Micoses Superficiais: Revisão e Tratamento

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Micoses – Revisão
Ceratofitoses
Definição
São micoses essencialmente superficiais, cujos cogumelos localizam-se na queratina da epiderme e dos pelos, normalmente sem provocar fenômenos de hipersensibilidade.
Ptiríase versicolor
Epidemiologia
A pitiríase versicolor (PV) é uma doença de distribuição universal; 
Acomete todas as raças, sem predileção por sexo, com maior prevalência na idade adulta. 
Essa preferência relaciona-se com uma maior atividade hormonal a partir da adolescência e, consequentemente, da maior oleosidade da pele. 
É mais prevalente nos climas quentes e úmidos.
Etiologia
É causada por fungos do gênero Malassezia;
M. furfur é uma levedura saprófita e lipofílica, encontrada com elevada frequência no couro cabeludo e em regiões de pele glabra ricas em glândulas sebáceas. 
Apesar de não desencadear manifestações clínicas, esta levedura comporta-se como um oportunista e fator agravante em muitos casos de dermatite seborreica.
Manifestações clínicas
As lesões são hipocrômicas descamativas, mas podem ser hipercrômicas ou eritematosas, daí o nome versicolor. Alguns pacientes referem prurido, sobretudo após exposição solar, quando então são eritematosas.
As lesões são inicialmente arredondadas, pois surgem a partir da estrutura pilossebácea (em função da lipofilia do agente); no entanto, podem confluir, tornando difícil, por vezes, diferenciar a pele sadia da pele acometida.
A localização mais frequente da PV é em áreas de maior concentração de glândulas sebáceas, ou seja, na metade superior do tronco e dos braços. Entretanto, pode ocorrer na face, no abdome, nas nádegas e até mesmo nos membros inferiores.
Esticando-se distalmente a pele (sinal de Zireli ou do estiramento) ou atritando-a com a cureta, ou mesmo unha (sinal da unha ou de Besnier), aparecem escamas furfuráceas. 
Caso o paciente esteja suado, tenha a pele oleosa ou tomado banho, torna-se bem mais difícil perceber a descamação.
As recidivas ocorrem mais frequentemente em pacientes com peles oleosas ou que fazem uso contínuo de produtos oleosos, naqueles que sofrem com sudorese excessiva e também nos que apresentam lesões predominantemente infundibulares ou foliculares, em que o fungo é também encontrado no interior do folículo, o que dificulta a ação dos antifúngicos tópicos e sistêmicos.
Diagnóstico
Exame direto: A coleta pode ser feita com fita gomada ou por raspagem. Caracteristicamente na PV, são observadas hifas curtas, curvas e largas e elementos leveduriformes arredondados (blastoconídios) agrupados em forma de cacho de uva ou apresentando aspecto de “espaguete com almôndegas” ao microscópio óptico.
Tratamento
Cetoconazol 2% ou Sulfeto de selênio 2,5%, shampoo, usar 2x por semana por 2-4 semanas.
Essas soluções devem ser sempre aplicadas generosamente muito além das áreas aparentemente acometidas. Em geral, recomenda-se novo tratamento cerca de 2 meses após, a fim de evitar recidivas, que são frequentes. O xampu deve ser aplicado por cerca de 30 min e, depois, removido no banho; dependendo da proximidade ou do envolvimento do couro cabeludo, recomenda-se lavá-lo semanalmente por vários meses.
Sistêmico: via oral o itraconazol 100 mg, 2 vezes por 5 a 7 dias; ou fluconazol 300 mg por semana por 2 semanas; cetoconazol 200mg por 5 dias.
Recidivas: cetoconazol shampoo 1x na semana. Cetoconazol 300mg, fluconazol 300, itraconazol 400mg 1x por mês.
Tinea Nigra
Etiologia
Hortaea werneckii ou Phaeoanellomycis werneckii;
Ocorre mais comumente em crianças do sexo feminino, nas zonas tropicais e subtropicais.
