Sinais de alarme para cefaleia secundária

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CEFALEIA 1
CEFALEIA
No mundo 10% dos pacientes possui cefaleia secundária, enquanto no pronto socorro 
elas correspondem a 40% dos casos. Algumas das doenças que podem causar 
cefaleia secundária são: COVID, sinusite, TCE etc. Para diferenciar uma dor de cabeça 
primária de uma secundária é usado os Red Flags (Sinais de alarme). 
ANAMNESE
CEFALEIA 2
Dados do exame físico que são sugestivo de cefaleia secundária?
Exame geral: sinais de sepse e toxemia, emergências hipertensivas, síndrome 
consumptiva. 
Estado de consciência: rebaixamento do nível de consciência, agitação e estado 
confunsional.
Alteração focais ao exame neurológico: assimetria de força, reflexos profundos, 
sensibilidade ou coordenação. Alteração do equilibrio ou marcha. Papiledema. 
Alterações visuais. Motricidade ocular alterada. Reflexos pupilares. Sintomas 
autonômicos (miose, ptose, lacrimejamento, hiperemia conjuntival e rinorreia 
unilateral).
Sinais meningeos
Inspeção e palpação da cabeça ( lesões de pele vesico-bolhosas; turgência, 
enrijecimento e dor a palpação temporal em paciente maiores de 50 anos, alodínea 
na emergência dos nervos occipitais maiores e menores), palpação da articulação 
temperomandibular.
CEFALEIA 3
Ausculta (cervical, olho, cranio): presença de sopro
CEFALEIA 4
 Sinais de alarme 
Sintomas sistêmicos: febre, perda de peso, sintoma de via aérea superior, otalgia, 
etc.
Neoplasia (pulmão, Mama, melanoma são as neoplasias que mais causam metástase 
cerebral ). Geralmente paciente com câncer ativo não tem apenas dor de cabeça 
isolada por mais 12 semanas, maioria das vezes possui outro sinal ou sintoma 
associado. 
N- deficit neurológico focal
Onset→ Início súbito: começo e pico de intensidade < 1h.
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Older→ idade maior que 50 anos → Paciente não tinha dor de cabeça antes aparece 
uma cefaleia nova no idoso, é necessário pensar em causas secundarias. Em idosos 
pensar na possibilidade de arterite de células gigantes, cujo o principal achado é dor a 
palpação das artérias temporáis (ocorre em 80% do casos)
Padrão 
Padrão agudo emergente: paciente começa a dor a poucos dias e esta vai piorando ao 
longo dos dias (causa secundária)
Padrão agudo recorrente: crises de dor que passam e retornam ao longo dos anos 
(causa primária)
Crônica progressivo: paciente que tem dor há mais de 3 meses, muito frequente a dor 
todos os dias ou mais de 15 dias do mês, a dor as vezes some e volta, de intensidade 
variada, mas analisando o padrão de dor ao longo dos meses você percebe uma piora 
da dor. (causa secundária)
Crônico não progressivo: paciente que tem dor há mais de 3 meses, muito frequente a 
dor todos os dias ou mais de 15 dias do mês, a dor as vezes some e volta, de 
intensidade variada, mas analisando o padrão de dor ao longo dos meses é notável 
que não ocorre piora da dor. (causa primária)
Posicional → Dor de cabeça que piora ao deitar fala a favor de uma hipertensão 
intracraniana. Dor de cabeça que piora ao levantar fala a favor de uma hipotensão 
intracraniana. 
Precipitada : dor de cabeça que ocorre após efetuar manobra de valsava. Ex: evacuar, 
tossir, atividade sexual, exercício físico. Se ocorre uma dor de cabeça nova que ocorre 
ao efetuar alguma dessas ações pensar em dor de cabeça secundária. 
Papiledema: 
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Progressiva ou atípica → cefaleia com padrão crônico progressivo ou atípica ( dor de 
cabeça em que não se consegue classificar dentro da classificação de cefaleia 
primária)
P- Gravidez ou puerpério → maioria das cefaleias primárias tendem a melhorar 
durante a partir do 2-3° semestre, porém deve se atentar a um dor de cabeça nova 
durante esse período. 
