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NOÇÕES BÁSICAS EM ONCOLOGIA FISIOPATOLOGIA DOS DIFERENTES CÂNCERES 2 Sumário NOSSA HISTÓRIA .......................................................................................... 4 INTRODUÇÃO A ONCOLOGIA ....................................................................... 5 CONCEITO ...................................................................................................... 6 HISTÓRIA ........................................................................................................ 6 SURGIMENTO DA ONCOLOGIA E DO INSTITUTO ...................................... 6 NACIONAL DO CÂNCER (INCA). ................................................................... 6 ANTES DAS DROGAS .................................................................................... 7 ACONTECIMENTOS MARCANTES DOS ANOS 1950 ............................... 9 EPIDEMIOLOGIA .......................................................................................... 10 FISIOPATOLOGIA DO PROCESSO MALIGNO ............................................ 13 INVASÃO E METÁSTASE ............................................................................. 15 ETIOLOGIA ................................................................................................... 17 PREVENÇÃO ................................................................................................ 22 DIAGNÓSTICO .............................................................................................. 23 TIPOS DE TUMORES ................................................................................... 26 CÂNCER DE PULMÃO .................................................................................. 26 CÂNCER DE BOCA E DE FARINGE ............................................................ 29 CÂNCER DE ESÔFAGO ............................................................................... 30 CÂNCER DE ESTÔMAGO ............................................................................ 30 CÂNCER DE COLO DE ÚTERO ................................................................... 31 CÂNCER DE MAMA .................................................................................. 32 CÂNCER DE PRÓSTATA ............................................................................. 33 3 CÂNCER DE CÓLON E RETO .................................................................. 34 TRATAMENTO .............................................................................................. 35 REFERÊNCIAS .......................................................................................... 40 4 NOSSA HISTÓRIA A nossa história inicia com a realização do sonho de um grupo de empresários, em atender à crescente demanda de alunos para cursos de Graduação e Pós- Graduação. Com isso foi criado a nossa instituição, como entidade oferecendo serviços educacionais em nível superior. A instituição tem por objetivo formar diplomados nas diferentes áreas de conhecimento, aptos para a inserção em setores profissionais e para a participação no desenvolvimento da sociedade brasileira, e colaborar na sua formação contínua. Além de promover a divulgação de conhecimentos culturais, científicos e técnicos que constituem patrimônio da humanidade e comunicar o saber através do ensino, de publicação ou outras normas de comunicação. A nossa missão é oferecer qualidade em conhecimento e cultura de forma confiável e eficiente para que o aluno tenha oportunidade de construir uma base profissional e ética. Dessa forma, conquistando o espaço de uma das instituições modelo no país na oferta de cursos, primando sempre pela inovação tecnológica, excelência no atendimento e valor do serviço oferecido. 5 INTRODUÇÃO A ONCOLOGIA A oncologia tem tido grande evolução nas técnicas diagnósticas e terapêuticas, o que tem possibilitado a sobrevida e a qualidade de vida dos pacientes com câncer. Cabe aos profissionais de saúde acompanhar o desenvolvimento dessa especialidade pelas investigações científicas, que são os principais recursos para a atualização do conhecimento para o cuidado ao paciente oncológico. No contexto do câncer, o profissional de saúde atua em ações de prevenção e controle. Tem como competência prestar assistência a pacientes com câncer no diagnóstico, tratamento, reabilitação e atendimento aos familiares. Além dessas, ele desenvolve ações educativas, ações integradas com outros profissionais da área, identifica fatores de risco ocupacional, na prática da assistência ao paciente oncológico e sua família. O diagnóstico de câncer força uma reestruturação das expectativas e da vida diária. Podem ocorrer mudanças físicas e nos relacionamentos interpessoais, assim como na percepção que o indivíduo tem de si mesmo. O paciente passa a experimentar o medo da dor, da mutilação corporal, do futuro e da morte e seu equilíbrio psicológico passa a ser ameaçado pelas mudanças que serão necessárias no decorrer da doença e dos tratamentos. A maioria dos pacientes se adaptará gradualmente a essa situação de crise, enquanto outros apresentarão dificuldades para se ajustar. A adaptação ou ajuste psicossocial ao câncer é um processo no qual cada pessoa procura manejar seus sofrimentos, solucionar problemas específicos e obter algum controle sobre 6 acontecimentos desencadeados pela doença. A adaptação eficiente ocorre quando, por meio de seus pensamentos e comportamentos, os pacientes conseguem reduzir ao mínimo os transtornos de funcionamento em suas vidas, regulam o sofrimento emocional e continuam participando das atividades que julgam importantes. CONCEITO Como definição, o câncer compreende um grupo de mais de 100 doenças caracterizadas pelo crescimento desordenado de células que possuem a capacidade de disseminar-se entre os tecidos e órgãos adjacentes à estrutura afetada inicialmente no ser humano. O câncer é considerado um problema de saúde pública, enfrentado pelo sistema de saúde brasileiro em vista de sua amplitude epidemiológica, social e econômica. A incidência crescente de casos de neoplasia tem ocasionado uma transformação no perfil epidemiológico da população, seja pelo aumento da exposição aos fatores cancerígenos, pelo envelhecimento populacional, pelo aprimoramento das tecnologias para o diagnóstico, como também pela elevação do número de óbitos por câncer. HISTÓRIA SURGIMENTO DA ONCOLOGIA E DO INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER (INCA). No começo, existia tão-somente a necessidade de se dar o remédio. E eram poucos. Acerto e erro. Até a aplicação das drogas revolucionar o tratamento do câncer, foi um longo caminho. Somente então, a Oncologia Clínica pôde se transformar numa especialidade. – Quimioterapia é como jogo de xadrez. Não deu certo, vamos ver qual é o outro movimento possível – lembra Dra. Lena Thereza Lassance Bulcão Vianna, citando uma outra oncologista, colega do Hospital da Lagoa. 