Manifestações clínicas
Mancha enegrecida, de pequena dimensão, com localização geralmente palmar (por isso o nome) ou, mais raramente, plantar ou bordas dos dedos; pode haver uma única lesão ou poucas que coalescem. 
A dermatoscopia auxilia no diagnóstico ao possibilitar a visualização de espículas finas, superficiais e pigmentadas, formando um aspecto quase reticulado que não segue as linhas naturais da região palmar.
Tratamento
Queratolíticos tópico: pomada de Whitfield – ácido benzóico 6% + ácido salicílico 3%. 
Antifúngico tópico: azóis e alilaminas.
Piedras
A piedra é uma infecção superficial da haste do cabelo.
Os fungos se aderem um ao outro para formar nódulos o longo da haste.
Pode ocorrer quebra da haste do cabelo no local do nódulo.
Diagnóstico: é exame clínico e microscópico da haste do cabelo, deve também diferenciar de pediculose
Tratamento: corte dos cabelos com nódulos aderentes; lavagem com shampoo de cetoconazol 2%. Terbinafina oral pode ser benéfico.
Piedra negra
Pequenos nódulos pretos endurecidos, bem aderidos aos pelos (um ou mais para cada fio de cabelo) do couro cabeludo, das axilas e da região pubiana, sendo causada pela Piedraia hortai.
Piedra branca
Pequenos nódulos branco-amarelados macios e aderentes aos pelos do couro cabeludo, das axilas e da região pubiana, sendo causada pelo Trichosporon beigelii ou T. cutaneum.
Pode produzir lesões cutâneas eritematosas e descamativas nas vizinhanças (região pubiana, raiz das coxas) e, raramente, lesões extracutâneas em imunodeprimidos.
Candidíase
Definição
Micose produzida essencialmente pela Candida albicans (70 a 80%) e, poucas vezes, por outras espécies de Candida, comprometendo, isolada ou conjuntamente, mucosas, pele e unhas e, raramente, outros órgãos.
Epidemiologia
É de distribuição universal, atingindo, com muita frequência, recém-natos, pode ocorrer em adultos e idosos; 
Certas profissões, como empregados domésticos, lavadores de pratos, cozinheiros, enfermeiros, são mais atingidos. 
A candidíase esofágica e a das vias respiratórias superiores são doenças definidoras da AIDS.
Etiopatogenia
A Candida albicans existe normalmente como saprófita no tubo gastrintestinal, na orofaringe (50%) e na mucosa vaginal (20 a 25%, e, em grávidas 30%).
São fungos oportunistas que agridem o homem em determinadas condições, como:
· Modificações fisiológicas gravidez;
· Deficiência imunológica;
· Endocrinopatias;
· Uso de ATB, corticóide e imunossupressores por longo tempo;
· Umidade prolongada.
Manifestações clínicas
· Intertriginosa
· Atinge as dobras naturais;
· Caracterizada por lesões erosivas, fissurais, úmidas, com induto esbranquiçado, pruriginoso, e também por pequenas lesões satélites arredondadas, eritematoescamosas, e, até mesmo, por pústulas abacterianas.
· Ungueal e periungueal
· Lesão eritematoedematosa periungueal (paroníquia), que é dolorosa e pode levar à onicólise;
· Acomete a borda proximal da unha;
· Principal causa de paroníquia
· Perleche (quelite angular)
· Freqüente em idosos;
· Lesões fissuradas no canto da boca;
· Em geral, há associação bacteriana.
· Vaginites e balanites
· Lesões erosivas esbranquiçadas, úmidas e pruriginosas;
· Corrimento esbranquiçado vaginal;
· Não ocorre em circuncidados.
· Oral
· Comum nos recém-natos e, também, em idosos, debilitados e pacientes com AIDS; 
· As lesões são erosivas e esbranquiçadas.
· Crônica hiperplásica 
· Forma oral rara;
· Placas esbranquiçadas, de distribuição homogênea ou mesmo salpicada, acometendo principalmente as regiões comissurais da mucosa oral.
