Endodontia em odontopediatria

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Endodontia em Odontopediatria
Importância do Dente Decíduo
· Geral: fonação, mastigação, deglutição que vai interferir nos fatores sistêmicos que dá i decorrem, 
· Local: ser guia do dente permanente podendo atrapalhar a erupção 
Etiologia
· Lesões de cárie, principalmente nas superfícies ocluso proximais por isso se você ver uma lesão na mesial de um elemento deve se observar também no outro. Os decíduos apresentam corno pulpar extremamente proeminente e uma câmara pulpar muito extensa então não é necessário uma carie muito extensa para comprometer o complexo dentino pulpa
· Lesões Traumaticas: É um acontecimento abrupto, que pode gerar uma lesão irreversível ao completo dentino-pulpar
Existem protocolos específicos para cada um dessas etiologias, além disso o tempo vai diferir sobre o protocolo ideal a ser aplicado
Predisposição e Dificuldades no Manejo Endodontico do Deciduo
1. Esmalte e dentina menos mineralizados
2. Cornos pulpares mais proeminentes
3. Câmara pulpar mais robusta
4. Área de furca mais permeável (a medicação deve ser extremamente biocompatível. Como o germe do permanente está logo apicalmente à área de furca, é preciso ter certeza na indicação da endodontia – hipomineralizações podem ocorrer no germe do permanente)
5. Reabsorção irregular das raízes – a rizólise ocorre em ladeira, e isso dificulta a instrumentação dos canais com limas e dificulta a análise do comprimento radiográfico do dente (há um desnível entre nas raízes, pois parte dela fica mais longa que a outra parte – “reabsorção em ladeira”)
6. Abertura da boca: seja patológica ou fisiológica ou por condições psicológicas e comportamental devem ser levadas em consideração pois pode impedir a realização do procedimento ou se fizer os malefícios serão superiores aos benefícios como uma contaminação por saliva por exemplo
7. Comportamento da criança
Em relação ao dente (se faz necessário entender o ciclo biológico
· Dente jovem: permite um tratamento conservador como capeamento pulpar direto e indireto, pulpotomia.
· Dente maduro normalmente vai para pulpectomia ou exodontia isso devido a quantidade de capacidade de remodelação de presença de fibroblastos, e pra isso vamos olhar o estágio de nolla do elemento dentário
Quando Indicar
1. Reabsorção do dente decíduo não superior a 1/3; 
· Isso traz uma informação se o paciente é jovem ou em termos de criança de uma idade mais avançada
2. Formação do dente permanente não superior a 2/3: o dente já passou do estágio 6 de Nolla e pode ser removido (sua erupção será acelerada) ;
· Entre o 1 e o 2 deve se olhar uma situação concomitante onde a formação do permanente e a reabsorção do permanente seja o correspondente, ooou se o estágio de nolla permitir que a extração desse dente não vai atrapalhar a erupção do permanente
· A insistência em um tratamento endodontico na odontopediatra é para não de perder espaço nem para propiciar uma necessidade de aparato ortodontico, mas na dúvida sempre não mecha, mantenha o dente
3. O dente decíduo poder ser restaurado
· Se não der pra restaurar é exodontia, não deu pra ser restaurado com o que estiver disponível no momento, mas se for limitação do profissional, você não consegue mas se tem um colega que sabe então se indica o paciente 
4. Condições sistêmicas da criança 
· Paciente com leucemia, HIV e gripe tem tratamento endodontico contraindicado pois não vai haver uma resposta imune e celular que favoreça, então acaba se indicando para exodontia, se não puder exo nem endo médica ao menos pra diminuir a dor
Paciente não procura no amor só na dor então leva a um problema de manejo, de trauma, questão psicológica, então ele vai querer resolver tudo ali agora, mas não queira nada de ato heróico, faça o que você pode com o tempo e condições disponíveis no momento, não minta ou prometa o que não pode pois isso gera perca de confiança
Exames de Diagnóstico pulpar
Exame Clínico (Dente e Periodonto) diz muito sobre o processo inflamatório. Deve se observar se há sinal de fístula, abscesso, se quando refere a localização que se relata for quando se aperta de leve para ver se o osso no local foi reabsorvido; situação da gengiva deve ser observada pois pode ser somente um abscesso gengival, o dente estra fraturado, levou pancada, escureceu (lembrando que em decíduo o escurecimento não é um sinal patognomonico certo de necrose, normalmente é somente resultado de um trauma onde o sangue estravasou para os tubulos e escureceu, inclusive essa cor pode clarear, não totalmente mas clareia/ quando a coloração é amarelada houve uma calcificação interna no canal radicular. Em ambos os casos a intervenção só vai o ocorrer se houver dor ou lesão ou ambos, mas só com informação de cor não se consegue estabelecer ali um diagnóstico e um tratamento)
Os testes térmicos e elétricos não são recomendados na odontopediatria. A criança tem uma limitação para definir se realmente está sentindo dor o que serve como fator confundidor, ela não consegue dizer com precisao se a dor é verdadeira. além disso a risolise (ápice aberto) ou dentes permanentes jovens (ápice aberto) não permite que haja uma sensibilidade ali que forneça uma informação fidedigna além de que a depender da bola de endo ice ainda pode queimar a gengiva
Para mais, o teste térmico pode ser transferido por fibras para os tecidos periodontais, e isso vai gerar dor. A criança não sabe diferenciar a dor no dente da dor na gengiva. Para mais a carie de acometimento precoce que gera uma dor ali generalizada então tem se uma boa quantidade de elementos nessa situação o que atrapalha ali o estabelecimento, então deve se perguntar aos pais 
Dificuldade Radiográfica á uma certa dificuldade de diferenciar lesão periapical e capuz do germe do dente permanente. Determinar o ápice também pode ser um pouco complicado, visto que a rizólise em rampa pode dificultar essa etapa e as limas podem sair do conduto do canal lesionando o que gera a necessidade de exodontia e o dente que ainda vai demorar 4 meses para erupicionar ainda corre o risco de vir lesionado pela lima.
