Ortopedia part 2 - FRATURAS e LESÔES DE MMII

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Antonio Henrique Riquelme
 Ortopedia
FRATURAS DE MMII
1) FRATURAS DO ANEL PÉLVICO
• Maioria estáveis
• Alta energia
• O anel pélvico constitui-se dos ilíacos, isquios, púbis
• Posteriormente tem a articulação sacroilíacas e anteriormente existe uma articulação tipo sínfise que é a sínfise púbica, que une os 2 ilíacos na linha mediana
• Qualquer um desses ossos pode fraturar
• Dentro as lesões que são de fundamental importância na traumatologia, existe a fratura em livro aberto
a) FRATURA EM LIVRO ABERTO (disjunção da sínfise púbica) → também lesa a articulação sacroilíaca posterior. Lá na região posterior, bem intimamente à articulação sacroilíaca, existe um plexo venoso, cujas microveias também podem ser lesadas e levar a um sangramento retroperitonial significativo. Ao contrário
das outras lesões do anel pélvico, essas são lesões instáveis e potencialmente fatais devido a esse sangramento retroperitonial.
Quando suspeitado dessa lesão devemos pedir 2 incidências:
I) Panorâmica da bacia (bacia AP) -> faz parte da rotina do trauma. Permite ver ilíaco, articulação sacroilíaca, sacro, ísquio, púbis, sínfise púbica, forame obturatório, acetábulo, cabeça do fêmur, colo do fêmur, região trocantérica do fêmur.
- Consegue muita informação com essa incidência
- Faz com os 2 membros estendidos na mesa de exame e a ampola perpendicular à bacia.
- Se não for suficiente para definir diagnóstico e programar terapêutica, pedir outras incidências, mas é sempre o primeiro a ser feito na chegada ao PS.
II) Lawenstein (RÃ) → vai ver as mesmas informações da panorâmica, mas com um detalhe melhor do acetábulo, forame obturatório mais nítido. O que muda grosseiramente é a incidência do fêmur = grande trocanter vai sobrepor o colo do fêmur e a cabeça.
- Paciente fica em posição de RÃ = flexão do quadril, abdução e rotação interna do quadril
- Difícil fazer em paciente politraumatizado, cuja mobilização pode ser dificultada
III) INLET → inclinar apicalmente (em direção à cabeça) a ampola em 60º . Ver muito bem a asa do ilíaco inteira, fornecendo detalhes importantes se houver fratura do ilíaco. Denota lesão na asa do sacro, fragmento ósseo na pelve. Não precisa mexer o paciente.
 
IV) OUTLET → inclinação caudal de 45º (em direção ao pé) da ampola. Vê com bastante detalhes a sacroilíaca, o sacro (praticamente inteiro) com detalhes dos forames e do processo espinhoso.
OU SEJA, primeiramente se pede a panorâmica da bacia (AP) se houver alterações e não houver informações o suficiente para o diagnóstico e terapêutica pedir outra incidência: (RÃ se quiser ver
fêmur em perfil, INLET se quiser ver a asa do ilíaco, OUTLET se o que quer ver melhor é o sacro).
V) Incidência do acetábulo:
(1) ALAR -> coloca um coxim embaixo do glúteo contralateral (se quer examinar o quadril esquerdo, coloca o coxim embaixo do glúteo direito). Roda o tronco em 45º (semi decúbito lateral). Mostra a coluna posterior acetábulo e o rebordo anterior
.
(2) OBTURATRIZ → coxim embaixo do glúteo que quer examinar (se quer examinar o quadril esquerdo, coloca o coxim embaixo do glúteo esquerdo). Mostra a coluna anterior e o rebordo posterior. O nome vem de forame obturatório, que aparece claramente nessa incidência.
• Uma é basicamente espelho da outra. Realizando uma incidência alar do quadril esquerdo, se mudar ampola e fizer exame do quadril direito, a incidência passa a ser a obturatriz.