· Mucocutânea crônica
· Infecção crônica e recorrente da pele, unha e orofaringe;
· Inicia-se antes dos 3 anos e caracteriza-se clinicamente por lesões orais, perlèche, envolvimento ungueal e paroníquia com importante distrofia, vulvovaginite e acometimento cutâneo;
· Os defeitos imunológicos que determinam o quadro clínico variam de efeitos específicos a quadros de falência generalizada. 
· A associação a síndromes de endocrinopatias múltiplas é frequente.
· Visceral 
· Pulmões, coração e outros órgãos podem ser invadidos por disseminação hematogênica, sobretudo em pessoas em uso prolongado de imunossupressores ou usuários de drogas injetáveis.
Diagnóstico
Exame direto: é fundamental o achado de hifas finas ou, mais caracteristicamente, pseudo-hifas para confirmação diagnóstica.
Tratamento
Paroníquia, intertrigo e balanite: fluconazol 150mg semanalmente por 2-3 semanas ou itraconazol 200mg 2x/dia por 14 dias + tópico (nistatina 100.000UIcreme).
Candidíase orofarígea: solução de 400.000 a 500.000 UI nistatina 3 a 4 vezes/dia ou associação das duas; fluconazol oral ou itraconazol oral.
Vaginite: fluconazol 150mg VO, dose única. comprimidos vaginais ou óvulos (nistatina 100.000 UI, clotrimazol 500 mg, miconazol 1.200 mg)
 Mucocutânea crônica: ?????????????????????????
Esporotricose
Definição
Esporotricose é uma infecção subaguda ou crônica, causada por um fungo dimórfico denominado Sporothrix schenckii. 
A doença caracteriza-se por lesões polimórficas da pele e do tecido subcutâneo, com frequente comprometimento dos linfáticos adjacentes.
Epidemiologia
É universal, embora apresente maior ocorrência nos climas tropical e subtropical.
Na América Latina, a maioria dos casos relatados é procedente do Brasil.
Trata-se de uma doença preferencialmente de zona rural e endêmica em certas regiões.
É a micose subcutânea de maior prevalência. Ocorria, com maior frequência, entre jardineiros e empalhadores; portanto, pode ser vista como doença profissional. 
Nos últimos anos, sobretudo no Rio de Janeiro, tem sido observado um aumento progressivo de casos de esporotricose em pessoas que lidam com gatos.
Etiopatogenia
O S. schenckii é um fungo saprófito com reservatório natural no solo (solo das tocas do tatu – Dasipus septemcinctus), vegetais, palhas e madeira apodrecida. A influência ambiental, como o clima, a temperatura e a umidade relativa, é fator que favorece o crescimento do fungo no seu estado saprófito. 
A inoculação no homem ocorre principalmente pela penetração do fungo na derme após traumatismo com objetos pontiagudos infectados, palha, espinho, madeira, farpa, arame, ferramenta de jardinagem, flores ou, raramente, por mordida ou arranhadura de determinados animais.
A transmissão zoonótica foi descrita até o ano de 1994, em casos isolados ou em pequenas epidemias, cujos animais envolvidos são gatos e tatus. Em geral, os gatos com esporotricose desenvolvem lesões ricas em parasitas, com sinais e sintomas graves e progressão para a morte, pois apresentam menor resistência natural à infecção.
Os gatos falecidos em razão desta doença deveriam ser cremados, pois se forem enterrados ou simplesmente abandonados, a proliferação do fungo será perpetuada no meio ambiente, quer seja através da proliferação na terra, quer seja por transmissão a outros gatos.
O período de incubação é de 3 dias a 12 semanas (em torno de 3 semanas), surgindo, na área traumatizada, lesão que costuma ser bloqueada pelo sistema imunológico, permanecendo localizada ou invadindo os linfáticos regionais. Quando a resistência é alta, não há o desenvolvimento da doença;
Manifestações clínicas
Clinicamente, pode ter várias apresentações. A mais comum é a cutaneolinfática, seguida pelas formas cutânea localizada (20%), disseminada (cutânea ou sistêmica) e extracutânea (mucosa, óssea, ocular, articular, visceral).