 A limpeza dos canais também é dificultada pela anatomia do sistema de canais dos dentes decíduos, o que faz com que o procedimento seja complexo. 
Diagnóstico e Tomada de Decisão
· Dor provocada (ausência de sinais radiográficos e lesões periapicais SEM exposição pulpar: remoção seletiva de dentina cariada seguida de um capeamento indireto com CIV
· Dor provocas COM exposição pulpar: pulpotomia
NÃO SE FAZ CAPEAMENTO PULPAR DIRETO EM DECIDUO mesmo que tenha sifo uma exposição insignificante de polpa, esse tratamento só é realizado em uma parcela de casos insignificantes
· Dor espontânea (sangramento opaco e escuro ou mesmo um sangramento intenso) com uma necrose pulpar (presença ou não de rarefação óssea, com ou sem fístula) realiza se uma pulpectomia ou uma terapia pulpar com CTZ. O número de sessões (1 ou 2) vai depender se o paciente está com fístula ou com alguma lesão, se tiver lesão, duas, e se não tiver faz o tratamento em apenas 1 sessão. Ressaltando que a terapia pulpar com CTZ não é uma pulpectomia, pois não mexe com lima, a terapia CTZ é chamada de esterilização da lesão, pois parte do princípio que é complicado limar todo o sistema de canais radiculares dos dentes decíduos, assim usa-se um material antimicrobiano para esterilização.
Escolha da Medicação
Vai ser guiada pelo diagnostico e terapia aplicada.
A medicação apresenta propriedades desejáveis, que são:
· Biocompativel: caso extravase além do ápice
· Antibacteriano: pela estrutura dos SCR
· Radiopaco: para ter controle da técnica
· Reabsorvivel: pois o dente decíduo sofre processo de rizolise
Nem todo material tem todas as propriedades
Pastas Iodoformadas- Pata Guedes Pinto 
Ela não vem pronta para uso, tem que manipular; 
1cm de Rifocort + 1 cm de Iodoform -é basicamente 1cm dentro do tubete do anestesico fica certinho- +2 gotas de PMCC
O Rifocort é um corticoide usado em polpas vivas e mortas, não é mais produzido mas dá para fazer, se faz uma receita em duas vias pois é antibiótico,vem em forma de pomada e a coposição é Acetato de Prednisolona 5mg/g + Rifamicina SV sódica 1,5mg/g + Pomada Carbowax 10g.
Iodoform é radiopaco e antimicrobiano
PMCC é anti-inflamatório, analgésico e antibiótico
Assim você pode usar em polpas vivas e mortas desde um capeamento pulpar direto quando bem indicado (quase nunca) ou numa pulpectomia radical.
Vitapex
Nome comercial, parece a pasta Guedes Pinto, só que com algumas modificações e não é tão boa pois quanto mais tempo na prateleira menor as propriedades mas não se sabe ao certo, pois a composição é muito parecida.	
Formocresol
Existe nas dentais os não diluídos, porém não é indicado para odontopediatria, pois não iremos saber diluir ele na forma correta, podendo trazer uma contaminação para a polpa. 
Não é biocomoativel pois causa necrose, inflamação, só serve para pulpotomia, mesmo que se dilua em 1/5 numa pulpotomia o formocresol irá causar uma necrose superficial no terço cervical, no terço médio ele vai manter a inflamação crônica e no terço apical vai manter a vitalidade
Não é recomendado para necrose em nenhuma situação, nem dentes com lesão, e nem como curativo de demora, apenas para polpas vivas e não serve para permanente 
Por muito tempo foi dito que o formocresol era um material que tinha um efeito genotóxico para as células pulpares que poderia gerar efeitos mutagênicos caso caísse na corrente sanguínea. Em grandes quantidades, o formocresol pode sim ter esse efeito, principalmente em estudos in vitro, porém em dentes decíduos na concentração usada pelos odontopediatras não ocorre mutagenicidade, 
o que ocorre é um efeito genotóxico se usar em um tempo de mais de uma semana e que é corrigido pelo próprio sistema de defesa. Essa mutagenicidade só ocorre após uma semana.