7 Quando Lena Bulcão entrou para o Instituto do Câncer, em 1955, ele ainda funcionava no prédio do Hospital Gaffrée e Guinle, no bairro da Tijuca, no Rio de Janeiro. E a quimioterapia ainda era uma experiência ousada de alguns médicos visionários. Ao chegar ao INCA, 26 anos depois, conheci Dra. Lena como chefe da Seção de Oncologia Clínica. Ela teria sido a primeira chefe do Serviço no Instituto. – Será que fui mesmo? – questiona, com modéstia. – Lembrome do Grupo de Quimioterapia, no qual sucedi o Dr. Luiz Carlos de Oliveira Júnior, que foi aposentado “à força”, em 1964... Naquela época se falava em Clínica, Oncologia foi bem depois... De fato. Segundo sua ficha funcional, Dra. Lena chefiou a Seção de Clínica Médica de janeiro a outubro de 1972 e, sete anos depois, a Seção de Oncologia Clínica,já uma especialidade dentro do Serviço de Clínica Médica do Instituto. O episódio que redundou na aposentadoria de Dr. Luiz Carlos, eminente cirurgião que criou o Grupo de Quimioterapia em março de 1964, pouco antes do golpe militar, seria relatado de forma saborosa por Plínio Lucena, funcionário veterano do INCA, hoje com 79 anos de idade. Mas isso veremos adiante. ANTES DAS DROGAS Num primeiro momento, havia a disputa entre as especialidades clínica e cirúrgica quanto à visão preponderante no tratamento do câncer. O médico “prático”, como se dizia, é quem lidava com o paciente e tinha condições de alimentar as estatísticas para se criar a engenharia médico-administrativa de controle do câncer. Mas o prestígio era o do cirurgião. Estamos falando das décadas de 1920 e 1930, quando, graças a Carlos Chagas, se começou a notificação obrigatória de mortalidade por câncer e quando Mário Kroeff trouxe da França o bisturi elétrico, que revolucionou a 17ª Enfermaria da Santa Casa de Misericórdia, no Rio de Janeiro, transformada praticamente num centro de câncer. Anos depois, já no Instituto do Câncer, funcionando no Hospital Gaffrée e Guinle, Dr. Kroeff pediu certa vez ao funcionário Plínio Lucena – como ele nos conta– um grande naco de carne, “de uns cinco quilos”. “Seu” Plínio não teve coragem de perguntar para que era – “morria de medo do Dr. Mário Kroeff, ele era muito sério...”. Depois descobriu: ele queria fazer uma demonstração aos jovens médicos do uso do bisturi elétrico recém-importado pelo Instituto. O rigor do velho chefe era tal que, numa outra situação, Plínio Lucena voltou para casa a pé porque gastou o dinheiro da condução para cumprir um encargo de 8 Dr. Kroeff – levar a cópia datilografada de um discurso até o Jockey Club Brasileiro, onde Kroeff se encontrava, discurso esse que ele faria em seguida na Academia Nacional de Medicina. Mário Kroeff não lhe perguntou se tinha dinheiro para a passagem, simplesmente comunicou ao dedicado funcionário que lhe pagaria o valor do táxi utilizado no dia seguinte... Até então, além da cirurgia, só existia a curieterapia como tratamento – a irradiação dos tumores por meio de agulhas de platina carregadas de radium. O nome era uma alusão a Marie Curie, descobridora da radiação junto com o marido, e que visitou, em 1926, a instituição pioneira no Brasil no tratamento do câncer, o Instituto de Roetgenterapia, depois Instituto do Radium, em Belo Horizonte. Mas só com a revolução de 1930, que dá início aos 15 anos da era Vargas, é que o gaúcho e amigo do presidente, Mário Kroeff, consegue fundar o Centro de Cancerologia, em 1931. É uma instalação acanhada no antigo Hospital de Triagem, que, dois anos depois, se torna o Hospital Estácio de Sá. O prestígio de Kroeff não foi suficiente para evitar que o Centro de Cancerologia passasse, então, para a Faculdade de Medicina, subordinada ao ministério que reunia Educação e Saúde. Em 1937, Getúlio Vargas fechou o Congresso e instituiu a ditadura do Estado Novo. Desde a Constituição de 1934, o cuidado com saúde e assistência pública já era competência da União e dos Estados federados. A Reforma Capanema cria uma política centralizada de saúde. E é o mesmo ministro Gustavo Capanema, da Educação e Saúde, quem assina, em 30 de dezembro de 1937, a Portaria 158, que designa Mário Kroeff para dirigir o Centro de Cancerologia do Serviço de Assistência Hospitalar do Distrito Federal. O novo Centro seria inaugurado meses depois, em 14 de maio de 1938, pelo próprio presidente Getúlio Vargas. A Segunda Guerra Mundial acabaria com o até então monopólio alemão de equipamentos médico-cirúrgicos e da formação técnica dos cancerologistas brasileiros. Fortaleciam-se os laços entre Brasil e Estados Unidos na área sanitária. A guerra seria também o palco de experimentação do mortífero gás mostarda, que geraria a descoberta de sua aplicação terapêutica no tratamento do linfoma, na forma de mostarda nitrogenada. Seria o primórdio da quimioterapia. Em 9 1941, é criado o Serviço Nacional do Câncer, tendo à frente Mário Kroeff. Sua missão: articular uma campanha nacional reunindo as ações federal, estadual, municipal e a iniciativa privada no combate ao câncer. Nesse mesmo ano, Alberto Lima de Moraes Coutinho cria a Revista Brasileira de Cancerologia, junto com Jorge de Marsillac, Egberto Penido Burnier e Moacyr Alves dos Santos Silva. O primeiro número só sairia seis anos depois. Para Plínio Lucena, o Dr. Alberto Coutinho foi o mais circunspecto e sisudo de todos os diretores da instituição. De Dr. Jorge Sampaio de Marsillac Motta, lembra-se que ele se dirigia a todos por “meu nego”, apesar da origem aristocrática francesa por parte de mãe. O mais afável deles seria Dr. Walter Roriz, que assumiria a direção do Instituto de 1986 a 1990. Os percalços continuam. Em 1942, o Centro de Cancerologia é transferido para um prédio velho na Lapa, no centro do Rio, que sofre um desabamento meses depois. O Hospital Estácio de Sá é repassado à Polícia Militar, a pedido do coronel Odilio Denys, então chefe da Polícia Militar do Distrito Federal, com uma duvidosa argumentação geográfico-militar quanto à conveniência da localização do hospital, que seria útil em caso de um ataque inimigo pelo mar... O resultado foi o sucateamento dos aparelhos de raios X e da radioterapia. 