Insuficiência Venosa Crônica

Prévia do material em texto

Insuficiência Venosa Crônica 1
Insuficiência Venosa Crônica 
Conceito 
“Conjunto de manifestações clínicas causadas por anormalidades (refluxo, 
obstrução ou ambos) do sistema venoso periférico (superficial, profundo ou 
ambos), geralmente acometendo membros inferiores”
A insuficiência venosa crônica dos MMII consiste em alterações decorrentes 
da dilatação das veias do MMII, determinadas pela hipertensão venosa 
secundária a lesões primárias da parede das veias e das válvulas ou 
secundárias a trombose venosa. 
Epidemiologia 
Maioria em mulheres 
Nomenclatura 
Telangiectasias: 
Capilares, arteríolas ou vênulas 
< 2 mm 
Assintomáticas 
Incômodo estético 
Microvarizes/veias reticulares: 
Pequenas veias de trajeto tortuoso ou retilíneo
Calibre < 3 mm 
Coloração azulada ou esverdeada 
Veias dilatadas entre 2 e 4 mm 
Sem elevação no plano da pele 
Geralmente assintomáticas 
Varizes: 
Insuficiência Venosa Crônica 2
Veias dilatadas, tortuosas e alongadas > 3-4 mm 
Elevadas em relação ao plano da pele 
Geralmente sintomáticas 
Telangiectasias
Microvarizes
(veias reticulares)
Varizes
Definição
Dilatação de capilares,
arteríolas ou vênulas
Veias dilatadas Veias Dilatadas
Localização Derme Subcutâneo Subcutâneo
Tamanho < 2 mm Entre 2 e 4 mm > 4 mm
Disposição
Aracneiformes ou
retiformes
Retilíneas ou
tortuosas
Dilatadas,
saculares,
tortuosas
Sintomas Assintomáticas
Geralmente
assintomáticas
Geralmente
sintomáticas
Anatomia 
As veias dos MMII podem ser divididas em dois sistemas venosos: profundo 
e superficial. 
Sistema Venoso Profundo: tibiais posteriores, tibiais anteriores, 
fibulares, veia poplítea, veia femoral. 
Sistema Venoso Superficial: veia safena magna, veia safena parva 
Fisiopatologia 
Varizes Primárias: 
IVC primária do sistema venoso superficial 
Incopetência valvular primária 
Enfraquecimento da parede venosa - faz com que as cúspides 
venosas/válvulas se afastem e começa a ter refluxo por essa válvula, o 
que ocasiona uma sobrecarga pressórica que vai dilatando as veias do 
sistema venoso superficial dele. 
Predisposição a ter. 
Fatores Predisponentes: 
Idade: mais velho, maior a ocorrência 
Insuficiência Venosa Crônica 3
Hereditariedade 
Sexo feminino 
Obesidade 
Gestações repetidas 
Longos períodos de ortostatismo 
Alterações hormonais - maior predisposição 
Hérnias e hemorróidas 
Como funciona o RV? Quando andamos a musculatura da nossa perna 
contrai, alarga e comprime as veias que estão dentro de seu 
compartimento empurrando o sangue para cima. Quando a 
musculatura relaxa, essa contração da veia relaxa, a gravidade tende a 
fazer o sangue descer, a válvula fecha e não deixa isso ocorrer. 
Quando tem insuficiência valvular, o sangue fica indo para cima e para 
baixo, tendo uma sobrecarga pressórica e o retorno venoso fica 
prejudicado. 
Varizes Secundárias: 
Alterações do sistema venoso superficial que refletem problemas do 
sistema venoso profundo. 
Decorre de alterações do sistema profundo (refluxo e/ou obstrução), 
levando a sobrecarga do sistema superficial. 
Síndrome pós- trombótica 
Congênitas: fístula arteriovenosa, aplasia, hipoplasia arteriovenosas no 
sistema venoso profundo. 
Insuficiência Venosa Crônica 4
Agenesia congênita de SVP 
Hipertensão Venosa Pós-TVP 
A síndrome pós-trombótica consiste em um quadro de IVC que se 
instala em pacientes com TVP prévia, tanto pela oclusão das veias 
profundas acometidas na fase inicial, quanto pelo refluxo venoso 
que pode se estabelecer nelas após a recanalização, determinado 
pela perda da função valvular em graus variados. 
