Embolia pulmonar não trombótica

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Embolia pulmonar não trombótica 
Introdução 
 
Embolia gordurosa (EG) 
 A embolia gordurosa é caracterizada pela liberação 
de gordura na circulação sistêmica. A síndrome da 
embolia gordurosa é uma consequência clínica rara da 
EG, caracterizada pela tríade de desconforto 
pulmonar, alterações do estado mental e erupção 
petequial. 
Incidência 
 A ruptura dos sinusoides e da gordura na medula 
óssea permite que os glóbulos de gordura e detritos 
ósseos tenham acesso à circulação venosa. 
 Embolização do osso pela gordura provavelmente 
ocorre em quase todos os pacientes que sofrem uma 
fratura pélvica ou de ossos longos ou sofrem um 
cravamento endomedular de fraturas de ossos longos 
ou colocação de próteses de joelho e quadril. 
 A SEG é observada principalmente após fraturas 
ósseas de extremidades inferiores, menos 
frequentemente com fraturas de extremidades 
superiores e raramente após fraturas de costelas ou 
lesões vertebrais. 
 A EG não se limita a lesão esquelética. É a principal 
causa de deterioração respiratória em vítimas de 
explosão que sobrevivem. Como nenhuma evidência 
 de tecido mieloide foi encontrada em cortes 
pulmonares de vítimas de trauma fechado, acredita-
se que o tecido mole seja a fonte de EG nesses casos. 
 O achado quase ubíquo de EG em casos de morte 
natural é atribuído a medidas de ressuscitação. 
Outras causas de EG incluem uma infusão intraóssea, 
colheita de medula óssea e hemoglobinopatias, como 
a doença falciforme (DF). 
 A necrose da medula óssea após oclusão do vaso e 
ativação do sistema de coagulação pode levar à EG, 
sendo responsável por 33% das mortes súbitas em 
pacientes com DF com problemas pulmonares. 
 Outras causas incomuns incluem a mobilização de 
gordura na hepatite viral após fígado gorduroso 
preexistente, na pancreatite, ou da região subcutânea 
devido a um hematoma liquefeito. 
Fisiopatologia 
 Partículas ósseas e glóbulos de gordura são capazes 
de bloquear fisicamente os capilares dos órgãos-alvo, 
incluindo o pulmão. A observação de que o alto teor 
de gordura nos pulmões de pacientes lesionados tem 
uma composição de ácidos graxos livres (AGL) idêntica 
à da medula óssea reforça essa teoria. 
 Pequenas gotículas de gordura podem até passar 
pelos capilares pulmonares e entrar na circulação 
sistêmica. 
 O aumento da pressão do canal da medula óssea 
durante a instrumentação intramedular (por exemplo, 
pregar) pode levar à “intravasão” do conteúdo ósseo 
na circulação venosa. 
 Os glóbulos de gordura podem entrar na circulação 
sistêmica através de shunts pré-capilares pulmonares 
ou arteriovenosos (um forame oval patente), que 
permite chuvas de êmbolos sistêmicos levando à 
obstrução, por exemplo, dos capilares cerebrais. 
 Mesmo após uma lesão esquelética leve, pode 
haver um intervalo de 24 a 48 horas entre a lesão e o 
início da SEG. 
 Os êmbolos gordurosos podem iniciar uma cascata 
bioquímica e inflamatória. Como são observadas 
tromboses pulmonares, renais e subcondrais e de 
fibrina, sugere-se que os adipócitos da medula 
lesada liberam gordura, tromboplastina e outras 
substâncias vasoativas que possivelmente 
desempenham um papel pró-coagulante no 
desencadeamento da coagulação intravascular 
disseminada (CID). 
 Os êmbolos gordurosos aprisionados nos vasos 
pulmonares podem ser metabolizados em AGL e 
glicerol pela lipase secretada pelas células do 
parênquima pulmonar. Os AGLs induzem danos 
endoteliais e pneumócitos, vazamento capilar e 
formação de coágulos. 
 Alternativamente, os AGL circulantes podem se 
originar da quebra de triglicerídeos no local da fratura 
ou podem se concentrar como resultado da lipólise 
 sistêmica, induzida pelas catecolaminas circulantes. 
 Nas crianças, o teor de gordura do osso estreito é 
menor e a composição (menos do ácido oleico tóxico) 
é diferente da dos adultos, o que pode explicar pelo 
menos parcialmente a menor incidência de EG em 
faixas etárias mais jovens. 
 