17 No ano seguinte, 1943, tanto o Centro de Cancerologia como o Serviço Nacional de Câncer se instalam, em regime de comodato, no Hospital Gaffrée e Guinle, o que foi proposto pela própria fundação mantenedora do hospital. Dois anos depois, o presidente da República interino, José Linhares, compra o terreno da praça Vieira Souto, hoje Praça Cruz Vermelha, para a construção da sede do futuro Instituto Nacional de Câncer. Somente em 1957, a sede definitiva do Instituto seria inaugurada pelo então presidente Juscelino Kubitschek. ACONTECIMENTOS MARCANTES DOS ANOS 1950 Quando Getúlio Vargas volta ao poder pelo voto popular, a institucionalização da saúde pública torna-se uma das grandes realizações do Governo, ao lado da criação da Petrobras e do estatuto dos servidores públicos. O Ministério da Saúde é desmembrado da Educação. Em dezembro de 1953, Miguel Couto Filho assume o ministério. 10 O núcleo pioneiro dos cancerologistas, liderado por Mário Kroeff, e novamente fortalecido, começa a falar em diagnóstico precoce do câncer. O ano de 1952, segundo Jorge de Marsillac, marca o fim da cirurgia genérica e o início das equipes especializadas. Em 1954, começa a produção industrial da penicilina. Getúlio Vargas se suicida. É o fim da “dinastia Kroeff”, que durara 16 anos, à frente das políticas públicas de combate ao câncer no país. Em janeiro desse ano assume a direção do Serviço Nacional de Câncer o cirurgião paulista Antônio Prudente de Morais, que havia fundado, em São Paulo, o Hospital A. C. Camargo, especializado em câncer. Em julho do mesmo ano, pouco antes do suicídio do presidente, Prudente de Morais consegue realizar em São Paulo o VI Congresso Internacional de Câncer, o evento mais importante até então realizado no Brasil, em parceria com a União Internacional Contra o Câncer (UICC), entidade da qual é vice-presidente. O Brasil ajuda a padronizar o código internacional para as neoplasias. A Sociedade Americana de Câncer aceita o “Manual de Nomenclatura e Codificação de Tumores”. Para o pesquisador Alexandre Octávio, esse congresso seria o marco da especialização no Brasil no tratamento do câncer. Nasce o princípio do que se tornaria, anos mais tarde, a especialidade Oncologia Clínica. EPIDEMIOLOGIA Atualmente, a Organização Mundial da Saúde considera o câncer como um problema de saúde pública. De acordo com dados divulgados por este órgão, há no mundo 10 milhões de pessoas com câncer e, se nenhuma alteração for feita,seremos 16 milhões de pessoas com câncer no ano de 2020. No Brasil, em 2003, tivemos 11 402.190 casos novos consolidados de câncer, sendo que os registros mostraram 126.960 óbitos decorrentes dessas patologias. A distribuição epidemiológica do câncer no Brasil sugere uma transição em andamento, envolvendo um aumento entre os tipos de câncer normalmente associados a alto status socioeconômico - câncer de mama, próstata e cólon e reto, simultaneamente, a presença de taxas de incidência persistentemente elevadas de tumores geralmente associados com a pobreza - câncer de colo de útero, pênis, estômago e cavidade oral. Esta distribuição certamente resulta de exposição a um grande número de diferentes fatores de risco ambientais relacionados ao processo de industrialização - agentes químicos, físicos e biológicos - e de exposição a outros fatores relacionados às disparidades sociais. De acordo com os dados de dez registros de câncer de base populacional do Brasil, os tumores mais frequentes no país são próstata, pulmão, estômago, cólon e reto e esôfago na população masculina. Em mulheres, predomina o câncer de mama, seguido pelos cânceres de colo uterino, cólon e reto, pulmão e estômago. Vale destacar que, segundo a Organização Mundial de Saúde (2002), sobressaem-se, entre os cinco tipos de câncer mais frequentes, os tumores de pulmão, de cólon e reto e de estômago, tanto nos países industrializados, quanto nos países em desenvolvimento. Com relação ao sexo, a prevalência de câncer entre homens e mulheres é muito similar nos países desenvolvidos, enquanto nos países em desenvolvimento, a prevalência nas mulheres é 25% maior, o que reflete o 12 predomínio, em homens, de localizações de câncer com pior sobrevida, tais como fígado, esôfago e estômago. Fonte: MS / INCA / Estimativa de Câncer no Brasil, 2018. Figura : Gráfico sobre a incidência de casos de câncer em Homens no Brasil no ano de 2018. 13 Gráfico sobre a incidência de casos de cancer em Mulheres no Brasil no ano de 2018 Fonte: MS / INCA / Estimativa de Câncer no Brasil, 2018. FISIOPATOLOGIA DO PROCESSO MALIGNO Durante o ciclo de vida de uma pessoa, vários tecidos do organismo passam por períodos de crescimento rápido ou proliferativo que, obrigatoriamente, devem ser diferenciados do processo maligno de crescimento. Existem vários tipos de crescimento celular, que podem ser descritos como: 1. HIPERPLASIA – é um aumento do número de células de determinado tecido, e é um processo proliferativo comum durante período de crescimento rápido do corpo (p. ex, crescimento e desenvolvimento do feto e do adolescente) e durante regeneração da pele e da medula óssea. Isso constitui uma resposta celular normal, 14 quando existe uma demanda fisiológica; e uma resposta anormal, quando o crescimento excede à demanda fisiológica, como pode ocorrer na irritação crônica. 2. METAPLASIA – ocorre metaplasia quando um tipo de célula madura é convertido em outro tipo, através de um estimulo externo que afeta a célula germinativa-mãe. Irritação ou inflamação crônica, deficiência de vitamina e exposição a substancias químicas podem ser fatores que levam à metaplasia. As alterações metaplásicas podem ser reversíveis ou podem progredir para displasia. 3. DISPLASIA – é um crescimento bizarro das células, resultando em células que se diferem em tamanho, forma ou disposição, em relação às outras células do mesmo tipo de tecido. A displasia pode decorrer de substâncias químicas, irradiação ou inflamação ou irritação crônica. Ela pode ser reversível ou preceder uma alteração neoplásica irreversível. 