Oclusão crônica 
Refluxo pós-recanalização - recanalização se instala com perda da 
complacência valvular, gerando um regime de hipertensão venosa, 
pois funciona com uma válvula insuficiente. 
Hipertensão Venosa Pós-Trauma 
Fístulas Arteriovenosas 
Traumatismos penetrantes podem deixar como sequela fístulas 
arteriovenosas, que determinam hipertrofia do sistema venoso por 
sobrecarga de pressão do sistema arterial. 
Síndrome de May-Thurner ou síndrome de Cockett: compressão da veia 
ilíaca comum esquerda pela a. ilíaca comum direita, que pode causar 
sintomas unilaterais no MIE, associados ou não ao aparecimento de 
varizes. Trata-se também de uma das principais causas de trombose 
venosa iliofemoral esquerda. 
Quadro Clínico 
Sintomas Habituais: 
Dor 
Cansaço 
Sensação de peso 
Insuficiência Venosa Crônica 5
Desconforto dos MMII 
Relacionado ao período de ortostatismo e exercício 
Os sintomas tendem a se agravar com temperatura ambiente elevada, 
piorando no verão, e com alterações hormonais. 
São piores na fase perimenstrual, com uso de contraceptivos orais e 
reposição hormonal. 
Edema principalmente vespertino e perimaleolar, predominantemente 
Sintomas Ocasionais: 
Ardor 
Prurido 
Formigamento 
Inchaço 
Cãibras 
*Complicações 
Varicotrombose ou tromboflebite superficial: formação de uma trombose 
numa veia do sistema venoso superficial. 
MMII relacionada a varizes: varizes são veias dilatadas, tortuosas, 
onde o fluxo ocorre de maneira errática e por esse turbilhonamento 
sanguíneo há uma chance maior de formação de coágulo. 
Trombose: processo inflamatório - proximidade da pele. 
Processos dolorosos. 
Varicorragia: algumas veias muito superficiais - a própria parede da veia 
é a que separa ela do meio externo. Elevar o membro, sangramento 
que para depois de 10 a 15 minutos. 
Úlceras varicosas 
*Classificação CEAP 
*Clínica (0-6): 
0 - sem sinais 
1 - telangiectasias e veias reticulares 
Insuficiência Venosa Crônica 6
2 - varizes (s/edema)
3 - varizes com edema 
A dificuldade de retorno venoso cursa com extravasamento de 
líquido e elementos sanguíneos para o 3° espaço que dará edema e 
outras alterações. 
4 - varizes + alterações de pele
Insuficiência Venosa Crônica 7
O extravasamento de elementos sanguíneos e metabolização de 
elementos sanguíneos na pele irá gerar essas alterações. 
Eczema varicoso: processo inflamatório crônico não infeccioso, mas 
que pode evoluir com infecção secundária. Inflamação da derme 
decorrente do extravasamento de hemácias para o interstício 
devido a hipertensão das vênulas. Caracteriza-se por vermelhidão e 
prurido. 
Lipodermatoesclerose: fibrose da pele e do tecido subcutâneo. Pele 
fica fina, rígida, brilhante, com coloração acastanhada sobre o 
subcutâneo endurecido. Qualquer trauma superficial ou até mesmo 
o ato de coçar para aliviar o prurido pode ser fator de 
desencadeamento da úlcera varicosa. 
5 - varizes + úlcera cicatrizada 
6 - varizes + úlcera ativa 
Insuficiência Venosa Crônica 8
A úlcera de estase venosa crônica, geralmente, se localiza no 
maléolo medial ou lateral e é pouco dolorosa. Quando o membro 
está pendente, observa- se a exsudação da ferida. 
Etiologia: congênita, primária e secundária 
Anatomia: superficial, profunda, perfurantes 
Patofisiologia: refluxo venoso, obstrução, ambos 
Diagnóstico 
DIAGNÓSTICO DA IVC É CLÍNICO!!
História Clínica: pesquisa de causas secundárias. 