Painful eye and autonomic symptoms→ Dor de cabeça acompanhada de dor 
periobitária e sintoma trigemeo autonômicos (ex: Olhos vermelhos, doloridos, ptose 
palpebral, lacrimejamento, inchaço na palpebra) característico de causas secundárias, 
pensar em patologias oftalmológicas. Toda cefaleia trigemeoautonomica é investigada.
Post traumatic onset → Cefaleia nova pós trauma = pensar em tudo relacionado ao 
trauma que pode dar cefaleia.
Pathology of the imune system → paciente imunesuprimido 
Painkiller or new drug at onset →Cefaleia por uso excessivo de medicação, dor de 
cabeça que surge em pacientes que fazem uso de muitas drogas abortivas de dor de 
cabeça (medicação para crise- somatriptano, anti-inflamatório). Desenvolvida ao longo 
dos anos. Não é a procura principal do paciente ao PS. Lembrar que alguns 
medicamentos podem causar cefaleia: cefalosporina de 3° geração, anticoncepcional 
(pode piorar alguns quadros de enxaqueca- durante o período de pausa a queda de 
estrogênio pode modular enxaqueca), vasodilatadores (BCC, nipride, viagra, 
hidralazina), uso de hormônio tireoidiano para emagrecer.
CEFALEIA 7
Investigação : Na presença de um desses sinais de alarmes é feito investigação, sendo 
o padrão ouro a RM. A TC é suficiente para excluir causas graves que precisam ser 
descartadas imediatamente. Sem sinais de alarme NÃO se deve fazer exame de 
imagem. 
Cefaleias secundárias
Trombose venosa cerebral
Trombose de seio dural ou veia cerebral.
Mais frequente em mulher do que homem, idade acima de 39 anos.
Fatores de risco:
▪Trombofilia 
▪ Contraceptivo hormonal oral 
▪ Gestação – puerpério 
▪ Neoplasia 
▪ Infecção de vias aéreas superiores 
▪ Traumatismo craniano e cervical 
▪ Infecção por SARS-CoV-2
▪ 5 a 30 dias após vacina adenovírus- baseada para SARS-CoV-2 (AstraZeneca e 
Jansen) –VITT (Vaccine-induced thrombotic thrombocytopenia)
Quadro clínico: cefaleia de padrão agudo emergente (começou a poucos dias e vai 
piorando ao longo do tempo). Porém pode acontecer com cefaleia subita também. 
Diagnóstico 
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▪ TC crânio 
— 30% dos casos é normal 
— Rápido e disponível
Sem contraste se visualiza sinal do delta cheio ou o sinal da corda. Quando se tem 
contraste o achado que se procura o delta vazio.
Possível visualizar complicações:
▪ AngioTC venosa intracraniana 
— S 95% e E 91%→ mais sensivel 
— Precisão ao menos semelhante à RM crânio
—Contribui quando não se pode ou não quer administrar contraste, possivel visualizar 
trombose em T2*.
Tc sem contraste se procura o Sinal do delta cheio. TC com contraste sinal do delta 
vazio. 
▪ RM crânio com AngioRM venosa intracraniana 
— Classicamente considerado exame não invasivo de escolha 
— Pode ser realizada sem contraste
CEFALEIA 9
Ajuda nas sistuações em que se tem uma dúvida do diagnóstico ou quando o paciente 
não pode utilizar contraste. 
▪ Angiografia cerebral: gold standard
Tratamento
 é feito com anticoagulação iniciada com por via parenteral (usado heparina de baixo 
peso molecular, se não tiver realiza com heparina não fracionada) e quando o paciente 
esta para ter alta é passado para via oral (varfarina) durante 3-6 meses. Se tiver 
sangramento ainda é feito anticoagulação com heparina não fracionada e faz 
monitorização, pois o sangramento decorre do congestionamento de sangue que faz 
com que ocorra um extravasamento de sangue, não tem rompimento claro de veia. 
Além disso é necessário investigar trombofilia e demais fatores de risco. Se o paciente 
apresentou crise realizar prescrição de farmacoantiepilético 
Complicações
Hemorragia Intraparenquimatosa: mulher jovem com hematoma não profundo.