As fraturas em livro aberto são de altar energia e potencialmente fatais, protocolos:
0) Anamnese e analise do mecanismo do trauma
1) ABCDE -> Antes de cirurgia garantir vias aéreas, ressuscitação volêmica para então se pensar em uma abordagem cirúrgica. 
(muito comum traumas abdominais e de vias urinárias associadas).
2)Estabilização primária:
• A lesão do plexo venoso na articulação sacroilíaca e leva a sangramento retroperitonial significativo ->>> Então tem que ter uma forma de estancar esse sangramento, que se faz “fechando a pelve” → devolver a pelve para sua posição mais anatômica possível, de maneira que se restrinja sua capacidade volumétrica, levando a formação do hematoma e estacando a hemorragia provisoriamente.
• Utiliza calções com catraca. Não é disponível em todo lugar, então de improviso pode passar o lençol em volta das asas do ilíaco e amarra na região da sínfise púbica.
TRATAMENTO 
- CIRÚRGICO
• Após fazer estabilização primária, garantir VA, ressuscitação volêmica, com o paciente estável clinicamente, precisa garantir a fixação da pelve por uma estabilização cirúrgica da lesão → pode fazer através de fixador externo. Suficiente para manter o paciente estável.
• Em um segundo momento, para fazer a fixação interna, precisa reduzir a sínfise e estabilizar a sínfise púbica e a articulação sacroilíaca → placa e parafuso na sínfise púbica, parafuso entre o ilíaco e o sacro. Assim, faz-se uma osteossíntese interna levando a uma estabilização definitiva (imagem da direita, numa incidência OUTLET).
2) OUTRAS FRATURAS
• Fratura de ilíaco, sacro, púbis, ísquio, disjunção pequena da 
sínfise púbica (< 2,5cm) = TRATAMENTO CONSERVADOR.
3) FRATURAS DO ACETÁBULO
• Fraturas graves
• Alta energia
• Levam à artrose pós-traumática precoce
- Acetábulo é uma cavidade articular com uma grande superfície de cartilagem articular.
- Além de articular com a cabeça do fêmur, também suporta uma grande carga de peso.
- Fraturas intra-articulares com desvio devem ser consideradas graves, normalmente ocasionadas por traumatismos de alta energia, e pelo fato do acetábulo ser uma grande superfície articular e ainda suportar uma grande carga de peso → levam a uma artrose pós-traumática precoce.
- É preciso tentar mudar a história natural da doença, para tentar minimizar essa complicação.
TRATAMENTO
Redução anatômica dos fragmentos e uma redução rígida da fratura.
A fraturas do acetábulo com desvio devem ser tratadas
cirurgicamente e seguindo o princípio das fraturas articulares
• Exemplo: fratura grave que não consegue reconstruir adequadamente, fixou a fratura no tanto que foi possível, ainda ficou um grande buraco na articulação, então partiu-se para artroplastia total → porque se sabe que a evolução é uma
artrose grave, então a prótese.
3) LUXAÇÃO DO QUADRIL
• Cabeça do fêmur desencaixa do acetábulo
• Frequentemente traumatismos de alta energia
• Muitas vezes tem fraturas associadas → acetábulo e/ou cabeça do fêmur
• Praticamente em todos os casos, acontece lesão do nervo ciático
Como testa o nervo ciático?
- O componente fibular do nervo ciático é responsável pelo movimento de extensão do pé e dos dedos (dorsiflexão e extensão dos dedos) = levanta o pé
- Paciente com o pé caído, luxou o quadril e pede para ele erguer o pé e não consegue erguer o pé → lesão do nervo ciático associado.
Mecanismo da luxação do quadril
• A grande maioria das vezes é POSTERIOR
• Traumatismo anterior do joelho, com o joelho em flexão e quadro em flexão → exemplo: paciente sentado no carro que sofre traumatismo do joelho no painel do carro
• Paciente chega com essa história de trauma e a postura (foto) de membro encurtado, aduzido e em rotação interna = PATOGNOMÔNICO DE LUXAÇÃO
POSTERIOR DE QUADRIL.
CONDUTA:
Redução incruenta
• Colocar o quadril no lugar.