Exame Físico: 
Em pé e deitado 
Inspeção 
Palpação dos pulsos com o objetivo de avaliar se há doença arterial 
associada. 
Manobras Especiais/Manobras Semiológicas: 
Teste de Brodie- Trendelenburg: perfurantes + VSM/VSP 
Avalia grau de insuficiência de veias safenas ou de veias 
perfurantes 
Compressão do óstio da VSM ou VSP a 45° graus 
Comprime-se o óstio da veia safena magna no nível da 
prega inguinal com o garrote ou o polegar; em seguida, 
coloca-se o paciente na posição ereta. Caso haja 
enchimento das varizes neste momento, há insuficiência 
valvular de veias perfurantes. Posteriormente, retira-se o 
garrote ou o polegar. Se houver enchimento das varizes 
após a retirada do garrote, há insuficiência valvular da veia 
sefena magna. 
Em pé avalia-se enchimento das varizes por 
perfurantes/safenas 
Se apresentar enchimento venoso mesmo com a compressão: 
a causa das varizes não é só das veiassafenas ou não é da 
Insuficiência Venosa Crônica 9
veia safena.
Se o paciente que tem varizes e comprimir o ósteo da safena 
magna, colocar ele em pé e nenhuma das varizes voltar a 
encher e quando liberar esse ósteo voltar a encher = 
insuficiência da veia safena magna. 
Teste de Perthes: SVP e perfurantes 
Compressão com garrote + exercícios 
Testar competência de perfurantes e SVP 
Em ortostatismo, aplica-se o garrote abaixo do joelho e pede-se 
para o paciente fazer exercícios com a perna. Ocorre o 
esvaziamento das veias varicosas caso o sistema venosos 
profundo esteja patente e as perfurantes estejam competentes. 
Teste de Schwartz: insuficiencia valvular segmentar 
Perfussão venosa no trajeto das varizes - quando realiza essa 
perfusão consegue sentir refletida a minha percussão em outro 
local da perna. Em paciente com válvulas competentes, essa 
percussão não irá se refletir. 
Percute em um local e aperta no outro - se a percussão se 
refletir = válvulas incompetentes. Se não refletir = válvulas 
competentes. 
Insuficiência Venosa Crônica 10
*USG Doppler 
Padrão-ouro 
Localização de refluxos
Avaliar a função das válvulas e seu funcionamento, indicando os locais 
de refluxo e obstrução. 
Excluir trombose venosa concomitante 
Avalia diâmetro de veias 
Safenas, perfurantes 
Planejamento cirúrgico 
Flebografia
Padrão ouro no estudo da IVC 
Situações especiais 
Ascendente e descendente 
Ascendente: aspectos morfológicos - paredes, válvulas e luz 
Descendente: aspectos funcionais - refluxo venoso
Causas secundárias 
Tomografia Computadorizada
Avaliar síndromes compressivas abdominais - síndrome de cockett, 
síndrome de nutcracker - podem levar a varizes pélvicas e varizes de 
membros inferiores 
Síndrome de May- Thurner, síndrome do “quebra- nozes” 
Pletismografia
Registro da variação do volume do membro pela entrada e saída de 
sangue. 
Pesquisa científica 
Pressão Venosa Ambulatorial 
Monitorização hemodinâmica da insuficiência venosa
Complicações 
Insuficiência Venosa Crônica 11
Flebite Superficial: devido à estase venosa, há maior tendência a formação 
de coágulos no sistema venoso superficial. Palpa-se o cordão varicoso 
endurecido. O paciente apresenta dor, vermelhidão e inchaço no trajeto das 
varizes. Há chance de embolia se acometidas as veias safenas magna e 
parva em proximidade de suas junções com o sistema venoso profundo. 
Eczema varicoso: é a presença de hemoglobina livre no tecido celular 
subcutâneo. O paciente apresenta queixa de prurido local. 
Erisipela de Repetição: presença de edema crônico e porta de entrada na 
derme (úlceras), propiciando infecção de repetição na pele. É causada, 
principalmente, por Streptococcus e Staphylococcus e pode ser ascendente 
ou evoluir com lesões bolhosas. 
Úlcera Varicosa: é indolor, com bordas elevadas e fundo granuloso, coberto 
ou não de fibrina. Quando o membro está pendente, observa-se a exsudação 
da ferida.
