Tipos de fraturas faciais - le fort

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Fonte: FONSECA et al. Trauma bucomaxilofacial. 4 ed. 
As fraturas faciais podem ocorrer nos seguintes terços: Superior, médio e inferior. 
➢ FRATURAS DO TERÇO SUPERIOR 
As fraturas do terço superior podem ser as seguintes fraturas: do osso frontal e do complexo 
naso-orbito-etmoidal. 
→ Fraturas do osso frontal 
 
 
Radiografia: O padrão-ouro de escolha para a visualização do seio frontal é a TC sendo 
preferível a axial com cortes de espessura de 1,0 a 1,5 mm. Usando a TC bidimensional 
e tridimensional, uma identificação apropriada do ducto nasolacrimal é importante a 
fim de se avaliar sua obstrução e determinar o plano de tratamento adequado. No caso 
de envolvimento naso-órbitoetmoidal (NOE), a TC fornece o máximo de informação 
sobre a parede medial da órbita, o pilar maxilar medial e a abertura piriforme. 
Como maneira secundária a TC: pode-se utilizar as projeções de Waters e Towne 
reversa, tomadas laterais de crânio e tomografias lineares. 
 
→ Fraturas do complexo naso-orbito-etmoidal 
 
 
A região NOE da face tem um grande número de espaços preenchidos por ar, e as 
paredes dos septos dividindo esses espaços são relativamente finas, fazendo com que 
sejam particularmente suscetíveis ao trauma. 
TIPOS DE FRATURAS FACIAIS 
radiografias 
✓ As Fraturas NOE podem ser: isoladas, confinadas a um segmento do complexo, 
ou múltiplas, resultando em grande depressão de todo terço médio da face. 
À luz desse complexo anatômico, achados radiográficos são altamente variáveis e 
normalmente não demonstram a total extensão da lesão, fazendo com que a TC seja 
essencial para a avaliação. 
Fraturas do tipo NOE ocorridas de um impacto abaixo da sutura nasofrontal levam a 
danos principalmente no complexo etmoidal, nariz, parede medial da órbita e superior 
do seio maxilar. Essas fraturas são normalmente descritas como FRATURAS 
COMPLEXAS MAXILARES NASO-ÓRBITO-ETMOIDAIS. 
As fraturas do tipo NOE ocorrem quando o ponto de impacto está localizado acima da 
sutura nasofrontal, produzindo um envolvimento do seio frontal adjacente. Essas 
fraturas podem ter extensão intracraniana significativa e resultar em complicações 
como dano aos ductos nasolacrimais, ar intracraniano, laceração dural, rinorreia de LCR 
e dano à artéria etmoidal anterior. 
As lesões NOE graves: podem resultar em telescopagem interna com grande variedade 
de achados radiográficos. Esses achados abrangem fraturas da lâmina cribriforme do 
etmoide, fratura do clivo e danos orbitários, incluindo a ruptura da tróclea do músculo 
oblíquo superior. 
OBS: Por causa da proximidade anatômica do complexo NOE ao crânio é importante 
que o paciente seja submetido a um exame minucioso do conteúdo intracraniano, pois 
essas lesões estão normalmente associadas a danos intracranianos significativos. 
✓ ACHADOS RADIOGRÁFICOS ASSOCIADOS ÀS FRATURAS NASOETMOIDAIS 
incluem as descritas a seguir: Depressão do terço médio da face, Fratura da 
lâmina papirácea, Opacificação dos seios etmoidal e frontal, Fraturas dos 
rebordos inferior, medial e supraorbitário, Fratura das paredes do seio frontal, 
Fratura das paredes orbitárias superiores, Fratura do osso esfenoide, Presença 
de ar infraorbitário e intracraniano, Fratura dos ossos nasais e processo 
nasofrontal da maxila, Fratura do clivo e da base do crânio. 
Radiografia: O alto grau de detalhamento necessário para avaliação das fraturas 
NOE REQUER CORTES AXIAIS E CORONAIS NA TC, COM ESPESSURA DO CORTE DE 
1,0 A 1,5 MM. Foi demonstrado que, para fraturas graves da região NOE, a TC 
fornece o máximo de informação sobre a parede medial da órbita, o pilar maxilar 
medial e a abertura piriforme. 
 
