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52 EN F - Re vi sã o: V ito r - D ia gr am aç ão : F ab io - 1 6/ 03 /2 01 8 Unidade II Unidade II 5 IMPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE O ECA, em seu artigo 5º, estabelece que: “nenhuma criança ou adolescente será objeto de qualquer forma de negligência, discriminação, exploração, violência, crueldade e opressão, punindo na forma da lei qualquer atentado, por ação ou omissão, aos seus direitos fundamentais” (BRASIL, 1990). Todavia, existem muitas crianças e adolescentes sofrendo vários tipos de violência: de natureza física, sexual e psicológica, negligência e abandono (BRASIL, 2010a). O Ministério da Saúde adota o conceito de violência utilizado pela Organização Mundial da Saúde: Violência é o uso intencional da força física ou do poder, real ou em ameaça, contra si próprio, contra outra pessoa, ou contra um grupo ou uma comunidade, que resulte ou tenha grande possibilidade de resultar em lesão, morte, dano psicológico, deficiência de desenvolvimento ou privação (BRASIL, 2010a, p. 27). Já a violência infantil é definida pelo Ministério da Saúde como “quaisquer atos ou omissões dos pais, parentes, responsáveis, instituições e, em última instância, da sociedade em geral, que redundam em dano físico, emocional, sexual e moral às vítimas (BRASIL, 2010a, p. 28). O esquema a seguir indica os diferentes tipos de violência que são realizadas contra crianças e adolescentes: Natureza da violência Tipos de violência Negigência/ abandono Física Sexual Psicológica Tentativa de suicídio Criança adolescente Parceiro íntimo Pessoa + velha Conhecido Estranho Suicídio Intrafamiliar Comunitária Social Política Econômica Autoprovocada Interpessoal Coletiva Figura 15 – Tipos e natureza das principais violências que atingem crianças e adolescentes 53 EN F - Re vi sã o: V ito r - D ia gr am aç ão : F ab io - 1 6/ 03 /2 01 8 POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE DA CRIANÇA E ADOLESCENTE Ao falarmos sobre violência e seu impacto social, sobretudo entre crianças e adolescentes, é preciso compreender melhor quais são as formas e apresentações da violência em nossa sociedade. Observação Existe, entre os diversos tipos de violência, a violência intergeracional, que é a reprodução e transmissão da violência através de gerações familiares. 5.1 Conceito e classificação da violência Em seu artigo A Violência Social sob a Perspectiva da Saúde Pública, Minayo (1994) fez reflexões importantes sobre a violência, fazendo que compreendamos como esse fenômeno se estabelece e fragiliza a sociedade. Em seu estudo, ela ressalta as formas de violência: estrutural, de delinquência e de resistência: Violência estrutural: Entende-se como aquela que oferece um marco à violência do comportamento e se aplica tanto às estruturas organizadas e institucionalizadas da família como aos sistemas econômicos, culturais e políticos que conduzem à opressão de grupos, classes, nações e indivíduos, aos quais são negadas conquistas da sociedade, tornando-os mais vulneráveis que outros ao sofrimento e à morte. Conforme assinala Boulding (1981), essas estruturas influenciam profundamente as práticas de socialização, levando os indivíduos a aceitar ou a infligir sofrimentos, segundo o papel que lhes corresponda, de forma “naturalizada”. Violência de resistência: Constitui-se das diferentes formas de resposta dos grupos, classes, nações e indivíduos oprimidos à violência estrutural. Esta categoria de pensamento e ação geralmente não é “naturalizada”; pelo contrário, é objeto de contestação e repressão por parte dos detentores do poder político, econômico e/ou cultural. É também objeto de controvérsia entre filósofos, sociólogos, políticos e, na opinião do homem comum, justificaria responder à violência com mais violência? Seria melhor a prática da não violência? Haveria uma forma de mudar a opressão estrutural, profundamente enraizada na economia, na política e na cultura (e perenemente reatualizada nas instituições), através do diálogo, do entendimento e do reconhecimento? Tais dificuldades advêm do fato de a fonte da ideologia da justiça, da mesma forma que qualquer outra ideologia, estar em relação dinâmica com as relações sociais e com as condições materiais. Na realidade social, a violência e a justiça se encontram em uma complexa unidade dialética e, segundo as circunstâncias, pode-se 54 EN F - Re vi sã o: V ito r - D ia gr am aç ão : F ab io - 1 6/ 03 /2 01 8 Unidade II falar de uma violência que pisoteia a justiça ou de uma violência que restabelece e defende a justiça (DENISOV, 1986). Violência de delinquência: É aquela que se revela nas ações fora da lei socialmente reconhecida. A análise deste tipo de ação necessita passar pela compreensão da violência estrutural, que não só confronta os indivíduos uns com os outros, mas também os corrompe e impulsiona ao delito. A desigualdade, a alienação do trabalho e nas relações, o menosprezo de valores e normas em função do lucro, o consumismo, o culto à força e o machismo são alguns dos fatores que contribuem para a expansão da delinquência. Portanto, sadismos, sequestros, guerras entre quadrilhas, delitos sob a ação do álcool e de drogas, roubos e furtos devem ser compreendidos dentro do marco referencial da violência estrutural, dentro de especificidades históricas. Contribuindo para a reflexão acadêmica sobre o tema, Da Matta (1982) recomenda a seguinte postura metodológica relacional e dialética: a) em primeiro lugar, adotar uma perspectiva histórica na análise, isto é, especificar a sua dinâmica no tempo e no espaço, correlacionando-a com outros fatores, sem abandonar o seu caráter de universalidade e abrangência; b) evitar uma discussão de viés valorativo e normativo, ou seja, um discurso a favor ou contra, que dificulta o entendimento do fenômeno (MINAYO, 1994, p. 7). O quadro a seguir acentua os principais tipos de violência a que são acometidas crianças e adolescentes: Quadro 6 Tipo de violência Características Física Todo ato violento com uso da força física de forma intencional, não acidental, praticada por pais, responsáveis, familiares ou pessoas próximas da criança ou adolescente, que pode ferir, lesar, provocar dor e sofrimento ou destruir a pessoa, deixando ou não marcas evidentes no corpo, e podendo provocar inclusive a morte. Pode ser praticada por meio de tapas, beliscões, chutes e arremessos de objetos, o que causa lesões, traumas, queimaduras e mutilações. Apesar de subnotificada, é a mais identificada pelos serviços de saúde. Psicológica Toda ação que coloca em risco ou causa dano à autoestima, à identidade ou ao desenvolvimento da criança ou do adolescente. Manifesta-se em forma de rejeição, depreciação, discriminação, desrespeito, cobrança exagerada, punições humilhantes e utilização da criança ou do adolescente para atender às necessidades psíquicas de outrem. 55 EN F - Re vi sã o: V ito r - D ia gr am aç ão : F ab io - 1 6/ 03 /2 01 8 POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE DA CRIANÇA E ADOLESCENTE Sexual Todo ato ou jogo sexual com intenção de estimular sexualmente a criança ou o adolescente, visando utilizá-lo para obter satisfação sexual, em que os autores da violência estão em estágio de desenvolvimento psicossexual mais adiantado que a criança ou adolescente. Abrange relações homo ou heterossexuais. Pode ocorrer em uma variedade de situações, como: estupro, incesto, assédio sexual, exploração sexual, pornografia, pedofilia, manipulação de genitália, mamas e ânus, até o ato sexual com penetração, imposição de intimidades, exibicionismo, jogos sexuais e práticas eróticas não consentidas e impostas e voyeurismo. É predominantemente doméstica, especialmente na infância. Os principais perpetradores são os companheiros das mães, e, em seguida, os pais biológicos, avôs, tios, padrinhos, bem como mães, avós, tias e outros que mantêm com a criança uma relação de dependência,afeto ou confiança, em um contexto de relações incestuosas. Negligência Caracteriza-se pelas omissões dos adultos, ao deixarem de prover as necessidades básicas para o desenvolvimento físico, emocional e social de crianças e adolescentes. Inclui a privação de medicamentos, a falta de atendimento à saúde e à educação, o descuido com a higiene, a falta de estímulo, de proteção de condições climáticas (frio, calor), de condições para a frequência à escola e a falta de atenção necessária para o desenvolvimento físico, moral e espiritual. O abandono é a forma mais grave de negligência, que não está vinculada às circunstâncias de pobreza, podendo ocorrer em casos em que recursos razoáveis estão disponíveis para a família ou o responsável. Adaptado de: Brasil (2010a, p. 30-34). Observação Síndrome do bebê sacudido é a movimentação da criança, segurada pelos braços ou tronco, que provoca choque entre crânio e encéfalo, ocorrendo micro-hemorragias, por rupturas de vasos, até hemorragias maciças e rompimento do tecido nervoso. Saiba mais Para saber sobre as piores formas de trabalho infantil, levando em consideração os riscos ocupacionais e as repercussões à saúde, leia: BRASIL. Decreto nº 6.481, de 12 de junho de 2008. Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2007-2010/2008/decreto/ d6481.htm>. Acesso em: 6 mar. 2018. 5.2 Políticas de enfrentamento contra a violência Considerando todas as nuances da violência em nossa sociedade, o Ministério da Saúde lançou em 2010 uma publicação voltada especialmente para abordar a violência e seu impacto na vida de crianças e adolescentes brasileiros, pois ela tornou-se um caso de saúde pública. A obra chama-se Linha de Cuidado para a Atenção Integral à Saúde de Crianças, Adolescentes e suas Famílias em Situação de Violências: orientação para gestores e profissionais de saúde. 