Glutaraldeido
Usado em polpa viva, ou seja, pulpotomia, e na superfície cervical do dente ele forma uma película derivada da fixação tecidual, gerando uma condição para que a polpa, caso seja jovem, possa se regenerar. 
Sulfato Ferrico
Hemostático coagulante, também é indicado para polpas vivas, é um gel, o que facilita a aplicação em qualquer arcada (superior ou inferior) ele se “agarra” quando aplica. Apesar de ser um material muito caro pode substituir o formocresol, pois a efetividade é a mesma.
MTA 
	Indicado principalmente para capeamento pulpar direto em casos bem indicados e para pulpotomia. 	Promove neutralização, tem efeito antimicrobiano e forma uma barreira artificial
	
	Hidroxido de Calcio
Em alguma das preparações do HC pode ser indicado para capeamento pulpar direto, pulpotomia ou pulpectomia, tem uma versatilidade maior que o MTA, embora os dois atuem neutralizando o pH do processo inflamatório, são antimicrobianos e formam barreira, sendo que o MTA forma uma barreira artificial e o HC induz a formação da barreira natural, mas para isso eles precisam de tempo para forma essa barreira.
Existem algumas variações da pasta de HC
· PASTA DE LAWS (HC PA + PROPILENOGLICOL): Às vezes precisamos fazer isso, porque a medicação não deu certo;
· PASTA DE FRANK (HC + PMCC)
· PASTA DE HOLLAND (HC 5g + ÓXIDO DE ZINCO 2g + PROPILENOGLICOL 5ml): É uma das pastas mais antigas e usadas da odontopediatria, principalmente no sudeste.
Cimento ZOE
O óxido de zinco e eugenol já foi uma pasta muita usada em odontopediatria e em algumas faculdades, ainda utilizam, mas na UFAL só usada como base para restaurações em amálgama, pois interfere na polimerização da resina. Não usamos para obturação de canais radiculares de dentes decíduos pois em algumas pesquisas mostraram que a velocidade de reabsorção dele é diferente, menor que a, dos dentes decíduos e esses dentes em processo inflamatório reabsorvem ainda mais rápido, fazendo com que esse cimento ficasse pairando entre o dente decíduo reabsorvendo e o germe do dente, e por vezes fazendo marcas no esmalte do dente permanente, perolas de esmalte.
	Biodentina
É um biomaterial, assim como o MTA, e é extremamente interessante para a odontopediatria e para uso nos dentes permanentes também. Ele preserva a vitalidade pulpar, ausência de sensibilidade pós-operatória pois ele tem alta biocompatibilidade, baixo risco de reação tecidual ou pulpar, apresenta também características bioativas como a estimulação de células pulpares e tem uma ótima proteção pulpar devido à formação de pontes dentinária muito melhores que o MTA.
Pode ser utilizado para substituição dentinária completa, depois de 12minutos após o inicio da mistura já é possível aplicar o adesivo sobre o biodentine preferencialmente com um adesivo autocondicionante. Ele previne falhas clínicas e sua radiopacidade é superior a do MTA. Sua apresentação é em cápsula. É um cimento a base de silicato tricálcio e pode ser manipulado no amalgamador.
É parecido com MTA mas tem um tempo de presa menor, 12min enquanto MTA são 4h, no entanto não tem radiopacidade ao certo contrário do MTA
Suas indicações são
· Substituto de dentina para inlay e onlay
· Substituto de dentina
Faz o preparo e reconstrói o dente com biodentine e mantem como restauração provisória, após 48h o dente é preparado e o Biodentine mantido como substituto de dentina, e o termino da restauração é feito com RC
· Exposição pular: faz o preparo, usa a biodentina para capeamento e como restauração provisória, e depois de 48h reprepara o dente mantendo a biodentine como dentina e termina a restauração com RC
· Lesão de Furca (somente em permanentes se for em decíduo o indicado é remoção do dente para evitar que possa prejudicar a formação do esmalte em decíduos): faz o tratamento endodôntico nos canais, usa o biodentine para selar a perfuração e preenche a cavidade com biodentine antes de fazer a restauração definitiva
Pasta CTZ (clorofenicol + tetraciclina + ZOE_
É manipulada, faz uma receita de duas vias (antibiótico)
CTZ em pó (n capsulas) Capsulas de 250mg:62,5mg de cloranfenicol, 62,5 mg de tetraciclina e 125mg de oxido de zinco.
Quando formos utilizar, abrimos o conteúdo da cápsula, dispensamos sobre a placa de vidro e manipulamos junto com 1, no máximo 2 gotas de eugenol e vai forma uma pasta bem granulosa (areia).
