EXAME DO ABDOME - AULA 6

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Exame ABDOME
DOCENTE: JULIANA RODRIGUES
INTRODUÇÃO
O aparelho digestório é de importância vital, uma vez que fornece ao organismo suprimentos contínuos de água, nutrientes e eletrólitos;
O sistema é estruturalmente adaptado para ingerir, mastigar e movimentar o bolo alimentar ao longo do tubo digestivo, secretar enzimas digestivas e substâncias que determinam as alterações químicas nos alimentos que compões o bolo alimentar, além de eliminar os resíduos os as substâncias não aproveitadas pelo organismo;
Todas essas funções são mediadas por regulações nervosas e hormonais;
INTRODUÇÃO
A instalação de um processo patológico em qualquer um de seus segmentos pode gerar alterações na estrutura e/ou função e, como consequência, determinar problemas relacionados à ingestão, à digestão e à absorção de água, nutrientes e eletrólitos, ou ainda, à eliminação das substâncias não aproveitadas;
Esses problemas manifestam-se por sinais e sintomas característicos, como, por exemplo: pirose, disfagia, soluços, dispepsia, náuseas e vômitos, flatulências, sangramento e icterícia;
Tais condições são avaliadas por meio da anamnese e do exame físico, complementados pela avaliação laboratorial e por exames de imagem especializados.
ANAMNESE
As queixas atuais do paciente devem ser investigadas de forma minuciosa, incluindo início, duração e intensidade dos sintomas, sendo fundamental que o entrevistador questione fatores que as exacerbam ou inibem:
Hábito alimentar: número de refeições diárias, tipos de alimentos ingeridos, preferências e aversões alimentares, intolerância a alimentos, restrições alimentarem, uso de suplementos, anorexia ou outras alterações no apetite, ingestão habitual de líquidos ao dia;
Alteração de peso: peso habitual, peso que ganhou ou perdeu ultimamente e em que período, associação da alteração de peso com algum outro sintoma ou com alteração no estilo de vida;
Sialorreia ou ptialismo: frequência e fatores desencadeantes da produção excessiva de saliva;
ANAMNESE
Soluço: início e evolução do sintoma, relação com a ingestão de alimentos;
Disfagia: dificuldade de deglutição, início e evolução do sintoma, consistência dos alimentos que consegue deglutir, dor associada à deglutição (odinofagia), sensação de alívio após a ingestão de água sobre o bolo alimentar e regurgitação dos alimentos durante ou após as refeições;
Pirose ou azia: sensação de queimação retroesternal que pode irradiar para o abdome superior e o pescoço, contínua ou intermitente relaciona-se a ingestão de determinados alimentos, refeições copiosas, bem como ao repouso após alimentação;
Náuseas: intensidade, frequência, fatores desencadeantes e período do dia em que ocorre;
Vômitos: frequência, quantidade, características (cor, odor, presença de alimentos não digeridos, precedido de náuseas ou em jato), fatores desencadeantes (dor, medicamentos, alimentos), presença de sangue vivo ou digerido (hematêmese);
ANAMNESE
Hábito intestinal: frequência e consistência das evacuações habituais, alteração na frequência ou na e em que período, queixa de diarreia ou obstipação, descrição de cor, odor, volume, presença de sangue, muco, alimentos não digeridos, alteração no formato das fezes, dor associada ao ato de evacuar, perda involuntária de fezes, uso de medicamentos (antidiarreicos ou laxantes) e distensão abdominal;
Eructação: regurgitação de ar. Deve-se avaliar a frequência e os fatores desencadeantes;
Dispepsia: sensação de plenitude gástrica, indigestão, relação com a ingestão de determinado tipo ou quantidade de alimentos, o que proporciona alívio (medicação, repouso, atividade);
ANAMNESE
Dor: contínua ou intermitente, superficial ou profunda, intensidade, características (aguda, em pontada, em cólica ou em queimação), propagação para outras regiões, sinais e sintomas associados, fatores que a precipitam ou que melhoram e pioram;
Antecedentes pessoais: presença de úlceras, doenças vesiculares, apendicite, hérnias e/ou cirurgias anteriores, hipertensão, alcoolismo;
Antecedentes familiares: doenças gastrointestinais, cânceres.