56 EN F - Re vi sã o: V ito r - D ia gr am aç ão : F ab io - 1 6/ 03 /2 01 8 Unidade II Conforme esse documento, as causas externas (acidentes e violências) foram responsáveis por 124.935 óbitos em 2006, representando 13,7% do total de óbitos por causas definidas. É a terceira maior causa de mortalidade na população geral. Apresenta-se como a primeira causa de morte entre as crianças a partir de um ano e os adolescentes (BRASIL, 2010a). Os dados ressaltados nessa publicação (BRASIL, 2010a) demonstram que a mortalidade por causas externas – acidentes e violências entre crianças de 0 a 9 anos – distribuem-se assim: • 31,5%: acidentes de transporte; • 29,3%: violências e agressões; • 22,7%: afogamentos; • 16,5%: riscos à respiração. Entre os adolescentes de 10 a 19 anos, as violências lideram o ranking, com 52,9%, seguidas pelos acidentes de transportes, 25,9%, e afogamentos, com 9%. Em 2006, o Ministério da Saúde implantou em 27 municípios brasileiros, através do SUS, o Sistema de Vigilância de Violências e Acidentes (Viva), portal de notificação de violência doméstica, sexual e demais agressões sofridas por crianças e adolescentes que chegam ao SUS para atendimento. Já no primeiro ano desse mapeamento, a liderança foi ocupada pelos casos de violência sexual com vítimas entre 0 e 9 anos. Essa violência expressa um recorte de gênero, pois as meninas são as mais atacadas, e o local mais inseguro para essas crianças foi seu próprio lar, visto que essas agressões sexuais acontecem em suas residências. O mesmo cenário se apresenta entre a faixa etária de 10 a 19 anos (BRASIL, 2010a). Há um estudo que demonstra o funcionamento do Viva: Em nível nacional, o Sistema de Saúde realiza o monitoramento das violências, para fins de vigilância epidemiológica, através da Declaração de Óbito (DO) e Autorização de Internação em Hospitais (AIH), fornecidos, respectivamente, pelo Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) e Sistema de Informações Hospitalares (SIH), do Sistema Único de Saúde (SUS), gerenciados pelo Ministério da Saúde (MS), os quais registram características dos casos violentos, com desfecho para óbito ou internação. Contudo, essas fontes não captam as lesões de menor gravidade, as quais são responsáveis por grande demanda nos serviços de emergência. Visando levantar indicadores de morbidade dos eventos que não resultam em internações ou óbitos, em 2006 o MS implantou o Sistema Viva, em toda rede de serviços do SUS, na perspectiva de viabilizar e divulgar informações sobre casos de violência nos diversos segmentos populacionais e cursos da vida. 57 EN F - Re vi sã o: V ito r - D ia gr am aç ão : F ab io - 1 6/ 03 /2 01 8 POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE DA CRIANÇA E ADOLESCENTE O Sistema Viva encontra-se organizado em dois componentes: a) contínuo, que integra o “Sistema de Informação de Agravos de Notificação”, por meio da notificação compulsória realizada através dos serviços de saúde, em nível nacional; b) inquérito, realizado por meio de estudo transversal, em serviços de urgência e emergência selecionados, no período de trinta dias a cada dois anos. Na perspectiva da atuação no Sistema de Saúde e diante de situações de violência, o profissional tem responsabilidades nos aspectos jurídicos e da consciência moral. Embora o reconhecimento das vítimas e a atuação no enfrentamento da violência façam parte das atribuições desses profissionais, muitas vezes eles ainda não se encontram familiarizados com os aspectos legais a serem adotados diante dos casos, sobretudo no tocante à notificação (SOUZA et al., 2008, p. 774). 5.3 Atuação dos enfermeiros diante das crianças vitimizadas O acolhimento às crianças vítimas de violências é feito na maioria das vezes pelos profissionais da saúde, em especial pela equipe de enfermagem, pois possuem recursos para reconhecer um caso de violência. Além de evitar o agravamento da situação em que a vítima se encontra, a enfermagem é quem lança o dos protocolos adequados para cada caso em primeira instância. Para tanto, esses profissionais devem se preparar para atuar de modo assertivo. Habilidades técnicas são exigidas, é claro, mas é vital que haja sensibilização diante de crianças ou adolescentes inseridos em um contexto de violência. Segundo Valera et al. (2015), o trabalho e intervenção do corpo de enfermagem não se reduz ao acolhimento, pois atuam como mediadores sociais para o processo de interrupção desses abusos. É fato que o atendimento desse público carece de uma rede de atendimento interdisciplinar, por isso é ainda mais importante o preparo e o constante aprimoramento dos enfermeiros. Valera et al. (2015, p. 104) ressaltam que: A enfermagem, neste contexto, assume posição privilegiada entre os demais profissionais de saúde componentes da equipe multiprofissional, pois está em contato direto com a população. Por conseguinte, possui espaço para reconhecer os sinais indicativos de violência e evitar ou minimizar maiores repercussões prejudiciais ao desenvolvimento dos indivíduos. A identificação precoce de comportamentos de risco e a análise dos casos de violência são medidas a serem ser adotadas pelos enfermeiros para impedir a continuação da violência, e produzir dados que subsidiem a criação de medidas preventivas e de reabilitação das vítimas, além da denúncia dos agressores. 58 EN F - Re vi sã o: V ito r - D ia gr am aç ão : F ab io - 1 6/ 03 /2 01 8 Unidade II Em seu estudo, Valera et al. (2015) apontam que são nos espaços de saúde em que se faz possível identificar e prevenir a continuidade dos casos de violência de crianças e adolescentes. Pode-se constatar não apenas as situações de risco à integridade física, mas também à emocional. Os autores destacam na tabela a seguir estudos científicos que se debruçaram sobre essa temática. Tabela 9 – Artigos das bases de dados pesquisadas de 1990 a 2014 Base de dados Publicação ADOLEC CARDOSO, E. S.; SANTANA, J. S. S.; FERRIANI, M. G. C. Criança e adolescente vítimas de maus tratos: informações dos enfermeiros de umhospital público (2006). BDENF WOISKI, R. O. S.; ROCHA, D. L. B. Cuidado de enfermagem à criança vítima de violência sexual atendida em unidade de emergência hospitalar (2010). GRÜDTNER, D. I. et al. O cuidado de enfermeiras às crianças e ao adolescente vítima de violência doméstica: uma pesquisa qualitativa (2008). TOMÁS, C. M. S. et al. The role of the nurse in the service of child sexual violence victim (2012). LILACS THOMAZINE, A. M.; OLIVEIRA, B. R. G.; VIEIRA, C. S. Atenção a crianças e adolescentes vítimas de violência intrafamiliar por enfermeiros em serviços de pronto atendimento (2009). CIUFFO, L. L.; RODRIGUES, B. M. R.; CUNHA, J. M. O enfermeiro na atenção à criança com suspeita de abuso sexual: uma abordagem fenomenológica (2009). Adaptado de: Valera et al. (2015, p. 106). Considerando as especificidades que perpassam essa profissão, é essencial que a equipe de enfermagem tenha à disposição recursos para atuar de maneira segura no desenvolvimento de seu trabalho. Os profissionais de saúde podem contribuir ativamente para que as famílias se fortaleçam e favoreçam a resiliência de suas crianças e adolescentes. Nesse sentido, é importante a adoção de algumas condutas, como: – Escutar o que a criança e o adolescente sentem diante de situações difíceis. – Permitir a expressão dos sentimentos de tristeza, raiva e medo. – Oferecer o apoio necessário para que crianças e adolescentes se sintam seguros. – Incentivar iniciativas para criação de saídas e busca de soluções para os problemas. – Estabelecer vínculos com as crianças e os adolescentes atendidos e suas famílias (BRASIL, 2010a, p. 15). 59 EN F - Re vi sã o: V ito r - D ia gr am aç ão : F ab io - 1 6/ 03 /2 01 8 POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE DA CRIANÇA E ADOLESCENTE Com o fito de adotar medidas específicas para a prevenção da violência, os profissionais de saúde devem: – Orientar as famílias sobre a ressignificação das relações familiares em prol da tolerância e da formação de vínculos protetores. – Acompanhar e apoiar as famílias no processo de construção de novos modos de agir e de educar as crianças e os adolescentes. – Buscar apoio de outros profissionais, quando necessário, para uma atenção integral e individualizada, e articular as ações desenvolvidas no serviço com a rede de cuidados e de proteção social no território (BRASIL, 2010a, p. 19). Saiba mais Bater para ensinar a não bater foi um tema muito discutido – Lei da Palmada – e que alterou o ECA. A legislação estabelece o direito da criança e do adolescente de ser educado e cuidado sem o uso de castigos físicos ou de tratamento cruel ou degradante. Leia: BRASIL. Lei nº 13.010, de 26 de junho de 2014. Brasília, 2014. Altera a Lei nº 8.069, de 13 de julho de 1990 (Estatuto da Criança e do Adolescente)... Brasília, 2014b. Disponível em: <http://www. planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2011-2014/2014/Lei/L13010.htm>. Acesso em: 2 mar. 2018. Durante o atendimento a esse público, o profissional deve estar atento para identificar sinais e sintomas da violência infantil, por exemplo, a síndrome de Munchausen. Vejamos sua definição: É caracterizada pela simulação ou criação, por um dos responsáveis ou cuidador (com grande frequência a mãe), de sinais ou sintomas que caracterizam doenças em seus filhos. É considerada uma forma de violência física por exigir dos profissionais da área da saúde a execução de uma série de exames e investigações extremamente penosos para a criança. Esses responsáveis chegam a falsificar o material colhido para exames, induzindo o médico a tratamentos desnecessários ou investigações cada vez mais complexas e agressivas (BRASIL, 2010a, p. 30). Existe também a síndrome de Munchausen by self, quando a criança assume o papel de doente. Ela acaba perpetuando esse tipo de violência, praticando os mesmos atos consigo mesma para chamar a atenção de outras pessoas. 