Citologia Inflamatória (exame ginecologico microbiologia da trato geniturinário feminino)

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Citologia Inflamatória
● Introdução
O objetivo primordial da citologia cervicovaginal é a
detecção de lesões pré-cancerosas do colo uterino,
embora o método possibilite o reconhecimento e a
intensidade dos processos inflamatórios.
Lembrando, que a presença de microrganismos no
esfregaço não sinaliza para infecção, pois na vagina
são comuns bactérias como lactobacillus,
Staphylococcus epidermidis, Streptococcus viridans,
sem provocar doença. Até mesmo a Gardnerella
vaginalis, que habitualmente provoca sintomatologia,
pode eventualmente não despertar nenhuma reação.
● Características Citológicas Gerais
➢ Exsudato leucocitário
É representado por leucócitos polimorfonucleares
(neutrófilos) e piócitos nos processos inflamatórios
agudos.
Um exsudato linfocitário é característico da cervicite
crônica folicular. Muito raramente pode se
desenvolver uma reação inflamatória crônica
granulomatosa, caracterizada por histiócitos
epitelióides e células gigantes multinucleadas em
resposta à tuberculose e a corpos estranhos como
fios de sutura.
E nem sempre processos inflamatórios são
associados a um exsudato. Assim, como encontro de
neutrófilos e piócitos (mesmo numerosos) não
indicam necessariamente inflamação. É o que
acontece na fase progestacional do ciclo menstrual,
onde, mesmo em condições normais, o esfregaço
contém inúmeros neutrófilos.
➢ Hemácias
As hemácias bem e mal conservadas às vezes são
encontradas nos esfregaços, pode-se associar a
infecções severas, particularmente nas infecções por
Trichomonas vaginalis. As pacientes idosas são
mais suscetíveis a sangramento devido à atrofia do
epitélio.
➢ Alterações no padrão citológico
Consiste na mudança do tipo celular predominante
no esfregaço, esperado para a idade da paciente.
Assim, o encontro de numerosas células
parabasais/profundas em mulheres na idade
reprodutiva é anormal, podendo ser resultante de
erosão ou ulceração do epitélio devido a processos
inflamatórios severos.
A presença inesperada de numerosas células
escamosas superficiais em mulheres
pós-menopausadas sem reposição hormonal pode
ocorrer devido a um aumento da vascularização,
geralmente nas infecções por Trichomonas.
➢ Resposta celular às agressões:
alterações degenerativas e alterações
reativas
Os processos regressivos (retroplasia):
- Caracterizados pela redução das atividades
metabólica e funcional das células.
- Associado ao envelhecimento fisiológico das
células.
- Surgirem como resposta às agressões, como:
❖ Traumas, substâncias tóxicas,
diminuição do fluxo sanguíneo,
agentes físicos (calor e irradiação) e
patógenos.
- O efeito desse processo pode ocorrer no…
❖ Citoplasma.
❖ Núcleo.
1. Citoplasmáticas/celulares
- Vacuolização do citoplasma.
❖ Devido ao comprometimento das trocas
de água, há um acúmulo no interior da
célula.
- Anfofilia/metacromasia.
❖ 2 ou 1 cor diferente. Ex: Intermediária e
Profunda rosa.
- Pseudoeosinofilia.
❖ Devido a alterações estruturais proteicas,
o citoplasma pode perder a sua basofilia,
aparecendo cinza ou avermelhado.
- Halo perinuclear.
- Palidez citoplasmática.
❖ Menor concentração de proteínas com
uma maior diluição na água.
- Bordas citoplasmáticas mal definidas.
Citologia Inflamatória
❖ Por apagamento ou dobramento das
bordas.
- Citólise
❖ Rompimento da membrana celular e
perda de conteúdo citoplasmático.
- Esgarçamento citoplasmático.
- Queratinização irregular.
❖ Só tem importância quando é muita.
- Grânulos citoplasmáticos.
2. Nucleares
- Núcleos desnudos.
❖ Decorrente da lise citoplasmática
completa.
- Pregueamento da borda nuclear.
❖ Pela perda de água, em que há
diminuição do volume e enrugamento da
membrana nuclear.
- Hipercromasia ou Hipocromasia.
❖ Desnaturação de proteínas nucleares que
alteram a afinidade com o corante.
- Edema nuclear
❖ Aumento no tamanho nuclear sem
aumento da cromatina.
- Tumefação ou retração.
- Cromatina com grânulos redondos e limites
mal-definidos/borrados.
