MÓDULO DE ENVELHECIMENTO - PROBLEMA 7 - SEXUALIDADE NO IDOSO

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PROBLEMA 7: SEXUALIDADE NO IDOSO
1- Explicar as mudanças morfofuncionais no aparelho geniturinário no homem e urinário na mulher e relacionar com a incontinência urinária 
No sistema urinário, ocorre uma diminuição de função renal em cerca de 50% aos 80 anos. Há atrofia da uretra, com enfraquecimento da musculatura pélvica associado à perda de elasticidade uretral e de colo vesical favorecem o aumento de frequência, urgência urinária e incontinência urinária (SOUZA, 2002; CARDOSO, 2009)
ENVELHECIMENTO NAS MULHERES: Queda na libido (componente cerebral da sexualidade) e sensibilidade sexual, Dispareunia e queda a frequência sexual. Atrofia do tecido urogenital → diminuição uterina e vaginal. A vagina perde colágeno, tecido adiposo e capacidade de retenção de água.
• O epitélio superficial se torna crescentemente delgado a superfície vaginal se torna friável e propensa a sangramentos, mesmo com traumas menores
• O pH vaginal se torna mais alcalino, cria ambientes vaginais menos hospitaleiros para os lactobacilos e mais suscetíveis a infecções por patógenos fecais e urogenitais.
Retardo no tempo de reação do clitóris, Diminuição da lubrificação vaginal e vasocongestão (ereção)
Diminuição da sensibilidade erótica das zonas erógenas, Redução na duração das contrações com o orgasmo, Queda na testosterona: sensibilidade diminuída, perda da libido e fadiga
O sistema urinário manifesta importantes repercussões relacionadas com a deficiência hormonal da menopausa. A parede da uretra torna-se delgada, e a musculatura pélvica ao redor pode enfraquecer. Há redução do tecido conjuntivo que envolve a uretra e a bexiga, região rica em receptores estrogênicos, portanto hormônio-dependente. Consequentemente, há perda de elasticidade e atrofia da mucosa uretral e do colo vesical, com menor irrigação sanguínea e menor resposta muscular. A redução da rede vascular compromete a manutenção adequada da pressão intrauretral e da transmissão da pressão intra-abdominal à uretra proximal, prejudicando a cooptação da mucosa uretral. Essas alterações propiciam o aumento da frequência e urgência urinária, associadas ou não à disúria. Além disso, outra ocorrência comum é a incontinência urinária, particularmente ao esforço, quase tão frequente quanto os quadros de instabilidade do músculo detrusor (Feldner et al., 2008). A infecção urinária é mais frequente no período pós-menopausa, sendo a infecção vaginal, o resíduo pós-miccional e a deficiência imunológica creditados ao hipoestrogenismo os fatores que mais contribuem para que ocorra. Além disso, a atrofia da mucosa e a deficiência estrogênica podem aumentar o pH da vagina e alterar a sua flora, mudanças que predispõem à infecção do trato urinário. Os quadros infecciosos recorrentes levam a fibrose e estreitamento da uretra. Devido à frequente ocorrência de quadros de infecção urinária, é importante o diagnóstico dos sintomas urológicos não infecciosos da menopausa, que têm rápida remissão com estrogenioterapia (Feldner et al., 2008). Apesar de todas essas manifestações, a menopausa não necessariamente afeta a sexualidade. A compreensão dessas mudanças e o apoio psicológico, quando necessário, ao lado de medidas terapêuticas próprias, desmistificam a concepção de que o sexo acaba nesse período. A sexualidade faz parte da vida saudável.
ENVELHECIMENTO NOS HOMENS: O desejo sexual permanece relativamente estável na maioria dos homens.
