Abordagem ao paciente com dor articular

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Aula 1 – Luiza, Reumato 
Abordagem ao paciente com dor articular 
Dor é o sintoma mais comum entre as doenças musculoesqueléticas, quando o 
paciente especifica a dor (no ombro, joelho etc), nem sempre ele vai tá falando de 
uma dor articular, por isso é importante saber qual estrutura está doendo. 
Dor de origem óssea, é bem rara, as dores mais encontradas são as articulares 
(artralgia) e de partes moles. 
Décalago da dor: Localização, duração, irradiação,intensidade,evolução, qualidade, 
fatores desencadeantes, fatores de melhora/piora, relação funcional (função do 
órgão), sinais e sintomas associados 
DURAÇÃO: 
Aguda – até 3 meses 
Cronica- Mais que 3 meses 
Intensidade da dor (leve, moderada e intensa) 
LOCALIZAÇÃO 
NÚMERO DE ARTICULAÇÕES ENVOLVIDAS (MONO , OLIGO(2 A 4) OU 
POLIARTICULAR >5) 
 Envolvimento: Axial (coluna vertebral) , apendicular (articulações periféricas) ou 
ambos 
 Artrite reumatoide por exemplo, não pega coluna, importante perguntar p excluir 
 Irradiação (Radiculagia, trajeto da raiz) (tendinite, trajeto do tendão) 
 Bursite trocanterica, não tem irradiação mas inflama a Bursa e toda face pelo lado 
da coxa 
 Paciente c dor no ombro as vezes tem dor irradiando p braço, mas não é, é so uma 
extensão do tendão 
 Distribuição – Simétrica ou Assimétrica 
 Artrite reumatoide e lupos são bem simétricas 
 
CARÁTER DA DOR 
Inflamatório: piora c repouso 
Mecanico: Piora com movimento 
Usa p/ diferenciar esses dois, pensando em patologias mecânicas como trauma, fratura, 
como é dor muito forte, vai doer de qualquer jeito, mas que momento a dor é pior? Quando 
ele se movimenta, logo mecânica. Osteoartrose piora com movimento também 
A dor inflamatória é ao contrario, no período da manha tem aumento da circulação no 
local, vai tá muito inflamada, já que vai ter sangue circulando ali, aumenta vascularização 
na membrana sinovial, por pressão hidrostática ela entra na articulação, e o paciente vai 
sentir dor pela manhã e a noite, na maioria das vezes, quando ele se movimenta ele 
diminui a pressão dentro da cartilagem e melhora a dor, quando o paciente acorda com 
dor, seja pela manha ou de madrugada, são dores inflamatórias. 
FATORES DESENCADEANTES: 
- doenças agudas: traumas, alimentos/gota 
- doenças crônicas: não são comuns 
FATORES DE MELHORA E PIORA: 
- movimento/repouso, uso de medicação, posição (posturas antálgicas) 
Paciente c artrite toma analgésico e não melhora a dor, e não vai melhorar, ele precisa de 
anti-inflamatório, não adianta só dar analgésico, ele tá inflamado. 
EVOLUÇÃO 
Na maioria das vezes serão pacientes crônicos, que já tem anos de dor, elas costumam ter 
inicios mais insidiosos, agudas são mais súbitas 
Dor migratória é típica de febre reumática, sai da articulação inicial e vai p outra 
articulação, ele é um oligoarticular, a doença é uma só, mas ela faz c que uma articulação 
melhore e passe a doer outra 
Modo de inicio – súbito ou insidioso 
Continua ou intermitente 
Artrite aditiva/migratoria 
MANIFESTAÇÕES ASSOCIADAS A DOR 
Além da dor? O que tem mais nessa articulação? Sinais e sintomas associados a dor, locais: 
Edema, rigidez articular, crepitação, aumento de temperatura e rubor. (mais característico 
de artrites infecciosas, como gota) 
Intra articular: derrame articular 
Extra articular: tendinites/bursites 
Indica inflamação articular: Presença de liquido no repouso articular, quanto maior 
repouso, mais liquido e mais travada ao iniciar o movimento. 
Rigidez mais prolongada – maior o processo inflamatório 
Osteoartrite – alguns minutos 
Artrite reumatoide – pode durar algumas horas 
Crepitação – atrito entre duas superfícies osseas, perda da cartilagem articular, pode não 
ser percebida pelo paciente, e observada no exame físico 
Crepitação é diferente de estalo/estalido – no estalo não tem desgaste da articulação, não é 
patológico. 
Algumas patologias podem apresentar envolvimento especifico articular – osteoartrite, 
trauma 
Patologias com pouco envolvimento extra articular: Ar 
Patologias com grande envolvimento sistêmico : LES 
MANIFESTAÇÕES CUTÂNEAS 
Lupus eritematoso sistêmico: rash malar 
Artrite psoriasica: lesões eritemato descamativas 
+ outros órgãos que podem tá relacionados c a doença 
Pulmão – dispneia, hemoptoicos – Vasculites 
Coração – Cardite – Febre reumática 
Rim – Hematuria – Nefrite lupica (LES) ... 
 