CEFALEIA 10
Infarto venoso: pode gerar micro avc’s isquêmicos gerando um sangramento do AVCi 
arterial que é bem delimitado. 
Cefaleia em trovoada
Quadro clínico: 
Dor de inicio súbito em que a progressão para o pico de dor ocorre em até 1 min. 
Causas
causa mais frequente é enxaqueca, infecções
HSA, TVC, RCVS-PRES, Dissecção vascular.
Síndrome de Vasoconstrição Cerebral Reversível (RCVS-PRES)
Doença de natureza habitualmente benigna, caracterizada pela ocorrência de múltiplos 
focos de vasoespasmo das artérias cerebrais, completamente reversíveis. Gera um 
padrão de “salsicha”. Ocorre em pacientes com predisposição genetica e exposição a 
alguns gatilhos (drogas adrenergicas, feocromocitoma,hipocalcemia, hipercalcemia; 
inibidores seletivos da recaptação de serotonina; relação sexual e gestação). Em geral 
é uma doença benigna.
O sintoma mais importante é a cefaleia em trovoada recorrente, cuja a duração curta é 
(1-3h), recorrem cerca de 4 vezes ao longo de 1-4 semanas. Pode ocorre deficit 
neurológico focal e ocasionar epilepsia.
Incidência estimada em 3 a cada 106 pessoas. 2-10 mulheres para cada 1 homem. 
Idade média 42-44 anos (4 meses a 65 anos).
Complicações
AVCi, HS de convexidade, Hemorragia lobar. 
Diagnóstico
Cefaleia → realiza líquor (resultado normal)→ realizado um estudo de vasos (onde 
aparece os vasoespasmos)→ da alta ao paciente e encaminha para seguimento 
ambulatorial onde ele ira repetir o exame após duas semanas e os vasoespasmos 
terão desaparecido.
Geralmente interna paciente e pede avaliação da neurologia. 
Tratamento
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Sempre descobre o gatilho e retira, realiza o tratamento da dor, caso paciente tenha 
tido crise epilética sintomática e aguda é prescrito antiepilético. Único tratamento 
direcionado é bloqueadores de canal de cálcio (nimodipina e verapamil) podem ser 
considerados → não alteram história natural porém reduzem a cefaleia. Não tem 
indicação de usar corticosteróides.
Hipertensão intracraniana
Sinais e sintomas clínicos 
Cefaleia→ piora a noite e ao despertar (pois é o momento que fica deitado que faz 
piorar a dor) , piora em grandes altitudes, possui padrão crônico progressivo, piora á 
manobra de valsalva; 
Obscurecimento visual transitório→ Embaçamento parcial ou completo da visão de um 
ou ambos os olhos com duração seg a poucos min. Surge tipicamente ao movimentar 
olhos ou se levantar após agachado; isso decorre do papiledema.
Vômitos em Jato Explosivo ou projeto→ súbito, habitualmente não precedido por 
náuseas; com alta pressão
Embaçamento visual, diploplia por Paresia do n. abducente;
Papiledema→ papila optica é o ponto em que o nervo optico se insere na retina- a 
bainha que reveste o nervo é a continuação da meninge, assim o espaço liquorico se 
continua entre o nervo óptico e a bainha, por isso o aumento da pressão no espaço 
aracnoide causa aumento da pressão na bainha fazendo com que ela fique inchada (na 
oftalmoscópia: se perde a delimitação, vasos podem comprimir e causar embaçamento 
visual), zombido no ouvido como se fosse um coração pulsando.
Causas
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 lesão com efeito de massa, hematoma subdural, TVC, meningite, hidrocefalia, 
Hipertensão intracraniana idiopática 
Investigação
RM de crânio, punção lombar com o paciente em decúbito lateral para aferição de 
pressão de abertura- níveis superiores 25 cmH2O deve indicar hipertensão 
intracraniana. 
Tratamento:
 Inicio Acetozolamida 
Topiramato, Derivação ventriculoperitonial, Fenestração de nervo óptico, Angioplastia 
com stent de seio venoso transveso, Cirurgia bariátrica)
Hipotensão intracraniana
Apresentação clínica 
Paciente apresenta cefaleia que piora ao longo do dia (melhora ao ficar em pé), devido 
posição ortostatica. Piora à Valsalva. Melhora em grandes altitudes Em geral 
subagudo, porém pode ter curso crônico. 
