Convulsões na Infância - Aula Prof Fernando

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PEDIATRIA 
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 Fernand� 
 Epilepsia 
 A epilepsia pode estar associada muitas vezes a alguma doença crônica (doença 
 neurológica de base) sendo caracterizada por crises recorrentes definidas como 
 uma descarga elétrica excessiva e anormal de um grupo de neurônios. As 
 manifestações podem ser apenas motoras, sensitivas, viscerais e comportamentais, 
 acompanhadas ou não por déficit de consciência, sendo que quando tem é 
 generalizada e quando não tem é parcial. 
 A incidência é alta, sendo que em países pobres ou em desenvolvimento é onde 
 temos o maior número de casos. Crianças e idosos são mais suscetíveis, sendo que 
 na fase precoce da infância geralmente são secundárias a encefalopatia hipóxico 
 isquêmica perinatal (principalmente em prematuros que tem hemorragia 
 intracraniana), infecções do SNC (meningites, etc.), displasias corticais e TCE. 
 Dos 3 aos 10 anos são relacionadas a alguma doença neurológica subjacente, 
 lembrando dos erros inatos do metabolismo. Nos adolescentes podem ser sem 
 causa aparente, com algum componente familiar associado. 
 Classificação 
 Generalizadas: Iniciam com perda total da consciência 
 Parciais Simples: Não apresentam alterações da consciência 
 Parciais Complexas: Algum grau de perda da consciência 
 OBS: Crises parciais simples e complexas podem generalizar-se 
 Crises parciais simples terão sintomas motores, sensitivos, somato-sensoriais, 
 sintomas autonômicos ou psíquicos 
 Crises parciais complexas: podem iniciar como crises parciais simples com 
 alteração de consciência desde o início 
 Crises Generalizadas são Crises Tônico-Clônica Generalizada, Crises de 
 Ausência, Crises Tônicas ou Crises Clônicas. 
 Tônico-clônica: compreende-se duas fases -> na fase tônica há perda de 
 consciência, o paciente cai, o corpo se contrai e enrijece. Já na fase clônica o 
 paciente contrai e contorce as extremidades do corpo perdendo a consciência 
 que após a crise é recobrada gradativamente. 
 Crises de Ausência: são um tipo específico de crise convulsiva, caracterizadas 
 pela interrupção abrupta da atividade e da capacidade de resposta com 
 movimentos associados mínimos, se houver. 
 PEDIATRIA 
 Crises Tônicas: ocorre perda da consciência, queda ao solo, o corpo fica 
 endurecido, respiração irregular, aumento da salivação, coloração arroxeada. 
 Crises Crônicas: São responsáveis por causar movimentos rítmicos ou repetitivos. 
 Em geral, atingem áreas como rosto, braços e pescoço 
 Podemos classificar as epilepsias em síndromes: 
 Lennox-Gasteau: Caráter refratário 
 West: Caráter refratário 
 Rolândica: Prognóstico satisfatório 
 As duas destacadas possuem tratamento difícil e cursam com atraso importante de 
 desenvolvimento, sendo que a de West possui uma hipsarritmia no 
 eletroencefalograma. 
 Caráter refratário: caracterizado por uma predisposição permanente do cérebro 
 em originar crises epilépticas, resultado de uma atividade elétrica anormal do 
 órgão, o que causa convulsões ou comportamento e sensações incomuns, 
 podendo levar até à perda de consciência. 
 ● Os medicamentos devem ter sido escolhidos adequadamente para o tipo 
 de convulsão da pessoa 
 ● Os medicamentos devem ser tolerados pela pessoa 
 ● Os medicamentos devem ser experimentados sozinhos ou em combinação 
 com outros medicamentos para convulsões. 
 A história pessoal e o exame clínico cuidadoso são pontos chaves para o 
 diagnóstico, que é confirmado pelo eletroencefalograma, que ajuda a definir se é 
 uma crise parcial ou generalizada. Devemos realizar RNM sempre que possível para 
 investigar anormalidades que são geradoras do quadro. 