Como a tetraciclina mancha o dente então de indica pra posterior e tem que avisar a mãe
Soluções Irrigadoras
	Hipoclorito de Sódio (NaOCL)
Nós temos na concentração 0,5%, 1% e 2,5, todos eles têm características antimicrobianas e de dissolver tecido pulpar. O que vai me dizer qual concentração usar é o estágio de inflamação que o dente apresenta. Dentes com fístula, abcesso, eu vou trabalhar com 2,5%, dentes que vou precisar uma pulpotomia, que o dente estava com sensibilidade, mas que estava reversível eu trabalho com 1 ou 0.5%. Quando é capeamento pulpar direto usa-se a concentração de 0,5%. 
Quanto maior a concentração, maior a capacidade antimicrobiana e de dissolver tecido, porém menos biocompatível fica e por isso temos que ver a condição do ápice daquele dente para que não haja extravasamento e não venha causar dor desnecessária para o paciente e tudo depende de como você pressiona a solução irrigadora, se está tendo uma boa sucção dessa solução, não deixar a agulha travar dentro dos canais, usar uma agulha de calibre pequeno, bem fininha (NaviTip).
· 0,5% e 1% pulpotomia, capeamento pulpar direto, polpa viva
· 2,5 necro com lesão
	
Clorexidina 2%
Antimicobiano potente e biocompatível, porém não dissolve tecido pulpar. Quando uso essa solução, eu tenho que usar um agente quelante no final, e a escolha desse quelante é o EDTA em gel ou líquido a 17%, porque eu preciso remover esse tecido pulpar que esteja necrosado ou mesmo vivo, mas que eu preciso tirar daquela região.
EDTA 17% liquido ou gel
Agente quelante
Acido Citrico 6%
Agente quelante, aumenta a capacidade de diluição no NaOCL., pois ele aumenta a capacidade de remoção (dissolução) dos tecidos pulpares necróticos.
SORO
Usado em técnicas de polpas vivas ou como irrigante auxiliar, não nenhuma propriedado. É principalmente utilizado quando é impossível fazer um isolamento absoluto, mas que precisa ser feito alguma terapia pulpar.Em geral, é utilizado associado ao CTZ, pois quase sempre nessa técnica a gente tem uma dificuldade de colocar o isolamento.
Possiveis combinações
· NAOCL + AC
· CLX + EDTA
E existe também as combinações não recomendadas:
· NAOCL E CLX: forma uma substância escura 
· CLX E AC: forma um sal branco que pode prejudicar a efetividade da técnica.
Solução irrigadora NAOCL (0,5% - solução de Dakin); 
Solução irrigadora NAOCL (1% - solução de Milton); (2,5% - solução de Labarraque). 
Porém, às vezes temos a solução em uma concentração e precisamos diluir para transformar em outra solução. 
Concentração.Volume = Concentração.Volume
2,5% x 1ml = 0,5% x Vml
Volume = 5ml
Assim, pela própria fórmula podemos entender que havendo 1ml da solução de Labarraque e almejando obter a solução de Dakin, precisamos diluir a concentração em 4ml de soro fisiológico, obtendo 5ml da solução de concentração 0,5%. Porém, soluções como o hipoclorito são altamente instáveis, e por esta razão eu preciso armazenar a solução em recipientes que vedam luz e que estejam totalmente tapados. É por esta razão que as concentrações de cloro ativo na solução são menores do que aquelas esperadas.
Tratamento conservador
O protocolo da odontopediatria também atualizou e hoje também é utilizado a clorexidina a 2%. O mesmo pode-se ser falado da técnica. A antiga não está errada, porém obsoleta já que as evidências cientificas indicam superioridade de um protocolo e por esta razão houve a readequação da técnica e solução irrigadora.
O tratamento conservador é aquele que irá prezar ao máximo pela manutenção da estrutura pulpar e por sua vitalidade. O complexo dentino-pulpar é impossível de se imaginar os tecidos (dentina e polpa) separados, pois formam um conjunto de estruturas que se entrelaçam funcionalmente e fisiologicamente. É só lembrar que internamente aos túbulos dentinários há prolongamentos odontoblásticos e é esta a razão que há uma intimidade tão grande entre os tecidos de dentina e tecidos de polpa, de forma que um agente irritante mesmo distante à polpa possui a capacidade de causar uma reação no tecido pulpar.
Estes estímulos podem ser lentos (odontoblastos se retraem e formam aquilo que entendemos como dentina terciária do tipo reacional / dentina esclerosada) ou rápidos (gera morte dos odontoblastos e recrutamento de fibroblastos para formar odontolike (são células parecidas com odontoblastos, mas são originárias da ativação fibroblástica) a fim de formar dentina reparadora). E estes conceitos são importantes para entender o que acontece para a retroação do tecido pulpar, é bem característico a migração do corno pulpar – e isto nos faz pensar em algum material que seja possível agir diante deste estímulo e desencadear a paralisação deste processo e isto é bastante concebível com o emprego do MTA; do hidróxido de cálcio e até do ionômero de vidro. Outra consideração importante é que quanto mais próximo à polpa dentária, maior será o diâmetro destes túbulos dentinarios, maior será a difusão dos agentes tóxicos e consequentemente maior será a resposta inflamatória desencadeada. É por esta razão que há diferentes abordagens a depender da proximidade da lesão com a polpa dentária.