Causas
Cotidiano→ pós procedimento → coleta de líquor, raquimedular. Tem inicio em geral até 
72 horas (mas pode ser até 2 semanas após) do procedimento e resolve-se 
espontaneamente em até 7 dias. Geralmente ocorre dor occipital.
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Espontânea (raro – prevalência 0,05%) → Sexo feminino, hipermobilidade articular (Sd. 
de Ehlers Danlos, Sd. de Marfan)— Secundário a fístulas durais espontâneas ou 
comunicação entre veia e espaço (fístula venoliquórica) — Tratamento com blood patch 
epidural.
Tratamento pós procedimento:
Tratamento inicial é conservador. Repouso absoluto em decúbito dorsal horizontal por 
24-48 hrs. Analgésico simples e AIN-H Cafeína 300mg 1xd.
Casos persistentes ou incapacitantes são tratados com Blood patch (é coletado sangue 
do paciente e o joga no espaço peridural, gerando um processo inflamatório que leva a 
cicatrização). Em geral 1-2 blood patch, resolvem.
Arterite de Células Gigantes
Incidência
Raro. Mais comum na população escandinavo. Mais frequente em mulher. Pessoas 
com mais de 70 anos, incomum antes dos 50 anos de idade. 
Definição 
Vasculite sistêmica idiopática mais comum. 
É caracterizado por uma arterite de células gigantes (células de langerhans), que 
acomete vasos de médio calibre e extracranianos (musculatura mastigatória, olho).
Características clínicas
Cefaleia, geralmente na região temporal e esta associada frequentemente ao 
espessamento das artérias temporais. Outros sintomas: sintomas visuais (Amaurose 
fugax→Perda completa ou parcial (em cortina), abrupta e transitória da visão (<1h e 
habitualmente segundos) de um olho). Diploplia e perda definitivamente de visão), 
Polimialgia reumática (Dor e rigidez em musculatura axial (cíngulos, pescoço e dorsal) 
pela manhã), Sintomas constitucionais (Febre baixa (20%), Fadiga, Perda ponderal, 
Anorexia, Sudorese noturna, Poliartralgia proximal, Poliartrite distal), Claudicação 
massetérica (Dor ou fadiga em musculatura mastigatória), AVCi, Claudicação de 
membro.
Diagnostico:
Quadro clínico + Biópsia de artéria temporal ( necessário saber a área que esta mais 
inflamada, pois há partes em que não tem inflamação, por isso a biopsia é guiada por 
CEFALEIA 14
ultrassom, em que ira ter o sinal do halo-pouco fluxo e a parede espessada)
O PCR e/ou VHS elevados, o que contribui em caso de dúvida de diagnóstico 
—89% dos VHS > 50mm
Tratamento
▪ Corticoterapia 
— Sem comprometimento visual: prednisona 1mg/kg VO 
— Com comprometimento visual: metilprednisolona 1g EV 1xd 
por 3 dias → prednisona 1mg/kg VO
ENCAMINHAR PARA NEURO
▪ AAS: casos de risco de AVC 
▪ Ao longo de seguimento,em pacientes mais idosos é feita a tentativa de troca de 
corticosteróide por outro imunomodulador: 
— Metotrexato 
— Tocilizumabe (anti-IL-6)
Cefaleias primária
Migrânea ou Enxaqueca
Mulheres, geralmente de 20-40 anos de idade, dor de cabeça começa com prodromo 
(24-48 hrs antes da dor paciente começa a ter sensação de fadiga, fotofobia, incomodo 
com som, compulsão por doce, humor mais pra baixo), alguns podem ter áurea 
(fenômenos neurológicos positivos → pontos brilhantes na visão e parestesia que 
duram ate uma hora seguido por um fenomeno negativos (perda de sensibilidade)- , 
que costuma acontecer durante a crise de dor ou até uma hora antes, sendo transitória 
durante de minutos a no máximo 1 hora. A aurea mais tipica é a teicopisia (padrão em 
fortificação)→ Sensação visual de uma centelha em forma de ziguezague, deixando 
pra trás um embassamento.