4. NEOPLASIA – descrita como um crescimento celular descontrolado, que não segue a nenhuma demanda fisiológica, pode ser benigna ou maligna. Os crescimentos neoplásicos benignos e malignos são classificados e cognominados de acordo com o tecido de origem. Para entendermos o processo maligno, devemos primeiro entender o processo normal de divisão celular. No processo de mitose , uma célula se divide, originando duas células-filhas exatamente iguais à célula inicial, quanto à quantidade e à qualidade de material genético existente. A mitose permite aos organismos pluricelulares crescerem por aumento do número de células e substituírem as células mortas. ESTE PROCESSO OCORRE EM DUAS ETAPAS: 15 • Etapa bioquímica – a duplicação de DNA da célula mãe • Etapa morfológica (mitose) – a que conduz à formação de duas células filhas distintas que contêm cada uma 46 cromossomos. O crescimento celular exige controle. Caso isto falhe, um grupo de células começa a proliferar descontroladamente no organismo. Todo tumor maligno é formado por uma célula que deveria ser normal, mas que sofreu mutação induzida por qualquer agente físico, químico ou biológico transformando-a em uma célula anormal com novo ritmo biológico e funções diferentes das originais. Posteriormente atinge então um estágio em que as células adquirem características invasivas e ocorrem alterações nos tecidos adjacentes. As células infiltram esses tecidos e ganham acesso aos vasos linfáticos e sanguíneos, através dos quais são transportadas para formar metástase (disseminação do câncer) em outras partes do corpo. Ainda que a doença possa ser descrita nos termos gerais acima mencionados, o câncer não é uma doença única, com uma única causa; ao invés disso, constitui um grupo de doenças distintas, com diferentes causas, manifestações, tratamentos e prognósticos. INVASÃO E METÁSTASE Maria Eduarda Fagundes , Maria Eduarda Fagundes , 16 As doenças malignas têm a capacidade de difundir-se ou transferir células cancerosas de um órgão ou parte do corpo para outro, através de invasão e metástase. Invasão envolve o crescimento do tumor primário para o interior de tecidos circundantes, no hospedeiro. Metástase é a disseminação de células malignas do tumor primário para locais distantes, através de disseminação direta das células tumorais para cavidades do organismo e através das circulações linfáticas ou sanguíneas. Ao crescer ou penetrar as cavidades orgânicas, o tumor pode espalhar células ou êmbolos que viajam no interior da cavidade orgânica e “semeiam” as superfícies de outros órgãos. Isso pode ocorrer no câncer de ovários, quando as células malignas penetram a cavidade peritonial e semeiam as superfícies peritoneais de órgãos abdominais como fígado e pâncreas. O mecanismo mais comum das metástases é o transporte de células tumorais através da circulação linfática. Êmbolos tumorais penetram nos canais linfáticos através do líquido intersticial que se comunica com o líquido linfático. Além disso, as células malignas podem penetrar os vasos linfáticos, por invasão. Após haver entrado na circulação linfática, as células malignas alojam-se nos gânglios linfáticos ou passam entre os linfáticos e a circulação venosa. Os tumores que surgem na áreas do corpo com circulação linfática rápida e extensa apresentam elevado risco de metástase através dos canais linfáticos. Os tumores de mama frequentemente ocasionam metástases dessa forma, através dos canais linfáticos axilares, claviculares e torácicos. A disseminação hematogênica ou através da corrente sanguínea das células malignas é menos comum do que a realizada por outros meios. Poucas células malignas são capazes de sobreviver na natureza turbulenta da circulação arterial. Maria Eduarda Fagundes , 17 Além disso, a estrutura da maioria das artérias e arteríolas é demasiadamente segura para permitir a invasão maligna. ETIOLOGIA Certas categorias de agentes ou fatores têm sido implicadas no processo de origem do câncer.Elas incluem vírus, agentes físicos, agentes químicos, fatores genético ou familiares, fatores alimentares e agentes hormonais. 18 VÍRUS A causa viral nos cânceres humanos é de difícil comprovação, já que o isolamento dos vírus é difícil. As causas infecciosas são consideradas quando são observados grupos de cânceres específicos. Admite-se que os vírus se incorporam às estruturas genéticas das células, alterando, dessa forma, as futuras gerações dessa população de células – levando, talvez, a um câncer. Por exemplo, o vírus de Epstein-Barr é altamente suspeito de ser agente causador do linfoma de Burkitt e de cânceres da nasofaringe. Os vírus herpes simples tipo II, o citomegalovírus e o papilomavírus humano (HPV) também têm sido associados à displasia e à malignidade do colo do útero; o vírus da hepatite B tem sido implicado no carcinoma hepatocelular. Da mesma forma, o vírus linfotrópico de célula T-humana (HTLV-I) tem sido associado a algumas leucemias linfocíticas/linfomas, especialmente entre os indivíduos do sul do Japão; e o vírus HIV está ligado ao sarcoma de Kaposi. AGENTES FÍSICOS Os fatores físicos associados à carcinogênese incluem a exposição à luz solar ou à irradiação; irritação crônica ou inflamação e uso de tabaco. 19 A exposição excessiva à irradiação ultravioleta (UVR) do sol, especialmente em pessoas de pele clara, olhos azuis ou verdes, aumenta o risco de cânceres de pele. A exposição à irradiação ionizante pode ocorrer com procedimentos radiográficos diagnósticos repetidos, em decorrência de exposição a substâncias radioativas em locais de armas nucleares ou usinas nucleares e também em decorrência de irradiação natural , encontrados na superfície da terra (Radônio, Rádio, Urânio) que é essencialmente inevitável. As pessoas expostas a extensa irradiação apresentam maior incidência de leucemia e cânceres de pulmão, ossos, mama, tireoide e outros tecidos. A exposição a campos eletromagnéticos (CEM) de linhas de força, microondas e telefones celulares também podem aumentar o risco de câncer. Admite-se que irritação ou inflamação crônica lese as células, levando à diferenciação celular anormal. As mutações celulares secundárias à irritação ou à inflamação crônica estão associadas a cânceres de lábios, entre os fumantes de cachimbo. Os cânceres orais estão associados ao uso prolongado