· Capeamento Indireto 
Vai ter a remoção seletiva da dentina cariada até chegar a dentina couracea, em cavidades rasas e medias se faz a remoção total, em cavidades profundas (metade interna de dentina) se remove parcialmente, removendo de todas as paredes circundantes e parcialmente as paredes de fundo, ate chegar na dentina couracea, isso vai diminuir em 70% as chances de evitar a exposição pulpar. 
Porém, é importante que lembrem que esta abordagem é referente a um diagnóstico de pulpite reversível (ou seja, a dor é causada por um agente e cessa ao remover o estímulo causador, o paciente não tem dor espontânea, não tem fístula/abscesso. A polpa está viva e reversivelmente inflamada).
NÃO USA HIDRÓXIDO DE CALCIO MESMO EM CAVIDADES PROFUNDAS pois além de melhorar a sensibilidade diminui o risco de falhar na restauração
Desse modo se usa 
· Cavidade rasa = Adesivo + Rest
· Cavidade media = Adesivo + restauração a base de CIV
· Cavidades Profundas= CIV + restauração em RC/ MTA + Biodentina + Restauração
Adesivo (cavidades médias/rasas); CIV (base); MTA (principalmente em cavidades muito profundas); Biodentine (bastante similar a estrutura do MTA). 
Antigamente, havia um protocolo extremamente diferente. Fazia-se o capeamento pulpar indireto em diversas sessões: 1 – colocava-se hidróxido de cálcio e selava com CIV; 2 – em 60 dias e no máximo 90 dias, abria-se a cavidade, removia-se o material e observava-se se havia formação de dentina e se havia removido a sintomatologia da queixa do paciente. Hoje, o passo fundamental é o do correto diagnóstico e a partir daí a correta abordagem que seria em passo único, o capeamento pulpar indireto e a restauração definitiva deste dente. Acompanha-se esse paciente, em caso de dente decíduo até a sua esfoliação, e em caso de dente permanente acompanha-se por até 2 anos. Após 2 anos, teoricamente não há necessidade de acompanhar este dente, ao menos que haja uma nova queixa e necessidade de nova abordagem terapêutica.
Na odontologia infantil, usa-se o Isolamento absoluto sempre que se for remover a cárie, e possivelmente que se for mexer em polpa ou tecido próximo. Sempre durante um capeamento pulpar indireto esteja preparado para um capeamento pulpar direto. Pois o fator contaminação por saliva (o contato com a saliva x o tempo de contato com a saliva) é proporcional a redução da efetividade do tratamento proposto, ou seja, quanto maior tempo a cavidade for exposta à saliva, maior é a taxa de falha. 
· Capeamento Direto
Na maioria dos casos, NÃO é indicado para dentes decíduo. Esta abordagem só é indicada em lesões “micro”, ou seja, lesões com extensão de até 2mm. Isto é, em situações de exposição acidental após a remoção completa da dentina cariada em jovens sem pulpite – Logo, é uma situação extremamente difícil de se acontecer, pois uma vez que, estando utilizando isolamento absoluto, se removeu todo tecido cariado e não expos polpa, se para a cavitação/uso da cureta e restaura este dente... ninguém irá, propositalmente, visualizar tecido hígido e removê-lo, causando uma exposição acidental. A literatura deixa claro que essa indicação em odontopediatria é quando não houve contato entre a polpa e o tecido cariado. 
Em exposição pulpar em decorrência de trauma se consegue indicar este tratamento em situações que o paciente chegar ao dentista em até 1h após este trauma ter acontecido e estando livre de cárie. Estando em situações de trauma, após este período é necessário avançar para uma pulpotomia, ou seja, remove-se parcialmente esta polpa da câmara pulpar e manter tecido vivo nos canais radiculares, assim você irá evitar uma necrose tecidual superficial e irá avançar mais apicalmente, aumentando suas chances de sucesso com o tratamento proposto
A técnica do capeamento pulpar é basicamente aplicação do hidróxido de cálcio Pró-análise (HC PA) e acima forra com cimento de hidróxido de cálcio. A manipulação do material é facilitada com a utilização de um aplicador de hidróxido de cálcio, ou até utilizando um porta amálgama. O cimento de hidróxido de cálcio tem sua manipulação facilitada se for criando uma interface entre os tecidos dentários, passando por cima do HC PA, até criar um teto para aquele material. Caso o material de eleição seja o MTA, primeiro deve-se lavar a cavidade com auxílio de solução de hidróxido de cálcio ou o próprio soro, e aplica-se o MTA com o “porta MTA”, acima forra com ionômero de vidro e restaura definitivamente com o sistema adesivo. Caso o material de eleição seja o biodentine, você vai precisar de um amalgamador e irá adicionar 5 gotas do líquido para cada cápsula de pó, e assim você vai utilizá-lo como uma dentina substituta, ou seja, não irá utilizar o ionômero como base, mas irá utilizar o biodentine e logo acima irá restaurar definitivamente com o sistema adesivo.