Alterações celulares degenerativas.
a - Leve pregueamento da borda nuclear devido ao
enrugamento da membrana nuclear.
b - Grumos de cromatina de forma arredondada.
c - Aumento da relação nucleocitoplasmática, cromatina
mal definida com aspecto “borrado” e borda nuclear lisa.
As manifestações celulares que indicam necrose ou
morte celular são:
- Picnose (cromatina condensada).
- Cariorrexe (fragmentação do núcleo).
- Cariólise (dissolução nuclear).
Processos Progressivos (Proplásicos):
- Citoplasma
❖ Pérola
❖ Queratinoze
❖ Fagocitose
❖ Coilocitose (específico do HPV).
- Núcleo
❖ Cariomegalia (aumento do núcleo).
❖ Hipercromasia (cromatina mais
escura).
❖ Multinucleação.
❖ Irregularidade do contorno nuclear.
- Célula
➢ Alterações Reativas
- Hipercromasia.
- Espessamento uniforme da borda nuclear.
- Cromatina com granulação mais grossa.
- Nucléolo às vezes proeminente
especialmente nas células endocervicais.
- Bi ou multinucleação, também mais comuns
nas células endocervicais.
Alterações inflamatórias nos esfregaços citológicos
cervicovaginais.
a - Fundo purulento. Papanicolaou, 400x. Numerosos
neutrófilos são comuns nos processos inflamatórios
agudos. Quando se sobrepõem às células epiteliais em
mais de 75% do esfregaço, a amostra é considerada
insatisfatória para a avaliação.
b - Cervicite crônica folicular. Papanicolaou, 400x.
Numerosos linfócitos em diferentes estágios de
maturação.
c - Vacuolização citoplasmática. Papanicolaou, 400x.
Célula parabasal com vacúolos citoplasmáticos,
Citologia Inflamatória
provavelmente pelo acúmulo anormal de água. Trata-se
de alteração degenerativa que pode se associar a
processos inflamatórios.
d - Anfofilia e pseudoeosinofilia citoplasmática.
Papanicolaou, 400x. O citoplasma das células se
apresenta corado em duas cores (anfofilia) ou assumindo
cor rósea intensa (pseudoeosinofilia) devido a alterações
na estrutura proteica nos processos inflamatórios.
e - Halos perinucleares e cariólise. Papanicolaou, 400x.
Na cariólise (seta), há a dissolução nuclear, restando uma
área clara em substituição do núcleo.
f - Núcleos tumefeitos com pregueamento das bordas
nucleares (setas). Papanicolaou, 400x. A tumefação
nuclear se deve ao acúmulo de água nos núcleos. Nesta
figura também se observa hipocromasia nuclear devido à
desnaturação das proteínas nucleares, alterando a sua
afinidade pela hematoxilina.
g - Cariorrexe. Papanicolaou, 400x. Na cariorrexe há a
fragmentação dos núcleos (setas), indicando morte celular.
h - Alterações reativas e degenerativas. Papanicolaou,
400x. A célula assinalada exibe núcleo volumoso com
cromocentros e borda nuclear espessa, representando
alterações reativas. As outras células na vizinhança
mostram alterações degenerativas (cariólise, halos
perinucleares).
i - Células endocervicais com aumento nuclear e
binucleação. Papanicolaou, 400x. Essas alterações
reativas são associadas às vezes a processos
inflamatórios.
● Infecções Bacterianas
➢ Lactobacillus vaginalis (bacilos de
Doderlein)
Correspondem a bacilos gram-positivos que fazem
parte da flora vaginal normal. As enzimas desses
microrganismos induzem à citólise das células
epiteliais escamosas intermediárias que contêm
glicogênio.
O glicogênio citoplasmático é então metabolizado em
ácido lático, que mantém o pH vaginal entre 3 a 4.2,
atuando como um mecanismo de defesa.
A citólise é reconhecida nos esfregaços pela:
- presença de restos citoplasmáticos; e
- núcleos desnudos de células intermediárias
tendo na vizinhança numerosos bacilos.
O predomínio de lactobacilos acontece na fase
luteínica do ciclo menstrual, na gravidez, na
menopausa precoce e durante a administração de
hormônios, especialmente progestágenos.
➢ Bactérias Mistas
Compreendem uma mistura de bacilos e cocos, que
só podem ser identificados pela cultura
microbiológica. Em mulheres adultas assintomáticas,
essas bactérias são consideradas um achado
normal.