Embolia do líquido amniótico 
Fisiopatologia 
 Encontrar escamas epiteliais da pele fetal apenas na 
artéria pulmonar (AP) não é patognomônico; em vez 
disso, é necessária a combinação de sintomas com 
detecção dessas células. 
 O líquido amniótico (LA) pode entrar rotineiramente 
na circulação materna durante o parto através de 
veias abertas da placenta ou através de lacerações na 
parte inferior do útero ou colo do útero. 
 Os mecanismos propostos, portanto, incluem não 
apenas a obstrução mecânica da vasculatura 
pulmonar por detritos amnióticos, mas também uma 
reação semelhante ao choque séptico. 
 A natureza aparentemente idiossincrática da 
resposta e a presença de fatores antigênicos no LA 
levaram alguns autores a propor a ELA como uma 
"síndrome anafilactóide da gravidez". 
 Este termo implica que a gravidade dos sintomas 
está relacionada à reação do hospedeiro a um 
antígeno estranho, impulsionada pelo potencial 
antigênico do LA. 
 Durante o trabalho de parto, aparecem 
concentrações significativas de prostaglandinas. 
Outros fatores humorais, incluindo enzimas 
proteolíticas, fatores do complemento, PAF, 
histamina, serotonina e leucotrienos, podem 
contribuir para as alterações hemodinâmicas e 
coagulopatia de consumo associadas à ELA. 
 Na autópsia, as alterações patológicas geralmente 
associadas à CIVD podem ser encontradas em vários 
órgãos. Infiltrados eosinofílicos foram relatados nos 
pulmões, nos campos porta hepáticos e no coração, 
reforçando a teoria de uma reação de 
hipersensibilidade. 
 A coloração com antitriptase do tecido pulmonar 
revelou degranulação maciça de mastócitos. Níveis 
séricos elevados da protease triptase derivada de 
mastócitos neutros adicionam mais evidências de 
apoio para a degranulação de mastócitos. Um 
aumento numérico de mastócitos pulmonares é 
observado em indivíduos que morreram de ELA, com 
valores que correspondem aos encontrados em 
mortes por anafilaxia. 
 CID isolada pode ser a primeira indicação de ELA. O 
LA acelera o início e a propagação do coágulo. 
 O LA também contém grandes quantidades de 
inibidor da via do fator tecidual (TF) (TFPI), 
responsável por praticamente todo o seu potencial 
coagulante. A intrusão de LA na corrente sanguínea 
pode influenciar o equilíbrio TFPI-TF plasmático, que 
resulta em CID. 
 
Embolia tumoral pulmonar 
 O pulmão é alvo de malignidade remota: a embolia 
para a vasculatura pulmonar é obviamente um pré-
requisito para o desenvolvimento de metástase, mas 
raramente foi descrita como uma entidade distinta. 
 A embolia tumoral pulmonar (ETP) é caracterizada 
pela oclusão dos vasos pulmonares por células 
tumorais. 
Fisiopatologia 
 Macro embolismo é uma característica dos sítios de 
tumor primário que são conectados pela veia cava ao 
ventrículo direito. Os êmbolos tumorais possuem um 
nível incomum de resistência à recanulação e, 
portanto, são mais propensos a levar à obstrução 
progressiva e irreversível. 
 A maioria dos casos de microembolia apresenta 
reação tecidual vascular com proliferação e fibrose da 
íntima; êmbolos tumorais brandos sem ou com 
reação vascular escassa raramente são vistos. 
 Na ETP, de 7 a 81% das artérias pulmonares contêm 
êmbolos. A extensão da área transversal ocluída do 
leito arterial pulmonar determina o aumento da 
resistência vascular pulmonar e explica por que 
apenas alguns pacientes se tornam sintomáticos. 
 Geralmente não há desarranjo funcional 
cardiopulmonar acentuado até que 60-80% do leito 
arterial pulmonar tenha sido ocluído. Em algum grau 
de obstrução, a capacidade de adaptação da 
vasculatura pulmonar é prejudicada. 
 Plaquetas e trombina estão frequentemente 
presentes, além de células malignas. À medida que 
ocorre a organização do trombo, as células 
cancerígenas embólicas degeneram. 
 A hiperplasia intimal fibrocelular e a fibrose das 
artérias pulmonares podem ocorrer com a 
colonização do músculo liso das lesões neoplásicas 
luminais, tanto adjacentesaos êmbolos como nos 
vasos onde os êmbolos não são vistos. 
 A ETP é diferente de uma metástase verdadeira e 
hematogênica, pois não há tendência de os êmbolos 
tumorais invadirem a parede arterial. Os êmbolos 
tumorais são destruídos ou permanecem latentes 
intraluminalmente. 
 O eventual desfecho de células malignas no pulmão 
(metástase, invasão de vasos linfáticos, 
desenvolvimento de hipertensão pulmonar ou 
depuração das células) é o resultado de interações 
entre vias de sinalização que afetam a angiogênese, 
apoptose e inflamação. 
 Séries de necropsia sugerem que existem quatro 
tipos de envolvimento pulmonar: 
1) Grandes êmbolos tumorais ocluem as artérias 
pulmonares; 
2) Êmbolos tumorais microscópicos envolvendo os 
pequenos vasos são responsáveis pela 
hipertensão pulmonar subaguda encontrada na 
maioria dos casos; 
3) A invasão microvascular pulmonar pode fazer 
parte do envolvimento linfático generalizado, o 
que explica os infiltrados intersticiais difusos 
observados em alguns casos; 
4) A embolia tumoral pulmonar pode ser causada 
por uma combinação dos mecanismos acima. 
 