TOPOGRAFIA
Por definição, a cavidade abdominal é uma cavidade grande, de formato oval, separada da cavidade torácica por intermédio do diafragma, na porção superior e que está em continuidade com a cavidade pélvica;
As manobras ou técnicas utilizadas no exame físico são realizadas por meio da parede anterior do abdome. Daí a necessidade de se estabelecerem bem seus limites. Desse modo, a parede anterior do abdome é delimitada, na parte superior pelo processo xifoide do esterno e pelas sétimas e décimas costelas (rebordo costal);
TOPOGRAFIA
Na parte inferior, a delimitação é dada pelas cristas ilíacas, pelas espinhas ilíacas ântero-superiores e pelo púbis. Além disso, destaca-se que essa parede é constituída pelos músculos reto do abdome, na parte anterior e oblíquo externo, oblíquo interno e transverso do abdome, na parte ântero-lateral.
DIVISÃO DO ABDOME
Para a realização do exame físico, é necessário dividir topograficamente o abdome, não só pra facilitar a descrição, mas também para localizar os órgãos e os pontos de referência relativos à dor ou à presença de massas. Para tanto, são utilizados dois métodos: a divisão em quatro quadrantes e em nove regiões;
A divisão do abdome em quatro quadrantes é um método simples e bastante utilizado. Os quadrantes são obtidos traçando-se duas linhas imaginárias ou dois planos perpendiculares entre si, que se cruzam ao nível da cicatriz umbilical;
DIVISÃO DO ABDOME
A linha vertical é o plano sagital mediano; a horizontal é o plano transversal. Os quadrantes resultantes são: quadrante superior direito, quadrante superior esquerdo, quadrante inferior direito e quadrante inferior esquerdo.
DIVISÃO DO ABDOME
A situação dos órgãos abdominais em relação aos quadrantes é a seguinte: no quadrante superior direito encontra-se o lobo direito do fígado, a vesícula biliar, o piloro, o duodeno, a cabeça do pâncreas, a flexura hepática do colo e parte dos colos ascendente e transverso;
No superior esquerdo estão o lobo esquerdo do fígado, o estômago, o corpo do pâncreas, a flexura esplênica do coloca e parte dos colos transverso e descendente;
No quadrante inferior direito situam-se o ceco, o apêndice vermiforme e parte do colo ascendente. No esquerdo, o colo descendente e parte do colo sigmoide.
DIVISÃO DO ABDOME
O abdome pode ser dividido também em nove regiões quando se quer localizar mais precisamente um achado. Essas regiões são estabelecidas ou limitadas por dois planos ou duas linhas horizontais;
Assim, a linha horizontal superior passa tangencialmente às partes mais caudais do rebordo costal e a inferior às mais craniais das cristas ilíacas, dividindo o abdome em três andares (epigástrico, mesogástrico e hipogástrico). 
As linhas verticais direita e esquerda, que passam pelos pontos médios dos ligamentos inguinais, subdividem-se os três andares mencionados em nove regiões;
DIVISÃO DO ABDOME
Dessa forma, têm-se no andar epigástrico as regiões do hipocôndrio direito, do epigastro e do hipocôndrio esquerdo; No andar mesogástrico, os flancos ou regiões laterais do abdome (direita e esquerda) e a região umbilical. No andar hipogástrico, as regiões inguinais ou ilíacas (direita e esquerda) e a suprapúbica;
Os órgãos abdominais relacionados às nove regiões do abdome estão assim distribuídos: região do hipocôndrio direito, encontram-se parte do fígado e a flexura hepática do colo. No epigastro, a cárdia, o estômago, o piloro, parte do fígado, o colo transverso e o pâncreas;
DIVISÃO DO ABDOME
No hipocôndrio esquerdo, o baço e a flexura esplênica do colo. No flanco ou região lateral do abdome, à direita, situam-se parte do apêndice vermiforme, o ceco e o colo ascendente;
Na umbilical, o grande epíplon, o intestino delgado, o íleo e os gânglios mesentéricos. No flanco ou lateral do abdome, à esquerda, o colo descendente. Na região inguinal direita, parte do apêndicevermiforme.
INSPEÇÃO
A inspeção do abdome inclui a observação de sua superfície quanto à forma e ao contorno (estática e dinâmica), à simetria, à presença de circulação colateral, às características da pele e à ocorrência de movimentos visíveis na parede. Deve ser iniciada com o enfermeiro posicionado em pé e à direita do paciente;
Quanto ao contorno, o abdome pode apresentar-se: plano, arredondado, protuberante, em avental ou escavado.
INSPEÇÃO
Suspeitando-se de ascite ou distensão abdominal, recomenda-se a medida da circunferência abdominal utilizando-se a fita métrica e a linha da cicatriz umbilical e palpação por piparotes;
A forma do abdome pode, também, estar marcada pela presença de saliências ou de protusões localizadas, que além de alterar a simetria, podem sugerir a existência de massas, herniações (manobra de valsalva) ou visceromegalias;
Ao observá-las, o enfermeiro deve descrevê-las indicando as respectivas localizações.