· Cutaneolinfática
· É a mais comum (70%)
· Lesão inicial (cranco de inoculação) pode ser pápula, nódulo/goma que ulcera.
· Surge então novos nódulos/gomas ao longo de um ou até mesmo mais de um trajeto linfático até a cadeia ganglionar regional
· MMSS, nos adultos; e face, nas crianças
· Cutânea localizada
· Lesao papulosa ou papulotuberosa, por vezes formando placa verrucosa com ou sem ulceração; podem existir lesões-satélites mínimas e lesões eritematoescamosas. 
· A face é o local de eleição.
· Disseminada
· Pode ser cutânea ou sistêmica imunodepressão;
· Lesões papulopustulofoliculocrostosas, placas ou úlceras em qualquer parte do tegumento por disseminação hematogênica;
· Apesar da disseminação de lesões, em geral, é assintomática;
· Caracteriza-se por 2 ou mais sistemas acometidos.
· Extracutânea
· Ausência de lesões cutâneas;
· Em geral, são por disseminação hematogênica imunossuprimidos;
· As manifestações clínicas serão as decorrentes do aparelho ou órgão envolvido.
Diagnóstico
Cultura: O tempo de crescimento é caracteristicamente rápido (3 a 5 dias); deve-se aguardar até 14 dias para descartar esse diagnóstico.
*O exame direto do espécime não tem aplicação, pois excepcionalmente é positivo.
Histopatológico: Formação de granuloma muito peculiar; uma zona externa com linfócitos e plasmócitos (sifiloide), uma intermediária de células epitelioides e uma central de polimorfonucleares.
Imunoflorescência direta: o parasito é visto com facilidade.
Tratamento
Itraconazol - A dose varia segundo a gravidade de 100 a 400 mg/dia em 1 ou 2 tomadas por via oral, até a cura clínica; crianças: 5 mg/kg/dia.
· Cutaneolinfática e localizada: a dose é de 100 a 200 mg/dia. O fluconazol 400 mg/dia durante 3 a 6 meses é uma alternativa para os tipos resistentes. A anfotericina B é utilizada nos tipos sistêmicos graves (0,5 a 1,0 mg/kg/dia).
Terbinafina - 250 mg/dia é uma opção eficaz, segura e apresenta taxa de cura maior ou igual ao itraconazol 100 mg/dia. Pode ser prescrita em pacientes intolerantes ou resistentes ao itraconazol como também a pacientes em uso de estatinas por via oral por haver interação medicamentosa com o itraconazol.
PLECT
Paracocidiodomicose
Micose crônica, subaguda ou raramente aguda, produzida pelo Paracoccidioides brasiliensis, com comprometimento tegumentar e visceral.
A manifestação clínica crônica acomete preferencialmente adultos do sexo masculino, e a aguda/subaguda acomete indistintamente crianças e jovens de ambos os sexos.
A classificação clínica da paracoccidioidomicose é dividida em 4 grandes grupos: infecção, sem lesões clínicas; crônica do adulto, resultante da reativação de um foco latente de infecção, podendo ser unifocal (acometimento de um único órgão) ou multifocal (acometimento de vários órgãos); aguda ou subaguda juvenil; e cicatricial, que corresponde a pacientes tratados, com cicatrizes. A classificação crônica do adulto manifesta-se após longo período de incubação, podendo chegar a anos. O principal órgão acometido é o pulmão (80 a 90%). Podem ocorrer lesões nas mucosas oral e nasal, laringe, suprarrenais, pele, SNC, intestinos e sistema esquelético. Na classificação juvenil, ocorre comprometimento predominantemente do sistema reticuloendotelial. Claro que um paciente com a forma crônica do adulto que, por qualquer motivo, passe a ser um imunodeprimido poderá vir a manifestar uma apresentação aguda ou subaguda da doença.
Diagnótico: exame direto e histopatologia; provas imunológicas.