Material trofoblástico da doença 
trofoblástica gestacional 
Fisiopatologia 
 A patogênese é única porque o tumor surge do 
tecido fetal, não materno. 
 A questão foi levantada se a embolização 
trofoblástica é uma entidade que ocorre 
independentemente de edema pulmonar (uma 
sequela do hipertireoidismo concomitante), pré-
eclâmpsia e sobrecarga de líquidos ou se a descoberta 
de tecido trofoblástico nos pulmões é mera 
coincidência. 
 Mesmo quando uma massa de tecido molar é 
manipulada suavemente, existe o risco de embolia 
trofoblástica pulmonar. Por outro lado, embora 
células gigantes multinucleadas e grandes células 
mononucleares sejam identificadas na buffy coat do 
sangue aspirado antes e durante a evacuação de 
grandes gestações molares, não foram observadas 
alterações significativas na PA sistêmica média, 
arterial pulmonar ou capilar. 
 Da mesma forma, o DC e a resistência vascular 
pulmonar permaneceram praticamente inalterados. 
Quando foram observadas diminuições significativas 
nas variáveis hemodinâmicas durante a evacuação, 
estas retornaram aos níveis pré-evacuação após a 
conclusão da anestesia. Isso indica que a embolização 
trofoblástica suficiente para causar 
comprometimento pulmonar grave é rara. 
 
Embolia séptica 
Incidência 
 A embolização pulmonar séptica (EPS) é um 
problema raro, mas bem reconhecido no cenário de 
endocardite do lado direito e tromboflebite séptica de 
fontes como as amígdalas, a região jugular, dentária 
ou pélvica e cateteres venosos centrais infectados. 
 A EPS está se tornando uma complicação incomum 
do uso de drogas intravenosas, presumivelmente 
devido à maior higiene das agulhas. O uso 
crescente de cateteres de longa permanência ou 
dispositivos vasculares protéticos, bem como o 
aumento do número de pacientes 
imunocomprometidos, mudaram a epidemiologia. 
Fisiopatologia 
 A embolia pulmonar séptica atinge o pulmão de 
muitas fontes, incluindo válvulas cardíacas infectadas, 
tromboflebite e cateteres infectados ou fios de 
marcapasso. 
 Na endocardite tricúspide, a infecção local pode 
produzir lesões císticas típicas, muitas vezes 
complicadas por empiema. 
 Um trombo contendo microrganismos incorporados 
em fibrina mobilizada de um nidus infeccioso é 
implantado nas artérias pulmonares, levando a um 
infarto incitando um abscesso metastático. 
 Nódulos parenquimatosos cavitários podem ser 
causados por oclusão séptica de pequenos ramos 
periféricos do PA. O infarto pulmonar é incomum 
quando os êmbolos obstruem as artérias centrais, 
mas é frequente quando as artérias distais estão 
ocluídas. 
 Isso pode ser explicado pelo fluxo colateral da 
circulação arterial brônquica que entra na PA distal 
ao local da obstrução. A consolidação do parênquima 
periférico (lesões em forma de cunha) é então 
parcialmente causada por hemorragia pulmonar dos 
extravasamentos do fluxo arterial brônquico. 
 