Crise→ 60% dos casos é hemicraniana, pulsátil. Paciente se isola de barrulho e luzes.
Piora ou desconforto com esforço físico, luz, barulho. 1/3 dos pacientes podem ter 
naúseas e/ou vômito, 3/4 podem ter junto com a dor ou precedendo a dor uma dor no 
pescoço, 15% pode causar diarreia, 1/3 intolerância a cheiro.
Pósdromo→ sintomas parecidos com o do podromo.
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Diagnóstico possui critérios:
Migrânea sem aurea
A. ≥ 5 crises 
B. Duração 4-72h se sem tratamento ou sem resposta 
terapêutica 
C. Características de dor ≥ 2: 
‒ Unilateral 
‒ Pulsátil 
‒ Moderada a forte intensidade 
‒ Piora com atividade física habitual 
D. Sintomas Associados ≥ 1: 
‒ Náuseas E/OU vômitos 
‒ Fotofobia E fonofobia 
E. Excluído demais causas
Migrânea com aura 
A. ≥ 2 crises 
B. ≥ 1 dos sintomas completamente reversíveis: visual, somestésico, linguagem, motor 
C. ≥ 3 das seguintes características 
‒ Desenvolve-se em ≥ 5min 
‒ presença de ≥ 2 sintomas consecutivos 
‒ Cada sintoma tem duração de 5-60min 
‒ Ao menos 1 dos sintomas é unilateral 
‒ Ao menos 1 dos sintomas é positivo 
‒ Sintomas concomitantes ou seguidos de cefaleia em ≤ 60min 
D. Excluído demais causas
Tratamento
<72 hrs do inicio dos sintomas: 
Colocar paciente em um ambiente escuro e silencioso. Se paciente estiver desidratado 
faz reidratação, se estiver com naúseas administrar metoclopramida (plasil) oudimenidrato (dramin) 300 mg EV ou 500 mg IM, prescrever um analgésico simples 
(dipirona) 1g EV, mais AINE (cetroprofeno) 100 mg EV/IM. Se dentro de uma hora não 
melhorar administrar um triptano (somatriptano 6 mg SC ou intranasal) e aguardar 2 
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hrs, caso não melhore repetir o (somatriptano 6 mg SC), se não melhorar procurar um 
neurologista ou transferir para um serviço terciário. 
Na prática no SUS se não passar com a primeira parte do tratamento (até o triptano) se 
trata com dor de cabeça com mais de 72 hrs. 
Os triptanos são contraindicados para arteriopatas (coronopatia, AVCi prévio)
>72 hrs do inicio dos sintomas: estatus migranosa (Mais dificil de tratar com alta 
taxa de recorrência. Os triptanos não funcionam mais. 
Colocar paciente em um ambiente escuro e silencioso, deixar o paciente em jejum e 
realizar um reidratação EV com 500 ml de SF 0,9%, administrar metoclopramida 
(plasil) ou dimenidrato (dramin) 300 mg EV ou 500 mg IM, prescrever um analgésico 
simples (dipirona) 1g EV, mais AINE (cetroprofeno) 100 mg EV/IM e corticoide 
(dexametasona 10-25 mg Ev, pois diminui o risco de recorrência precoce) após 1 hora 
se o paciente não melhorar realiza clorpromazina 0,1-0,25/kg IM, após 1 hora pode ser 
feita outra dose de clorpromazina 0,1-0,25/kg IM, e aguardar 1 hora, se paciente não 
melhora realiza a ultima dose de clorpromazina, caso ele não melhore paciente é 
transferido para neurologia para investigação.
Clorpromazina é um antipsicótico de primeira geração, cujo os efeito colaterais são 
sonolência e hipotensão ortoestatica ( não dar alta automaticamente, pedir que ele não 
dirija- e sempre expandir o paciente com um pouco de soro devido a hipotensão). 
Cefaleia tipo tensão (tensional)
Featruless, não tem muita especificação de quadro clínico, geralmente uma dor de 
cabeça em peso, que dura de minutos a dias, podendo ser de intensidade leve a 
moderada, bilateral ou holocraniana, não pulsátil, não costuma causar náuseas, pode 
ser acompanhada de fono ou fotofobia. 