de tabaco ou a dentaduras mal adaptadas. Os melanomas estão associados à irritação crônica de lesões da pele; os cânceres colorretais, à colite ulcerativa; e os cânceres de fígado, à cirrose. AGENTES QUÍMICOS Calcula-se que 85% de todos os cânceres estejam relacionados ao ambiente que nos circunda. A fumaça do tabaco é um poderoso carcinógeno químico, responsável por pelo menos 35% dos óbitos por câncer. O fumo também está altamente associado a cânceres do pulmão, cabeça e pescoço, esôfago, pâncreas, colo uterino e bexiga. O tabaco também pode agir sinergicamente com outras 20 substâncias, como álcool, asbesto, urânio e vírus, promovendo o desenvolvimento de câncer. A mastigação do tabaco está associada a câncer da cavidade oral. Muitas substâncias químicas encontradas no local de trabalho têm-se mostrado carcínógenas e cocarcinógenas, no processo de câncer. Os carcinógenos químicos incluem aminas aromáticas e corantes de anilina; arsênico, fuligem e carvão; asbesto; benzeno; noz de areca e cal; cádmio; compostos de cromo; minérios de níquel e zinco; compostos de beríllio; pó de madeira e cloreto de polivinil. A maioria das substâncias químicas produz seus efeitos tóxicos através da alteração da estrutura do DNA em locais do organismo distantes da exposição química. O fígado, os pulmões e os rins são os sistemas orgânicos mais frequentemente afetados, provavelmente devido a seus papéis na desintoxicação das substâncias químicas. FATORES GENÉTICOS E FAMILIARES Fatores genéticos também desempenham papel no desenvolvimento da célula cancerosa. Caso a lesão do DNA ocorra em populações de células onde os padrões cromossômicos são anormais, podem desenvolver-se populações mutantes de células. Cânceres específicos com anormalidades genéticas básicas incluem o linfoma de Burkitt, leucemia mielóide crônica, meningiomas, leucemias agudas, retinoblastomas, tumor de Wilms e cânceres de pele. Alguns cânceres da infância e da fase adulta mostram predisposição familiar. Esses cânceres tendem a ocorrer em idade muito precoce e em múltiplos locais de determinado órgão ou partes de órgãos. Os cânceres associados a herança familiar 21 incluem retinoblastomas, nefroblastomas, feocromocitomas, neurofibromatose maligna, leucemias e cânceres de mama, endométrio, cólon e reto, estômago, próstata e pulmões. FATORES ALIMENTARES Calcula-se que fatores dietéticos estejam relacionados de 40 a 60% de todos os cânceres ambientais. As substâncias dietéticas podem ser proativas (protetoras), carcínógenas ou cocarcinógenas. O risco de câncer aumenta com a ingestão prolongada de carcinógenos ou cocarcinógenas ou a ausência prolongada de substâncias proativas nos alimentos. As substâncias alimentares associadas ao aumento de risco de câncer incluem gorduras, álcool, carnes salgadas ou defumadas, alimentos contendo nitratos e nitritos e uma dieta com alto teor calórico. As substâncias alimentares que parecem reduzir o risco de câncer incluem os alimentos ricos em fibra, vegetais crucíferos (couve, repolho, brócolis, couve-flor, couve-de-bruxelas), carotenóides (cenoura, tomate, espinafre, pêssego, vegetais verde-escuros e amarelos fortes) e, possivelmente, vitaminas E, C, e selênio. AGENTES HORMONAIS O crescimento tumoral pode ser estimulado por distúrbios do equilíbrio hormonal; seja através da produção de hormônio pelo próprio organismo (endógena) ou da administração de hormônios exógenos. O crescimento de câncer de mama, próstata e útero é considerado dependente de níveis hormonais endógenos. A administração de anticoncepcionais orais, dietilestilbestrol (DES) e tratamento prolongado de reposição dos níveis de estrogênios têm sido associados com carcinomas hepatocelulares, carcinomas de vagina e mama, respectivamente. 22 SISTEMA IMUNOLÓGICO COMPROMETIDO Existem evidências de que a função de vigilância exercida pelo sistema imune muita vezes não consegue detectar o desenvolvimento de células malignas para destruí-las antes que o crescimento celular se torne descontrolado. Quando o sistema imune deixa de identificar e interromper o crescimento de células malignas, há o desenvolvimento do câncer clínico. Há várias teorias acerca de como as células tumorais conseguem ultrapassar um sistema imune aparentemente intacto. Se o corpo deixa de reconhecer a célula maligna como diferente de si, a resposta imune pode não ser estimulada. A insuficiência do sistema imune em responder imediatamente às células malignas permite que o tumor cresça demais, dificultando seu controle pelos mecanismos imunológicos normais. Em resumo, a carcinogênese pode ser causada por vários fatores. Certos vírus, características genéticas e estado hormonal são considerados capazes de desempenhar algum papel na etiologia do câncer. Da mesma forma, fatores ambientais, como exposição química, dieta e fenômenos físicos, também estão associados ao aparecimento do câncer. É provável que possa ser necessária uma associação de vários desses agentes, para iniciar e propagar os tumores malignos. PREVENÇÃO A prevenção primária preocupa-se com a redução do risco ou a prevenção do aparecimento de câncer em pessoas saudáveis. A prevenção secundária envolve os esforços de detecção e triagem, destinados ao diagnósticoprecoce e à intervenção 23 imediata no sentido de interromper o processo canceroso. A prevenção terciária envolve a assistência e a reabilitação do paciente após o diagnóstico e o tratamento do câncer. Vários estudos têm demonstrado que numerosos fatores como raça, influência culturais, nível educacional, renda e idade, influenciam o grau de conhecimento que as pessoas têm acerca dos fatores de risco para o câncer e tipos de comportamentos saudáveis que precisam praticar. A conscientização do público acerca da promoção da saúde pode ser aumentada de várias formas. Programas de educação e manutenção da saúde são patrocinados por organizações comunitários como igrejas grupos comunitários e associações de pais e mestres. Os programas de prevenção primária podem focalizar os riscos de fumo ou a importância da alimentação. Os programas de prevenção secundária podem incluir o autoexame de mama, próstata e o teste de Papanicolau. DIAGNÓSTICO A detecção precoce consiste em avaliar detalhadamente pessoas assintomáticas, a fim de descobrir a doença não manifesta, isto é, no seu início. 