Tratamento: O que mais se utiliza no momento é a associação sulfametoxazol e trimetoprima. Utiliza-se como dose de ataque o equivalente a 2.400 mg/dia de sulfametoxazol (SMZ) e 480 mg/dia de trimetoprima (TMP). Após 2 meses, reduz-se para 1.600 mg/dia de sulfametoxazol e 320 mg/dia de trimetoprima por 22 meses.
Leishimaniose
Úlcera grande, linfagite pequena
A leishmaniose tegumentar (LT) é uma doença infecciosa, não contagiosa, com evolução eminentemente crônica, que atinge exclusivamente a pele e, às vezes, também mucosas. É causada por protozoário do gênero Leishmania e transmitida ao homem pela picada de flebótomo fêmea infectado, que é o vetor da doença.
A morfologia da lesão pode ser apenas a de um eritema com edema e infiltração, pápula, tubérculo, verrucosidade ou úlcera, medindo de alguns milímetros a centímetros. Em geral, a lesão de inoculação é única, mas pode ser múltipla. A partir da lesão de inoculação, pode surgir, com certa frequência, linfangite centrípeta discreta e, às vezes, com adenopatia insignificante.
A úlcera é a apresentação mais frequente (cerca de 95%); é caracteristicamente circular, com bordas elevadas e infiltradas, fundo com granulação grosseira e avermelhada, recoberta por exsudato discreto, seroso ou seropurulento.
Diagnóstico: história clínica, aspectos clínicos das lesões cutâneas tórpidas e das lesões mucocutâneas indolores com mínimos sinais de inflamação (ausência de exsudato purulento), ou cicatriz atrófica, ovalar ou circular, lisa e brilhante, com pigmentação salpicada no seu interior; essas cicatrizes muitas vezes denunciam o ponto de inoculação. Exame direto.
Tratamento: Glucamina - A posologia é de 10a 20 mg de Sbv /kg/dia por via intramuscular (IM) ou intravenosa (IV), para as formas cutâneas (o Ministério da Saúde recomenda 15 mg de Sbv /kg/dia), e de 20 mg Sbv /kg/dia quando houver acometimento mucoso
Esporotricose
VIDE ACIMA
Cromomicose
É uma infecção fúngica, crônica, polimórfica, da pele e do tecido celular subcutâneo, causada por várias espécies de fungos demáceo.
A penetração do fungo ocorre por traumatismo, sendo, por isso, mais frequente nos membros inferiores.
Inicialmente, as lesões são pápula e, mais raramente, nódulo. Posteriormente, as lesões tornam-se vegetantes, com aspecto condilomatoso e/ou verrucoso e de crescimento contínuo, o que pode levar à impotência funcional da região afetada após anos.
Diagnóstico por exame direto feito em crostas e fragmentos da pele.
Tratamento: Eletrocoagulação de lesões pequenas e iniciais; remoção cirúrgica de lesões vegetantes; termoterapia local; itraconazol 100 a 200 mg/dia, 12 a 24 meses.
Tuberculose
A TB cutânea é uma forma rara de apresentação da doença, sendo a forma escrofuloderma mais comumente encontrada nos extremos etários.
Lesão do escrofuloderma pode ser única ou múltipla e tem evolução em cinco etapas: enduração, amolecimento, fistulização, ulceração e cicatrização.9 Geralmente as lesões são encontradas nas regiões torácica, cervical, inguinal e axilar.
Todo paciente deve ser submetido a pesquisa de foco de TB subjacente, sendo a coexistência com um processo pulmonar ativo relativamente comum. O diagnóstico diferencial inclui doenças infecciosas (sífilis, paracoccidioidomicose, esporotricose, actinomicose), neoplásicas (linfoma de Hodgkin) e autoimunes.
O tratamento da TB cutânea inclui medidas gerais como tratamento da desnutrição, controle das comorbidades, identificação e avaliação dos contactantes, e antibioticoterapia contra o M. tuberculosis. O esquema padrão com as drogas de primeira linha deverá ser mantido por seis meses, sendo realizado o esquema intensivo por dois meses com Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida e Etambutol, seguido do esquema de manutenção por quatro meses com Rifampicina e Isoniazida.