➢ FRATURAS DO TERÇO MÉDIO 
As fraturas do terço médio podem ser: Orbitárias, Le fort, complexo zigomatomaxilar e arco 
zigomático. 
→ Fraturas Orbitárias 
 
Podem ser: Isoladas ou em combinação com outras lesões, usualmente do complexo 
zigomatomaxilar (CZM), NOE e fraturas Le fort II. 
Quando isoladas, o mecanismo da lesão é provavelmente causado pelo aumento da 
pressão intraocular (PIO), resultando no que é conhecido como fraturas BLOW-OUT OU 
BLOW-IN, no que se refere às fraturas no assoalho e parede medial, respectivamente. 
É importante identificar essas fraturas corretamente, pois qualquer mudança no volume 
orbitário pode afetar negativamente a visão do paciente, assim como o envolvimento 
dos músculos orbitários afetando os movimentos extraoculares. 
A precisão de radiografias simples no diagnóstico de fraturas orbitárias é baixa, com 
sinais óbvios vistos em somente 10% dos casos. Raramente uma fratura ou fragmento 
deslocado será diretamente identificado. 
 
Possíveis sinais sugestivos indiretos: opacificação das células de ar do etmoide ou 
enfisema orbitário do lado afetado, visto em pouco mais de 50% dos casos. Fraturas da 
parede medial raramente causam diplopia, mas podem contribuir para a enoftalmia. 
Podem ser vistas em 20% a 40% dos casos com fraturas blowout. 
 
Radiografia: Tanto a TC quanto a RM podem ser usadas para tratar as questões 
colocadas no início desta seção. A TC tem como vantagem delinear os tecidos 
esqueléticos de forma mais eficaz que a RM e é mais frequentemente indicada para 
avaliação de possíveis lesões concomitantes. A RM, por outro lado, é mais sensível para 
acessar os componentes dos tecidos moles, incluindo a gordura orbitária, os músculos 
e seus possíveis deslocamentos. No cenário do trauma, a densidade adiposa (<–10 
unidades Hounsfield [HU]) nas células de ar etmoidal e maxilar está relacionada com a 
fratura até que se prove o contrário. A mesma regra se aplica à presença de enfisema 
intraorbitário. A imagem de TC é mais bem revisada na reformatação coronal, pois 
mostra o assoalho da órbita melhor que o corte axial, permitindo uma avaliação mais 
clara. A visão sagital na TC fornece ótima demonstração do aspecto AP do assoalho da 
órbita, proporcionando melhor visualização. 
 
→ Fraturas Le Fort 
 
 
As fraturas do terço médio da face é considerar a cabeça humana como sendo 
composta por quatro componentes principais – o crânio ovalado, o esqueleto 
facial piramidal e o par de zigomas tripoides. 
 
A fratura LE FORT I frequentemente essa fratura é decorrente de um trauma horizontal 
direto na face inferior, resultando em fraturas envolvendo todas as três paredes do seio 
maxilar e os processos pterigoides. 
Radiografia: É possível visualizar a opacificação do seio maxilar e fraturas envolvendo as 
paredes do seio nas projeções de Water e Caldwell. A TC demonstra fraturas Le Fort com 
mais detalhamento, mesmo quando há envolvimento do palato duro e rebordo alveolar. 
Ao contrário das fraturas complexas Le Fort II e III, a fratura Le Fort I NÃO envolve a glabela 
nem o zigoma. A fratura Le Fort II é resultado de impactos horizontais no terço médio na 
face. A linha de fratura começa na região do násion e estende-se em uma projeção oblíqua 
através do aspecto medial das órbitas e rebordo orbitário inferior. A fratura continua 
posteriormente em um sentido horizontal acima do palato duro, envolvendo o pilar 
pterigomaxilar e resultando na desarticulação da forma piramidal do esqueleto facial do 
resto do crânio. Ao contrário da fratura complexa Le Fort III, o zigoma permanece conectado 
ao crânio. 
 