• Fazer movimentos contrários aos que levaram à luxação → tracionar, flexão, rotação externa e abdução
• Redução difícil de ser realizada -> levar para o centro cirúrgico
4) FRATURA DE FÊMUR PROXIMAL
• Fêmur proximal = cabeça do fêmur, colo do fêmur, grande trocânter, pequeno trocânter. A região entre o grande trocânter e o pequeno trocânter é chamada de trans-trocanteriana (inter-trocanteriana). Qualquer região dessa pode fraturar.
• JOVENS = alta energia
• IDOSOS = osteoporose (fratura patológica). Mais comum.
• Colo do fêmur (imagem)
• Trans-trocanteriana
Paciente idoso, membro encurtado, abduzido, em rotação externa = FRATURA DO FÊMUR PROXIMAL.
TRATAMENTO:
1) COLO
• JOVENS → OSTEOSSÍNTESE. Sempre tentar salvar o osso e articulação em pacientes jovens. Reduz a fratura para a posição mais anatômica possível e faza fixação (placa, parafuso)
• IDOSOS → ARTROPLASTIA
- Paciente idoso com alta demanda = melhor opção é artroplastia total
- Paciente idoso com baixa demanda física (deambulado domiciliar,
acamado, paraplégico) = artroplastia parcial
• Quando for necessário fazer artroplastia em paciente jovem (exceção), SEMPRE ARTROPLASTIA TOTAL DO QUADRIL.
2) TRANS-TROCANTERIANA
• Surgimento de hastes de fêmur proximal (cefalomedulares) = fica intramedular na diáfise e fixa à cabeça do fêmur
• Não diferencia a técnica cirúrgica entre pacientes jovens e idosos, SEMPRE O OBJETIVO É A OSTEOSSÍNTESE, a partir do uso dessas hastes. O princípio é entender que é uma fratura extra-articular, fazendo um alinhamento e depois faz a fixação da fratura, sendo suficiente para consolidar.
FRATURAS DE DIÁFISE DE FÊMUR:
-Fratura que ocorre entre as metáfises do fêmur -> Olhar a região na imagem de parte de anatomia. -> Na maioria das vezes são fraturas instáveis e que envolvem alta energia.
-CUIDADO com TEP (tromboembolismo gorduroso nesse caso) -> Melhor prevenção para isso é estabilização precoce das fraturas
Tratamento:
-Mandatório ser cirúrgico: Promover alinhamento da fratura (pois é extraarticular), fazendo osteosíntese -> Se NÃO for possível fazer osteosíntese primária, fazer uma estabilização provisória precoce 
OBS.: Crianças de até 2-3 anos podemos fazer tratamento conservador com gesso pélvico-podolalico
FRATURAS DE FÊMUR DISTAL:
-Maioria são instáveis e relacionadas com traumas de alta energia
Tratamento:
-Maioria é tratamento cirúrgico (por serem instáveis – com desvios e/ou intrarticulares associadas)
-Tratamento conservador: é raro -> quando não gera desvio.
LUXAÇÃO DO JOELHO:
É luxação da articulação entre o fêmur e a tíbia -> Tíbia sai do fêmur!
-É uma LUXAÇÃO GRAVE! -> Relacionada com trauma de altíssima energia com alto índice de lesão vascular e risco de amputação com evolução > 8h -> Risco de lesão vascular grave porque logo atrás do joelho temos a artéria e veia poplítea.
-ligamentos joelho normalmente se rompem aqui.
Como proceder?
1)Perguntar que horas aconteceu
2) Se ao fazer a palpação de pulsos distais (pedioso e tibial posterior) não sinto pulso OU se não há perfusão E/OU membro está ficando cianótico = 3) redução da luxação + estabilização com tala -> 
4) Vemos o pulso distal de novo, se não tiver pulso fazer estudo vascular com Ecoddopler ou arteriografia.