A ejaculação durante o orgasmo envolve quantidades diminuídas de fluido seminal
Medicamentos usados para tratar a disfunção erétil prolongam a atividade do NO ao inibir a fosfodiesterase que degrada o cGMP
Retardo da ereção durante a fase de excitação; redução da congestão vascular e da tensão muscular do saco escrotal
Prolongamento da fase de platô, e a diminuição do volume de secreção pré-ejaculatória
Orgasmo mais curto com contrações prostáticas e uretrais mais fracas, e a força do jato ejaculatório diminuída
Fase de resolução é mais curta, com perda mais rápida da ereção e descida mais precoce do testículo.
Além das alterações decorrentes da senilidade dos tecidos, a diminuição de função renal, atrofia da uretra, enfraquecimento da musculatura pélvica associado à perda de elasticidade uretral e de colo vesical, doenças próprias do indivíduo idoso também contribuem para o desenvolvimento de incontinência urinária (SOUZA,2002; CARDOSO,2009). A hiperplasia prostática benigna, que está presente em aproximadamente 50% dos homens aos 50 anos de idade, em metade dos quais causa obstrução ao fluxo urinário e acarreta alterações significativas do trato urinário inferior, como a instabilidade do músculo detrusor. A presença de instabilidade detrusora em muitos indivíduos idosos continentes sugere que a relação entre urge-incontinência e instabilidade detrusora seja mais fraca em pessoas idosas do que em jovens. Uma possível explicação para este fato é que, nos idosos, as características das contrações involuntárias, de menor amplitude, necessitem de alterações estruturais e funcionais do esfíncter uretral para que ocorra a incontinência urinária (REIS et al.,2003). Nas mulheres ocorre a abertura do assoalho pélvico, para a passagem da cabeça fetal, é pequena e, por essa razão, a cabeça empurra o assoalho pélvico para baixo até que tenha dilatado o suficiente para passar por ela. Os relatos documentam essas alterações do assoalho pélvico após o parto vaginal, o qual seja um dos causadores de incontinência urinaria nas mulheres (BARBOSA et al.,2005)
2) Relacionar as mudanças hormonais nos idosos com a vida sexual 
MENOPAUSA: Declínio da função ovariana em 2-10 anos (perimenopausa) que inicia na idade dos 40 anos e culmina na cessação completa por volta dos 50 anos.
↑ FSH e LH, ↓ Estrógeno e testosterona
Os ciclos reprodutivos femininos cessam completamente no momento conhecido como menopausa. A fisiologia da menopausa tem sido bem estudada. Após cerca de 40 anos de ciclos menstruais, os períodos menstruais da mulher tornam-se irregulares (perimenopausa) até que finalmente cessam. A cessação dos ciclos reprodutivos não é causada pela hipófise, mas pelos ovários, que não respondem mais às gonadotrofinas. Na ausência da retroalimentação negativa, os níveis de gonadotrofinas aumentam bastante em um esforço para estimular os ovários a amadurecerem mais folículos. A ausência do estrogênio na mulher pós-menopáusica leva a sintomas com gravidade variável. Eles podem incluir fogachos, atrofia da genitália e das mamas e osteoporose causada pela perda de cálcio dos ossos
A falência ovariana, com cessação da produção de estrogênios, ainda é acompanhada por pequena produção do hormônio masculino, a testosterona, transformada em estradiol na gordura corporal. Também a glândula adrenal mantém a produção de hormônio masculino, da mesma forma transformado em estrona e estradiol.
Os estrogênios influenciam diretamente a função cerebral, atuando, por meio dos receptores estrogênicos localizados nos neurônios, em várias áreas do cérebro. São importantes para o suprimento do fluxo sanguíneo cerebral, provavelmente por mecanismo semelhante ao que ocorre nas artérias coronárias, ligando-se aos receptores endoteliais, promovendo liberação de óxido nítrico, com consequente vasodilatação. Esse é um importante efeito, já que o cérebro não tem outras fontes metabólicas alternativas.
