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Objetivos OBJETIVO 1: Compreender a epidemiologia, etiologia, fatores de risco, manifestações clinicas, transmissão, diagnóstico e complicações das ISTs que causam úlceras vaginais (sífilis, herpes simples, cancro mole, donovanose e clamidia) INFECções sexualmente transmissíveis (IST): são um importante problema de saúde pública em todo o mundo, tanto pela sua alta prevalência quanto pela forma de transmissão, cuja prevenção depende muitas vezes de intervenções não só assistenciais como comportamentais, educacionais e até socioculturais. Fatores de risco gerais: • Paciente entre 15-24 anos • Solteiros • História previa de IST • Uso prolongado de drogas ilícitas • Múltiplos parceiros sexuais • Contato com profissional do sexo • Uso inadequado de preservativo ou não uso Anamnese: • Parceiro novo nos últimos 60 dias • Presença de úlceras genitais • Tipo de exposição sexual • Frequência de uso de preservativo • Idade de coitarca IST relacionadas a úlceras vaginais: As lesões se localizam principalmente na região da vulva, vagina ou colo uterino Os principais agentes etiológicos são: • Herpes simplex vírus • Treponema pallidum • Haemophylus ducreyi • Klebsiella granulomatis • Chlamydia trachomatis Herpes Genital: Agente: herpes simplex vírus (HSV-tipo 1 e tipo 2) TRANSMISSÃO: Ocorre pelo contato sexual, oral ou anal, pela mucosa da lesão infectante EPIDEMIOLOGIA: É a causa mais comum de úlcera genital, principalmente pelo sorotipo HSV-2 Cerca de 50-90% dos adultos têm anticorpos circulantes contra HSV-1 e 20-30% contra HSV-2. Portadores de HSV-2 tem mais chances de contrair HIV. Muitas pacientes são portadoras assintomáticas do vírus, porém contaminantes, o que dificulta o controle da doença CLASSIFICAÇÃO: PROMOINFECÇÃO HERPÉTICA (PRIMÁRIA): Geralmente subclínica e a paciente é portadora assintomática. Manifestações Clínicas: • Dor local intensa no primeiro episódio; • Cefaleia, mal-estar e mialgia • Disuria em mulheres • Dispareunia • Adenopatia inguinal • Vesículas com base eritematosa bilaterais, que úlcera, formam crostas e sofrem resolução espontânea em 21 dias (na mulher acomete grandes e pequenos lábios, parte interna da coxa, mucosa vaginal, colo uterino e pele perianal; no homem: glande, corpo do pênis e uretra Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST) HERPES REDICIVANTE: 90-60% dos pacientes tem recidiva em 1 ano por reativação do vírus, que migram através dos nervos periféricos e promovem erupções em pele e mucosa. Manifestações clínicas: os sintomas são menos intensos, sendo precedido por aumento da sensibilidade, prurido e queimação e fisgadas nas pernas, quadris e região anogenital. Alguns fatores podem promover a reativação do vírus como estresse físico e emocional, imunodeficiência, uso prolongado de antibióticos, trauma local, mudanças hormonais ou de ciclo menstrual, exposição à radiação ultravioleta. As lesões tendem a ocorrer na mesma região da lesão inicial e regridem espontaneamente entre 7-10 dias. • Dor em menor intensidade que na infecção primaria • Sensação de queimadura, dormência, formigamento, parestesia de órgãos genitais no local das lesões anteriores 24h antes da erupção de novas vesículas • Dor em queimação na região genital • Vesículas com base eritematosa, que ulceram, formam crostas e sofrem resolução espontânea de 7 a 10 dias DIAGNÓSTICO: Essencialmente clínico por meio da história e características da lesão Laboratorial: pode ser feito por meio de: • Coleta de material por meio de swab, para detectação direta do HSV • Citopatologia (método Tzanck) – raspado de vesícula integra para observação e inclusão viral. • PCR (padrão ouro) COMPLICAÇÕES: • Corrimento vaginal • Transmissão vertical durante passagem pelo canal do parto • Risco aumentado de infecção por HIV • Retenção urinaria • Infecção secundaria • Meningoencefalite Sífilis: Agente: treponema pallidum, bactéria gram negativa, do grupo das espiroquetas TRANSMISSÃO: Contato sexual com lesões genitais ativas Congênita (via hematogênica) OBS: o tratamento não confere imunidade, podendo-se contrair toda vez que houver exposição Na gestação, a taxa de