 
OBS.: sempre relatar no prontuário o tempo da luxação e se tinha presença de pulso distal OU não tinha presença de pulso distal
OBS.: Em casos em que vai demorar chegar atendimento especializado e o paciente está com sinais de ausência de pulso/ membro cianótico/ devemos reduzir a luxação OU encaminhar na ambulância imediatamente para serviço especializado.
LUXAÇÃO DA PATELA:
-Comum associação com esportes = traumas de baixa energia
-Mecanismo do trauma: patela luxa para lateral e joelho chega em extensão
-Fácil diagnóstico e fácil realização de redução -> Importante após redução manter imobilização relativa por 3 semanas e suspensão de atividades esportivas por 6 semanas -> Se após 6 semanas a patela continuar instável, indicar cirurgia. 
FRATURA DE PATELA:
-Patela é o maior osso sesamoide do corpo (osso que flutuam em um tendão/ligamento/cápsula/partes moles) -> A patela no caso, funciona como uma polia para a musculatura extensora -> Possui dois tendões: polo proximal (tendão quadriciptal) e no polo distal (ligamento patelar)
Mecanismos de fratura:
Trauma direto: pessoa cai ajoelhada no chão OU quando a pessoa tem um trauma direto na patela – neste último caso a fratura será mais cominutiva/estrelada.
Trauma indireto: ocorre por extensão forçada do joelho por ação do músculo quadríceps -> A ação do quadríceps pode levar a fratura de patela (muito comum) E/OU lesão dos ligamentos que sustentam a patela.
Raio X da patela:
-Exige obrigatoriamente uma incidência perfil -> A incidência AP deixa passar fraturas menores e/ou com pouco desvio
Tratamento:
-Normalmente é cirúrgico -> na maioria das vezes é uma cercagem/banda de tensão (semelhante ao que fazemos em fraturas de cotovelo).
-Tratamento conservador: só tratar assim se não houver desvio ou então desvios menores que 3mm.
FRATURAS DA TÍBIA:
1) Fraturas proximais/ fraturas de planalto tibial/ fraturas de platô tibial:
-São fraturas graves que acometem região articular -> Normalmente são associados a traumas de alta energia
-Principal complicação: artrose pós-traumática precoce
Tratamento: cirurgia (redução anatômica + fixação rígida)
2) Fratura da diáfise da tíbia/ fraturas da perna:
-Trauma de energia variável, porque a tíbia é basicamente um osso subcutâneo. -> Tem alto índice de fratura exposta.
Tratamento: cirúrgico em adultos (tentar osteossintese, promovendo alinhamento anatômico com astes ou fixador); em crianças tratamento conservador
OBS.: NÃO realizamos osteossintese na fíbula, apenas na tíbia -> Fíbula só opera em fratura de tornozelo!
3) Fratura do pilão tibial:
São fraturas que ocorrem no terço distal da tíbia -> São potencialmente graves porque compromete região articular
-Principal sequela: artrose pós-traumática
Mecanismo do trauma:
-Queda de altura em pé -> Em quedas de altura em pé é comum (de maior incidência para menor): quebra do calcâneo > fratura do pilão tibial > fratura de platô tibial > fratura de vértebras toracolombares.
Tratamento: cirúrgico com redução e fixação externa /interna. 
FRATURAS DA FÍBULA:
1) Fíbula proximal:
- Comprometimento da tíbia ou não: tratamento é conservador!
-Nestes casos, sempre testar o N. fibular (ramo do N. ciático), porque em fraturas de fíbula proximal é comum ter lesão de N. fibular associado -> Testando nervo fibular: pedir pro paciente fazer dorsiflexão do pé e extensão dos dedos dos pés
2) Díáfise de fíbula:
-É a região de terço médio da fíbula -> Não tem grandes complicadores
Tratamento é conservador -> Se tem fratura de tíbia associada, operamos a tíbia e não a fíbula!