60 EN F - Re vi sã o: V ito r - D ia gr am aç ão : F ab io - 1 6/ 03 /2 01 8 Unidade II Quadro 7 – Outras formas de violência infantil Tipos Características Testemunho da violência Quando criança ou o adolescente toma conhecimento ou presencia em casa, na escola, na comunidade ou na rua algum tipo de violência. Síndrome da alienação parental Sequelas emocionais e comportamentais sofridas pela criança vítima da conduta do pai ou da mãe que, após a separação, age para que o filho rejeite o ex-cônjuge. Assédio moral ou violência moral que ocorre no trabalho Mais comum ocorrer com adolescentes, refere-se às situações humilhantes e constrangedoras, repetitivas e prolongadas, no exercício de suas funções no trabalho, com predomínio de condutas negativas, relações desumanas e antiéticas do chefe. Bullying Ocorre com frequência nas escolas e é caracterizado pela agressão, dominação e prepotência entre pares, que envolve comportamento nocivo e repetitivo de submissão e humilhação. Exemplos: colocar apelidos, humilhar, discriminar, bater, roubar, aterrorizar, excluir e divulgar comentários maldosos. Cyberbullying Caracterizado pela ocorrência de envio de e-mails e/ou mensagens, telefonemas, fotos digitais, sites pessoais difamatórios, ações difamatórias on-line como recursos para a adoção de comportamentos deliberados, repetidos e hostis. Adaptado de: Brasil (2010a, p. 32). O enfermeiro deve observar quaisquer alterações comportamentais, sinais e sintomas apresentados no histórico de enfermagem. O quadro a seguir é um bom modelo. Quadro 8 – Alterações comportamentais da criança e do adolescente em situações de violência Sinais da violência Criança Adolescente 10 a 19 anosAté 11 meses 1 a 4 anos 5 a 9 anos Choros sem motivo aparente Irritabilidade frequente, sem causa aparente Olhar indiferente e apatia Tristeza constante Demonstrações de desconforto no colo Reações negativas exageradas a estímulos comuns ou imposição de limites Atraso no desenvolvimento, perdas ou regressão de etapas atingidas Dificuldades na amamentação, podendo chegar à recusa alimentar, vômitos persistentes Distúrbios de alimentação Enurese e encoprese Atraso e dificuldades no desenvolvimento da fala Distúrbios do sono Dificuldades de socialização e tendência ao isolamento Aumento da incidência de doenças, injustificável por causas orgânicas, especialmente as de fundo alérgico Afecções de pele frequentes, sem causa aparente Distúrbios de aprendizagem até o fracasso na escola Comportamentos extremos de agressividade ou destrutividade 61 EN F - Re vi sã o: V ito r - D ia gr am aç ão : F ab io - 1 6/ 03 /2 01 8 POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE DA CRIANÇA E ADOLESCENTE Ansiedade ou medo ligado a determinadas pessoas, sexo, objetos ou situações Pesadelos frequentes, terror noturno Tiques ou manias Comportamentos obsessivos ou atitudes compulsivas Baixa autoestima e autoconfiança Automutilação, escarificações, desejo de morte e tentativa de suicídio Problemas ou déficit de atenção Sintomas de hiperatividade Comportamento de risco, levando a traumas frequentes ou acidentes Uso abusivo de drogas *Os espaços coloridos indicam a presença do sinal da violência na respectiva faixa etária Fonte: Brasil (2010a, p. 37). Observação É difícil para a criança e o adolescente revelar que sofreu ou está sofrendo violência, pois teme represálias dos agressores e de ser afastado do lar. Lembrete É fundamental identificar as formas de manifestação da violência que mais afetam as crianças e os adolescentes para oferecer cuidado e proteção social, especialmente na rede pública de saúde. O profissional da saúde também deve ficar atento quando a criança ou adolescente apresentar os seguintes sinais: – Lesões ditas como “acidentais” não compatíveis com a idade ou desenvolvimento psicomotor da criança: fraturas de crânio em crianças abaixo de 4 meses, que ainda não têm capacidade de rolar ou se arrastar, com história de queda acidental do trocador ou do berço.– Lesões que não podem ser explicadas pelo acidente relatado: fraturas de fêmur em crianças abaixo de 4 anos referidas como consequência de queda de bicicleta, [sabendo-se que elas] não teriam capacidade de andar em uma bicicleta tão alta, [com uma] queda que [pudesse causar] um trauma tão intenso a ponto de provocar uma fratura. – Lesões em vários estágios de cicatrização ou cura: evidências de traumas sucessivos, como a presença de hematomas em áreas 62 EN F - Re vi sã o: V ito r - D ia gr am aç ão : F ab io - 1 6/ 03 /2 01 8 Unidade II diversas e com colorações diferentes, ou o encontro de fraturas recentes e antigas. – Lesões bilaterais ou simétricas: indicação de ao menos dois traumas sucessivos ou um planejamento para provocar a lesão. É o caso de lesões bioculares, fraturas de crânio bilaterais, fraturas simétricas de costelas, sem acontecimento de grandes traumatismos, como acidentes de trânsito. – Lesões em áreas habitualmente cobertas ou protegidas do corpo: regiões laterais de tronco, interna de braços ou coxas, região perineal ou genital, pescoço, axilas (BRASIL, 2010a, p. 39-40). Para atender de forma integral esse público em situação de violência, foi instituída no SUS a linha de cuidado para a atenção integral à saúde de crianças, adolescentes e suas famílias em situação de violências, que compreende as dimensões: acolhimento, atendimento, notificação e seguimento para a rede de cuidados e de proteção social. O esquema a seguir identifica detalhadamente quais condutas devem ser tomadas por cada tipo de instituição: Acolhimento • Receber crianças, adolescentes e famílias de forma empática e respeitosa, por qualquer membro da equipe. • Acompanhar o caso e proceder aos encaminhamentos necessários, desde a sua entrada no setor saúde até o seguimento para a rede de cuidados e de proteção social. • Adotar atitudes positivas e de proteção à criança ou ao adolescente. • Atuar de forma conjunta com toda a equipe. • Preencher a ficha de notificação. • Encaminhar a ficha ao Sistema de Vigilância de Violências e Acidentes (Viva), da Secretaria Municipal de Saúde (SMS). • Comunicar o caso ao Conselho Tutelar, da forma mais ágil possível (telefone ou pessoalmente ou com uma via da ficha de notificação). • Anexar cópia da ficha ao prontuário/boletim do paciente. • Acionar o Ministério Público quando necessário, especialmente no caso de interrupção de gravidez em decorrência de violência sexual. • Acompanhar a criança ou adolescente e sua família até a alta, com planejamento individualizado para cada caso. • Acionar a rede de cuidado e de proteção social, existente no território, de acordo com a necessidade de cuidados e de proteção, tanto na própria rede de saúde (atenção primária/ Equipes de Saúde da Família, Hospitais, Unidades de Urgências, Caps1 ou Capsi2, CTA5, SAE6), quanto na rede de proteção social e defesa (Cras3, Creas4, Escolas, Ministério Público, Conselho Tutelar e as Varas da Infância e da Juventude, entre outros). Violência física, sexual ou negligência/ abandono • Tratamento e profilaxia. • Avaliação psicológica. • Acompanhamento terapêutico, de acordo com cada caso. • Acompanhamento pela atenção primária/ Equipes Saúde da Família. • Caps1 ou Capsi2; ou pela rede de proteção Cras3; Creas4/escolas, CTA5 ou outros complementares Violência psicológica Avaliação psicológica. • Acompanhamento terapêutico, de acordo com cada caso. • Acompanhamento pela atenção primária/ Equipes Saúde da Família. • Caps1; ou na rede de proteção Cras3; Creas4/ Escolas etc. Realizar consulta clínica: anamnese, exame físico e planejamento da conduta para cada caso. Atendimento Notificação Seguimento na rede decuidado e de proteção social 1 Caps: Centros de Atenção Psicossocial; 2 Capsi: Centro de Atenção Psicossocial Infantil; 3 Cras: Centro de Referência de Assistência Social; 4 Creas: Centro de Referência Especializado de Assistência Social; 5 CTA: Centro de Testagem e Aconselhamento; 6 SAE: Serviço de Atenção Especializada Figura 16 63 EN F - Re vi sã o: V ito r - D ia gr am aç ão : F ab io - 1 6/ 03 /2 01 8 POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE DA CRIANÇA E ADOLESCENTE 5.4 A criança e o adolescente institucionalizados Antes do ECA, crianças e adolescentes carentes não eram diferenciados das crianças e dos adolescentes autores de atos infracionais, todos ficavam em uma mesma instituição. Em geral, eram confinados em abrigos e internatos, sem direitos reconhecidos nem assegurados, pois não havia a preocupação com o estado de seu desenvolvimento. Era a chamada Doutrina da Situação Irregular. Com o advento do Estatuto, nos anos 1990, entra em cena a Doutrina da Proteção Integral. Nela, crianças e jovens passam a ter os direitos garantidos e são considerados prioridade legal, uma vez que estão em um período da vida que é essencial para a sua evolução enquanto seres humanos. Desse modo, ficou oficializado que é papel da sociedade e do Estado, por meio de ações e recursos financeiros, executar essas ações, protegendo os direitos de crianças e adolescentes em situação de vulnerabilidade e risco social. A lei deve reconhecê-los como sujeitos de direito, mas a realidade é bem distinta, o Estado tem se valido de organizações sem fins lucrativos, instituições chamadas “abrigos”. Tais espaços assumem papel alternativo para viabilizar o atendimento social (DIAS; SILVA, 2012). Art. 19. É direito da criança e do adolescente ser criado e educado no seio de sua família e, excepcionalmente, em família substituta, assegurada a convivência familiar e comunitária, em ambiente que garanta seu desenvolvimento integral. (Redação dada pela Lei nº 13.257, de 2016) § 1º. Toda criança ou adolescente que estiver inserido em programa de acolhimento familiar ou institucional terá sua situação reavaliada, no máximo, a cada 6 (seis) meses, devendo a autoridade judiciária competente, com base em relatório elaborado por equipe interprofissional ou multidisciplinar, decidir de forma fundamentada pela possibilidade de reintegração familiar ou colocação em família substituta, em quaisquer das modalidades previstas no art. 28 desta Lei. (Incluído pela Lei nº 12.010, de 2009) § 2º. A permanência da criança e do adolescente em programa de acolhimento institucional não se prolongará por mais de 2 (dois) anos, salvo comprovada necessidade que atenda ao seu superior interesse, devidamente fundamentada pela autoridade judiciária (BRASIL, 1990). Sobre as entidades de atendimento, acentuamos: Art. 90. As entidades de atendimento são responsáveis pela manutenção das próprias unidades, assim como pelo planejamento e execução de programas de proteção e socioeducativos destinados a crianças e adolescentes, em regime de: I – orientação e apoio sociofamiliar; 64 EN F - Re vi sã o: V ito r - D ia gr am aç ão : F ab io - 1 6/ 03 /2 01 8 Unidade II II – apoio socioeducativo em meio aberto; III – colocação familiar; IV – abrigo; V – liberdade assistida; VI – semiliberdade; VII – internação (BRASIL, 1990). 