Concomitantemente à queda dos estrogênios no período perimenopausal, o volume do cérebro se atrofia, mesmo em mulheres sem qualquer doença evidente. Essa atrofia ocorre no hipocampo e nos lobos parietais, regiões que se associam à memória e à cognição. As queixas de perda de memória e redução na agilidade mental são frequentes na perimenopausa (Espeland et al., 2004; Matthews et al., 1999; Shumaker et al., 2003).
ANDROPAUSA:
↑ SHBG - globulina carreadora de hormônio sexual → ↓ testosterona livre
3) Explicar a disfunção erétil no idoso e relacionar com o mecanismo do Viagra
Os corpos cavernosos contêm os chamados espaços lacunares onde o sangue se acumula após o relaxamento da sua musculatura lisa. O fluxosanguíneo para os corpos cavernosos é trazido pelas artérias peniana e cavernosa. A própria tumescência peniana comprime as vias de drenagem venosa, o que impede o escoamento do sangue e ajuda na manutenção da ereção (Dean e Lue, 2005). A inervação parassimpática, que vem dos plexos sacrais, é responsável pelo processo de ereção, enquanto os nervos da cadeia simpática, ao liberarem norepinefrina, levam à vasoconstrição e à perda da ereção. O relaxamento da musculatura lisa é regulado pelo aumento da concentração intracelular de GMP cíclico (GMPc). A produção desse mensageiro químico, por sua vez, é estimulada pelo óxido nítrico (NO), que é liberado principalmente pelas terminações nervosas parassimpáticas. O GMPc é metabolizado e inativado pela fosfodiesterase tipo 5 (PDE5), que o transforma em GMP. Com isso as células musculares lisas dos corpos cavernosos se contraem e o fluxo de sangue é reduzido, o que leva à perda da ereção. (TRATADO DE GERIATRIA E GERONTOLOGIA)
Conforme indicado no texto, o tônus do músculo liso do corpo cavernoso humano é regulado pela síntese e liberação de NO, o qual eleva a [cGMP]i em células vasculares do músculo liso. Deste modo, a musculatura lisa relaxa, o que conduz à vasodilatação e à ereção. A degradação do cGMP por fosfodiesterase específica de cGMP tipo 5 limita o grau de vasodilatação e, no caso do pênis, limita a ereção. O sildenafil, o vardenafil e o tadalafil são inibidores de grande afinidade altamente seletivos da fosfodiesterase específica de cGMP tipo 5 e, assim, aumentam a [cGMP]i no músculo liso e melhoram a ereção em homens com disfunção erétil. Os novos medicamentos são atraentes, pois apresentam eficácia estabelecida, que beneficia a maioria dos homens com ereção insuficiente. Esses medicamentos só estimulam a ereção durante a excitação sexual e, portanto, possuem um efeito bastante natural. Eles podem ser tomados aproximadamente 1 hora antes da atividade sexual prevista. Um dos efeitos colaterais do sildenafil é a “visão azul”, uma consequência do efeito de inibição da fosfodiesterase específica de cGMP na retina. Em indivíduos que tomam outros vasodilatadores, o sildenafil pode levar à morte súbita. Nas mulheres, o sildenafil pode melhorar a função sexual, aumentando o fluxo de sangue para as glândulas acessórias secretórias (BORON)
 (BORON)
4) Discutir sobre a sexualidade no idoso
O interesse pela atividade sexual permanece mesmo entre os mais velhos. A DE, embora seja um problema muito comum no idoso, e que causa um grande impacto sobre a qualidade de vida, não é considerada como parte do processo de envelhecimento normal. Existem evidências de que ela é subdiagnosticada no nível do atendimento primário, provavelmente pela relutância dos profissionais de saúde em abordar os problemas sexuais dos pacientes de maneira mais ativa. Como a DE é um marcador de doença vascular nos seus estágios iniciais, muitas vezes até pré-clínicos, sua detecção por parte do profissional de saúde que presta atendimento primário é obrigatória. A capacidade de detecção pode ser melhorada a partir de conscientização e treino desses profissionais na aplicação de técnicas relativamente simples de entrevista médica, associadas à aplicação de instrumentos de triagem padronizados. É importante ressaltar o benefício das intervenções voltadas à modificação do estilo de vida, especialmente a introdução da dieta do Mediterrâneo, o exercício físico, a perda de peso nos obesos e a cessação doo tabagismo. (TGG)
ASPECTOS SOCIOCULTURAIS: O julgamento e a vigilância que a sociedade mantém sobre a pessoa idosa faz com que a mesma se sinta inibida a expressar com naturalidade sua identidade sexual. Isso faz com que o mesmo assimile esses reflexos como verdade, levando a privações pessoais, passando a adotar comportamento de acordo com as expectativas sociais11. O modelo de educação dos antepassados unidos ao atual envolvem regras repressoras e mesmo quando os idosos se sentem repreendidos quanto a sua sexualidade, a maioria discursa que seus desejos e vontades ainda continuam e que desejam vivenciá-los, mesmo com as mudanças fisiológicas ocorridas.