➢ Gardnerella vaginalis/ Mobiluncus
Correspondem a cocobacilos gram-negativos ou
gram-variáveis. Cerca de 40 a 50% das mulheres
que a apresentam são assintomáticas.
São bacilossupra citoplasmático.
Quando o pH vaginal é maior que 4.5, a Gardnerella
pode se associar a outras bactérias, e essa infecção é
definida como vaginose bacteriana. Clinicamente a
condição é associada a corrimento vaginal
branco-acinzentado ou amarelado, fluido, homogêneo,
com odor de peixe estragado, às vezes com aspecto
bolhoso. Assoc. a melhor ambiente para o HPV.
No esfregaço citológico, a Gardnerella vaginalis tem
a propriedade de aderir ao citoplasma das células
Citologia Inflamatória
escamosas superficiais e intermediárias
conferindo-lhes uma aparência granular (células guia
ou “Clue cells”). E possui bacilos curvos.
É também característico o aspecto nublado, turvo, do
fundo, especialmente na proximidade das células,
devido a uma maior concentração de bactérias.
Habitualmente há discretas alterações celulares
degenerativas, e os neutrófilos são raros. Em raras
ocasiões, bacilos ou cocos se sobrepõem às células
escamosas, dando a falsa impressão de células-guia.
Porém, nesse caso, o fundo não tem a aparência
turva associada à infecção por Gardnerella.
➢ Cocos
As bactérias cocóides presentes nos esfregaços
podem ser gram-positivas ou diplococos gram-
-negativos. Os estreptococos representam mais de
30% desse grupo, desenvolvem-se em pH alcalino e
frequentemente se associam a Trichomonas
vaginalis. Em esfregaços atróficos, como na infância
e na menopausa, elas são mais comuns.
➢ Actinomyces
É comum da cavidade oral e do TGI. É uma bactéria
gram-positiva, anaeróbia, que ocorre sob a forma
filamentosa. No trato genital feminino, o Actinomyces
é relacionado ao uso de dispositivo intrauterino
(DIU), cerca de 5-10% dos casos, especialmente por
tempo prolongado. Em raros casos a bactéria pode
ascender e se disseminar, ocasionando abscesso
tubo-ovariano e até mesmo doença inflamatória
pélvica.
Nos esfregaços citológicos, aparece como estruturas
filamentosas não septadas, em forma de aranha ou
ouriço-do-mar, forma de tufo. Os filamentos se
irradiam a partir de um centro denso e escuro,
formando “bola de algodão”. Às vezes envolvidos por
células inflamatórias. É tão rara a ocorrência de
complicações associadas ao Actinomyces que a sua
identificação no esfregaço citológico não é indicação
de remoção do DIU ou de tratamento da paciente se
a mesma for assintomática.
➢ Chlamydia trachomatis
É uma bactéria gram-negativa, intracelular
obrigatória que depende para o seu metabolismo dos
nutrientes e energia da célula hospedeira. Mesmo
que em muitos casos a infecção seja assintomática,
pode determinar processos inflamatórios na vulva,
vagina, no colo, endométrio e nas trompas. Insidiosa,
está associada a DIP, cervicite e infertilidade por
obstrução das trompas.
A infecção por Chlamydia aumenta o risco de aborto
espontâneo e morte fetal e pode disseminar ao
neonato durante o parto, provocando conjuntivite de
inclusão e pneumonia. Em homens, é causa comum
de uretrite não gonocócica e epididimite.
Citologia Inflamatória
Alguns autores acreditam que ela se apresenta nos
esfregaços cervicovaginais sob a forma de inclusões
citoplasmáticas de diferentes tipos, dependendo do
seu estágio de desenvolvimento.Os três tipos de
inclusões:
- Corpos elementares.
❖ Grânulos cocoides finos, eosinofílicos ou
basofílicos.
❖ Eles são difusamente distribuídos no
citoplasma finamente poroso ou são
localizados na zona perinuclear.
- Corpos reticulares.
❖ Condensação e transformação dessas
partículas em inclusões maiores
circundadas por vacúolos de paredes
finas (inclusões em alvo).
❖ Tendem a ser cianofílicas e maiores que
os corpos elementares.
❖ Essas inclusões clamídias geralmente
revelam tamanho uniforme e distribuição
perinuclear.
- Corpos agregados.
❖ Grandes conjuntos de partículas
finamente granulares eosinofílicas ou
cianofílicas, dentro de grandes vacúolos
citoplasmáticos.