5.5 Conceitos, objetivos e as diferentes instituições – Fundação Casa, orfanato, abrigo e casa de acolhimento Agora vamos estudar as diferentes instituições de acolhimento à criança e ao adolescente, observando as principais diferenças existentes entre elas. 5.5.1 Abrigos Abrigo, por definição, é o local que se destina a proteger, amparar. São instituições públicas ou privadas que acolhem crianças e adolescentes em situação de risco ou vulnerabilidade. O abrigo é a sétima medida de proteção prevista no Estatuto da Criança e do Adolescente. É aplicada quando os direitos da criança e do adolescente estão ameaçados ou violados, sendo transitória e acionada quando estes são afastados do seu meio familiar e comunitário, porém priorizando a reintegração familiar (DIAS; SILVA, 2012, p. 177). O abrigamento é uma medidade proteção especial, provisória e excepcional, que determina a suspensão do pátrio poder ou poder familiar. É decidida por um juiz da Vara da Infância e Adolescência. É aplicada àqueles cujos direitos foram desatendidos ou violados, seja por abandono, seja pelo risco pessoal a que foram expostos pela negligência dos responsáveis. Os menores devem permanecer afastados da família biológica até que condições adequadas de convivência se restabeleçam ou que sejam adotados. 5.5.2 Fundação Casa Presta assistência a jovens infratores de 12 a 21 anos incompletos e é vinculada à Secretaria de Estado da Justiça e da Defesa da Cidadania. A sigla Casa significa Centro de Atendimento Socioeducativo ao Adolescente. A instituição promove medidas socioeducativas de privação de liberdade (internação) e semiliberdade. Tais ações são ordenadas pelo Poder Judiciário e são aplicadas conforme o ato infracional e a idade dos contraventores. 65 EN F - Re vi sã o: V ito r - D ia gr am aç ão : F ab io - 1 6/ 03 /2 01 8 POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE DA CRIANÇA E ADOLESCENTE Antes, a Fundação Estadual do Bem-Estar do Menor (Febem/SP) chamava-se Fundação Pró- Menor. Criada em 1976, foi uma espécie de precursora da Fundação Casa. Com a implantação do ECA, deixou de receber adolescentes carentes no início dos anos 1990 e ficou responsável por atender os menores infratores até 1998, com um programa de descentralização que culminou em 2006, com a Fundação Casa. Saiba mais Conheça o Plano Decenal de Atendimento Socioeducativo do Estado de São Paulo e um pouco mais da história da Fundação Casa: GOVERNO DO ESTADO DE SÃO PAULO. Medidas Socioeducativas Casa. Fundação Casa. São Paulo, 2014. Disponível em: <http://www.fundacaocasa. sp.gov.br/View.aspx?title=medidas-socioeducativas&d=12>. Acesso em: 3 mar. 2018. O Sistema Nacional de Atendimento Socioeducativo (Sinase) é um documento federal que funciona como um guia para a execução de medidas socioeducativas e as práticas pedagógicas desenvolvidas nas instituições de cunho socioeducativas (BRASIL, 2006). Tabela 10 – Adolescentes segundo o sistema socioeducativo e a população total de adolescentes de 12 a 18 anos (por região) Regiões Adolescentes no Sinase População de 12 a 18 anos % de adolescentes no Sinase Brasil 39.578 25.030.970 0,16% Centro-Oeste 3.601 1.704.139 0,21% Sudeste 22.022 9.790.356 0,22% Sul 6.413 3.406.985 0,19% Norte 2.048 2.180.849 0,09% Nordeste 5.494 8.417.089 0,07% Adaptada de: Brasil (2006, p. 19). Analisando a tabela, concluímos que uma pequena parcela dos adolescentes estão em um sistema socioeducativo no Brasil e que as regiões Centro-Oeste, Sul e Sudeste são as de maior prevalência. “A implementação do Sinase objetiva primordialmente o desenvolvimento de uma ação socioeducativa sustentada nos princípios dos direitos humanos” (BRASIL, 2006, p. 16). Acentuamos a seguir as medidas socioeducativas da Fundação Casa: A advertência consiste em um aconselhamento verbal, que será reduzido a termo (será colocado por escrito) e devidamente assinado. Quanto à 66 EN F - Re vi sã o: V ito r - D ia gr am aç ão : F ab io - 1 6/ 03 /2 01 8 Unidade II reparação de dano, se for o caso, o adolescente poderá restituir alguma coisa, ressarcir o dano causado, ou qualquer outra forma para compensar o prejuízo da vítima, de acordo com a determinação do Judiciário. A prestação de serviços à comunidade (PSC) consiste na realização de tarefas gratuitas de interesse geral, por período que não exceda a seis meses, em entidades assistenciais, hospitais, escolas e outros estabelecimentos congêneres, bem como em programas comunitários ou governamentais. As tarefas são atribuídas conforme as aptidões do adolescente, devendo ser cumpridas durante jornada máxima de oito horas semanais, aos sábados, domingos e feriados ou em dias úteis, de modo a não prejudicar a frequência à escola ou à jornada normal de trabalho. Já na liberdade assistida (LA), a autoridade designará uma pessoa capacitada (recomendada por entidade ou programa de atendimento) para acompanhar, auxiliar e orientar o adolescente. Essa medida socioeducativa será fixada pelo prazo mínimo de seis meses, podendo ser prorrogada, revogada ou substituída por outra medida, ouvido o orientador, o Ministério Público e o defensor. O regime de semiliberdade pode ser determinado desde o início ou como forma de transição para o meio aberto, possibilitando a realização de atividades externas, independentemente de autorização judicial. Essa medida não comporta prazo determinado, aplicando-se, no que couber, as disposições relativas à internação. Na internação, o adolescente tem a privação da liberdade. Será permitida a realização de atividades externas, segundo orientação da equipe técnica da entidade, salvo expressa determinação judicial em contrário. Essa medida também não comporta prazo determinado, ainda que o período máximo, em nenhuma hipótese, excederá a três anos. Após esse período, o adolescente deverá ser liberado, colocado em regime de semiliberdade ou de liberdade assistida. A liberação será compulsória aos 21 anos. A manutenção da internação é reavaliada, mediante decisão fundamentada, no máximo a cada seis meses (GOVERNO DO ESTADO DE SÃO PAULO, 2014). 5.5.3 Orfanato Orfanato é uma palavra que deriva do termo grego orphanus, “privado de pais”. Em geral, é uma instituição pública que se dedica a cuidar de crianças menos favorecidas que perderam seus pais (órfãs) por custódia ou por qualquer outro motivo. Pode haver participação de entidades privadas ou religiosas. Em alguns casos, quando não há possibilidade de retorno à família original, as crianças ficam à espera de adoção. Ao atingir a maioridade, o interno pode sair da instituição onde reside. 67 EN F - Re vi sã o: V ito r - D ia gr am aç ão : F ab io - 1 6/ 03 /2 01 8 POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE DA CRIANÇA E ADOLESCENTE Observação O termo participação se refere ao ato de integrar um movimento, uma sociedade em alguma área ou simplesmente ser parte de uma causa. Em nosso livro-texto, é uma forma de sociedade entre entidades privadas ou religiosas com o Estado. Com o nascimento do ECA e a priorização do convívio familiar em detrimento à institucionalização, os abrigos começam a substituir os orfanatos e o poder público passa a ser responsável pelo cuidado de crianças e adolescentes nas instituições em caráter obrigatório, ou seja, o governo é obrigado a cuidar desses menores. 5.5.4 Casa de acolhimento É o local onde a criança ou adolescente fica até que seja possível sua reintegração familiar. É usada como último recurso, e seu intuito é manter o jovem lá o menor tempo possível. Funciona como moradia transitória de crianças e adolescente de 0 a 17 anos e 11 meses e tem como objetivo amparar e garantir proteção integral à criança e ao adolescente em situação de risco pessoal, social e de abandono. Os espaços podem ser cedidos, próprios ou locados e são administrados por organizações sem fins lucrativos. Apresentam características residenciais, sem placa de natureza institucional e endereço sigiloso para a preservação da identidade e integridade do público atendido, destinado a grupos de até vinte crianças e adolescentes. 6 INICIATIVAS E PROJETOS DE ATENÇÃO À CRIANÇA E INCENTIVO AO ALEITAMENTO MATERNO No Brasil, uma das primeiras condutas para promover o aleitamento foi o Programa Nacional de Incentivo ao Aleitamento Materno (PNIAM). Criado em 1981, recebeu destaque em todo o país, com a contribuição de diversos profissionais da saúde, com atendimento individualizado nas unidades básicas de saúde, materiais informativos e campanhas publicitárias. O SUS é o grande fomentador dessas ações em todas as esferas – regionais, municipais, estaduais e federais. Diversos grupos de apoio à amamentação originados na sociedade civil foram e têm sido atores importantes dessa campanha. O Brasil possui regulamentaçãoda publicidade para consumo infantil, controlando a propaganda de alimentos voltados à criança em idade de aleitamento para que o uso indiscriminado de fórmulas não substitua e desestimule o aleitamento materno. Como exemplo, citamos o Instituto Alana e o Movimento Infância Livre do Consumo, criados pela sociedade civil. 