 
Cistos hidáticos 
Incidência 
 A doença hidática cística ou equinococose é uma 
infecção parasitária causada pelo estágio larval ou de 
cisto da tênia Echinococcus granulosus. 
 Os seres humanos podem ser infectados pela 
ingestão de ovos, dos quais se desenvolvem cistos no 
fígado e no pulmão. 
Fisiopatologia 
 O parasita pode atingir qualquer parte do corpo, 
embora os órgãos mais comumente afetados sejam o 
fígado (75%) e os pulmões (15%). O embrião 
raramente atinge as cavidades cardíacas direitas pelas 
vias portal ou linfática. 
 A EP hidática ocorre após a ruptura de um cisto 
hidático no ventrículo direito ou átrio ou, mais 
raramente, disseminação hematogênica de um foco 
hepático que se rompe nas veias hepáticas ou na veia 
cava inferior. 
 Os achados da autópsia indicam que a embolia é 
causada por vesículas ou cistos que agem de forma 
puramente mecânica, obstruindo o fluxo sanguíneo, 
pois não há coágulos sanguíneos ou trombose 
adicional. Os cistos hidáticos podem raramente se 
apresentar na parede das artérias. 
 
Material particulado 
Incidência 
 A injeção intravenosa de drogas ilícitas ou drogas 
destinadas à administração oral está associada a uma 
variedade de consequências pulmonares. Alguns 
desses medicamentos orais, incluindo anfetaminas, 
metilfenidato, metadona, meperidina, pentazocina, 
hidromorfona e dextropropoxifeno, são moídos pelos 
usuários de drogas, misturados em líquido e depois 
injetados por via intravenosa. 
 Embolia semelhante também pode ocorrer no 
hospital quando fibras de algodão permanecem em 
fios-guia angiográficos ou cateteres após terem sido 
limpos com gaze de algodão úmida. 
 Os êmbolos de cateter são complicações 
iatrogênicas raras, pois geralmente se desenvolvem 
quando um médico tenta retirar um cateter através 
de uma agulha de introdução. 
 A maioria dos êmbolos de cateter são encontrados 
na veia basílica e nas artérias pulmonares, com o 
restante no coração direito, grandes veias e pulmões 
periféricos. 
 A canulação das veias antecubital, subclávia, 
femoral e jugular interna, bem como o cateterismo 
cardíaco e a inserção de marca-passo temporário 
foram todos associados à embolização. 
 
 
Fisiopatologia 
 A granulomatose pulmonar induzida por talco tem 
mecanismo fisiopatológico desconhecido, embora a 
hipótese mais provável seja um mecanismo 
imunológico de hipersensibilidade tardia. 
 Quando os medicamentos são injetados, as 
partículas insolúveis, como a celulose microcristalina 
e o talco, ficam presas nas arteríolas pulmonares, 
causando trombose e inflamação. 
 Com o tempo, essas partículas podem penetrar na 
parede arteriolar e provocar uma reação 
granulomatosa de células gigantes. 
 Pode ocorrer confluência dos granulomas, fibrose 
subsequente e distorção da arquitetura pulmonar, 
principalmente nos lobos superiores. 
 A hipertensão pulmonar pode desenvolver-se como 
resultado de alterações crônicas. O material 
birrefringente, como o observado no talco PE, é 
frequentemente, mas não exclusivamente, 
demonstrado intracelularmente no tecido pulmonar; 
esta localização pulmonar preferencial é seguida pelo 
baço, fígado, linfonodos e medula óssea. 
 No entanto, uma reação granulomatosa foi 
observada apenas nos pulmões. O talco foi o único 
material estranho observado em outros órgãos além 
dos pulmões, sem dúvida devido ao seu menor 
tamanho. 
 A embolia intrapulmonar por crospovidona exibe 
alterações degenerativas, contribuindo para a lesão 
vascular, causando angiotrombose e angeíte 
granulomatosa. 
 