· Tratamento RadicalEsta etapa é onde os protocolos mais se atualizaram.
1.1 Etapa 1 - Acesso coronário. 
É basicamente o mesmo do acesso coronário em dentes permanentes. O que deve ser observado é a quantidade de raízes e a delicadeza que se encontra esses canais, pois geralmente são tecidos dentários bem cariados. 
	Incisivos e caninos inferiores
	canais micros
	1º e 2º molares decíduos inferiores
	geralmente possuem 2 canais na sua raiz mesial, mas podem ter um só. E um canal na raiz distal.
	1º molar decíduo superior
	3 canais (1 palatino, 1 mesial e 1 distal). É comum ter 2 canais na raiz mesial.
	2º molar decíduo
	2 canais na mesial, 1 na palatina e 1 na distal
Outra consideração é a necessidade de que se use sempre stops no instrumental a ser utilizado, pois abaixo há um dente permanente. Além disto, a zona de furca é extremamente permeável. É muito frequente ouvir casos em que um CD ficou procurando o teto da câmara pulpar em um dente já acessado pela cárie. Então não fique procurando teto onde você deveria estar procurando a embocadura do canal. Por esta razão, sempre use o stop, evite gerar odontosecção em um dente que pode ser salvado com endodontia. 
	Desgastes compensatórios (a fim de remover ombro palatino) serão realizados utilizando a EndoZ, ou as pontas diamantas 3082 e 3083 (pontas sem corte na ponta). 
Pulpotomia é conhecida pelo lema “antes menos do que nada”, ou seja, em casos que houve exposição e uma certa contaminação é indicada a remoção parcial deste tecido a fim de manter a vitalidade pulpar desta raiz a ponto de ao menos manter esse dente até a completa rizogênese do sucessor. 
Para a pulpotomia é necessário no aspecto macroscópico da polpa: a resistência ao corte (não pode estar liquefeita); o controle do sangramento (um descontrole do sangramento é sinal de inflamação irreversível); e um sangue de coloração vermelho vivo. E no aspecto clínico e radiográfico: a ausência de mobilidade dentária e fístula; ausência de dor; ausência de reabsorção interna e externa e lesões periapicais e interradiculares. 
OU SEJA, um quadro de PULPITE REVERSÍVEL sintomática.
1- Remove-se a polpa ao nível do colo anatômico dental, preservando a polpa radicular
2- Irrigação e aspiração com soro fisiológico
3- Aplica-se otosporin em algodão/esponja estéril por cerca de 5 minutos em contato direto com esta polpa;
4- Insere-se hidróxido de cálcio PA ou o MTA
5- Aplica-se cimento de hidróxido de cálcio
6- Base em CIV
7- Restaura definitivamente com resina composta.
Se for usar o MTA, troca-se o passo 4 e 5 por apenas o MTA. Caso venha a usar o biodentine, troca-se o passo 4, 5 e 6 pelo biodentine. 
Pulpotomia apenas com o HC é a técnica já falada anteriormente:
1 – Corte do tecido pulpar ao nível do colo anatômico
2 – Irrigação com água dycal
3 – Otosporin em contato superficial diretamente ao tecido pulpar radicular
4 – Pasta de hidróxido de cálcio ou o cimento de hidróxido de cálcio
5 – CIV
1 – Remoção da polpa na câmara pulpar
2 – Inserção de um algodão a fim de conter a hemorragia – nesta ou em qualquer uma das técnicas, não havendo contenção da hemorragia deve-se prosseguir para uma pulpectomia. 
3 – Lavagem da câmara pulpar com soro – a fim de evitar manchamento da coroa dental com resquícios de sangue
4 – Seca-se
5 - Insere-se formocresol em algodão estéril – remove-se o excesso - nas embocaduras dos canais
	O formocresol irá escurecer a embocadura dos canais, pois este material irá criar uma necrose superficial. Esse material deve-se ser levado em algodão com seu excesso removido, a fim de não adentrar apicalmente. O mesmo cuidado deve ser tomado a fim de evitar qualquer contato do material com a cavidade bucal, pois o material é extremamente cáustico.
Os índices de sucesso entre o MTA e o biodentine é bastante semelhante: de 89,4% a 100%.
O mesmo índice de sucesso é comparável ao uso de formocresol. A técnica não é ruim, o material que não é considerado biológico, ou seja, não é um material que vá interagir com os tecidos e fazer com que o tecido reaja favoravelmente, ele vai fazer com que haja uma manutenção de um processo inflamatório crônico até que o dente esteja na época determinada para exfoliar. 