3) Fíbula distal = tornozelo
-Aqui o tratamento deve ser cirúrgico, porque é uma região articular -> Isso quer dizer que aumenta risco de artrose pós traumática precoce 
-nestes casos, se fraturar a tíbia junto, precisamos operar os dois ossos Obs.: Nessa região, fíbula articula com tíbia e talus
FRATURAS DE TORNOZELO:
Anatomia do tornozelo:
-Temos 3 maléolos: maléolo medial (tíbia), maléolo lateral (fíbula), maléolo posterior 
- O osso talus trabalha entre os dois maléolos (medial e lateral) -> Esses maléolos funcionam como uma “pinça” por talus, sendo necessário prestar MUITA atenção em fraturas dessa região
Fratura trimaleolar: é quando fraturamos so 3 maléolos ao mesmo tempo (medial, lateral e posterior) -> Mecanismo de torção normalmente gera esse tipo de fratura.
Mecanismo de trauma:
-Normalmente ocorre por torção de tornozelo -> Nesses casos então é comum fratura de qualquer um dos ossos da região por mecanismo de trauma indireto
Raio X aqui: sempre solicitar incidência AP
Tratamento:
-Sempre cirúrgico, porque são fraturas intrarticulares -> Precisamos reconstruir todos os maléolos e os ossos que fazem parte desses maléolos
FRATURA DE PÉ:
Anatomia do pé em ortopedia:
 -Antepé: Falanges e metatarsos
 -Médiopé = tarso: Navicular (= escafoide), 3 ossos cuneiformes, cuboide
 -Retropé: calcâneo
Traumatismos em antepé e médio pé: 
-Solicitar raio X em AP e oblíquo
Traumatismo em retrope:
-Solicitar raio X de calcêneo perfil e axial = pedir raio X do pé perfil e axial
OBS. Só pedir TC se com raio X mesmo com as incidências adequadas ficar na dúvida se houve fratura ou não.
Tratamento de fraturas de pé:
Maioria é conservador
1) Fraturas de retropé e médio pé: tratar com imobilização tipo bota (vai da parte proximal do gastrocnêmio até articulação de chopart por pelo menos 4-6 semanas.
2) Fratura de falanges: imobilização por técnica de espica = esparadapagem (amarrar um dedo no outro para imobilizar) por 6 semanas
3) Fraturas de falanges distais: raramente precisa de imobilização (tratamos sem imobilização)
FRATURA EXPOSTA
-Lesõesgraves, com grande potencial de complicações e que são rotineiras na prática médica diária;
-Acomete especialmente adultos jovens;
• Primeiro atendimento dos casos de fraturas expostas é fundamental para uma boa evolução e evitar principais complicações e potenciais sequelas das fraturas.
Definição clássica:
• Fratura na qual o osso ou o seu hematoma entrou em contato com o meio ambiente;
Definição moderna:
• Lesão de partes moles corto-contusa abaixo do qual há um osso fraturado → importância das partes moles. Pode ocorrer esmagamento, comprometimento da vascularização, microcirculação de músculos.
o Essa definição traz mais importância às partes moles com relação ao osso.
o Lesão das partes moles pode ter importância tanto quanto às fraturas, a depender do local.
-Geralmente são causadas por traumatismos de alta energia:
• Importante levar em consideração o osso acometido → por exemplo, fraturas de falanges (comuns em açougueiros, mecânicos, costureiros) → são traumatismos de baixa energia, mas que podem também levar à fratura exposta.
• Para ocorrer fratura exposta de fêmur, precisa de um mecanismo de muito mais energia que uma fratura exposta de tíbia → importante para identificar o mecanismo do trauma.
Pois quanto maior a cobertura do osso por partes moles, mais difícil de fraturar e mais difícil ocorrer uma fratura exposta → diz respeito à energia do trauma.
· Acidente motociclístico representa quase metade dos casos de fratura exposta;
· Verifica-se que a imensa maioria ocorre em idades de intensa atividade produtiva (trabalho, esportivo, etc);
· Também se vê que fraturas expostas acometem mais homens que mulheres:
· Faixa etária dos 11 aos 40. Pico entre 21 e 30.
CONSEQUENCIAS
1) Pseudoartrose:
Quando o osso não consolida → não ocorre cicatrização da fratura.