Embolia gasosa 
 A embolia gasosa (EG) é principalmente a embolia 
aérea (EA), embora o uso de outros gases usados em 
procedimentos médicos ou mergulho, como dióxido 
de carbono, óxido nitroso, nitrogênio e hélio, também 
possam provocar esses sintomas. 
Incidência 
 Os dois diferentes subtipos de EG, venoso e arterial, 
podem ser distinguidos pelo mecanismo de entrada epelo local onde os êmbolos finalmente se alojam. 
 As pré-condições para EA venoso incluem um 
gradiente hidrostático que favorece a entrada de ar 
intravascular e a incisão de veias não colapsadas: as 
veias epiplóicas e emissárias, veias da garganta e seios 
venosos durais em pacientes submetidos a 
craniotomia na posição sentada. 
 Pode entrar nas veias do miométrio durante 
procedimentos cirúrgicos ou ginecológicos de 
diagnóstico. 
 A EA é uma complicação rara da dissecção da 
bomba do dispositivo de assistência ventricular, 
trauma pulmonar induzido por ventilação e 
laparoscopia que pode levar a embolia de ar, argônio 
ou dióxido de carbono. Outras causas incluem 
lavagem pleural fibrinolítica, o uso intraoperatório de 
peróxido de hidrogênio, insuflação de ar durante a 
endoscopia, terapia a laser, artroscopia, toracotomia, 
ventilação não invasiva, endarterectomia carotídea ou 
prostatectomia. 
 A entrada de gás nas veias pulmonares ou nas 
artérias sistêmicas como resultado da superexpansão 
do pulmão por barotrauma descompressivo ou uma 
embolia paradoxal causa embolia arterial. 
 Microbolhas, originárias de dispositivos 
extracorpóreos, mas endógenas em casos de doença 
descompressiva ou válvulas cardíacas mecânicas, 
podem causar EG arterial. 
Fisiopatologia 
 A EA venosa insidiosa faz com que um "fio" de 
bolhas entre nas veias. A filtração dos vasos 
pulmonares protege a circulação sistémica e 
coronária dos EA originados na circulação venosa. 
 Quando as bolhas de ar são finalmente retidas nos 
capilares pulmonares, a PA pulmonar aumenta e o 
aumento da resistência à saída do ventrículo direito 
diminui o retorno venoso pulmonar, resultando em 
diminuição do DC. 
 Quando 0,50 mL de gás é injetado abruptamente 
em veias humanas, cor pulmonale agudo, assistolia ou 
ambos podem ocorrer. O volume letal de ar injetado 
em humanos é estimado em 100-500 mL. 
 A entrada na corrente sanguínea requer um 
gradiente de pressão: quando a pressão venosa é 
negativa como durante a inspiração espontânea, o 
gás é forçado sob pressão; ou quando a veia está 
localizada acima do coração. A alteração na 
resistência dos vasos pulmonares e o descompasso 
entre ventilação e perfusão causam shunt 
intrapulmonar direito-esquerdo e aumento do espaço 
morto alveolar levando à diminuição das trocas 
gasosas, arritmia, hipertensão pulmonar, tensão 
ventricular e EA arterial relacionado com shunt. 
 Os neutrófilos ativados sequestrados nos capilares 
pulmonares agregam-se ao redor da bolha. As 
prostaglandinas são realizadas aumentando a 
permeabilidade, causando edema pulmonar e 
inativação do surfactante com colapso alveolar e 
atelectasia. 
 O EG arterial causa isquemia. Dois mecanismos de 
EA após cirurgia pulmonar foram historicamente 
reconhecidos: infusão de ar na veia pulmonar e 
arterialização de bolhas venosas através de um 
forame oval. 
 A entrada de gás na aorta obviamente distribui 
bolhas em muitos órgãos. São tolerados pequenos 
êmbolos nos vasos dos músculos esqueléticos ou 
vísceras, mas a hipoxemia causada por obstrução das 
artérias coronárias ou cerebrais (embolia gasosa 
arterial cerebral (EAC)) pode levar à morte. 
 A injeção intracoronária de um bolus de ar leva 
à depressão da função cardíaca. Quando as bolhas 
ocluem a vasculatura cerebral, a PIC aumenta e 
ocorre isquemia. As microbolhas “irritam” a parede 
vascular cerebral, levando à ruptura da barreira 
hematoencefálica. Essas pequenas bolhas podem 
interromper brevemente o fluxo arteriolar cerebral. 
 A normalização é muitas vezes apenas temporária e 
o fluxo sanguíneo pode subsequentemente diminuir 
para níveis abaixo dos necessários para manter a 
função neuronal. 
 Uma embolia paradoxal ocorre quando o gás nas 
veias consegue entrar na circulação arterial sistêmica. 
Isso pode ser causado pela passagem através de um 
forame oval patente, tornando viável o desvio da 
direita para a esquerda de bolhas de gás. 
 A pressão arterial pulmonar elevada devido ao EG 
venoso também pode resultar em pressão atrial 
direita elevada, possibilitando o transporte de uma 
bolha através de um forame patente. 
 Além disso, a diminuição da pressão atrial esquerda 
causada pela ventilação e o uso de pressão expiratória 
final positiva podem criar um gradiente de pressão. O 
gás venoso também pode entrar na circulação arterial 
sobrecarregando os mecanismos que impedem a AE 
arterial.