24 O diagnóstico de câncer baseia- se na avaliação das alterações fisiológicas e funcionais, bem como nos resultados da avaliação diagnóstica. Os pacientes com suspeita de câncer são submetidos a extensos exames diagnósticos, no sentido de se determinar a presença do tumor e a extensão da doença; identificar sua possível disseminação (metástase) ou invasão de outros tecidos orgânicos; avaliar a função dos órgãos e sistemas, tanto os envolvidos quanto os não envolvidos; e obter tecido e células para análise do câncer, incluindo-se seu estágio e graduação. Exames mais completos frequentemente incluem uma história e exame físico completos, métodos radiológicos, sorológicos e outros métodos diagnósticos e cirúrgicos. Um paciente submetido a extensos exames geralmente torna-se receoso acerca dos próprios exames e ansioso a respeito dos possíveis resultados dos mesmos. O paciente e sua família cobram informações sobre os exames a serem efetuados e acerca do papel do paciente diante desses exames. A Enfermagem deve agir com cautela, pois o diagnóstico deve ser dado pelo médico. Compete à Enfermagem agir com carinho, paciência e muito respeito, tanto ao paciente como a todos os familiares. Ser acima de tudo profissional. Alguns exames diagnósticos mais utilizados para detecção dos tumores Teste Descrição Usos Potenciais Identificação de marcador tumoral Análise de substâncias encontradas no sangue que são produzidas pelo tumor ou pelo corpo em resposta ao tumor. Câncer de mama, cólon, pulmão, ovário, testículo e próstata. Imageamento por Ressonância magnética Uso de campos magnéticos e sinais de radiofrequência para criar imagens seccionadas de várias estruturas corporais. Câncer neurológico, pélvico, abdominal e torácico. Tomografia computadorizada Uso de feixe estreito de raio X para varrer camadas sucessivas de tecido para uma incidência transversal. Câncer neurológico, pélvico, abdominal, esquelético e torácico. Maria Eduarda Fagundes , 26 TIPOS DE TUMORES CÂNCER DE PULMÃO O câncer de pulmão é o câncer mais comum no mundo e, também, a principal causa de morte por neoplasia maligna. Sua ocorrência está associada ao uso de tabaco e a demonstração desta relação configura-se como uma das mais importantes vitórias da Epidemiologia. O tabagismo trata-se de um importante problema de saúde pública na América Latina, que apresenta também grande número de casos de câncer de pulmão, apesar desta patologia ser característica de países desenvolvidos. No Brasil, as taxas de incidência bruta e ajustada para câncer de pulmão estão aumentando, especialmente entre as mulheres, devido, principalmente, a aceleração no consumo do tabaco e a difusão do tabagismo na população feminina, sendo a incidência e a mortalidade em homens no estado do Rio Grande do Sul comparáveis aos dados dos Estados Unidos. Em pesquisa baseada em três estudos caso controle realizados em cidade de médio porte do nosso país, foram evidenciados, em pacientes com câncer de pulmão, risco populacional atribuível ao fumo de 63% para ex-fumantes e de 71% para fumantes. Em Porto Alegre, encontram-se as maiores taxas de incidência ajustadas por idade do país, 54,9/100.000 em homens e 16,1/100.000 em mulheres. O tabagismo contribui não somente para o aumento da carga de câncer de pulmão em nosso país, mas também para o aumento da incidência de outros tipos de câncer, tais como de laringe, esôfago, boca e faringe, os dois últimos principalmente se associado a consumo de álcool e precárias condições de nutrição, outros fatores de risco muito comuns no Brasil. 27 Teste Descrição Usos Potenciais Ondas sonoras de alta frequência que fazem eco nos tecidos corporais e que são eletronicamente convertidas Cânceres abdominais e Ultrassonografia em imagens. Usada para avaliar tecidos profundos do corpo. pélvicos. Visualização direta de uma Endoscopia cavidade corporal ou trajeto através da inserção de um endoscópio dentro de uma cavidade ou abertura corporal; permite a biópsia tecidual, Cânceres brônquicos, aspiração de líquidos, e excisão de pequenos tumores. gastrointestinais. Usa a injeção intravenosa ou Imageamento por medicina ingestão de substâncias com radioisótopos seguida por Cânceres ósseos, hepáticos, renais, nuclear imageamento dos tecidos que esplênicos, cerebrais e concentraram os radioisótopos. tireóideos. Imagens transversais computadorizadas da concentração aumentada de radioisótopos nas células 28 Tomografia com emissão de malignas fornecem informações sobre a atividade Cânceres de pulmão, cólon, fígado e pósitron (PET scan) biológica das células malignas; ajuda a distinguir entre processos benignos e malignos e as respostas ao tratamento. pancreático. 29 Imagem relacionada ao câncer de pulmão CÂNCER DE BOCA E DE FARINGE A incidência de câncer de boca e de faringe tem aumentado no mundo nas últimas décadas, acompanhando o aumento no consumo de tabaco e de bebidas alcoólicas. Em Porto Alegre, foram observadas altas taxas de incidência de câncer de boca, ajustadas por idade pela população mundial, em ambos os sexos (8,3/100.000) em homens e 1,4/100.000 em mulheres), encontrando-se entre as mais elevadas do mundo. Em estudo conduzido para investigar a ocorrência de câncer de boca e de faringe em população residente nas cinco regiões do Brasil, verificou-se que a mais Imagens relacionadas ao câncer de Boca 30 alta taxa de incidência, ajustada por idade pela população mundial, destes dois tipos de câncer combinados, encontrava-se em São Paulo, na região Sudeste do país (25,3/100.000 em homens e 4,9/100.000 em mulheres), achado semelhante a outras regiões do mundo que apresentavam alta incidência destes cânceres. Cabe comentar que a mortalidade do câncer de boca em São Paulo permaneceu estacionada em níveis elevados durante o período de 1980 a 1998. Dados mais recentes do Ministério da Saúde (2003) demonstram que os maiores valores das taxas anuais de incidência, ajustadas por idade, de câncer de boca encontram-se, napopulação masculina, em São Paulo (7,6/100.000) e, na população feminina, em Natal (3,3/100.000). CÂNCER DE ESÔFAGO Os fatores de risco para o câncer de esôfago são similares aos descritos para o câncer de boca e de laringe. Estudos apontam o consumo de tabaco, de álcool e de mate como importantes e independentes fatores de risco para o câncer do trato aero- digestivo superior nos países da América Latina, levando-se