Sinais radiográficos das fraturas Le Fort II: ruptura do násion e dos ossos nasais e fraturas 
bilaterais dos rebordos orbitários inferomediais nas projeções frontais, depressão do terço 
médio da face e rompimento do násion e lâmina pterigoide nas projeções laterais. Achados 
similares são encontrados nos cortes axiais e coronais da TC. 
 
A fratura Le Fort III é a mais grave das fraturas Le Fort. Ela representa uma completa 
desarticulação do esqueleto facial piramidal, junto com os zigomas do crânio. As linhas de 
fratura estendem-se através do aspecto superior do pilar nasofrontal e posteriormente 
através do osso etmoide, ao longo da junção entre o esqueleto facial e a basedo crânio até 
envolver o pilar pterigomaxilar. Fraturas bilaterais ou diástases também ocorrem na região 
das suturas zigomatofrontal e zigomatomaxilar. Ao contrário das fraturas Le Fort II, os 
zigomas são separados do crânio, junto com a maxila. 
 
Os achados radiográficos clássicos na fratura Le Fort III incluem: 
1. Fratura através do násion, parede posterior da órbita e segmentos vertical e horizontal 
do zigoma. 
2. Fraturas ou diástases próximas ou nas suturas zigomatofrontal e zigomatotemporal 
propriamente ditas. 
3. Rompimento do násion e da lâmina pterigoide e separação entre o esqueleto 
facial e a calvária, como visto nas projeções laterais. 
 
As fraturas Le Fort também podem ser classificadas como: simples, incompleta 
e unilateral ou hemi-Le Fort. 
a. FRATURA LE FORT COMPLETA: representa uma fratura Le Fort simples além de 
fratura(s) em outra parte do pilar maxilar. Uma fratura complexa Le Fort incompleta 
representa uma fratura ao longo de uma das três principais linhas de fragilidade do 
esqueleto facial que não envolve completamente a linha de fratura inteira. 
b. FRATURA LE FORT UNILATERAL OU HEMI-LE FORT é uma fratura transversa da maxila 
que se estende da lâmina pterigoide e está limitada somente a um dos lados da face. 
c. FRATURA LE FORT SIMPLES: ocorrência incomum, pois pacientes com traumas severos 
no terço médio da face normalmente apresentam múltiplas fraturas complexas, o que 
levou à introdução desses termos descritivos. Se elementos de duas fraturas Le Fort 
estiverem presentes do mesmo lado, a categoria mais alta é aplicada quando se nomeia 
o tipo de fratura. Deve-se sempre descrever a lesão de acordo com a localização, o 
deslocamento no(s) sítio(s) da fratura e o envolvimento de estruturas adjacentes. 
 