2) Osteomielite:
Exposição do foco de fratura ao meio ambiente contamina o osso com germes, evoluindo para infecção grave, de difícil tratamento, que muitas vezes não seconsegue a cura.
o Osteomielite pode ocorrer conjuntamente com a pseudoartrose: Pseudoartrose infectada.
3) Sequelas funcionais:
O membro pode ter uma consolidação viciosa → consolidou mais curto, ou com desvio angular, fratura intraarticular pode evoluir pra rigidez, sequelas estéticas de pele (retração cicatricial - se perto de uma articulação, pode ocorrer rigidez.
FRATURA EXPOSTA X FRATURA FECHADA
-Em relação à fratura exposta e fratura fechada, a fratura exposta apresenta:
• Maior risco de infecção;
• Maior taxa de pseudoartrose;
• Maior risco de complicações;
• Pior prognóstico.
CLASSIFICAÇÕES
-Servem para diagnóstico, prognóstico e direcionamento do tratamento (tanto especializado como para o atendimento primário):
1. Tcherne;
2. AO;
3. Gustilo e Anderson.
Leva em consideração:
• Grau de lesão de partes moles;
• Tamanho da ferida -> Se a ferida é capaz de ser ou não coberta com retalho.
• Padrão da fratura-> Se a fratura é transversa, oblíqua, intra-articular, fratura simples, etc.
• Grau de contaminação -> Depende do local em que ocorreu a fratura (por exemplo dentro de uma piscina, em que em tese é mais limpo, ou dentro de uma mangueira, com fezes de animais, muito contaminado).
• Tempo de evolução -> Permite dizer se é uma fratura limpa, potencialmente contaminadas, infectadas, etc. (A partir de 8 horas, considerar como infectada).
1) Classificação de Tcherne → não se utiliza tanto
-Grau I: lesão de pele de dentro pra fora, mínima contusão da pele, trauma indireto (o osso que rasga a pele).
-Grau II: laceração cutânea ou contusão circunferencial, contaminação moderada, trauma direto (algum objeto corto-contuso fez a lesão);
-Grau III: extenso dano de partes moles, isquemia, cominuição óssea, síndrome compartimental;
-Grau IV: amputações subtotais e totais.
2) Classificação AO de partes moles → AO é uma associação ortopédica
-Leva em consideração:
• Pele; 
• Músculo;
• Neurovascular.
-Cada item varia de 1 a 5.
Classificação de Gustillo e Anderson → mais importante e mais completa:
3) Classificação de Gustillo e Anderson
TRATAMENTO INICIAL
1) Estabilização hemodinâmica → ABCDE;
-Lesões associadas;
• Diagnosticar as lesões associadas → seguir o ABCDE (verificar se tem TCE, traumatismo torácico, abdominal);
2) Limpeza da ferida;
• A ferida deve ser limpa com soro fisiológico, ringer (cristaloide que estiver disponível);
3) Debridamento: retirar todo o tecido necrótico, com sofrimento vascular.
4) Estabilização da fratura:
• Provisória x definitiva;
Provisória: imobilizar com talas de atendimento pré-hospitalar. Fazer alinhamento do membro e imobilizar. A imobilização ajuda a diminuir a dor do paciente bem como serve para diminuir o grau de contaminação (após feita a limpeza, cobertura com atadura estéril e imobilização).
5) Antibioticoterapia:
• Em fratura exposta, se faz antibioticoterapia → se faz em qualquer grau, porém mudam-se as classes. Escolhe o antibiótico de acordo com o grau da fratura.
• Cefalosporina de primeira geração → germes residentes da pele (gram positivos): Injetáveis: cefazolina, cefalotina; Via oral: cefalexina.
• Aminoglicosídeos → aumenta espectro de cobertura para gram negativos: Gentamicina, Amicacina, Garamicina;
• Penicilina → utilizar se o acidente ocorreu em área rural (cobertura de anaeróbios): Ampicilina, penicilina cristalina;
o Se não houver penicilina disponível, utilizar metronidazol.