68 EN F - Re vi sã o: V ito r - D ia gr am aç ão : F ab io - 1 6/ 03 /2 01 8 Unidade II O Ministério da Saúde ressalta que as mães devem seguir algumas indicações: – Amamente seu filho por até dois anos ou mais. Nos primeiros seis meses, dê somente leite materno. – Para manter a amamentação, é essencial esvaziar as mamas quando estiver longe do bebê. Quando estiver com ele, procure amamentá-lo. – Procure saber se sua empresa possui sala de apoio à amamentação. – Amamentar evita alergias e protege a criança contra doenças. – Amamentar é bom para a saúde do bebê e também da mulher. Reduz as chances do desenvolvimento de câncer de mama e ovário e ainda auxilia a perda do peso ganho durante a gestação (BRASIL, [s.d.]b). A amamentação é permeada por diversos fatores, e o Ministério da Saúde também inclui os empregadores nessa sensibilização. Vejamos a orientação: – Implemente sala de apoio à amamentação no local de trabalho, onde a mulher possa retirar e armazenar o leite para, depois, oferecê-lo ao filho. – Disponibilize uma creche ou firme convênio com uma instituição próxima ao trabalho. – Adote a licença-maternidade de seis meses aderindo ao programa Empresa Cidadã (BRASIL, [s.d.]b). Para auxiliar as empresas a receber a mãe que amamenta de modo apropriado, o Ministério da Saúde disponibilizou um guia para orientar os empregadores na adequação de um local específico para o aleitamento materno. A legislação brasileira ampara a mulher trabalhadora contemplando a garantia de emprego desde a gestação, a licença-maternidade remunerada e o apoio à prática do aleitamento materno. Com isso, há garantia para as mulheres com vínculos empregatícios formais de benefícios trabalhistas de apoio à maternidade e à amamentação. Entretanto, a intensificação da urbanização, a grande quantidade de mulheres que se inseriram na força de trabalho e o aumento do número de mulheres chefes de família têm dificultado a manutenção do aleitamento materno pelas mulheres que trabalham fora do lar, em que pesem os benefícios dessa prática. Criou-se, assim, a necessidade dos empregadores apoiarem as suas funcionárias para viabilizar a manutenção do aleitamento materno após a licença-maternidade. As 69 EN F - Re vi sã o: V ito r - D ia gr am aç ão : F ab io - 1 6/ 03 /2 01 8 POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE DA CRIANÇA E ADOLESCENTE mulheres que amamentam e que se afastam de seus filhos em virtude do trabalho precisam esvaziar as mamas durante a sua jornada diária, para o alívio do desconforto e para manter a produção de leite. Na maioria das vezes, não há nos ambientes de trabalho um lugar apropriado para isso, o que impede que a mulher aproveite o leite retirado para oferecer ao seu filho posteriormente. Diante dessa demanda, alguns empregadores estão investindo em salas de apoio à amamentação, destinadas à retirada e à estocagem de leite materno durante a jornada de trabalho. Já existem experiências bem-sucedidas, com o apoio de profissionais das Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde que dão suporte para a criação dessas salas dentro dos locais de trabalho. Não só a dupla mãe-criança se beneficia com a sala de apoio à amamentação como também as empresas e os órgãos públicos, com o menor absenteísmo da funcionária, haja vista as crianças amamentadas adoecerem menos. Ainda, ao dar maior conforto e valorizar as necessidades de suas funcionárias, o empregador pode ter como retorno maior adesão ao emprego e, consequentemente, permanência de pessoal capacitado. Isso certamente leva a uma percepção mais positiva da imagem da instituição perante seus colaboradores e a sociedade. Vale acrescentar que a implantação de salas de apoio à amamentação é de baixo custo, assim como a sua manutenção. Após a implantação de diversas salas de apoio à amamentação e experiências acumuladas nos últimos anos, a Coordenação Geral de Saúde da Criança e Aleitamento Materno do Ministério da Saúde e a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) reuniram-se para revisar a Nota Técnica Conjunta Anvisa/MS nº 01/2010 sobre salas de apoio à amamentação nos locais de trabalho, e elaboraram um Guia que tem por objetivo orientar a instalação de salas de apoio à amamentação nos locais de trabalho em parceria com as vigilâncias sanitárias locais. Para que as mulheres trabalhadoras consigam cumprir a recomendação da Organização Mundial da Saúde e do Ministério da Saúde de amamentar por 2 anos ou mais, sendo exclusivamente no peito nos seis primeiros meses, é fundamental que, após a licença-maternidade, elas tenham o apoio dos empregadores (BRASIL, 2015b, p. 7-8). Conforme dados do IBGE, 43% dos trabalhadores brasileiros são mulheres, e o Ministério da Saúde afirma que existem no País cerca de 140 mil mulheres beneficiadas com as duzentas salas de apoio à amamentação. Essa estratégia teve início em 2010 para amparar a mulher que volta da licença-maternidade e deseja continuar amamentando o filho. Com essas informações, fazemos a seguinte reflexão: considerando os mais de 5 mil municípios brasileiros, esse número está bem abaixo das necessidade das mães trabalhadoras, e o número de duzentas salas é inviável para alocar 140 mil mulheres (BRASIL, 2017a). 70 EN F - Re vi sã o: V ito r - D ia gr am aç ão : F ab io - 1 6/ 03 /2 01 8 Unidade II A figura a seguir ilustra um exemplo de sala de amamentação no local de trabalho: Figura 17 A importância da amamentação no início de vida é tema recorrente em diversos estudos científicos. Em meados da década de 1980, publicam-se pela primeira vez estudos que comprovam a importância de amamentar exclusivamente, sem qualquer outro líquido, água ou chá, levando à menor risco de morbidade 1 e mortalidade 2. Esses estudos, sobejamente conhecidos, assim como outros realizados em diversos países, forneceram novas bases para a reformulação de políticas internacionais, particularmente da Organização Mundial da Saúde (OMS) e do Fundo das Nações Unidas para a Infância (Unicef). Essas novas diretrizes recomendam que as crianças sejam amamentadas de forma exclusiva até os seis meses e, que após este período, gradativamente se inicie a alimentação complementar, mantendo a amamentação até pelo menos os dois anos de idade. Assim, inicia-se a busca junto a renomados cientistas e profissionais de saúde pública com o objetivo de reunir ideias e ações para compor políticas e programas que possam levar ao aumento da prática do aleitamento materno exclusivo nos primeiros meses de vida. Propõem-se também consultas técnicas sobre alimentação complementar concomitante à amamentação, integrando-se propostas de capacitação profissional que, já neste século, passam a cobrir o período do nascimento até o segundo ano de vida. Mais ainda, incorporam-se nos anos recentes as propostas de ações nas emergências, endemias e epidemias (como a Aids), eventos que certamente interferem nas decisões sobre alimentação da criança pequena. Nos anos 1990, analisando-se os dados do Demographic and Health Surveys (DHS) para diversos países, 71 EN F - Re vi sã o: V ito r - D ia gr am aç ão : F ab io - 1 6/ 03 /2 01 8 POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE DA CRIANÇA E ADOLESCENTE observa-se que o aleitamento materno exclusivo até quatro meses cresceu de 46% para 53%. Quando se considera aleitamento materno exclusivo até seis meses, esse crescimento foi de 34% para 39%. Isso se deveu principalmente à implementação da Iniciativa Hospital Amigo da Criança e do Código Internacional de Comercialização de Substitutos do Leite Materno (TOMA; REA, 2008, p. 236). Saibamais Para ter mais informações sobre as ações do Ministério da Saúde para incentivar o aleitamento materno, leia: ARAÚJO, M. F. M. et al. Incentivo ao aleitamento materno no Brasil: evolução do Projeto Carteiro Amigo da Amamentação de 1996 a 2002. Rev. Bras. Saúde Matern. Infant., Recife, v. 3, n. 2, p. 195-204, abr./jun. 2003. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/rbsmi/v3n2/a10v03n2.pdf>. Acesso em: 5 mar. 2018. Outro ponto de destaque nas ações do Ministério da Saúde foi a proposta para as empresas ampliarem a licença-paternidade de 5 para 20 dias, dentro do programa Empresa Cidadã, desde que comprovado o envolvimento do pai nos cuidados ao recém-nascido. O benefício é concedido a funcionários de empresas que aderiram ao Programa Empresa Cidadã. Para a concessão, os pais podem entregar a declaração do profissional de saúde informando a participação no pré-natal, em atividades educativas durante a gestação, ou visita à maternidade. Também poderá ser entregue o comprovante do curso on-line “Pai presente: cuidado e compromisso”, promovido pela pasta (VERDÉLIO, 2017). Saiba mais Para saber mais sobre o curso Pai Presente, acesse: <https://avasus.ufrn.br>. A imagem a seguir incentiva a participação dos pais nos cuidados ao recém-nascido, é mais uma forma de apoio ao aleitamento materno: https://avasus.ufrn.br/local/avasplugin/cursos/curso.php?id=67 72 EN F - Re vi sã o: V ito r - D ia gr am aç ão : F ab io - 1 6/ 03 /2 01 8 Unidade II Figura 18 6.1 Semanas Mundiais de Aleitamento Materno (SMAM) Para celebrar os inúmeros benefícios da amamentação para a saúde de mães, de bebês e do planeta, a World Alliance for Breastfeeding Action (Waba – Aliança Mundial para Ação em Aleitamento Materno) promove a Semana Mundial de Aleitamento Materno desde 1992, que é comemorada anualmente em mais de 150 países. Durante o evento, é lançado para a sociedade um desafio temático, em especial para os profissionais de saúde (CARVALHO, 2013). A 1ª Semana Mundial de Aleitamento Materno (1992) não foi organizada no Brasil, e o tema foi Baby-Friendly Hospital Initiative – Iniciativa Hospital Amigo da Criança (CARVALHO, 2013). Em 1993 o tema proposto foi Workplace Initiative Mother-Friendly – Amamentação: Direito da Mulher no Trabalho. No Brasil, até 1998, a Semana era coordenada pela Sociedade Brasileira de Pediatria, diretamente com os representantes das Secretarias Estaduais de Saúde, Ministério da Saúde e ONGs. Somente em 1999 o Ministério da Saúde assumiu a coordenação das Semanas e, em parceria com a Sociedade Brasileira de Pediatria, o tema foi Breastfeeding Education for Life – Amamentar: Educar para a Vida. À época, Luiza Brunet foi convidada a ser a primeira madrinha. Depois, o Governo Federal intensificou sua participação nessas comemorações, mas houve diminuição do interesse da sociedade civil no planejamento dessa iniciativa (CARVALHO, 2013). O quadro a seguir apresenta os temas da SMAM definidos pela Waba desde 1992: 73 EN F - Re vi sã o: V ito r - D ia gr am aç ão : F ab io - 1 6/ 03 /2 01 8 POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE DA CRIANÇA E ADOLESCENTE Quadro 9 – Semanas Mundiais de Aleitamento Materno Ano Tema 1992 Iniciativa Hospital Amigo da Criança 1993 Amamentação: direito da mulher no trabalho 1994 Amamentação: fazendo o Código funcionar 1995 Amamentação fortalece a mulher 1996 Amamentação: responsabilidade de todos 1997 Amamentar é um ato ecológico 1998 Amamentação: o melhor investimento 1999 Amamentar: educar para a vida 2000 Amamentar é um direito humano 2001 Amamentação na Era da Informação 2002 Amamentação: mães saudáveis, bebês saudáveis 2003 Amamentação: trazendo paz num mundo globalizado 2004 Amamentação exclusiva: satisfação, segurança e sorrisos 2005 Amamentação e introdução de novos alimentos a partir dos 6 meses de vida. Do peito à comida caseira: saúde a vida inteira! 2006 Amamentação: garantir este direito é responsabilidade de todos. O Código salva vidas – atuemos já! 2007 Amamentação na primeira hora, proteção sem demora 2008 Amamentação: participe e apoie a mulher! Se o assunto é amamentar, apoio à mulher em primeiro lugar! 2009 Amamentação em todos os momentos: mais carinho, saúde e proteção 2010 Amamente. Dê ao seu filho o que há de melhor. Amamentar é muito mais que alimentar a criança. É um importante passo para uma vida mais saudável 2011 Amamentar faz bem para o bebê e para você. Até os 6 meses, o bebê só precisa de leite materno. Depois, ofereça alimentos saudáveis e continue amamentando até os 2 anos ou mais. Informe-se, prepare-se. Torne essa experiência completa 2012 Amamentar hoje é pensar no futuro 2013 Tão importante quanto amamentar seu bebê é ter alguém que escute você 2014 Amamentação: um ganho para a vida toda 2015 Amamentação e trabalho. Para dar certo, o compromisso é de todos 2016 Amamentação: faz bem para o seu filho, para você e para o planeta 2017 Trabalhar juntos para o bem comum Saiba mais Para saber quais os caminhos que percorremos para ter no Brasil a Semana Mundial de Aleitamento Materno, leia: IBFAN. Proteger a amamentação. In: SEMANA MUNDIAL DE ALEITAMENTO MATERNO (SMAM) 2017. Disponível em: <http://www.ibfan.org.br/site/ wp-content/uploads/2017/07/SMAM-2017-FOLDER-TRADUZIDO-3.pdf>. Acesso em: 7 mar. 2018. 74 EN F - Re vi sã o: V ito r - D ia gr am aç ão : F ab io - 1 6/ 03 /2 01 8 Unidade II Você conhece o Agosto Dourado? Tal iniciativa tornou-se lei. O Agosto Dourado será comemorado da mesma forma como outras ações de destaque na saúde, como: Setembro Amarelo (prevenção do suicídio), Outubro Rosa (prevenção do câncer de mama), Novembro Azul (prevenção do câncer de próstata) e Dezembro Vermelho (prevenção da transmissão do HIV). Durante todo o mês, prédios públicos federais ficarão iluminados na cor dourada, a cor da amamentação, já que o aleitamento materno é considerado padrão ouro de alimentação para crianças pela Organização Mundial da Saúde (OMS). Veja a Lei na íntegra: Presidência da República Casa Civil Subchefia para Assuntos Jurídicos Lei nº 13.435, de 12 de abril de 2017. Vigência Institui o mês de agosto como o Mês do Aleitamento Materno. O PRESIDENTE DA REPÚBLICA Faço saber que o Congresso Nacional decreta e eu sanciono a seguinte Lei: Art. 1º. Fica instituído o mês de agosto como o Mês do Aleitamento Materno. Parágrafo único. No decorrer do mês de agosto, serão intensificadas ações intersetoriais de conscientização e esclarecimento sobre a importância do aleitamento materno, como: I – realização de palestras e eventos; II – divulgação nas diversas mídias; III – reuniões com a comunidade; IV – ações de divulgação em espaços públicos; V – iluminação ou decoração de espaços com a cor dourada. Art. 2º. Esta Lei entra em vigor após decorridos 180 dias de sua publicação oficial. Brasília, 12 de abril de 2017; 196º da Independência e 129º da República. Michel Temer Ricardo José Magalhães Barros (BRASIL, 2017d). 75 EN F - Re vi sã o: V ito r - D ia gr am aç ão : F ab io - 1 6/ 03 /2 01 8 POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE DA CRIANÇA E ADOLESCENTE 6.2 Iniciativa Hospital Amigo da Criança A OMS, em parceria com a Unicef, viabilizou a Iniciativa Hospital Amigo da Criança (Ihac) no início dos anos 1990. O compromisso é sensibilizar os profissionais da saúde a serem promotores de ações que colaborem para a garantia e incentivo ao aleitamento materno. Para conduzir melhor esse projeto, foi estabelecido um programa chamado Dez Passos para o Sucesso do Aleitamento Materno, que foi propiciado pelo Ministério da Saúde em todos os estados e municípios brasileiros. Ao assinar, em 1990, a Declaração de Innocenti, em encontro em Spedale degli Innocenti, na Itália, o Brasil, um dos 12 países escolhidos para dar partida à Ihac, formalizou o compromisso de fazer dos Dez Passos uma realidade nos hospitais do País. Em março de 1992, o Ministério da Saúde eo Grupo de Defesa da Saúde da Criança, com o apoio do Unicef e da Opas (Organização Pan-Americana de Saúde), deram os primeiros passos. À Ihac somam-se aos esforços do Programa Nacional de Incentivo ao Aleitamento Materno (PNIAM/MS), coordenado pelo Ministério da Saúde para: - informar profissionais de saúde e o público em geral; - trabalhar pela adoção de leis que protejam o trabalho da mulher que está amamentando; - apoiar rotinas de serviços que promovam o aleitamento materno; - combater a livre propaganda de leites artificiais para bebês, bem como bicos, chupetas e mamadeiras; - diminuir a morbimortalidade infantil por meio do estímulo à prática da amamentação; - mudar condutas inadequadas que prejudicam a amamentação e determinam o desmame precoce; - implementar os Dez Passos Para o Sucesso do Aleitamento Materno (UNICEF, [s.d.]). Em suma, esse programa capacita os profissionais de saúde e os analisa através de criteriosa avaliações. Então, é feito o credenciamento da unidade hospitalar, que se se torna uma referência para esse trabalho, recebendo incentivos financeiros para procedimentos relacionados à área obstétrica. 76 EN F - Re vi sã o: V ito r - D ia gr am aç ão : F ab io - 1 6/ 03 /2 01 8 Unidade II Quadro 10 – Dez Passos para o Sucesso do Aleitamento Materno Passo 1 Ter uma política de aleitamento materno escrita que seja rotineiramente transmitida a toda equipe de cuidados de saúde. Passo 2 Capacitar toda a equipe de cuidados de saúde nas práticas necessárias para implementar esta política. Passo 3 Informar todas as gestantes sobre os benefícios e o manejo do aleitamento materno. Passo 4 Ajudar as mães a iniciar o aleitamento materno na primeira meia hora após o nascimento. Conforme nova interpretação: colocar os bebês em contato pele a pele com suas mães, imediatamente após o parto, por pelo menos uma hora e orientar a mãe a identificar se o bebê mostra sinais de que está querendo ser amamentado, oferecendo ajuda se necessário. Passo 5 Mostrar às mães como amamentar e como manter a lactação mesmo se vierem a ser separadas dos filhos. Passo 6 Não oferecer a recém-nascidos bebida ou alimento que não seja o leite materno, a não ser que haja indicação médica e/ou de nutricionista. Passo 7 Praticar o alojamento conjunto – permitir que mães e recém-nascidos permaneçam juntos – 24 horas por dia. Passo 8 Incentivar o aleitamento materno sob livre demanda. Passo 9 Não oferecer bicos artificiais ou chupetas a recém-nascidos e lactentes. Passo 10 Promover a formação de grupos de apoio à amamentação e encaminhar as mães a esses grupos na alta da maternidade. Conforme nova interpretação: encaminhar as mães a grupos ou outros serviços de apoio à amamentação, após a alta, e estimular a formação e a colaboração com esses grupos ou serviços. Fonte: Lopes et al. (2013, p. 489). Para compreendermos melhor os aspectos que estão contidos em cada passo, bem como sua aplicabilidade na instituições de saúde, Lopes et al. (2013) destacam os resultados de uma pesquisa realizada como forma de autoavaliação de um hospital universitário sobre o aleitamento materno: Dez Passos para o Sucesso do Aleitamento Materno Passo 1: A maternidade não possui política de amamentação que contemple os Dez Passos para o Sucesso do Aleitamento Materno. Passo 2: A instituição não possui documentos escritos com o conteúdo de cursos de treinamento em promoção e apoio à amamentação, confirmando o que 64,4% dos integrantes da equipe informaram sobre a ausência de treinamento em amamentação e de práticas amigas da criança. Dos integrantes da equipe, 86,6% responderam adequadamente a pelo menos quatro perguntas sobre apoio e promoção da amamentação. Dos entrevistados, 33,3% citaram