em consideração a presença de interação e fatores de confusão, tais como a temperatura da bebida - em algumas áreas, o mate é consumido muito quente - e os hábitos alimentares como o churrasco, muito comuns na região Sul do Brasil. Porto Alegre (15,4/100.000 em homens e 4,5/100.000 em mulheres) e Distrito Federal (14,7/100.000 em homens e 4,5/100.000 em mulheres) apresentam as mais altas taxas anuais de incidência, ajustadas por idade, de câncer de esôfago no país. Imagem relacionada ao câncer de esôfago. CÂNCER DE ESTÔMAGO O risco de câncer de estômago relaciona-se a hábitos dietéticos tais como consumo de aditivos alimentares e de elevado teor de sal, que ocasionam inflamação da mucosa gástrica, além de associar-se à infecção por H. pylori. O Japão apresenta 31 a mais alta taxa de incidência deste tipo de câncer no mundo (59,9 a 91,6/100.000 em homens e 23,8 a 38,9/100.000 em mulheres). A incidência de câncer de estômago em imigrantes japoneses residentes em São Paulo excede àquela encontrada nos brasileiros não japoneses em cerca de 30%, sendo pouco menor que a incidência observada nos japoneses residentes no Japão. Tal achado não foi observado em imigrantes japoneses residentes nos Estados Unidos da América, que apresentaram uma considerável redução na incidência desta patologia após a migração. A introdução do hábito de consumo diário de carne por parte dos imigrantes japoneses e de seus descendentes em nosso país pode estar associada ao risco de câncer de estômago nesta população, na qual destaca-se também o efeito protetor do consumo de frutas. No Brasil, as maiores taxas anuais de incidência, ajustadas por idade, foram encontradas em São Paulo (38,8/100.000 em homens e 15,0/100.000 em mulheres) e Distrito Federal (32,7/100.000 em homens e 14,7/ 100.000 em mulheres). Imagens relacionadas a câncer de estômago CÂNCER DE COLO DE ÚTERO A história natural do câncer de colo de útero também está fortemente relacionada à presença de infecção, sendo a associação deste com o papilomavírus humano (HPV) muito bem documentada na atualidade. Além disso, outros fatores de risco para esta doença já foram descritos, como por exemplo o número de parceiros sexuais e o tabagismo. Este tipo de câncer representa um grave problema de saúde 32 pública nos países da América Latina, considerada como uma das regiões de maior incidência no mundo. Cabe destacar o percentual significativo de mulheres que nunca realizaram o exame colpocitológico nos países da América Latina, provavelmente aquelas de maior risco. Em nosso país, Distrito Federal, Goiânia e Belém apresentaram as maiores taxas de incidência anuais ajustadas por idade deste câncer, com valores de 50,7/100.000, 41,1/100.000 e 34,7/100.000, respectivamente. Estudo recente conduzido na cidade de São Paulo demonstrou uma discreta redução na taxa de mortalidade por câncer de colo de útero, o que pode estar relacionado ao aumento na cobertura do rastreamento desta doença através do método de papanicolaou. Imagem relacionada a câncer de colo de útero. CÂNCER DE MAMA Na atualidade, o câncer de mama é considerado como o segundo tipo de câncer mais comum no mundo, sendo o mais frequente entre as mulheres. Ao contrário do câncer de colo de útero, esta doença encontra-se relacionada ao processo de industrialização, com risco de adoecimento associado a elevado status socioeconômico, além de outros fatores de risco clássicos descritos, tais como baixa paridades, idade precoce da menarca e tardia da menopausa, obesidade, altura e consumo de álcool. Recentemente, este tipo de câncer vem se transformando em um importante problema de saúde pública na América Latina, tendo sido observado, nesta região, um aumento consistente nas taxas de mortalidade por câncer de mama nos 33 últimos quarenta anos. Estudo conduzido no estado de São Paulo identificou o câncer de mama como a principal causa de mortalidade por neoplasias em mulheres na faixa etária de 30 a 49 anos, no período de 1991 a 1995. Imagem relacionada a câncer de mama, estruturas circuladas de amarelo são células neoplásicas. CÂNCER DE PRÓSTATA O câncer de próstata também se sobressai como um importante problema de saúde pública mundial, tendo sido observado, a partir de 1960, um aumento progressivo na sua incidência em vários países. Embora exaustivamente pesquisado, o papel dos fatores ambientais na gênese do câncer de próstata permanece, ainda, não muito bem compreendido, sendo enfatizado por alguns estudos a associação desta doença com componentes dietéticos específicos, como maior risco associado ao consumo de gorduras e carnes. No Brasil, pesquisas têm sido desenvolvidas na tentativa de se esclarecer a associação entre câncer de próstata, além de outros tipos de câncer, e fatores ambientais e/ou ocupacionais. 34 Imagem relacionada a câncer de próstata CÂNCER DE CÓLON E RETO O câncer de cólon e reto relaciona-se a fatores ambientais, especialmente dietéticos, à predisposição genética e à obesidade, entre outros fatores, sendo que, no Brasil, os maiores valores de taxas médias anuais de incidência ajustadas por idade foram encontrados no Distrito Federal (25,5/100.000 em homens e 22,8/ 100.000 em mulheres) e Porto Alegre (22,3/100.000 em homens e 17,7/100.000 em mulheres). No período de 1980 a 1993, foi constatado um aumento significativo da taxa de mortalidade padronizada por câncer de cólon e reto em áreas industrializadas da Baixada Santista, região Sudeste do país, em relação a áreas não industrializadas, sinalizando para a associação entre este tipo de câncer e fatores ambientais, como hábitos de vida, condições ocupacionais e características urbano-industriais. Embora seja um achado contraditório em relação à carcinogênese do câncer de cólon, observou-se uma associação negativa entre este câncer e a presença de megacólon, patologia muito comum em algumas regiões do Brasil, frequentemente associada à Doença de Chagas, e que cursa com constipação crônica importante. Considerando os preceitos teóricos relativos à relevância epidemiológica, possibilidade de prevenção e diagnóstico precoce com apropriada relação custo benefício e capacidade de alteração do curso natural da doença com o tratamento. Imagens relacionadas a câncer de cólon e reto. 35 TRATAMENTO As opções de tratamento oferecidas para os pacientes com câncer devem basear-se em metas