❖ Esses vacúolos, que podem ocupar a
maior parte do citoplasma, têm bordas
distintas e se amoldam contra o núcleo.
As inclusões correspondem geralmente a depósitos
de muco, restos celulares e outras bactérias.
Inclusões citoplasmáticas eosinofílicas, normalmente
glandulares endocervicais.
A citologia é um método pouco preciso, com baixa
sensibilidade e especificidade na detecção de
Chlamydia.
A adaptação nacional do Sistema Bethesda
(Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais e
Condutas Preconizadas, 2006) ainda mantém a
expressão sugestivo de Chlamydia no setor de
Microbiologia. Dada a imprecisão no reconhecimento
dela no esfregaço citológico, questiona-se a sua
inclusão no laudo diagnóstico. Por outro lado, a
cervicite crônica folicular é atribuída formalmente à
infecção por Chlamydia em quase 50% dos casos.
Nos esfregaços cervicais, a condição é representada
por numerosos linfócitos em diferentes estágios de
maturação, predominantemente inativados
(pequenos). Podem ser vistos mitoses e raros
capilares.
A chave para o diagnóstico é a presença de
macrófagos de corpos tingíveis (macrófagos
fagocitando linfócitos degenerados). A frequente
associação desse tipo de cervicite com Chlamydia
autoriza o citopatologista a sugerir a realização dos
exames de Biologia Molecular, imunofluorescência e
cultura para a investigação.
● Infecções micóticas - Candida sp.
As infecções micóticas representam a causa mais
comum de vaginite nas regiões tropicais, sendo que
em 85% a 90% dos casos é de Candida albicans.
Ocorre mais frequentemente na gravidez.
A infecção geralmente envolve a vulva, a vagina e
algumas vezes o colo uterino. As portadoras de
Candida sp. são assintomáticas ou referem secreção
vaginal espessa, branca, com prurido e ardor.
Citologia Inflamatória
No esfregaço vaginal se identificam hifas,
pseudo-hifas e esporos redondos ou ovais com 3 a 7
micrômetros de diâmetro. Essas estruturas coram
habitualmente em vermelho ou marrom. Nas hifas
verdadeiras o protoplasma é contínuo entre o eixo
principal e as ramificações.
Em um grande número de amostras citológicas,
evidenciam-se halos perinucleares, vacuolização
citoplasmática e cromatina agrupada. É frequente o
encontro de neutrófilos degenerados. Em algumas
ocasiões o aumento nuclear é significativo e, quando
associado à pseudoesoniofilia e halos perinucleares,
pode ser difícil a diferenciação com alterações
citopáticas pelo HPV, mas a infecção micótica as
alterações são difusas.
O exame das extremidades do esfregaço pode ser
útil, pois a leve dessecação comum nessas áreas
facilita o reconhecimento especialmente dos esporos
que são maiores que aqueles presentes nos setores
bem fixados da amostra.
Não é possível a diferenciação citológica confiável
entre as espécies de Candida albicans e Candida
glabrata (não há pseudo-hifas). Esta última se
apresenta exclusivamente sob a forma de esporos
pequenos, menores que aqueles da Candida
albicans, com tendência a se agrupar.
● Protozoários - Trichomonas
vaginalis
Corresponde a um protozoário flagelado, transmitido
sexualmente, metade dos casos assintomáticos.
Contudo, podem se associar a corrimento vaginal
abundante de cor verde-amarelada e odor
desagradável.
Nos esfregaços citológicos, devido à degeneração,
raramente se identificam os flagelos do parasita.
Trichomonas é oval, varia de tamanho, sendo menor
nos casos agudos e maior nos crônicos, e são
piriformes, com limites mal definidos, às vezes
contendo grânulos castanho-avermelhados indicando
uma leve capacidade fagocitária. O seu núcleo é
pequeno, excêntrico e hipocorado, redondo,
levemente basofílico, de difícil identificação. Para a
diferenciação com restos citoplasmáticos, a
visualização do núcleo do parasita é essencial.
Apenas o núcleo e, raramente, o axostilo são vistos
no esfregaço cervicovaginal corado pela técnica de
Papanicolaou.
Citologia Inflamatória
Na infecção por Trichomonas vaginalis, o fundo dos
esfregaços geralmente é purulento, às vezes sob a
forma de acúmulos focais de neutrófi los, que são
conhecidos como balas de canhão. Há
pseudoeosinofilia citoplasmática (frequentemente
cianofílica) pronunciada, e são comuns os halos
perinucleares. Os núcleos podemser volumosos, e
pode haver cariólise e cariorrexe. É frequente a
associação de Trichomonas com Leptothrix vaginalis.