→ Fraturas do complexo zigomatomaxilar 
 
→ 
 
Também são denominadas de: FRATURASTRIPOIDES. 
São a fratura isolada mais comum do terço médio da face; 
Causa frequente: trauma direto ao osso zigomático, resultando na ruptura das três 
principais suturas. 
O rompimento ocorre na região das articulações zigomatomaxilar, zigomatotemporal e 
zigomatofrontal. As fraturas envolvendo as articulações zigomatomaxilares normalmente 
ocorrem medialmente à sutura zigomatomaxilar no nível do forame infraorbitário. Estendem-se 
circunferencialmente ao redor das paredes anterior e posterolateral do seio maxilar e podem 
envolver o assoalho da órbita e o aspecto lateral da fissura orbitária inferior, que pode ser 
visualizado pela projeção de Towne. O componente zigomatotemporal da fratura do CZM 
consiste na separação da linha de sutura ou fratura do arco zigomático, próximo ou na sutura 
zigomatotemporal propriamente dita. Finalmente, para completar a descrição tridimensional da 
fratura tripoide, devemos incluir a fratura e/ou diástase estendendo-se inferomedialmente da 
articulação zigomatoesfenoide ao forame orbitário inferior. Essa ruptura resulta na mobilização 
do osso zigomático, permitindo vários graus de rotação e/ou deslocamento. 
Fraturas zigomáticas isoladas resultam de trauma direto ao arco, causando a fratura em dois ou 
mais sítios, e podem envolver o processo coronoide, dependendo da força do trauma. 
Radiografia: A avaliação de radiografias-padrão de pacientes com suspeita de fraturas do CZM 
inclui as incidências de Water, Caldwell e SMV. A projeção de Water é a mais utilizada para 
avaliação de lesões zigomáticas, pois define bem a lesão envolvendo o arco, a parede lateral do 
seio maxilar, o rebordo orbitário inferior e o assoalho da órbita. O método de Caldwell fornece 
uma visão sem distorção do processo frontal do zigoma, assim como da lateral da órbita, e define 
bem fraturas e diástases envolvendo a sutura zigomatofrontal e a lateral da órbita. A radiografia 
SMV é essencial para avaliação do estado do arco zigomático, deslocamento posterior e rotação 
lateral ou medial no eixo vertical. O método de Towne é útil para exame dessas fraturas, pois 
fornece informação adicional referente a deslocamento do zigoma, depressão do arco 
zigomático e rompimento do rebordo orbitário inferior, assim como à relação de um 
componente do assoalho da órbita. 
A TC, no entanto, é a modalidade de imagem de escolha para avaliação de fraturas do CZM. A 
TC com reformatação tridimensional fornece uma excelente visualização do dano à órbita óssea 
e demonstra, muitas vezes, lesões ósseas adicionais que podem não estar aparentes 
inicialmente na radiografia comum. Nessas lesões, incluem-se fraturas do ápice orbitário, das 
asas maior e menor do osso esfenoide e envolvimento da cortical anterior e posterior do osso 
frontal. A avaliação da TC da órbita é especialmente importante no trauma, pois essas lesões 
podem ocasionalmente estar associadas ao aprisionamento de tecido mole, envolvendo os 
músculos oculares. 
 
→ Fratura do arco zigomático 
 
A composição densa do zigoma faz dele uma unidade estruturalmente funcional, permitindo a 
dissipação de forças ao longo do seu corpo, com as fraturas normalmente ocorrendo no nível da 
sutura. 
O arco zigomático é suscetível a fraturas em casos de impactos diretos, fazendo com que seja a 
fratura isolada de zigoma mais comum, compreendendo 10% a 16% das fraturas zigomáticas. 
Fraturas envolvendo a porção proximal do processo zigomático do osso temporal podem 
estender-se posteriormente e envolver a fossa glenoide da articulação temporomandibular 
adjacente, um achado mais facilmente notado somente nos exames das secções axiais da TC. Se 
houver suficiente deslocamento medial do arco zigomático, o contato com o processo coronoide 
pode causar limitações na movimentação mandibular. 
 
Alguns SINAIS RADIOGRÁFICOS de fraturas do arco zigomático vistos nas radiografias simples 
incluem: 
1. Deslocamento do arco visto nas incidências de Water e Caldwell 
2. Faixa radiopaca sobreposta ao corpo do zigoma nas projeções de Water e Caldwell 
3. Diástase da sutura zigomatotemporal vista nas radiografias de Water e Caldwell 
4. Depressão do processo temporal do zigoma e do processo zigomático do osso temporal, 
resultando na chamada deformidade em W, mais bem visualizada na radiografia SMV. 
 