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 
Monoartrite – oligo artrite – poliartrite 
Crônica ou aguda? 
Carater mecânico ou inflamatório? 
 
COMO DIFERENCIAR DOENÇAS AUTOIMUNES? 
Articulação periférica ou predomínio axial? 
Assimetrica ou simétrica? 
Aditiva ou migratória? 
Qual envolvimento sistêmico? 
 
Predominio periférico: AR,LES 
Últimos slides antes do caso clinico 
 
Autoimune: Tem sintomas sistêmicos, tem outras articulações envolvidas e tempo de dor, 
autoimune tem dor crônica, quadro arrastado de dor, não começa em dias 
Infecciosa: Tem outras queixas, sistêmico, tem porta de entrada 
Metabolica: Episodio semelhante prévio, ex gota 
A R T R I T E S A G U D A S 
Infecciosas 
 Bacteriana (séptica) 
-Monoarticular (80%) – quadro parecido c gota, monoarticulares 
-Oligoarticular (20%) 
 Virais (oligo,poli) 
 Fungica (mono, oligo) 
Metabolicas 
 Gota (mono), diagnostico diferencial c infecciosa bacteriana 
ARTRITE SEPTICA 
 80% monoarticular 
 Comum encontrar uma porta de entrada p bactéria 
 Muitas vezes pacientes que estão vulneráveis p infecção , imunosuprimidos, 
usuários de drogas, pessoas c prótese/corpo estranho, artrite já existente 
 A bactéria mais frequente é a staphylococcus aureaus, depois a streptococcal 
species e depois a neisseria gonorrhoeae 
ARTRITES VIRAIS 
 Quadro mais poli articular 
 Paciente vem de uma virose, vai ter sintomas sistêmicos de uma virose como 
influenza, Epstein bar, parvovirus, rubéola, hepatite b, hiv, zika, dengue, 
chikungunya 
Artrite aguda infecciosa pode cronificar? Se for bacteriana é incomum, se for ele morre 
antes se não tratar, por isso não cronifica, só a tuberculose que pode cronificar, fora ela, a 
pessoa não aguenta um staphylo. Na viral com evolução benigna é incomum que 
cronifique, porém, no Parvovirus e Hepatites antigamente cronificavam, mas é incomum 
chegar aos 3 meses c a doença. 
O problema tá na Zika e Chikungunya, principalmente na segunda, já que tem predileção 
pela articulação 
 