INSPEÇÃO
Os movimentos na parede abdominal, devido ao peristaltismo, às vezes são observados em pessoas muito magras. Entretanto, quando aparecem ondas peristálticas com maior frequência e intensidade, podem indicar obstrução intestinal e precisam ser comunicadas rapidamente;
As pulsações da aorta também podem ser visíveis em pessoas magras na região epigástrica, sendo consideradas normais. Entretanto, pulsações mais intensas podem ocorrer devido à hipertensão arterial ou aneurisma da aorta, requerendo comunicação imediata.
AUSCULTA
A avaliação dos ruídos intestinais que ocorrem em consequência dos movimentos peristálticos e do deslocamento de ar e líquidos ao longo dos intestinos (hidroaéreos) constitui a principal finalidade da ausculta abdominal;
Devido à sensibilidade do abdome ao toque, uma palpação antes da ausculta pode modificar os sons peristálticos, razão pela qual a ausculta deve preceder a percussão e a palpação;
AUSCULTA
Utilizando um estetoscópio com o diafragma previamente aquecido, o enfermeiro inicia a ausculta abdominal pela quadrante inferior direito, aplicando leve pressão e identificando a presença e a qualidade dos ruídos hidroaéreos;
Ruídos hidroaéreos (auscultar 30 segundos a 1 minuto cada quadrante). São classificados em normais/presentes, diminuídos ou aumentados. É normal escutarmos de 1 a 2 ruídos hidroaéreos por minuto.
AUSCULTA
Quando presentes, os ruídos hidroaéreos devem ser descritos quanto à frequência e à intensidade;
Os ruídos hidroaéreos hipoativos ocorrem em distúrbio eletrolítico, em pós-operatório de cirurgias abdominais, na peritonite, na obstrução intestinal avançada, podendo estar inaudíveis;
Os hiperativos são ruídos altos, sonoros, que refletem hipermotilidade e acompanham quadros de diarreia, uso de laxantes ou manifestam-se na fase inicial da obstrução intestinal. O peristaltismo prolongado e intenso (sentido quando o estômago ronca) é chamado de borborigmo.
PERCUSSÃO
A percussão direta ou indireta do abdome auxilia na determinação do tamanho e da localização de vísceras sólidas e na avaliação da presença e distribuição de gases, líquidos e massas;
A direta é realizada utilizando-se uma das mãos ou os dedos, a fim de estimular diretamente a parede abdominal por meio de tapas. A percussão indireta, coloca-se a mão não dominante flexionado e usado como se fosse um martelo, percute-se um dedo da outra mão;
Inicia-se levemente a percussão no quadrante inferior direito, prosseguindo-se pelos demais quadrantes, no sentido horário, até percorrer toda a área abdominal.
TIPOS DE PERCUSSÃO
TIPOS DE PERCUSSÃO
PERCUSSÃO
Os sons produzidos pela percussão são descritos como timpânicos, hipertimpânicos, maciços ou submaciços, e a distribuição ou a mudanças nesse sons, observadas durante a percussão, determinam o tamanho (ou a extensão) e a posição dos órgãos, bem como o conteúdo intra-abdominal;
Em geral, predominam os sons timpânicos definidos como sons claros e de timbre baixo, semelhantes a uma batida de tambor, devido ao conteúdo de gás das vísceras ocas do trato gastrointestinal;
Esses sons são encontrados sobre o estômago vazio e sobre intestinos. O grau de timpanismo depende da quantidade de ar e da intensidade de distensão desses órgãos. 
PALPAÇÃO
A palpação abdominal é realizada por meio das palpações superficial e profunda, que auxiliam na determinação do tamanho, da forma, da posição e da sensibilidade da maioria dos órgãos abdominais, bem como na identificação de massas e acúmulo de fluidos;
Os quatro quadrantes devem ser palpados em sentido horário, reservando-se para o final do exame aquelas áreas previamente mencionadas como dolorosas ou sensíveis.
PALPAÇÃO
A palpação superficial é iniciada mantendo-se os dedos de uma das mãos estendidos, fechados entre si e com a palma da mão e o antebraço em plano horizontal; pressiona-se de forma delicada a superfície abdominal, aproximando-se 1 cm, com movimentos suaves e em sentido horário, evitando golpes súbitos;
O enfermeiro determina as condições gerais da parede abdominal, identificando grosseiramente massas ou órgãos superficiais, áreas de sensibilidade dolorosa, além de reconhecer a contratura muscular reflexa.