O que vai definir não é o material, ele sempre está entre 85 e 90%, o que define é a técnica utilizada e se o diagnóstico foi feito de maneira correta. 
Pulpectomia – Polpas necróticas ou irreversivelmente inflamadas – mudança de conceito presente na literatura (não estudar por ela): em odontopediatria o tratamento pode ser feito em uma ou duas sessões. Uma sessão é quando o diagnóstico é de pulpite irreversível, ou seja, em casos de biopulpectomia. Duas sessões são feitas em dentes necrosados, com ou sem lesão ou para tratamentos interrompidos. Essa mudança de protocolo presente na FOUFAL é justificada por conta da limitação radiográfica do local (em casos de presença de lesão, essa precisa ter 30% de reabsorção óssea para poder aparecer na radiografia). 
É considerado um desafio pela proximidade com o germe do permanente, a própria anatomia do dente decíduo, ou quando se utiliza sistemas de conicidade superior, podendo rasgar o canal (as raízes dos decíduos são muito espessas). Por esse motivo, serão utilizadas as limas do tipo Kerr. 
- Biopulpectomia: 
Na obturação os cones de guta percha só serão utilizados se não tiver sucessor permanente, se tiver com o decíduo e o permanente, utiliza-se pastas reabsorvíveis para dar vazão à rizólise. 
Indicações de Biopulpectomia:
1 – Pulpite Irreversível;
2 – Pulpite Crônica Hiperplásica;
3 – Reabsorções internas;
4 – Exposições por trauma + de 24 horas; 
Utilização das limas em dentes anteriores e posteriores
Pulpectomia com Hidróxido de Cálcio em uma sessão: 
1 – Faz a radiografia inicial e determina o CAD. Para a instrumentação apical inicial, utiliza-se CAD-3mm (como é um dente decíduo anterior, a primeira lima será a #45). 
2 – Com a clorexidina (que é o que vai ter disponível na FOUFAL), o canal deve ser neutralizado no CAD-3mm. 
3 – Chegando no CAD-3mm, deve ser calculado através de uma radiografia o CRD, que pode ser calculado através de uma regra de três ilustrada na imagem abaixo. Mas, para casos de pulpectomia com hidróxido de cálcio, a medida utilizada será a do CRT que é o CRD-2mm. 
4 – Após obter o CRT, vai com a primeira lima #45 e instrumenta (lembrando sempre da sequência de três limas dependendo do dente que está sendo trabalhado).
5 – Inunda com clorexidina, irriga com soro e depois seca.
6 – Nova instrumentação com a lima #50 no CRT.
7 - Inunda com clorexidina, irriga com soro e depois seca.
8 - Nova instrumentação com a lima #55 no CRT.
9 - Inunda com clorexidina, irriga com soro e depois seca.
10 – Após a secagem, será utilizado o EDTA + cone de papel absorvente para deixar o canal bem seco. 
11 – Na fase final, deve ser utilizado 1g do Calen e misturar com 0,65g de óxido de zinco, basicamente deve ser colocado volume a volume desses dois materiais (pode utilizar um dosador). 
12 – Essa pasta de Hollem (a mistura dos dois acima forma ela) será colocada no canal. Antigamente quando era colocada só a pasta Calen era difícil de visualizar na radiografia. Será colocada no canal com uma lima #15 (precisa ser uma lima bem fininha para ter certeza que vai chegar em todas as partes do canal) e insere no canal sendo CRD-2mm. 
13 – Tira uma radiografia final para saber se está tudo preenchido.
14 – Por último, coloca uma base de óxido de zinco e eugenol ou um cimento de hidróxido de cálcio (para caso precise abrir novamente, saber onde está o canal) + CIV + restauração. 
Pulpectomia com Vitapex ou GP:
As três limas serão utilizadas da mesma forma que na técnica anterior (no CRT-2mm), sendo que o veículo inerte utilizado será o Endo PTC (alterna seu uso com o Dakin) + Dakin, eles liberam oxigênio reativo, e em tese, fazem com que o sistema de canais fique mais limpo (substituem a clorexidina, mas o professor prefere utilizar a clorexidina). Após isso, preenche o canal com a pasta Guedes pinto ou a Vitapex e no final para mostrar onde estão oscanais, podem cortar um pedaço de guta percha, adaptar nas entradas dos canais e plastificar com o calcador. Fecha com OZE + CIV. 
- Necropulpectomia sem e com lesão utilizando hidróxido de cálcio: 
Fala instrumentação com 3 limas, mas na verdade são 4 limas. 
- Pulpectomia com hidróxido de cálcio primeira sessão:
1 - Faz a radiografia inicial e determina o CAD. Para a instrumentação apical foraminal, utiliza-se CAD-3mm (a primeira lima será a #40 por conta da necrose). 
2 – Com a clorexidina (que é o que vai ter disponível na FOUFAL), o canal deve ser neutralizado no CAD-3mm. Tomar cuidado para não empurrar toxinas e bactérias para a região do ápice. 