transmissão intraútero para o feto é de 80%, sendo influenciada pela fase clínica da doença da gestante e pelo tempo de exposição do feto. As fases primária e secundária são mais infecciosas, pois há maior quantidade de treponema no sangue FATORES DE RISCO: • Relação sexual sem preservativo • Contato sexual com pessoas infectadas • Contato com líquidos corporais infectados • Uso de drogas IV, fumadas e cheiradas de maneira compartilhada EPIDEMIOLOGIA: Aumento de casos no Brasil pelo aumento da notificação (compulsória) CLASSIFICAÇÃO: SÍFILIS PRIMÁRIA: Conhecida por cancro duro Incubação de 10-90 dias (3 semanas) Maior risco de infecção Manifestações clínicas: • Cancro duro (úlcera genital) • Úlcera indolor e única de bordos endurecidos e rica em treponema • Linfonodos inguinais comprometidos e indolores • Lesão dura cerca de 2 a 6 semanas e desaparece espontaneamente SÍFILIS SECUNDÁRIA: Surge 6 semanas até 6 meses após cancro duro Grande chance de transmissão pelo alto potencial de infectividade Manifestações clínicas: • Múltiplas lesões cutaneomucosa, como roséola sifilítica (exantema morbiliforme não pruriginoso), sífilis papulosa palmo-plantar, alopecia areata e lesões pápulo- hipertróficas nas mucosas ou pregas cutâneas (condiloma plano ou lata) • Linfadenopatia generalizada • Febre, astenia e perda de peso • Raramente quadro neurológico, ocular (uveíte), meníngeo e hepático OBS: nesse estágio da doença há aumento da resposta imune com aumento da produção de anticorpos contra o treponema. Esses anticorpos resultam em maiores títulos nos testes treponêmicos (FTA-Abs) SÍFILIS TERCIÁRIA: Tardia Surge após 2 – 40 anos da infecção Manifestações clínicas: • Cutâneas (lesões gomosas e nodulares) • Neurológicas (tabes dorsalis, parestesia generalizada, meningite, lesão do 7º par craniano) • Ósseas (osteíte gomosa, periostite, osteíte esclerosante) • Cardiovascular (aortite sifílica) SÍFILIS LATENTE: Evolui sem sintoma, apenas com sorologia positiva Pode ser recente <1 ano, tardia >1 ano ou indeterminada Manifestações clínicas: • Assintomática DIAGNÓSTICO: Microscopia de campo escuro com exsudato proveniente da úlcera: padrão ouro, mas raramente disponível Pesquisa direta de Treponema: material colhido da raspagem da lesão, mais usado Testes treponêmicos (específicos): FTA-Abs (primeiro a ser reagente), ELISA (reagente por toda vida), Teste rápido, TPHA/TPPA Testes não treponêmicos (inespecíficos): VDRL (quantificável, ex: ¼), RPR (importante para monitorar resposta ao tratamento) OBS: para rastreamento, nas UBS, utiliza-se o teste rápido COMPLICAÇÕES: • Aortite • Insuficiência aórtica • Aneurisma da aorta • Demência • Glomerulonefrite • Lesões osteoarticulares OBS: a sífilis pode ainda causar abortamento, prematuridade, natimortalidade e manifestações congênitas precoces ou tardias Linfogranuloma Venéreo: Agente: Chlamydia trachomatis, sorotipos L1, L2 e L3; bactéria gram-negativa intracelular obrigatória TRANSMISSÃO: • Contato sexual sem preservativo FATORES DE RISCO: • Múltiplos parceiros sexuais • Soropositividade para o HIV • Sexo anal EPIDEMIOLOGIA: Também conhecida como “bubão”, Linfogranuloma inguinal ou doença de Nicolas-Favre É uma doença linfoproliferativa CLASSIFICAÇÃO: ESTÁGIO PRIMÁRIO/INOCULAÇÃO: Manifestações clínicas: • Lesões superficiais: pápulas, vesículas, úlceras ou erosões na genitália externa, entre 3 dias e 3 semanas após exposição • Lesões indolores que desaparecem sem deixar cicatriz• Quase nunca há diagnóstico nesse estágio ESTÁGIO SECUNDÁRIO / BUBÔNICO / SÍNDROME INGUINAL: Manifestações clínicas: • Predomina em homens • Febre e calafrio • Linfadenopatia regional (70% dos casos são unilaterais) • Bubões: linfonodos firmes e hipersensíveis, quase sempre inguinais e unilaterais; comprometimento da pele sobrejacente (eritema e aderências) • A medida que os bubões aumentam ocorre dor intensa na virilha e claudicação • Em 1 a 2 semanas, os bubões podem tornar-se flutuantes e sofrer ruptura, aliviando a dor e deixando fístulas que drenam e cicatrizam; algumas vezes, os bubões involuem sem fistulizar e formam massas inguinais firmes ESTÁGIO TERCIÁRIO / ANOGENITAL / SEQUELAS: Manifestações