 Como diagnósticos diferenciais na pediatria, temos: 
 Crise da perda de fôlego 
 Tiques 
 Síncopes 
 Distúrbios de sono 
 É necessário experiência e cautela para diferenciar esses quadros 
 Prognóstico 
 80% evoluem com controle de crises e sem sequelas. Se o início das crises for 
 precoce, há maior chance de lesão cerebral estrutural e deficiência mental, com 
 maior chance de recorrência e pior prognóstico. Mortalidade é 2x maior que a 
 população geral e está relacionado à etiologia e falta de controle terapêutico. 
 Tratamento 
 PEDIATRIA 
 Devemos iniciar sempre se certeza diagnóstica, sendo que o tratamento ideal é o 
 que compreende uma droga única e eficaz, bem tolerada, com custo acessível e 
 com o menor número de doses possíveis. Com o sucesso do tratamento temos 
 uma suspensão lenta e progressiva com duração de cerca de 2 a 5 anos. 
 As principais drogas são: 
 Fenobarbital: Crises neonatais e crises generalizadas (CG) 
 Fenitoína: Crises parciais (CP) e CG 
 Carbamazepina: CP/CG 
 Oxcarbazepina: CP/CG 
 Valproato: Ausência/CG/CP 
 Lamotrigina: Ausência/CG/CP 
 Topiramato: CG/CP 
 Vigabatrina: Espasmos infantis 
 Alguns casos de epilepsias graves exigem associação de mais de uma droga e 
 maior fragmentação das doses. As crises graves e refratárias podem ter um 
 benefício no tratamento cirúrgico, que se chama calosotomia, que é como se fosse 
 uma retirada do corpo caloso para retirar focos de gênese de convulsão 
 Estado de Mal Epilético 
 São crises epilépticas com duração maior que 30 minutos ou crises repetidas sem 
 que haja recuperação entre elas. Exige tratamento imediato e muitas vezes abrem 
 o quadro de uma epilepsia. Algumas doenças neurológicas que podem causar esse 
 quadro tem origem infecciosa (meningoencefalite), traumáticas, vasculares, 
 tumoral, porém as convulsões febris são as mais comuns. A suspensão brusca do 
 tratamento também pode ser causa de EME. 
 O EME pode se manifestar com diversos tipos de crises generalizadas ou parciais, 
 sendo as mais comuns as tonicoclônicas e as clônicas generalizadas. 
 Tratamento 
 O Objetivo é evitar lesões cerebrais definitivas, administrar drogas anti epilépticas 
 na urgência, manter condições metabólicas e cardiorrespiratórias adequadas 
 (ABCDE, sendo oxigênio, monitorização, FC, destro do paciente por possível causa 
 hipoglicemica) e investigar as causas de EME. 
 O tratamento farmacológico consiste em: 
 Diazepam: 0,3mg/Kg (0,06ml/Kg) EV ou ER em até 3 vezes com intervalo de 3 a 4 
 minutos (fármaco de escolha na pediatria com exceção de RN) - Bolus 
 Fenobarbital: 15 a 20mg/Kg EV (RN é o inicial) 
 Fenitoína: 15 a 20mg/Kg EV 
 Midazolam: 0,2 a 0,5mg/Kg EV (0,04ml/Kg) - Geralmente a partir daqui 
 estabelecemos IOT 
 PEDIATRIA 
 Tiopental: 3 a 5mg/Kg EV até 10mg/Kg - Após isso 3 a 5mg/Kg/h EV (coma 
 barbitúrico) 
 Propofol: 1 a 2 mg/Kg EV até 10mg/Kg - após isso 2 a 4mg?Kg/h (em ml faz-se o 
 peso por 6) 
 OBS: Pacientes com uso de tiopental continuo provavelmente precisará de droga 
 vasoativa, pois fará hipotensão.