A presença fixa do parceiro sexual é relatada como aspecto positivo para continuidade das relações sexuais, e isso contribui favoravelmente para abstinência sexual das mulheres, visto que as mesmas estão mais propensas à viuvez. Enquanto que nos homens a reação ocorre de forma diferente, parte dos idosos procuram outras companheiras, em sua maioria jovens, para continuarem as relações sexuais. Quando existe o parceiro sexual, o desejo de manter as atividades sexuais ocorreu em 75% dos idosos, em uma totalidade de 162 participantes, quando ocorre a ausência desse parceiro fixo, observa-se declínio significativo das relações sexuais, em que apenas 14,3% referem manter o desejo sexual.
MUDANÇAS FISIOLÓGICAS: As idosas preferem carícias, beijos e toques com manipulação do corpo e partes íntimas e não necessariamente o ato do coito para obter prazer. Na fase da velhice, as mudanças ocorridas na função sexual levam esses idosos a expressarem a relação sexual em outros meios que não sejam necessariamente o coito
CONDIÇÃO DE SAÚDE: A presença de enfermidade, tanto no parceiro como no próprio idoso, foi fator envolvido para ausência ou diminuição da prática sexual, principalmente quando a doença ocorre no homem, pois comumente afetam a potência masculina. Estudo17 que objetivou determinar a prevalência da Disfunção Erétil (DE), por meio do inventário de saúde sexual, tendo por casuística 124 idosos que se submeteram ao procedimento de angiografia coronária, identificou 31,3% de ausência da atividade sexual entre os homens com diagnóstico de Doença Arterial Coronariana (DAC).
Na avaliação dos idosos sexualmente ativos, a disfunção sexual foi mais prevalente entre os que tinham DAC (85,7%), em relação aos que não apresentavam DAC (72,7%). Analisando a influência da incontinência urinária de urgência sobre a sexualidade de 60 pacientes com idade média de 65 anos, acompanhados por 24 semanas, Ruiz et al.18verificam a relação entre a presença de incontinência urinária e a recusa para a prática sexual nestes pacientes, os quais relatam que a perda da urina durante o ato sexual influencia a diminuição ou ausência da prática sexual.
É necessário avaliar o impacto da patologia sobre a sexualidade desses pacientes, já que estão mais propensos a problemas emocionais e de isolamento social.
Os distúrbios na função sexual encontrados são: hábitos de tabagismo (47,7%), lesões de nervos periféricos causados por diabetes mellitus (35,3%), depressão e uso de medicamentos para tratamento de doenças crônicas
(Alencar, Danielle Lopes de et al. Fatores que interferem na sexualidade de idosos: uma revisão integrativa. Ciência & Saúde Coletiva [online]. 2014, v. 19, n. 08)