2017)
+ medicações
FEZES ENDURECEIDAS: int. grosso -> constipação, medicações
INIBIDOR DA BOMBA DE PRÓTONS: O mecanismo de ação dos IBP baseia-se na inibição irreversível da bomba de protões H+/K+ ATPase. Assim, conseguem inibir a produção de ácido e aumentam o pH estomacal, combatendo a acidez provocada pelas patologias gástricas. A hipocloridria, a alteração da microbiota e interações de metabolização são os principais desequilíbrios associados à utilização de IBP de forma prolongada. Como consequência, a exposição continuada a estes fármacos pode diminuir a absorção de minerais e nutrientes fulcrais para o organismo, aumentar o risco de demência, fraturas ósseas, infeções entéricas, desenvolvimento de pólipos estomacais, desenvolvimento de pneumonias, aumentar o risco cardiovascular e desencadear lesões renais
Causam poucos efeitos adversos. Mais comuns: náuseas, dor abdominal, prisão de ventre, flatulência.
ANTIÁCIDOS: Neutralizam o HCl por meio de reação com o ácido formando água e sal
Interfere absorção medicamentos, Produz CO2 -> eructação e gases, Superdosagem = sobrecarga de Na e alcalose metabólica
3- Discutir a importância do aconselhamento nutricional 
Segundo Silva e Mura (2010), manutenção da saúde e da qualidade de vida sofre grande influência da alimentação adotada. Em cada estágio da vida, uma necessidade nutricional é tida. No envelhecimento, portanto, as recomendações diferem daquela dos jovens: as alterações hormonais, estruturais e absortivas que surgem com a senescência mudam o padrão nutricional necessário para a preservação da saúde do idoso. Para isso, é essencial que haja uma orientação nutricional assertiva, com avaliação nutricional do idoso e subsequente planejamento alimentar. Os lipídios são importante fonte de energia e são essenciais, mas devem ser ingeridos com cautela a fim de prevenir o aparecimento de doenças crônicas. Sua absorção não sofre alteração com o envelhecimento e, por isso, o valor recomendado se iguala ao do adulto. 
A respeito das proteínas, alguns estudos recomendam ingestão superior à dos adultos a fim de manter o balanço nitrogenado positivo considerando a recorrência de processos inflamatórios e infecciosos e das doenças crônicas, além do catabolismo intrínseco ao envelhecimento (SILVA; MURA, 2010). A água tem importância vital e representa cerca de 60% do peso corporal do adulto jovem. No envelhecimento, as taxas de desidratação são frequentes e isso se deve ao uso de laxantes ou diuréticos, à menor sensação de sede com menor ingesta hídrica e ao acesso limitado à água por dificuldades motoras ou de locomoção, por exemplo. A constipação intestinal, pode ser prevenida por meio da alimentação, com maior ingestão de fibras alimentares e água. A ingestão de fibras deve ser em torno de 20 a 30g diárias e, em conjunto, deve haver a advertência do aumento do consumo de líquidos até que este atinja, no mínimo, 2 litros por dia. A atividade física também é importante por induzir o peristaltismo e desenvolver a musculatura abdominal que atua na defecação. Em relação às fibras, elas podem ser solúveis ou insolúveis. A disponibilidade de substrato no colo eleva o número de bactérias, em especial as bifidobactérias, e aumentam o bolo fecal. Seus efeitos envolvem seus componentes que, não sendo digeridos, são fermentados e aceleram o trânsito intestinal, diminuição pH intracelular do colo e produzem subprodutos fisiológicos (BERNAUD; RODRIGUES, 2013). Ademais, para esse tratamento, é necessário que haja de fato uma mudança no estilo de vida, associando a o consumo de fibra e ingesta de água à maior atividade física e reeducação intestinal. Para isso, é essencial que o nutricionista sane as dúvidas do paciente, além da realização de educação nutricional e monitoramento constante do estado nutricional de saúde do idoso. Por fim, o mais importante e efeito é que o indivíduo esteja disposto a persistir no tratamento e melhorar seu estilo de vida (NESELLO; TONELLI; BELTRAME, 2011)
BERNAUD, Fernanda Sarmento Rolla; RODRIGUES, Ticiana C. Fibra alimentar: ingestão adequada e efeitos sobre a saúde do metabolismo Arq. Bras. Endocrinol. Metab., São Paulo, v. 57, n. 6, p. 397-405, 2013.
A Mini avaliação Nutricional (MAN), de Guigoz et al. (1994), foi o primeiro e é ainda o único instrumento validado para avaliação nutricional especificamente do idoso. O objetivo da MAN é avaliar o risco de desnutrição para poder intervir quando necessário. Inclui 18 itens, atingindo um escore máximo de 30 pontos, sendo que entre 17 e 23,5 há risco de desnutrição; abaixo de 17, caracteriza desnutrição; e, acima de 24, considera-se bom o estado nutricional. As perguntas são sobre medidas antropométricas, como peso, altura, perda de peso, informações dietéticas, referentes à alimentação, informações sobre estilo de vida, medicação, além da autopercepção sobreo estado de saúde. O aumento de peso eleva consistentemente os riscos das Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT), entre elas as doenças cardiovasculares, acidente vascular encefálico, diabetes e certos tipos de câncer (MS, 2011). Por outro lado, a desnutrição está associada ao aumento da mortalidade e da suscetibilidade às infecções e à redução da qualidade devida.