clínicas: • Predomina em mulheres e homossexuais • Drenagem do material purulento com formação de cicatrizes e retrações • Mucosa retal ou vaginal pode ser contaminada diretamente durante o coito ou por disseminação linfática • Ocorre inflamação do canal anorretal ou da genitália • Pode ocorrer proctite/proctocolite com febre, tenesmo, prurido anal e secreção retal • O contato orogenital pode causar glossite ulcerativa difusa, com linfadenopatia regional • Sintomas sistêmicos: febre, mal-estar, sudorese, emagrecimento, artralgia e meningismo • A obstrução linfática pode levar a elefantíase genital denominada de estiomene na mulher • Podem ocorrer ainda fistulas genitais, retais, vesicais e estenose retal DIAGNÓSTICO: Dificilmente apenas com base clínica Laboratorial: Pesquisa de C. Trachomatis: por meio de PCR ou captura hibrida Sorologia IgG: não distingue infecção passada COMPLICAÇÕES: • Fibrose retal ou intestinal • Fistula retovaginal • Destruição do canal anal, esfíncter anal ou períneo • Estenose retal • Elefantíase genital Cancro mole ou Cancroide: Agente: Haemophylus ducreyi (cocobacilo gram-negativo, destruído facilmente por antisséptico comum) Caracteriza-se por ulceração genital (única ou múltipla), dolorosa, acompanhada de adenopatia inguinal que pode fistulizar. Seu período de incubação é de 1 a 4 dias, podendo estender-se por até 2 semanas TRANSMISSÃO: Sexual FATORES DE RISCO: Contato sexual sem uso de preservativo Relações sexuais entre pessoas com úlceras genitais aumentam em até 18 vezes o risco de contaminação pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV). EPIDEMIOLOGIA: É mais frequente em adolescentes e adultos do sexo masculino, na proporção de 20:1 Houve diminuição da incidência, mas ainda se considera terceira causa de úlcera genital O risco de infecção em uma relação sexual é de 80% MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: • Lesão inicial: papila dolorosa que úlcera após 24h • Úlcera de 1mm a 5cm com borda irregular, dolorosa, eritematoedematosa, com fundo recoberto por exsudato necrótico • Compromete principalmente genitália externa e anus e raramente cavidade oral • Mulheres frequentemente são assintomáticas • Nos homens há acometimento do frenulo e sulco balanoprepucial • Na mulher quando sintomática, acomete grandes e pequenos lábios, fúrcula, períneo, coxa e colo do útero • Adenopatia inguinal dolorosa, com formação de abscesso e fistulização com orifício único em 30% dos pacientes (raramente no sexo feminino) DIAGNÓSTICO: Na maioria dos casos é clínico, deve ser pensado após excluir sífilis e pelas características das leões Laboratorial: exame fresco com pesquisa microscópica, PCR COMPLICAÇÕES: • Deformação anatômica por cicatrizes • Balanopostite • Ruptura dos bubões com formação de fístula e cicatriz Donovanose: Agente: Klebsiella granulomatis (bactéria gram-negativa intracelular) TRANSMISSÃO: Sexual FATORES DE RISCO: EPIDEMIOLOGIA: Também chamada de granuloma inguinal, possui baixa prevalência no brasil Está associada a populações com baixo nível socioeconômico, principalmente na região Norte MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: Manifestações clínicas: • Lesão única ou múltipla, indolor ou pouco dolorosa, de fundo vermelho vivo e facilmente sangrante; progressão lenta e se localiza em regiões perianal, perineal e genital • Granulações subcutâneas (pseudobubões) e ausência de linfadenopatia regional • Geralmente unilateral, com predição por dobras e região perianal • Na mulher pode ocorrer forma elefantiásica, decorrente da obstrução dos vasos linfáticos regionais DIAGNÓSTICO: • Clínico • Biópsia: Identificação do microrganismo causador é difícil, sendo comprovada pela visualização de corpúsculos de Donovan em material de biópsia (microscopia) COMPLICAÇÕES: • Formas vegetante, elefantiásica e sistêmica Referências: • PORTO, Celmo C.; PORTO, Arnaldo L. Clínica Médica na Prática Diária. [Digite o Local da Editora]: Grupo GEN, 2022. E-book. ISBN 9788527738903. Disponível em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/book s/9788527738903/. Acesso em: 13 nov. 2022.
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