Anamnese de Voz - Semiologia e diagnóstico em Voz I

Prévia do material em texto

UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESPÍRITO SANTO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
Protocolo de anamnese vocal
Nome: __________________________________________________________
Telefone: ( ) ___________ Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino DN: ___ / ___ / ___
Nº:________
Idade:_____
Data do exame: ___/___/___ Encaminhado por: _____________________________________
O que te motivou a procurar um fonoaudiólogo?
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Principais queixas:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Outras queixas relacionadas à: (0) não (1) às vezes (2) sim
( ) alteração na qualidade vocal ( ) pigarro ( ) dor na garganta ( ) tremor vocal ( ) garganta seca
( ) esforço vocal ( ) cansaço vocal ( ) disfagia ( ) instabilidade ( ) perda de frequência
( ) rouquidão ( ) fadiga ( ) dor (fonação) ( ) desconforto ( ) cefaleia
Antecedentes familiares
( ) não ( ) sim - Qual: ________________________________________________________________________
Histórico clínico:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Hábitos: (0) não (1) às vezes (2) sim
( ) fones de ouvido ( ) locais ruidosos ( ) exposição a ruídos de impacto. Qual: ____________________
( ) frequenta shows ( ) cotonetes ( ) uso de drogas ( ) álcool
Outros:
Avaliação perceptiva auditiva:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Evolução do quadro e episódios anteriores:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Uso de medicamentos? Se sim, quais?
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Possível tipo de voz: (0) não (1) às vezes (2) sim
( ) comportamental ( ) funcional secundário ( ) laboral ( ) parâmetro vocal
Uso da voz:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Hábitos gerais:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Dados complementares: (0) não (1) às vezes (2) sim
( ) otites: ( )desvio de septo ( ) bronquite ( ) RGE
( ) abuso vocal
( ) rinite / sinusite
( ) faringite
( ) dor na garganta
( ) asma
( ) gastrite
( )distúrbios hormonais
( ) sudorese
Em caso de paciente transgênero, há o uso de medicamentos?
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Outras considerações:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Exame realizado por: ___________________________________ CRFa: ______________________