*A pulcera varicosa acomete o terço distal da perna, proximo ao 
maléolo medial. 
Varicorragia 
Tratamento 
OBJETIVO: 
Alívio dos Sintomas: 
Tratamento/prevenção de complicações 
Prevenção de recorrências 
Satisfação cosmética 
Conforme vou tratando a insuficiência venosa e conforme vai se 
instalando, não deixa avançar para fases mais graves da doença. 
Lembrando que não é uma doença que tem cura; os fatores 
genéticos que levam uma veia normal, a se tornar uma veia 
insuficiente/uma veia varicosa estão no paciente e não tem como 
atuar neles. Conforme as veias normais se desenvolvam doenças 
que sejam sintomáticas, atuam retirando ou esclerosando. 
TRATAMENTO CLÍNICO: 
Medidas de ortostatismo 
Insuficiência Venosa Crônica 12
Evitar sapatos altos: imobilizando bomba muscular da panturrilha 
O principal elemento que faz nosso sangue retornar para o coração 
é a contração muscular de panturilha 
Panturilha pouco estimulada 
Dormir com a perna elevada 
Corrigir obesidade = varizes de maior calibre, quadro clínico pior, maior 
dificuldade de tratamento 
Elevar os membros durante o dia 
Realizar atividade física adequada - enquanto mantém a bomba 
muscular ativa e forte, está fortalecendo o retorno venoso. 
Cama em Trendelenburg 
Flebotônicos: 
Terapia complementar 
Sem indicação cirúrgica 
Persistência dos sintomas 
Ações: 
Reforço da parede venosa 
Melhora da microcirculação 
Melhora da drenagem linfática 
Diminuição da permeabilidade capilar: diminuição do 
extravasamento de líquidos e de elementos sanguíneos para o 
terceiro espaço 
Reduzem a fragilidade capilar. 
Diosmina 
Hesperidina 
Aminaftona 
Dobesilato de cálcio 
Cumarina 
Troxerrutina 
Insuficiência Venosa Crônica 13
Castanha da índia 
*Terapia compressiva 
Tratamento clínico com maior evidência científica 
Funções da Compressão: 
Equilibrar aumento patológico da pressão venosa - para 
diminuir o extravasamento de líquido para o 3 espaço, diminuir 
os efeitos dessa hipertensão venosa no tecido, que serão 
edema, pigmentação de pele e abertura de úlcera 
Promover absorção do edema e retorno dos líquidos para o 
sistema venolinfático 
Não interferir com suprimento arterial 
Aliviar/tratar os sintomas da IVC 
Pressão de Repouso: 
Pressão de interface constante exercida nos tecidos, 
independentemente da postura. 
Pressão de Trabalho: 
Pressão adicional a pressão de repouso exercida pelo aumento 
volumétrico muscular durante contração contra algum sistema 
contensivo 
Aumento de pressão refletido nos sistemas venoso e linfático 
Meias de Compressão: 
Terapia compressiva elástica 
Compressão Graduada: 
15-20 mmHg: profilaxia, viagens de longa distância - ex. 
meia pós-operatória anti- trombo 
20-30 mmHg: CEAP 2 e 3 
30 - 40 mmHg: CEAP 3, 4 e 5, linfedemas leves, síndrome 
pós-trombótica, TVP 
Tratamento das Úlceras Varicosas
Correção do refluxo venoso 
Insuficiência Venosa Crônica 14
Realização de curativos locais 
Controle da infecção - ATB oral ou sistêmica 
Terapia compressiva elástica para úlceras varicosas: 
Não há uma grande variação da pressão 
Terapia Compressiva Inelástica para Úlceras Varicosas: 
Conforme vai diminuindo a gravidade da doença, a 
hipertensão venosa vai diminuindo também. 
Insuficiência Venosa Crônica 15
Quanto pior for a doença, maior será a terapia 
compresssiva que terá que usar, pior é a pressão de 
interface que terá que exercer. 
Sistema inelástico: mais eficaz para promover equilíbrio dos 
refluxos patológicos em IVC avançada. 