realistas e alcançáveis para cada tipo de câncer específico. • CURA – erradicação completa da doença. • CONTROLE – sobrevida prolongada e contenção do crescimento das células cancerosas. • PALIATIVO – alívio dos sintomas associados à doença Muitas vezes são empregadas múltiplas modalidades de tratamento no câncer. Vários tratamentos, incluindo-se cirurgia, radioterapia, quimioterapia e tratamento modificador da resposta biológica, podem ser usados em várias ocasiões no curso da terapêutica. É importante o conhecimento dos princípios de cada tratamento e a forma de como eles se relacionam entre si, para a compreensão do fundamento lógico e dos objetivos do tratamento. CIRURGIA A remoção cirúrgica de todo o câncer continua sendo a modalidade de tratamentomelhor e mais frequentemente usada. Contudo, a abordagem cirúrgica pode ser escolhida por várias razões. A cirurgia pode ser escolhida como o principal método de tratamento ou 36 pode ser diagnóstica, profilática, paliativa ou reconstrutiva. RADIOTERAPIA Radioterapia é o uso de irradiação ionizante para interromper o crescimento celular. Cerca da metade dos pacientes com câncer recebe uma forma de irradiação em determinado ponto do curso do tratamento. Esta modalidade de tratamento pode ser escolhida quando o objetivo do tratamento é a cura, como na doença de Hodgkin, seminomas de testículo, cânceres localizados de cabeça e pescoço e cânceres do colo uterino. A radioterapia também pode ser usada para controlar doença maligna quando um tumor não pode ser removido cirurgicamente ou em presença de metástase para os gânglios locais; ou, profilaticamente, para prevenir infiltração leucêmica do cérebro ou da medula espinhal. A irradiação paliativa é usada precocemente para avaliar os sintomas de doença metastática, especialmente quando essa metástase tenha se disseminado para o cérebro, osso ou partes moles. QUIMIOTERAPIA Quimioterapia é o uso de agentes antineoplásicos, para promover a morte das células tumorais ao interferir com as funções e a reprodução das células. É usada principalmente para tratar mais a doença sistêmica que as lesões localizadas e Figura: Exemplo de radioterapia estereotática em paciente com metástase cerebral. Note que os raios da radioterapia convergem para o tumor, poupando o tecido normal ao redor. 37 suscetíveis à cirurgia ou à irradiação. A quimioterapia pode ser associada à cirurgia ou à radioterapia, ou ambas, para reduzir o tamanho do tumor antes da cirurgia; destruir o restante das células tumorais após a cirurgia; e tratar algumas formas de leucemia. Os objetivos da quimioterapia (cura, controle, paliativo) precisam ser realistas, já que definirão as medicações a ser usadas e a agressividade do plano de tratamento. Figura: A quimioterapia é um tratamento contra o câncer no qual são utilizados medicamentos. Fonte: mundoeducacao Outros • Transplante de Medula Óssea A cirurgia , a radioterapia e a quimioterapia, têm melhorado a sobrevida dos pacientes com câncer. Mesmo assim muitos continuam a recidivar. A utilização do Transplante de medula óssea (TMO) pode ser utilizado em decorrência de doenças malignas e não malignas, pois protegem a medula dos agentes quimioterápicos e da radioterapia. Pode ser utilizada não só para as neoplasias de origem hematológicas, com as leucemias. 38 • Hipertermia A hipertermia, geração de calor acima da faixa fisiológica da febre (41,5 ºC ), tem sido usada para tratamento de tumores, que são sensíveis às altas temperaturas. É muito eficaz quando usada em combinação com a quimioterapia e radioterapia. Acredita-se que a radioterapia e a hipertermia funcionam juntas. Acredita-se também que a hipertermia altera a permeabilidade da membrana celular, quando usada com quimioterapia, aumentando a sua captação. • Anticorpos Monoclonais É o desenvolvimento de anticorpos específicos contra células malignas específicas. A produção de anticorpos envolve a injeção de células tumorais em camundongos e a colheita dos anticorpos produzidos pelo seu sistema imune. Em seguida, os anticorpos são injetados no paciente portador de câncer. • Agentes Não – específicos Consiste na estimulação do sistema imune através do bacilo de CalmetteGuérin (vacina BCG). Citocinas São substâncias produzidas pelas células do sistema imune para aumentar a produção e o funcionamento do próprio sistema. São agrupadas em famílias como interferon, interleucinas e outros. • Terapia de Gens Terapia revolucionária, mas ainda em investigação. Baseia-se no conhecimento de que muitos cânceres podem ser resultados de alterações de gens específicos. O tratamento consiste na substituição de gens imperfeitos por gens competentes; inibição de gens imperfeitos; introdução de substâncias que irão fazer com que os gens ou as células cancerosas se autodestruam. Maria Eduarda Fagundes , 39 • Melhoria da Autoestima Acredita-se que a atitude positiva e a redução do nível de estresse, têm um papel na melhora das respostas fisiológicas na luta contra o câncer, quando associadas ao tratamento convencional. 40 REFERÊNCIAS Barreto EMT. Acontecimentos que fizeram a história da oncologia no Brasil: Instituto Nacional de Câncer (INCA). Revista Brasileira de Cancerologia 2005; 51(3): 267275. Batista, D.R.R, Mattos, M, Silva, S.F. convivendo com o câncer: do diagnóstico ao tratamento. Rev Enferm UFSM 2015 Jul/Set;5(3):499-510. Brasil. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Histórias da oncologia clínica no Instituto Nacional de Câncer: INCA. Instituto Nacional de Câncer – Rio de Janeiro: INCA, 2008. Gonçalves, I. R. et al. Caracterização epidemiológica e demográfica de homens com câncer de próstata. Ciência & Saúde Coletiva, 13(4):1337-1342, 2008. Guerra MR, Moura Gallo CV, Mendonça GAS. Risco de câncer no Brasil: tendências e estudos epidemiológicos mais recentes. Revista Brasileira de Cancerologia 2005; 51(3): 227-234. Noções de Oncologia. (2017). Tatuí: Escola Técnica “Dr. Gualter Nunes”. Silveira CS, Zago MMF. PESQUISA BRASILEIRA EM ENFERMAGEM ONCOLÓGICA: UMA REVISÃO INTEGRATIVA. Rev Latino-am Enfermagem 2006 julho-agosto; 14(4):614-9. SOUZA, J.R, ARAÚJO, T.C.C.F. Eficácia terapêutica de intervenção em grupo psicoeducacional: um estudo exploratório em oncologia. Estudos de Psicologia I Campinas I 27(2) I 187-196 I abril – junho 2010.
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