3 – Chegando no CAD-3mm, deve ser calculado através de uma radiografia o CRD, que pode ser calculado através de uma regra de três ilustrada na imagem abaixo. Mas, para casos de pulpectomia com hidróxido de cálcio, a medida utilizada será a do CRT que é o CRD-1mm.
4 – Após obter o CRT, vai com a primeira lima #45 e instrumenta (lembrando sempre da sequência de três limas dependendo do dente que está sendo trabalhado). 
5 – Inunda com clorexidina, irriga com soro e depois seca.
6 – Antes de mudar para a próxima lima, deve ser utilizada a lima #40 para limpar o ápice. 
7 – Nova instrumentação com a lima #50 no CRT.
8 - Inunda com clorexidina, irriga com soro e depois seca.
9 – Antes de mudar para a próxima lima, deve ser utilizada a lima #40 para limpar o ápice.
10 – Inunda com clorexidina, irriga com soro e depois seca 
11 - Nova instrumentação com a lima #55 no CRT.
12 - Inunda com clorexidina, irriga com soro e depois seca.
13 – Utiliza a lima #40 para limpar o ápice.
14 - Após a secagem, será utilizado o EDTA + cone de papel absorvente para deixar o canal bem seco. 
15 – Medicação intracanal: com a seringa, deve ser inserido no canal a pasta calen com o stop bem localizado, que pode permanecer no canal de 14 a 30 dias, sendo o melhor durante 21 dias. 
16 – Para selamento, pode ser usado cotosol, CIV e é recomendo a pasta de hidróxido de cálcio para que se consiga localizar o canal. É melhor ser selado com CIV por conta do tempo que a medicação vai ficar no dente, o cotosol tem mais probabilidade de cair. 
- Pulpectomia com hidróxido de cálcio segunda sessão:
1 – Remover a pasta calen utilizando primeira a lima #40 no CRD, vai irrigando, aspirando e colocando clorexidina, utiliza as outras três limas no mesmo processo da primeira sessão. 
2 – Irrigação + cone de papel absorvente para deixar o canal bem seco. 
3 - Na fase final, deve ser utilizado 1g do calen e misturar com 0,65g de óxido de zinco, basicamente deve ser colocado volume a volume desses dois materiais (pode utilizar um dosador). 
 4 - Será colocada no canal com uma lima #15 (precisa ser uma lima bem fininha para ter certeza que vai chegar em todas as partes do canal) e insere no canal sendo CRD-2mm. 
5 – Tira uma radiografia final para saber se está tudo preenchido.
6– Por último, coloca uma base de óxido de zinco e eugenol ou um cimento de hidróxido de cálcio (para caso precise abrir novamente, saber onde está o canal) + CIV + restauração. 
- Terapia Pulpar com CTZ: Esterilização da lesão
Indicações:
1 – Pulpite irreversível;
2 – Dentes necrosados;
3 – Dentes com lesões periapicais;
Contraindicações:
1 – Dentes com lesões interradicular;
2 – Dentes anteriores;
Nenhum dente permanente se contamina com a aproximação da tetraciclina. 
1 – Faz abertura coronária;
2 – Irrigação com hipoclorito de sódio de 1-2,5% ou clorexidina;
3 – Nas entradas dos canais, fazer uma pequena cavidade com uma broca esférica, de 2mm, de modo a aumentar a luz do canal radicular para colocar a pasta CTZ nessas aberturas;
4 – Insere o CTZ no canal (ela é uma pasta molhada, heterogênea); 
5 – Faz o selamento com OZE ou CIV;
Tipos de Abscesso
- Abcessos Agudo x Abcessos Crônicos:
· A. Agudos: reação inflamatória a infecção endodontica e necrose do tecido pulpar, inicio rápido, dor intensa e espontânea, sensibilidade a pressão, secreção purulente, edema e eritemafacial, trismo, disfagia, febre e linfadenopatia
· A. Crônico: reação inflamatória a infecção endodontica e necrose lenta e gradual; pouco ou nenhum desconforto. Liberação de exsudato purulento com presença de fistula e, radiograficamente, rarefação periapical ou inter-radicular.
Não é comum a criança ter um abcesso agudo porque a cortical óssea é mais fina e tem um caminho para o abcesso. Inclusive, a forma de tratamento é diferente, o abcesso crônico vai logo para duas sessões de necropulpectomia e sem antibioticoterapia. As vezes em caso de reabsorção óssea avançada, a exodontia é o melhor caminho.
Terapêutica Medicamentosa
· Amoxicilina dose de ataque de 40mg/kg de peso e dose de manutenção 20mg/kg de peso, não ultrapassar 500mg por dia 8/8h máximo 3 dias para infecções leves e moderadas
· Azitromicina dose de ataque de 20mg/kg de peso e dose de manutenção 100mg/kg de peso, 1x ao dia, máximo 3 dias para infecções severas