Bota de Unna: úlceras avançadas - consiste em uma 
atadura inelástica impregnada com uma pasta de zinco 
aplicada em toda a perna, como um gesso. Além de atuar 
sobre a úlcera, a compressão inelástica reduz a estase 
venosa crônica, principalmente durante a deambulação do 
paciente. 
Bandagens multiextrato - cicatrização de úlceras varicosas, 
CEAP 6 - tratamento mais rápido e efetivo. 
-Tratamento de úlcera varicosa 
Paciente quando anda a pressão dentro do compartimento 
é maior. 
TRATAMENTO DAS TELANGIECTASIAS
Escleroterapia: é eliminar as pequenas microvarizes e telangiectasias 
por meio de injeção de substância que provoca irritação no endotélio 
venoso e induz a transformação da veia em um cordão fibroso. 
Escleroterapia Química: 
Glicose 75%, Ethamolin (oleato de monoetanolamina), polidocanol 
(é a principal indicação como forma alteranativa ao fechamento de 
úlceras venosas em idosos). 
Irritação endotelial produzindo oclusão e fibrose 
Escleroterapia Térmica: 
Laser transdérmico 
Usado com ou sem associação a escleroterapia química 
Telangiectasias ou veias reticulares 
TRATAMENTO DAS VARIZES 
Cirurgia: 
Insuficiência Venosa Crônica 16
Flebectomia - retirada de segmentos 
Faz microincisões ao redor da veia - tamanho necessário para 
se conseguir tirar aquela veia por aquele orifício 
Ligadura de veias perfurantes insuficientes: técnicas de Linton, 
Felder ou ligadura videoassistida 
Tratamento das Safenas:
Safenectomia (magna ou parva)Total ou parcial: tende-se a se fazer retirada total da SFM e 
parcial da SFP 
Contraindicada a casos de trombose venosa profunda. 
Safenectomia Convencional: 
Exérese com Fleboextrator e Incisões 
Dissecção da veia safena magna na região inguinal e 
tornozelo, passa-se um fleboextrator por essa veia, 
exteriorizo ele na virilha e faz uma fleboextração de 
todas, onde todas as veias que são tributárias a safena 
vão rancando e comprime o trajeto da safena 
magna/parva depois. 
Normalmente, tirá-se completamente. 
Pode ser feita por eversão (evertendo a parede) ou por 
extração normal. 
Safenectomia + Flebectomia 
*Termoablação (laser ou radiofrequência) 
Ablação térmica da safena - oclui essa safena 
Menor tempo de recuperação 
Maior satisfação cosmética
Insuficiência Venosa Crônica 17
Entra com uma fonte de energia térmica e, queima-se essa 
safena por dentro. 
Energia controlada/ajustada de acordo com o calibre da 
veia e extensão que será tratada - laser. 
Não terá o hematoma pós operatório secundário a retirada 
das veias tributárias = recuperação melhor 
Escleroterapia com espuma 
Qualquer veia varicosa 
Ablação química de veias de grosso calibre 
Polidocanol (agente esclerosante) + ar= espuma - melhora 
a superfície de ação, fazendo com que ele seja visível no 
ponto de vista ultrassonográfico (guiar a espuma) 
Concentrações diferentes de acordo com a veia - quanto 
maior a concentração, maior o calibre do vaso que 
conseguirá tratar 
Safena muito grossa a resposta não é muito boa do que 
ablação térmica. 
Valvuloplastia: está indicada na insuficiência do sistema venosos 
profundo quanod há safenectomia e erradicação das colaterais não 
foi suficiente para o controle dos sintomas. É mais utilizada na IVC 
primária. 
Implante de Stent: tecnica endovascular utilizada para o tratamento 
das doenças venosas obstrutivas das veias ilíacas, decorrentes de 
compressão extrínseca, principalmente síndrome de May-Turner. 
Complicações: 
Hemorragias 
Linforragias 
Lesão de estruturas vasculares 
Lesão de n. motor (fibular) 
Lesão de nn. sensitivos 
TVP 
Insuficiência Venosa Crônica 18
Infecção 
Tromboflebite 
Linfedema 
Observação: 
Descrição da úlcera varicosa: face medial da perna, exsudativa, dolorosa e 
associada a dermatofibrose.