corretamente pelo menos dois assuntos que deveriam ser discutidos com uma gestante, caso ela indicasse que pretendia oferecer algo além de leite materno. Passo 3: Para avaliar este passo, entrevistou-se a enfermeira responsável pelo pré-natal. Em seguida, as informações foram confrontadas com as respostas das 20 gestantes, no terceiro trimestre da gravidez, que compareceram a pelo menos duas consultas no serviço. O hospital possui atendimento de pré-natal. A enfermeira responsável pelo serviço apontou que 77 EN F - Re vi sã o: V ito r - D ia gr am aç ão : F ab io - 1 6/ 03 /2 01 8 POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE DA CRIANÇA E ADOLESCENTE as gestantes atendidas não são informadas sobre a importância e o manejo do aleitamento materno durante as consultas, bem como não houve registros dessa temática nos prontuários. Essa informação foi reforçada pelas gestantes, pois 80% afirmaram desconhecer o assunto. Conforme relato da enfermeira, os registros ambulatoriais do acompanhamento pré-natal não são disponibilizados à equipe do hospital que realizará o parto. Outro dado relevante indica que os profissionais não consideram a intenção da mulher de amamentar, ao decidirem sobre o uso de sedativos e analgésicos durante o trabalho de parto, mesmo cientes dos efeitos desses medicamentos sobre o aleitamento. Ainda segundo a enfermeira, as futuras mães não estão protegidas da promoção comercial, seja esta verbal, seja escrita, e salienta que não são realizadas reuniões de grupo com as gestantes para tratar de qualquer assunto. Confirmando essa informação, 100% das entrevistadas afirmaram não receber orientação sobre alimentação artificial. Das gestantes que tiveram acesso ao serviço de pré-natal, 90% não eram aptas a descrever os riscos da oferta de suplementos paralelamente à amamentação nos primeiros seis meses do recém-nascido, o que confirma a informação dada pela enfermeira. Constatou- se também, em 90% das falas, que as gestantes não eram aptas a descrever a importância do contato pele a pele precoce com seus filhos e do valor do alojamento conjunto. Passo 4: Segundo a Ihac, este passo é interpretado como: “colocar os bebês em contato direto com a mãe logo após o parto por pelo menos uma hora e incentivar a mãe a identificar se seu bebê está pronto para ser amamentado, oferecendo ajuda, se necessário”. Dentre as 29 mães que realizaram parto vaginal e cesáreo sem anestesia geral, selecionadas aleatoriamente, 93,3% afirmaram que seus bebês foram entregues a elas imediatamente ou até cinco minutos após o parto. Uma puérpera (3,3%) permaneceu em contato direto com seu bebê durante 60 minutos. Das mães entrevistadas, uma foi submetida à cesárea com anestesia geral e, assim que ficou apta a atender às necessidades do seu bebê, foi incentivada pela equipe a amamentar por pelo menos uma hora. Ainda na sala de parto, 23,3% das mães foram incentivadas a procurar por sinais de que seus filhos estavam prontos para serem amamentados, sendo auxiliadas quando precisavam. Das dez mães com bebês internados na Utin, 90% afirmaram que tiveram a oportunidade de segurar seus bebês em contato pele a pele em qualquer momento do dia. Passo 5: Quanto a instruir as puérperas sobre o processo de amamentação, 73,3% dos integrantes do corpo clínico relataram orientar sobre o posicionamento e a pega adequada da mama. Entretanto, 66,6% das mães demonstraram esse processo adequadamente. Dentre os 30 profissionais do corpo clínico, 83,3% afirmaram que ensinam a expressão manual do leite às mães, demonstrando adequadamente a técnica. Contudo, somente 40% das puérperas entrevistadas afirmaram que alguém da equipe se ofereceu para ensiná-las como extrair o leite manualmente. Quanto à ajuda na amamentação, 60% das mães de bebês do pós-parto afirmaram que a equipe ofereceu suporte com a amamentação na segunda vez em que o bebê foi alimentado ou nas seis horas seguintes ao parto. Das dez mães com bebês internados na Utin, 60% afirmaram ter recebido ajuda de alguém da equipe para iniciar a lactação e 90% delas receberam orientação sobre como extrair manualmente o leite materno. No entanto, apenas 60% descreveram a técnica de extração adequadamente e 60% informaramque precisavam extrair o leite manualmente de seis a mais vezes em 24 horas para manter a lactação. 78 EN F - Re vi sã o: V ito r - D ia gr am aç ão : F ab io - 1 6/ 03 /2 01 8 Unidade II Passo 6: O hospital não possui dados que indicam a quantidade de bebês amamentados exclusivamente com o leite materno. Dos 30 bebês observados, 86,6% não receberam alimento ou bebida além do leite humano, assim como 83,3% das mães relataram que seus bebês foram alimentados exclusivamente com o leite materno. Passo 7: Nas enfermarias pós-parto, 100% dos bebês estavam alojados conjuntamente com suas mães, não sendo contabilizadas as puérperas cujos bebês se encontravam na Utin. Confirmando esse critério, 100% das mães afirmaram permanecer 24 horas por dia junto aos seus lactentes. Apenas 53,3% das mães relataram que seus bebês permaneceram com elas imediatamente após o nascimento. Das dez puérperas que tiveram parto cesárea ou outros procedimentos com anestesia geral, 80% ficaram junto aos seus bebês e/ou iniciaram o alojamento conjunto assim que foram consideradas aptas a atender às necessidades do recém-nascido. Passo 8: Ao se questionar as 30 puérperas sobre a alimentação do seu recém-nascido, 20% relataram ter recebido orientações de como reconhecer a fome do bebê. Contudo, nenhuma soube citar pelo menos dois desses sinais e 83,3% foram estimuladas a alimentar seus filhos sempre e por quanto tempo os bebês desejassem. Passo 9: Todos os bebês observados nas salas/alas de pós-parto receberam cuidados sem o uso de mamadeiras e chupetas, corroborando o relato de 100% das mães entrevistadas. Passo 10: As perguntas deste passo buscaram reconhecer se o hospital encaminhou as mães a grupos de apoio à amamentação na alta da maternidade. Assim, 66,6% das puérperas foram informadas sobre onde obter apoio à amamentação dos seus bebês após a alta e citaram adequadamente uma fonte de apoio. (LOPES et al., 2013, p. 490-491) Segundo o Portal da Saúde (BRASIL, 2014a), para se tonar Amigo da Criança, o hospital deverá, ainda: 1) Cumprir a Lei nº 11.265, de 3 de janeiro de 2006 e a Norma Brasileira de Comercialização de Alimentos para Lactentes e Crianças na Primeira Infância – NBCAL. 2) Garantir livre acesso à mãe e ao pai e permanência da mãe ou pai, junto ao recém-nascido, durante 24 horas, conforme Portaria nº 930, de 10 de maio de 2012, devendo o hospital ter uma política escrita a respeito que seja rotineiramente transmitida a toda equipe de cuidados de saúde. 3) Incluir no processo de avaliação da Ihac o critério global – Cuidado Amigo da Mulher –, devendo o hospital ter uma política escrita a respeito que seja rotineiramente transmitida a toda equipe de cuidados de saúde. 79 EN F - Re vi sã o: V ito r - D ia gr am aç ão : F ab io - 1 6/ 03 /2 01 8 POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE DA CRIANÇA E ADOLESCENTE 4) O critério global Cuidado Amigo da Mulher requer as seguintes práticas: 5) Garantir às mulheres um acompanhante de livre escolha para oferecer apoio físico e/ou emocional durante o pré-parto, parto e pós-parto, se desejarem. 6) Ofertar às mulheres líquidos e alimentos leves durante o trabalho de parto. 7) Incentivar as mulheres a andar e a se movimentar durante o trabalho de parto, se desejarem, e a adotar posições de sua escolha durante o parto, a não ser que existam restrições médicas e isso seja explicado à mulher, adaptando condições para tal. 8) Garantir às mulheres ambiente tranquilo e acolhedor, com privacidade e iluminação suave. 9) Disponibilizar métodos não farmacológicos de alívio da dor, tais como banheira ou chuveiro, massageadores/massagens, bola de pilates (bola de trabalho de parto), compressas quentes e frias, técnicas que devem ser de conhecimento da parturiente, informações essas orientadas à mulher durante o pré-natal. 10) Assegurar cuidados que reduzam procedimentos invasivos, tais como rupturas de membranas, episiotomias, aceleração ou indução do parto, partos instrumentais ou cesarianas, a menos que necessárias em virtude de complicações e que, em caso de necessidade, isso seja explicado à mulher. 11) Caso o hospital tenha em suas rotinas a presença de doula comunitária/ voluntária, autorizar a presença e permitir o apoio à mulher, de forma contínua, se for a vontade dela. 6.3 Projeto Carteiro Amigo da Amamentação Compõe o conjunto de iniciativas para o fortalecimento do incentivo ao aleitamento materno. Entre 1996 e 2002, Araújo et al. (2003) realizaram um estudo sobre o tema no Brasil: Trata-se de um projeto de parceria entre o sistema de saúde e a Empresa de Correios e Telégrafos (ECT), que visa informar a comunidade sobre a importância e as vantagens do aleitamento materno para a saúde da mãe e da criança, com o objetivo de incentivar a prática do aleitamento materno exclusivo até os 6 meses e do aleitamento materno continuado até os 2 anos de idade ou mais, como estratégia para reduzir a desnutrição e a morbimortalidade infantil e melhorar a qualidade de vida das crianças brasileiras. Os carteiros participam no Projeto Carteiro Amigo da Amamentação como força auxiliar dos órgãos de saúde, divulgando as 80 EN F - Re vi sã o: V ito r - D ia gr am aç ão : F ab io - 1 6/ 03 /2 01 8 Unidade II vantagens da amamentação natural, orientando nutrizes e gestantes e distribuindo nos domicílios onde residem gestantes e crianças menores de um ano um folder produzido pelo Ministério da Saúde com os dez passos para obter sucesso no aleitamento materno. Assim, a rotina diária de entrega de correspondências tem-se tornado por meio desse Projeto um exercício de conscientização popular. Valendo-se da credibilidade e da inserção dos carteiros em comunidades carentes, o Programa transforma esses profissionais em multiplicadores de informação sobre o aleitamento materno, sobretudo em regiões onde a população é mais pobre e tem menos acesso à informação. O Projeto Carteiro Amigo nasceu no Ceará em 1996 como uma das estratégias estabelecidas pelo governo para combater a desnutrição e a mortalidade infantil no estado. Até o início da década de 1980, os índices de mortalidade infantil eram alarmantes no Ceará. No ano de 1987, dados da Secretaria Estadual de Saúde registraram que para cada 1.000 crianças nascidas no estado, 106 morriam antes de completar um ano de idade. Para reverter esse quadro, o governo do Estado, em 1987, criou o programa Viva Criança, que, entre outros objetivos, priorizou ações de incentivo ao aleitamento materno como uma poderosa arma contra a desnutrição infantil. Conscientes da importância do aleitamento materno no combate à mortalidade infantil, entidades, empresas e organizações não governamentais se mobilizaram no Ceará para informar e apoiar as mães sobre a importância do aleitamento natural, criando o Projeto Carteiro Amigo (ARAÚJO et al., 2003, p. 196-197). 