● Infecções virais - Herpes vírus
O herpes genital é uma doença sexualmente
transmissível causada pelos vírus Herpes simplex
tipo 1 (HSV-1) e tipo 2 (HSC-2), este mais comum.
Corresponde a um DNA-vírus de transmissão sexual.
A infecção se manifesta clinicamente por febre,
indisposição, mialgia e vesículas na pele ou mucosas
da região genital. Essas lesões se rompem na sua
evolução com o aparecimento de úlceras rasas que
curam espontaneamente dentro de duas a quatro
semanas.
É comum a recorrência da infecção depois de um
período de latência onde o vírus permanece inativo
nas raízes dos nervos dorsais da medula espinhal.
Os fatores responsáveis pela reativação do vírus são
pouco conhecidos, atribuindo-se o estresse e a
consequente queda do estado imunitário, um papel
importante.
Características citológicas: as alterações
desencadeadas pelo vírus afetam as células
escamosas parabasais, metaplásticas imaturas e
endocervicais. Inicialmente se evidenciam
citomegalia e cariomegalia. A seguir, devido à
degeneração, a cromatina se torna rarefeita e os
núcleos assumem um aspecto fosco, homogêneo. E
o núcleo tem uma aparência “vitral”.
Simultaneamente, restos persistentes de cromatina
se depositam contra o folheto interno da membrana
nuclear, resultando na aparência de borda nuclear
espessada. É frequente a multinucleação onde os
núcleos se amoldam uns aos outros. Em alguns
casos, inclusões intranucleares grandes eosinofílicas
rodeadas de halo claro podem ser observadas, não
devendo ser confundidas com nucléolos, estes
últimos geralmente menores e esféricos. O
citoplasma das células acometidas é denso, opaco,
devido a alterações da estrutura do citoesqueleto e à
necrose por coagulação das proteínas.
● HPV - Papilomavírus Humano
- DST mais isolada no mundo.
- Frequência de 500.000 por ano, 18 a cada
100 mil mulheres têm o vírus.
- 75 a 80% dos casos é durante um período na
sua vida.
- Se houver persistência, o risco é 14 vezes
maior.
- Vírus de DNA, com 8000 pares de bases.
- Gene E6 e E7 são oncoproteínas que atuam
sobre as proteínas p53 e retinoblastoma (Rb),
induzindo a divisão celular e evitando a
apoptose.
- HPV tem atração pelo estrogênio.
➢ Alteração do epitélio escamoso
Principal divisão dos tipos de HPV:
Citologia Inflamatória
- Alto risco oncogênico.
❖ Os tipos 16, 18, 31 e 45 que
contribuem para mais de 80% dos
cânceres cervicais.
- Baixo risco oncogênico (relacionados a
condilomas)
❖ Tipo 6 e 11.
➢ Variantes da infecção por HPV
1. Epissomal não replicante:
- Vírus como partícula inativa
extra-cromossômica (epissomal) que é
detectada apenas por teste de DNA.
- Esse tipo de infecção (latente) é
extremamente comum, ocorrendo em até
50% das mulheres jovens sexualmente
ativas.
2. Epissomal replicante:
- O DNA viral é transcrito.
- Este tipo de infecção resulta em uma lesão
clinicamente ou subclininicamente detectavél.
- Coilócito é específico para o HPV.
3. Integrada:
- O DNA viral transforma o DNA do hospedeiro.
- Cofatores, HPV de alto risco e co-mutágenos
parecem necessários.
➢ HPV associado ao câncer
Principais fatores determinantes:
- Tipo de HPV;
- Genética;
- Imunidade.
➢ HPV na Adolescência
- Exposição da junção escamocolunar do colo.
- Metaplasia imatura.
- Infecções latentes e subclínicas.
● Diagnóstico/Características citológicas
É característico da infecção por HPV:
- Coilocitose.
❖ Ocorre em células escamosas
superficiais e intermediárias que
exibem cavitação perinuclear bem
demarcada e condensação periférica
do citoplasma, com aumento do
tamanho e hipercromasia nuclear, às
vezes bi ou multinucleação, além de
cromatina com grânulos.
- Disqueratose.
- Macrócitos.
Os exames mais sensíveis e específicos na detecção
do HPV são os testes moleculares, como: southern
blot, dot blot, hibridização in situ, PCR e “captura
híbrida”.