Critérios diagnósticos
 Cefaleia tipo tensão episódica
A. ≥ 10 crises que ocorrem < 15 d/mês (180 d/ano) 
B. Duração de 30min a 7 dias 
C. Características de dor ≥ 2: 
‒ Bilateral 
‒ Pressão 
‒ Leve a moderada 
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‒ Não piora com atividade física habitual 
D. Presença de ambos: 
‒ Sem Náuseas NEM vômitos 
‒ Ausência fotofobia E fonofobia; ou presença de apenas 1 desses 
sintomas
E. Excluído demais causas
Cefaleia tipo tensão crônica
A. ≥ 15 d/mês (180 d/ano) 
B. Duração horas a dias ou contínua 
C. Características de dor ≥ 2: 
‒ Bilateral 
‒ Pressão 
‒ Leve a moderada 
‒ Não piora com atividade física habitual 
D. Presença de ambos: 
‒ Sem náuseas moderadas a intensas NEM vômitos 
‒ Ausência ou presença de apenas 1: fotofobia, fonofobia, náuseas 
leves
E. Excluído demais causas
Tratamento: 
▪ Analgésicos simples 
— Dipirona 500-1000mg 6/6h 
— Paracetamol 750-1000mg 6/6h 
▪ Podem ser utilizadas associações com cafeína
ou 
▪ Anti-inflamatórios não estoidais 
— Ibuprofeno 400-800mg 6/6h 
— Diclofenaco de sódio 50mg 8/8h 
— Cetoprofeno 50mg 6/6h 
— Naproxeno 500mg ataque e após 250mg 6/6h
Cefaleia em Salvas
CEFALEIA 18
Esse grupo de Cefaleias trigêmino- autonômicas→ tem em comum o seguinte conjunto 
de sinais e sintomas: lacrimejamento, hiperemia ocular, miose, hiperemia da face, 
rinorreia, ptose palpebral ou edema de palpebra. As crises são recorrentes e se 
caracterizam por ciclo circadianos (com ataques predominando no período da noite) e 
circanuais. 
Predominante no sexo masculino. 
Sempre investiga, por isso se encaminha ao neurologista.
Características clínicas
Side-locked→ unilateral (raramente troca de lado, apenas 15% dos casos)
Excrutiating→ dor excruciante de duração curta (dura m
Autonomic & Agitated → sintomas trigemeo autonomico, mais comum lacrimejamento, 
mas 7% não tem fenomeno autonomico, porem tem agitação ( grita, levanta, anda de 
um lado pro outro, comportamento autoagressivo- risco de suicídio)
Recurring → Padrão recorrente, acontece no começo da noite, padrão em salvas 
paciente passa de 4-8 semanas tendo dor de cabeça várias vezes ao dia, passando 
esse período paciente não apresenta mais os sintomas e estes sintomas voltam no 
outro ano ( geralmente em transição de época)
Critérios de diagnóstico
A. ≥ 5 crises que preencham os seguintes critérios: 
B. Dor unilateral orbitária, supraorbitária e/ou temporal, de 
intensidade forte ou muito forte, com duração de 15-180 min (se não 
tratada) 
C. Ao menos 1 dos seguintes: 
‒ Ao meno 1 dos seguintes, ipsilateral a cefaleia: injeção conjuntival e/ou 
lacrimejamento, 
congestão nasal e/ou rinorreia, edema palpebral, sudorese de fronte e face, miose e/ou 
ptose 
‒ Agitação ou sensação de inquietação 
D. Frequência de crises varia de 1 a cada dois dias a 8 por dia durante 
mais da metade do tempo da salva 
E. Excluído demais causas
Tratamento
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Oxigenioterapia a 100%, ofertado em máscara não reinalante (caso não tenha realiza 
cepap, com baixa pressão), ofertar de 10-15 l/min por pelo menos 20 min, paciente 
sentado. Ofertar 20-30 min, se não melhorar para a oxigenioterapia. 
Alternativa: sumatriptano 6mg SC 
▪ Analgésicos simples, AINH e opioides são ineficazes
▪ Orientar evitar desencadeantes durante o período de salvas
▪ Encaminhar para seguimento com neurologista