FICHA-DE-AVALIAÇÃO-ambulatorio - MODIFICADO (1)

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FICHA DE AVALIAÇÃO
Dados Pessoais do paciente: 
Data da Avaliação:______/______/_______
Nome: 
Idade: Sexo: Profissão: 
Peso: Altura: Estado Civil:
Endereço: Número: 
Telefone: 
Município:/ Estado:
Cuidador ou Responsável:
Médico Responsável:
Diagnóstico Clínico:
	Queixa principal:
	
	
	História da Doença Pregressa:
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	História da Doença atual: 
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Doenças associadas:
	
	
	
	Hábitos de vida: Fuma, bebe, prática atividade física, hábitos alimentares, água. 
	
	
	Histórico familiar:
	
	
	
	Medicamentos em uso:
	
	
Exame Físico
● Sinais Vitais
	PA: mmhg
	FC: bpm
	FR: rpm
	AP: 
	SpO2:
Cirtometria:
Manovacuometria:
Pele: hidratada, não hidratada, ulceras de pressão, hematoma, edema
Cicatriz: hipertrófica, normotrófica, hipotrófica, aderida
Reflexos
Perimetria
Biceps:
Antebraço:
Radiocarpal:
Quadriceps:
Gastrocnemio:
Tornozelo:
MUDANÇAS DE DECÚBITO
Sentado para em Pé
Em pé para sentado
Sentado para Deitado
Decúbito Dorsal para Decúbito Ventral
Decúbito Ventral para Decúbito Dorsal
Decúbito lateral Esquerdo para Decúbito lateral Direito
Decúbito Lateral Direito para Decúbito lateral Esquerdo
Manobras Deficitárias
Cirtometria
Axilar:
Xifóide:
Basal:
Umbilical:
Teste de Coordenação
Index-index:
Index-nariz:
Index-index Fisio:
Teste de equilíbrio
Romberg:
Romberg modificado:
Joelho-calcanhar:
Semi-tandem:
Unipodal: 
Força Muscular
Tônus
SENSIBILIDADE
LEGENDA: 
Diminuída - hipoestesia (D) 
Sem reflexo, ausente - anestesia (A) 
Aumentada - hiperestesia (A) 
Não testada (NT)
RELATO DO PACIENTE:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________