TIPOS DE PALPAÇÃO
TIPOS DE PALPAÇÃO
PALPAÇÃO
Quando percebida a resistência muscular, é necessário distinguir entre resistência voluntária (defesa) e contratura muscular involuntária, característica da resposta inflamatória, característica da resposta inflamatória do peritônio;
A palpação profunda delimita mais precisamente os órgãos abdominais e detecta massas menos evidentes. Com o paciente respirando pela boca, com a mandíbula entreaberta, a parede abdominal é deprimida em profundidade (aproximadamente 4 cm) a cada expiração;
Com maior pressão dos dedos, verifica-se tamanho, forma, consistência, localização, sensibilidade, mobilidade e pulsações de órgãos ou massas.
ACHADOS
Sinal de descompressão brusca dolorosa: aplica-se com os dedos uma compressão lenta e profunda no abdome, para então, subitamente, suspender a mão, soltando a parede abdominal. 
A descompressão brusca pode ser acompanhada de dor intensa e aguda, descrita como lancinante ou em facada, sendo decorrente do rebote das estruturas internas contra o peritônio inflamado, causado por apendicite aguda, colecistite aguda, pancreatite, diverticulite ou lesão peritoneal.
SINAL DE MCBURNEY
A descompressão dolorosa quando ocorre no ponto médio entre a cicatriz umbilical e crista ilíaca direita é indicativa de apendicite aguda;
SINAL DE ROSVING
Palpação profunda e contínua no quadrante inferior esquerdo, que produz dor intensa no quadrante inferior direito, mais especificamente na fossa ilíaca direita. Esse sinal também é sugestivo de apendicite aguda.
SINAL DE MURPHY
Ao comprimir o ponto cístico, solicita-se ao paciente que inspire profundamente. A resposta de dor intensa no ponto pressionado e a interrupção súbita da inspiração caracterizam o sinal, indicativo de colecistite aguda.
PALPAÇÃO DO FÍGADO
Pode ser palpado por meio de duas técnicas. A primeira conhecida como técnica bimanual exige palpação com uma das mãos e pressão em sentido contrário com a outra mão. É realizada com o examinador posicionado à direita do paciente, com a mão esquerda debaixo do paciente, sob o tórax posterior direito. A mão direita é colocada sobre o abdome, com os dedos estendidos apontando para a cabeça e com as pontas dos dedos tocando a linha média clavicular, logo abaixo do rebordo costal direito. A mão direita exerce compressão para dentro e para a frente, enquanto a mão esquerda pressiona o tórax posterior para cima e o paciente inspira profundamente, deslocando o fígado para baixo, tentando-se sentir sua borda. Um fígado normal será indolor.
PALPAÇÃO DO FÍGADO
Outra forma de apalpar o fígado, com a técnica da mão em garra, exige que o enfermeiro se posicione próximo ao tórax superior direito do paciente, voltado para a direção deseus pés, palpando o abdome na linha do rebordo costal direito com os dedos das duas mãos curvados. O enfermeiro solicita ao paciente que inspire profundamente, ao mesmo tempo em que se pressiona a parede abdominal para dentro e para cima. Se o fígado for palpável, sua botda poderá ser sentida pelas pontas dos dedos, à medida que desliza para dentro do abdome durante a inspiração. O fígado normal é palpável durante a inspiração, cerca de 3 cm abaixo do rebordo costal à direita na linha hemiclavicular. Quando não é palpável, pode ser indicação de cirrose hepática avançada. Quando palpável mais de 3 cm do rebordo costal, pode indicar a presença ede hepatopatias como hepatites e tumores.
BAÇO
Raramente pode ser palpado. Entretanto, quando se encontra aumentado, pode ser percebido pela parede abdominal;
Mantendo-se à direita do paciente, o examinador passa o braço esquerdo sobre o tronco deste, colocando a mão debaixo dele, sob o tórax posterior (inferior esquerdo), apoiando-a sob o gradeado costal posterior, projetando-o para cima;
As pontas dos dedos da mão direita, estendidos, pressionam o abdome abaixo do rebordo costal esquerdo, para dentro e para cima em direção ao baço, enquanto o paciente realiza uma inspiração profunda. Se o contorno do baço for sentido, esse achado indica que a víscera pode estar aumentada. Nesse caso, não é recomendado persistir na palpação devido ao risco de ruptura do baço.