• Cefalosporina de terceira geração → nessa opção, não precisa de penicilina, aminoglicosídeo nem cefalosporina de primeira geração: Ceftriaxone.
-Fazer antibioticoterapia com cobertura tríplice na lesão grau III: gram positivos, gram negativos e anaeróbios.
-Após não haver mais sinais de infecção, passará à reconstrução das partes moles e do osso;
-Encerrado o processo de reconstrução, passa-se para reabilitação: Social e psíquica: às vezes o paciente precisa amputar o membro, é necessário portanto do acompanhamento psicológico (lembrar também de transtorno pós-traumático, etc).
CIRURGIA INICIAL
-Ambiente estéril;
• Centro cirúrgico.
-Reparar lesões associadas;
-Remover tecidos desvitalizados e/ou corpos estranhos → debridamento;
-Irrigação abundante com solução salina: Até o soro sair limpo → não importa a quantidade de soro fisiológico, ringer lactato, soro glicosado ou água destilada;
-Estabilizar a fratura;
-Second look nas lesões graves.
• Após 48 horas, faz uma segunda abordagem, limpando e debridando os tecidos necróticos que haviam deixado dúvida, por conta do risco de contaminação.
-A estabilização é feita com fixadores externos ou tração esquelética:
• O fixador externo, usado na estabilização provisória, também pode ser utilizado para a estabilização definitiva.
• Tração esquelética não se usa mais para estabilização definitiva (apenas provisória), pelo risco de sarcopenia, rigidez nas articulações, etc.
Amputação
-Indicações absolutas imediatas → são mais literárias e mais claras:
• Fraturas expostas da tíbia com lesão vascular (60% dos casos).
o Manter o membro pode ocasionar rabdomiólise, síndrome compartimental, insuficiência renal, sepse, choque, falência múltipla de órgãos e morte.
o Caso o paciente se negue ao tratamento → assinatura de termo de consentimento;
o Quando não há familiares, paciente instável, o médico é responsável → amputar.
-Indicações relativas imediatas: decisão muito difícil. Depende do potencial de melhora do paciente. Avisar os pacientes das complicações: dor crônica, encurtamento do membro, claudicação crônica, osteomielite com odor desagradável no membro com dificuldade na vida social. A decisão é do paciente.
• Politrauma;
• Idade;
• Choque.
-Indicações tardias: paciente passou por todo tratamento e evolui com alguma das situações a seguir -> amputação.
• Sepse incontrolável;
• Contraturas graves;
• Dor crônica;
• Áreas externas insensíveis;
• Quando prótese é melhor que o membro.
TIMING
-Início e duração da antibioticoterapia;
-Momento ideal da cirurgia;
• Estabilização provisória (fazer quando o paciente se apresenta para o serviço de saúde);
• Estabilização definitiva: precisa da convicçãode que não há infecção, tecidos desvitalizados (necrose) e existir cobertura cutânea.
-Amputações.
• Evolução com síndrome compartimental, rabdomiólise, não deixar entrar em sepse, insuficiência renal, pois pode ser tarde pra fazer a amputação.
• Nas tardias, geralmente o paciente pede pra amputar, pela dor, estética, dificuldade em caminhar, etc. Não importa o tempo (se 1, 5 ou 25 anos).
TRATAMENTO DEFINITIVO
1) Cirurgia plástica reconstrutora → desde que sem infecção, tecido necrótico;
2) Osteossíntese definitiva da fratura → após o enxerto ou retalho cicatrizar. Após fazer osteossíntese, como na fratura fechada (já que após o fechamento da ferida, a fratura até então exposta, passa a ser fratura fechada);
3) Reabilitação:
• Em amputação, reabilitar para o uso da prótese;
• Reabilitar em caso de sequelas no membro;
• Reabilitar psicossocialmente.
CONCLUSÃO
-Fratura exposta é uma lesão grave com grande potencial de complicações;
-Agir precocemente;
-Escolher adequadamente o antibiótico;
-Tratamento é osteossíntese, reconstrução e reabilitação do paciente;
-Amputação é tratamento!