A faixa vertical radiopaca sobreposta ao corpo do zigoma ocorre na depressão da fratura do arco 
zigomático em mais de 80% das fraturas envolvendo o arco. É causada pela porção anterior do 
fragmento fraturado que tangencia o feixe de raio X. 
Para uma avaliação precisa do zigoma, as imagens axial e coronal da TC são necessárias. A 
parede lateral da órbita é normalmente interrompida ou angulada nas imagens axiais. Um fator 
de confusão comum é confundir uma sutura normal com uma fratura e, às vezes, uma leve 
abertura da sutura (diástase) é a única pista. A comparação com o lado oposto é válida, assim 
como a avaliação do assoalho da órbita, o que é difícil nas imagens axiais. Por isso, é 
extremamente importante a obtenção de cortes coronais e sagitais quando se avalia esse tipo 
de fratura. O assoalho curvilíneo da órbita deve aparecer esfumaçado e interrompido somente 
pela fissura orbitária inferior. 
 
➢ FRATURAS DO TERÇO SUPERIOR 
As fraturas do terço superior podem ser mandibulares e dentoalveolares. 
→ Fraturas mandibulares e dentoalveolares 
 
 
 
 
 
 
 
As fraturas mandibulares são comuns no trauma facial, com quatro sítios anatômicos sendo os 
mais afetados – ângulo (32%), côndilo (23,3%), corpo (17,7%) e parassínfise (15,6%). 
Elas podem ocorrer como fraturas isoladas ou múltiplas envolvendo múltiplas localizações, 
incluindo sítio contralateral, complexo dentoalveolar, côndilos e dentição. 
As fraturas mandibulares podem ser classificadas como: simples, cominuídas, compostas ou 
complexas. Podem ocorrer lesões isoladas ou em associação com outras fraturas faciais. 
Existe uma fragilidade própria da anatomia mandibular que a predispõe à fratura. Incluem-se 
aqui: processo condilar, ângulo da mandíbula, forame mental e áreas que contenham dentes 
impactados ou entidades patológicas, como cistos, neoplasiasou lesões vasculares. A porção 
mais fina da mandíbula é o pescoço do côndilo; desse modo, é frequentemente associado a 
fraturas de outros sítios da mandíbula, como o ângulo e a região parassinfisária. Isso é causado 
pela transmissão das forças geradas pelo trauma superior e posteriormente ao longo de toda a 
mandíbula desde o ponto de impacto. O complexo alveolar também pode ser um ponto de 
fragilidade, dependendo da presença ou ausência de dentes. Se danos dentoalveolares 
estiverem associados, todos os dentes devem ser contabilizados. Se houver suspeita de que 
algum dente esteja perdido, o paciente deve ser submetido a uma radiografia de tórax para 
exclusão de aspiração de corpos estranhos. 
Assim como acontece com todos os pacientes de trauma, a avaliação radiográfica do paciente 
com trauma mandibular dependerá de uma série de fatores, incluindo exame clínico, 
sintomatologia do paciente e tipo de força exercida. A radiografia panorâmica e filmes 
intraorais, incluindo radiografias oclusais, podem fornecer uma boa avaliação inicial do trauma 
mandibular. A radiografia panorâmica permite a visualização de toda a mandíbula, incluindo os 
côndilos, o complexo dentoalveolar e a dentição. É essencialmente útil na observação da região 
anterior da mandíbula, que normalmente não é bem visualizada em outros métodos 
radiográficos padrão. As radiografias panorâmicas são obtidas facilmente, assim que a condição 
clínica do paciente permitir sua realização. A panorâmica é um filme tomográfico que fornece 
uma imagem bidimensional da mandíbula e, desse modo, apresenta algumas limitações em 
avaliar com precisão o deslocamento e angulação dos segmentos fraturados, incluindo os 
côndilos. Um estudo recente comparando a sensibilidade e especificidade das radiografias 
panorâmicas com as TC coronais no diagnóstico de fraturas mandibulares do côndilo em uma 
população pediátrica concluiu que a TC fornece uma melhor precisão no diagnóstico, com 
maiores sensibilidade e especificidade que as radiografias panorâmicas. Em face das altas taxas 
de resultados falso-negativos e falso-positivos associados às radiografias panorâmicas, a TC 