6.4 Empresa Amiga da Criança Esse programa foi gerado pela Abrinq (Associação Brasileira dos Fabricantes de Brinquedos) em 1990 para a promoção de direitos de crianças e adolescentes. O selo certifica empresas que atuem em prol do benefício e proteção desse público (PORTAL DA ABRINQ). Vejamos sua descrição: O Programa Empresa Amiga da Criança mobiliza e reconhece empresas que desenvolvem ações sociais em benefício de crianças e adolescentes, de 0 a 18 anos, moradores de comunidades e/ou filhos de funcionários, e que não exploram a mão de obra infantil. Podem participar do programa empresas com fins lucrativos de todos os portes e ramos de atuação, exceto empresas do setor fumageiro e fabricantes ou comerciantes de armas de fogo (FUNDAÇÃO ABRINQ, [s.d.]). Ao participar do programa, a empresa passa a cumprir os três compromissos: – Não explorar o trabalho infantil e não permitir [essa ação] em sua cadeia produtiva. 81 EN F - Re vi sã o: V ito r - D ia gr am aç ão : F ab io - 1 6/ 03 /2 01 8 POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE DA CRIANÇA E ADOLESCENTE– Promover a formação profissional e acesso ao emprego protegido para adolescentes. – Realizar ações sociais em benefício de crianças e adolescentes (FUNDAÇÃO ABRINQ, [s.d.]). O Guia Empresa Amiga da Criança traz mais detalhes sobre o programa: Criado em 1995, pela Fundação Abrinq – Save the Children, o Programa Empresa Amiga da Criança mobiliza e reconhece empresas que realizam ações sociais para o público interno e comunidade, promovem e divulgam os direitos da criança e do adolescente. Além desse, a Fundação Abrinq – Save the Children desenvolve outros programas e projetos com o objetivo de melhorar as condições de vida das crianças e dos adolescentes brasileiros e mobilizar a sociedade para participar desse desafio desde 1990. A organização acredita no enorme potencial das empresas que investem recursos em ações e projetos sociais, articulam suas redes de relacionamentos, realizam ações de voluntariado corporativo, sensibilizam seus clientes e fornecedores e trabalham em parceria com o Poder Público e a sociedade civil. Inicialmente, o Programa Empresa Amiga da Criança era voltado para a prevenção e erradicação do trabalho infantil e o estímulo às empresas para a realização de ações sociais na comunidade. Posteriormente, em 2001, o Programa ampliou suas prioridades e convidou as empresas a desenvolverem ações sociais também para seu público interno (FUNDAÇÃO ABRINQ, [s.d.], p. 3). Saiba mais Para saber mais sobre as iniciativas para coibir a exploração do trabalho infantil, leia: FUNDAÇÃO ABRINQ. Guia Empresa Amiga da Criança. São Paulo: Fundação Abrinq, [s.d.]. Disponível em: <https://sistemas.fadc.org.br/ biblioteca/acervo/guia_do_CD_PEAC.pdf>. Acesso em: 9 mar. 2018. Resumo Nesta unidade, aprendemos que violência infantil é indicada como “quaisquer atos ou omissões dos pais, parentes, responsáveis, instituições e, em última instância, da sociedade em geral, que redundam em dano físico, emocional, sexual e moral às vítimas” (BRASIL, 2010a, p. 28). 82 EN F - Re vi sã o: V ito r - D ia gr am aç ão : F ab io - 1 6/ 03 /2 01 8 Unidade II Para compreender melhor o tema violência, relatamos as definições e as formas pelas quais ela se apresenta em nossa sociedade (estrutural, de resistência e de delinquência) e os principais tipos de violência que são infringidas às crianças e aos adolescentes brasileiros. Vimos como funciona o Sistema de Vigilância de Violências e Acidentes (Viva), que realiza o monitoramento das violências para fins de vigilância epidemiológica por meio de dados coletados em diversos sistemas de notificação, por exemplo, o Sistema de Informações Hospitalares (SIH). O acolhimento às crianças vítimas de violências dá-se na maioria das vezes pelos profissionais da saúde, em especial pelos enfermeiros. Conhecemos a linha de cuidado para a atenção integral à saúde de crianças, adolescentes e suas famílias em situação de violências, que compreende as dimensões: acolhimento, atendimento, notificação e seguimento para a rede de cuidados e de proteção social. Essa linha de cuidado foi instituída no SUS para atender de forma integral esse público. Depois, estudamos a criança e o adolescente institucionalizados e a história das instituições para menores. Antes do Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA), crianças e adolescentes carentes não eram diferenciados das crianças e dos adolescentes autores de atos infracionais, todos ficavam no mesmo espaço. Nesse contexto, ainda apresentamos o Sistema Nacional de Atendimento Socioeducativo (Sinase) e suas principais características. Acentuamos as iniciativas e projetos de atenção à criança e incentivo ao aleitamento materno no Brasil, incluindo a legislação brasileira, que ampara a mulher trabalhadora garantindo-lhe o emprego desde a gestação, a licença-maternidade remunerada e o apoio à prática do aleitamento materno. Por fim, conhecemos ações que apoiam e difundem a prática do aleitamento materno, como: Agosto Dourado, Iniciativa Hospital Amigo da Criança (Ihac), Dez Passos para o Sucesso do Aleitamento Materno e os projetos Carteiro Amigo da Criança e Empresa Amiga da Criança. Exercícios Questão 1. (UFMA 2016) Assinale a alternativa verdadeira em relação ao aleitamento materno. A) À medida que se passam os meses em aleitamento materno exclusivo, o leite passa a ter mais gordura e proteínas que podem ocasionar diarreia. Se isto ocorrer, a recomendação da OMS é oferecer ao bebê chás e água em pequena quantidade, porém não interromper o aleitamento. 83 EN F - Re vi sã o: V ito r - D ia gr am aç ão : F ab io - 1 6/ 03 /2 01 8 POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE DA CRIANÇA E ADOLESCENTE B) Não há, até o momento, nenhuma evidência de que o aleitamento materno exclusivo contribua para o desenvolvimento cognitivo da criança. O que se têm evidências diz respeito à melhor nutrição, diminuição de alergias e menor chance de obesidade. C) A Organização Mundial de Saúde (OMS) e o Ministério da Saúde recomendam aleitamento materno exclusivo por seis meses e complementado até dois anos ou mais. D) O colostro contém mais gorduras e menos proteínas. E) Não existe uma técnica para amamentar. O importante é a mãe oferecer leite materno ao bebê quando necessário. Resposta correta: alternativa C. Análise das alternativas A) Alternativa incorreta. Justificativa: o leite materno não passa a ter maior quantidade de gordura e proteína ao longo dos meses de aleitamento exclusivo. Oferecer alimentos complementares precocemente pode acarretar prejuízos à saúde da criança, associado a maior número de episódios de diarreia. B) Alternativa incorreta. Justificativa: há evidências de que o aleitamento materno exclusivo contribua para o desenvolvimento cognitivo da criança. Crianças amamentadas diminuem as alergias e reduzem as chances de obesidade. C) Alternativa correta. Justificativa: a Organização Mundial de Saúde (OMS), endossada pelo Ministério da Saúde, recomendam aleitamento materno por 2 anos ou mais, sendo exclusivo nos primeiros 6 meses. D) Alternativa incorreta. Justificativa: o colostro contém mais proteínas e menos gorduras. E) Alternativa incorreta. Justificativa: existe um posicionamento adequado para a amamentação. Questão 2. (Copeve 2012, adaptada) A violência e os maus-tratos à criança e ao adolescente são problemas sociais existentes e de grande repercussão na sociedade atual. Leia as afirmativas sobre essa problemática: 84 EN F - Re vi sã o: V ito r - D ia gr am aç ão : F ab io - 1 6/ 03 /2 01 8 Unidade II I – Estes episódios de violência ocorrem pelo medo de denunciar, principalmente das pessoas que deveriam proteger as próprias crianças e adolescentes. II – Existe grande aceitação social da violência contra crianças e adolescentes, uma vez que ela pode ser utilizada para “educar”. III – O combate à violência se torna invisível quando os serviços de escuta estão preparados para o atendimento da criança e do adolescente. IV – A violência pode gerar problemas sociais, emocionais, psicológicos e cognitivos durante toda a vida, podendo resultar em comportamentos prejudiciais à saúde. V – São passos primordiais para a adoção da cultura da paz: adotar postura proativa frente a qualquer tipo de violência, promover ações de sensibilização e mobilização sobre a cultura da paz. É correto apenas o que se destaca nas afirmativas: A) Todas as afirmativas são corretas. B) I, II e III. C) II, III e IV. D) III, IV e V. E) I, IV e V. Resolução desta questão na plataforma. _ohon53csg6rc
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