CHIKUGUNYA 
 
 É uma arbovirose, o transmissor é o aedes aegipty, o período de incubação é de 
2-12 dias, 70% dos pacientes são sintomáticos. Os 3 sintomas clássicos na fase 
aguda são febre, rash, poliartrite. (n usa corticoide na fase aguda p vírus n se 
replicar, usa analgésico e aine) 
 Na fase subaguda: Persistencia no quadro musculoesquelético (usa corticoide 
aqui) 
 Fase crônica (>3 meses): poliartrite, persistente ou recidivante e neuropatias 
 Habitualmente cronifica em mulheres, c idade superior a 45 anos, com doença 
articular pré existente, quanto mais intenso os sintomas na fase aguda, maiores 
as chances dele cronificar (imunossupressores como cloroquina) 
 ❖Tratamento • Fase aguda: analgésicos, AINE • Fase subaguda: 
corticosteroides • Fase crônica: imunossupressores: HCQ, metotrexat 
GOTA 
 Mais frequentes cristais envolvidos, tem outros, mas ela é a mais frequente 
 Depois do acido úrico que leva a crise de gota, tem o cálcio, chamamos de 
pseudogota 
 Cristal de hidroxiapatita 
 Doença por deposito de cristais de oxalato de cálcio 
 Artrite por deposito de cristais de corticosteroides 
 Era chamada de doença dos reis, ela tá relacionada a excessos de comida e bebida 
 Artrite gotosa é a principal artrite microcristalina, é a que mais acomete a 
população em geral. Tem aumentando a incidência e prevalência por conta da 
síndrome plurimetabolica, já que eles tem hiperuricemia, acido úrico alto e mais 
crise de gota. (diabéticos , etc) 
 O acido úrico circula na corrente na forma de monourato de sódio e ele é poucosolúvel, se a gente tem grande ph, forma cristal de ac úrico na circulação, ele já ta 
no limite, se a gente aumenta o ph, já foi. 
 A origem do ac úrico é a síntese de purinas, alatoina é muito solúvel, tem nos 
cachorros, na gente não, cachorro metaboliza ele e n tem crise de gota 
 As purinas são adenina e guanina, 1/3 delas vem dos alimentos e 2/3 dos 
processos metabólicos. Quando tomamos alguns remédios ou temos algumas 
doenças, isso aumenta processos metabólicos e aumenta adenina e guanina, e 
como consequência ac úrico, pacientes aumentam ccolocando p dentro ou sendo 
hipoexcretores, quando n consegue eliminar na urina e ele fica na corrente, 
bactérias intestinais degradam o ac úrico, p o paciente ter alto ou ele ta comendo 
muito ou excretando pouco e o problema tá no rim 
 Alimentos que causam crises de gotas: carnes vermelha, de aves, peixes, frutos do 
mar, aspargos, feijão, cogumelo, lentilha, espinafre etc (comer c cuidado). 
proteínas como frutos do mar especificamente camarão e carne vermelha são os 
piores. Alimentos que aumentam a excreção, logo é bom comer – Leites, ovos, 
cereais, vegetais, milho, arroz etc. 
 O grande vilão é a cerveja, e bebida alcolica, já que o etanol aumenta a formação de 
ac úrico e diminui a excreção urinaria (aumenta lactato) 
 A cerveja é a pior pq além do etanol tem muita purinas, em especial guanosina, 
favorecendo hiperuricemia 
 Paciente tem ac úrico alto, independente do motivo, tem hiperuricemia, não 
necessariamente vão ter crise de gota, 2/3 serão assintomáticos, pode ter calculo 
renal ou crise de gota, mas serão assintomáticos. Nesses pacientes, não adianta 
tratar precocemente, precisa esperar ter a crise p começar a tratar. 
 A hiperuricemia ta relacionada a síndrome plurimetabolica, esses pacientes 
assintomáticos terão mais risco de risco Cardiovascular. O ac úrico muito elevado, 
vai levar a aumento de radical livre, logo, favorece a formação da placa de ateroma. 
 O paciente obeso tem diminuição da excreção urinaria do ac úrico, logo, já favorece 
ao aumento do ac úrico 
 Paciente c ac úrico alto dentro da articulação vai ser fagocitado formando resposta 
inflamatória MUITO intensa por conta da interleucima 6 e 1 , vai ter quimiotaxia,, 
atração de neutrófilos que vao fagocitar esse cristal, independente do q faça a crise 
de gota vai ser abortada naturalmente por causa disso, o tempo q esse cristal passa 
na articulação n é suficiente p danificar a articulação. 
 Com o passar do tempo, as crises serão mais espaçadas e irão durar pouco tempo, 
a medida que ele não melhora hábitos, as crises ficarão por mais tempo, mais dias, 
o que vai passar a danificar a articulação, podendo se tornar um paciente crônico, 
ou seja, paciente com dano articular. 
 O que provoca crise? Trauma e intercorrências clinicas, álcool, medicamentos 
(diuréticos tiazidicos e aspirina) e alimentos 
Artite gotosa aguda: Dura 5,7 dias, ataques severos – 2 semaas, envolvimento de membros 
inferiores, 50% das crises inicais serão podagras, acontecem no deda, 1 metatarso, sendo 
80% monoarticulares as agudas, quanto mais tempo sem tratar aumenta o numero de 
articulações 
 Artrite súbita de forte intensidade: calor, rubor e edema 
 