coronal deveria ser considerada como rotina de investigação em pacientes nos quais esse tipo 
de fratura estivesse sob suspeita. Portanto, projeções radiográficas adicionais, além da 
radiografia panorâmica, devem ser consideradas também nos casos em que haja indicações 
clínicas de fraturas que não sejam evidentes na imagem panorâmica ou para avaliar a angulação 
e/ou deslocamento das fraturas melhor. 
A série mandibular, que inclui as projeções lateral oblíqua, PA ou AP, Towne e lateral podem 
fornecer informações adicionais quanto ao deslocamento, grau e/ou complexidade das fraturas. 
A projeção PA, se adquirível, é a preferida com relação à AP, pois ela apresenta menos distorção 
das estruturas anatômicas. A radiografia lateral oblíqua da mandíbula fornece a visualização das 
regiões condilar e subcondilar, processo coronoide, ramo da mandíbula, ângulo e porção 
proximal do corpo da mandíbula do lado mais próximo do filme. Esse método radiográfico não 
fornece uma visão adequada da mandíbula contralateral e somente uma visão ruim da sínfise 
mandibular em virtude da sobreposição de estruturas ósseas. A projeção PA propicia uma 
excelente visão de toda a mandíbula, exceto dos côndilos, que ficam sobrepostos pelo osso 
temporal. Fraturas sinfisárias não deslocadas podem estar parcialmente escurecidas pela 
sobreposição da coluna cervical. Essa projeção permite a visualização de fraturas do ramo e do 
processo coronoide e pode auxiliar na determinação do grau de deslocamento médio-lateral das 
fraturas nessa região e no corpo da mandíbula. A projeção de Towne permite uma ótima 
visualização do côndilo e da região subcondilar, incluindo o grau de deslocamento mediolateral 
ou deslocamento de fraturas. Apesar de não ser uma projeção ideal, a radiografia lateral pode 
adicionar informação a outras tomadas da série mandibular e normalmente é tirada para 
avaliação dos ossos faciais e do crânio. Se tirada para avaliar o trauma mandibular, deve ser feita 
com o lado traumatizado próximo ao filme. Assim como em todas as radiografias, o lado mais 
próximo do filme aparecerá mais nítido e com menor ampliação. Uma projeção lateral 
verdadeira deve mostrar uma completa sobreposição da mandíbula direita e esquerda, o que 
raramente é o caso. A radiografia lateral normalmente varia de uma lateral verdadeira e, assim, 
pode mostrar ambos os lados da mandíbula, principalmente o ramo e a borda posterior da 
mandíbula. A sobreposição dos dois lados da mandíbula torna essa técnica pouco indicada para 
avaliação do corpo e região anterior da mandíbula. A projeção lateral, no entanto, é excelente 
para examinar fraturas da borda posterior do pescoço do côndilo, ramo, ângulo, corpo inferior 
da mandíbula e fraturas dentoalveolares, incluindo deslocamento AP do côndilo. Por fornecer 
uma visão clara das vias aéreas, é uma boa projeção para visualizar a presença de corpos 
estranhos. 
Às vezes, radiografias simples podem não fornecer informação adequada e podem ser 
complementadas com radiografias intraorais, filmes periapical e, sobretudo, oclusal. Uma 
radiografia oclusal da mandíbula pode ser feita na região anterior ou posterior, mas 
normalmente é indicada, de maneira complementar, na região anterior. Uma visão oclusal da 
região anterior da mandíbula mostrará a área entre caninos e uma visão clara da borda inferior 
da mandíbula, tornando mais fácil a identificação de fraturas sinfisárias. 
Radiografias simples normalmente fornecem informação suficiente para avaliar o trauma 
mandibular. No entanto, quando essas técnicas falham no diagnóstico adequado ou o estado 
clínico do paciente impede sua aquisição, a TC e imagens reformatadas tridimensionais podem 
ser obtidas. Elas fornecerão uma visão mais precisa das fraturas, pois demonstram o real 
complexo de fratura em um contexto espacial em relação à anatomia circunjacente, a qual o 
clínico pode facilmente relacionar.