GOTA TOFACEA CRONICA 
 10 anos após a gota intermitente aguda 
 Articulações persistentemente inchadas 
 Intensidade dos sintomas é menor que na fase aguda 
 Ele tem dor todo ou quase todo dia, ele n tem processo inflamatório grande, dor 
nota 5 diaria, deixa de ser monoarticular, passa a ser oligo oupoli 
 Passa a ter crise em outras articulações além da dos membros inferiores, onde 
mais tem tofo é no cotovelo, mas pode ter em qualquer canto, normalmente são 
indolores, o problema vai ser a limitação, na maioria das vezes ele perde o 
movimento, tofos podem ate ulcerar 
 N adianta so tirar o tofo, tem que tratar o ac úrico, se n ele volta 
DIAGNOSTICO 
 Muito clinico 
 Nivel sérico de ac úrico, mulher até 6 e homem até 7 
 Maioria dos hiperuricemicos n vao ter sintomas, níveis normais durante ataque 
agudo é frequente, ou seja, chega paciente c dor no joelho e ac úrico alto e n 
necessariamente ele vai ter gota, ele pode ter hiperuricemia assintomática e ter 
dor por outro motivo, a historia do paciente c gota é diferente do paciente c artrose 
 Estrógeno protege a mulher, mais comum em homem 
 Paciente c crise de gota e ac úrico normal, ai pode ser artrite infecciosa, ou faz 
exame do liquido sinovial, se for gota o cristal vai ta dentro da articulação, se for 
infecção leucócitos vao ta aumentados. Aparece uma agulhinha no microscópio 
 Liquido sinoval vai ter leucócitos aumentados, mas não muito, vai ate 80K mas n 
chega em 100, vou procurar cristal e cultura p diferenciar 
 Habitualmente ac úrico, urina de 24h e liquido sinovial em caso de duvidas 
 O exame da urina vai me mostrar quanto ele excreta de ac úrico p saber se ele 
produz muito ou excreta pouco, são tratamentos diferentes. 
 Pedir raio x quando já acho que ele tem doença crônica, que n trata direito etc p 
ver se já tem destruição da articulação 
TRATAMENTO 
 Dois momentos diferentes de tratamento4 
 Primeiro trata a crise, desinflama 
 Depois começa a tratar ac úrico, depois evitara ter novas crises, reduzindo 
concentração de urato, reabsorção de tofos 
 Primeiro objetivo é tirar ele da crise, tratar a crise aguda com AINES, droga de 
escolha – a colchicina é anti-inflamatório vai inibir a migração e ativação de 
neutrófilos,as vezes ate inverte c o aines e muitas vezes faz a associação são as 
mais usadas, o problema da colchicina é a diarreia- e em ultimo caso corticoide p 
gota poliarticular, quando é contraindica o uso dos outros dois ou n faz mais efeito 
 Feito isso, paciente saiu da crise, então vamos trabalhar o ac úrico 
 Parte 2 – Prolongar o uso da colchicina p evitar novas crises e ele vai começar a 
usar medicação ALOPURINOL/FEBUXOSTAT PARA INIBIR XANTINA OXIDASE 
BLOQUEANDO A SINTESE DO ACIDO URICO E N INICIAR NO ATAQUE AGUDO. Se 
tiver crise, suspende ele e volta 10 dias após a crise 
 Probenecida/Benzobromarona p pacientes que excretam pouco já que inibe 
reabsorção nos túbulos renais próximas 
 Losartana é um glicosurico, tem ação secundaria inibindo urat 1 , p paciente c gota 
hipertensivo é uma boa 
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