Patologia vias urinárias

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Patologia das Vias urinárias
Cistites e neoplasias uroteliais
Anatomia do trato urinário
● superior (abdominal): ureteres porção
superior e rins
● inferior (pelve): ureteres porção inferior
bexiga e uretra
Histologia
Urotélio: se trata de um epitélio de transição
presente nos ureteres, bexiga e uretra. A
característica desse epitélio é que ele é estratificado
em várias camadas, e é capaz de realizar a distensão
se for necessário
a última camada é composta por células
achatadas (guarda chuva ou cúpula, depois são
células com núcleo oval e por fim as mais basais são
com núcleo ovalado
Histologia do ureter: mucosa (urotélio e tecido
conjuntivo) + muscular + serosa
Histologia da bexiga: urotélio + lâmina própria +
muscular (predominante) + adventícia
não tem a presença de mucosa
Histologia uretra: epitélio de transição (prostática) +
epitélio colunar pseudo-estratificado + epitélio
pavimentoso estratificado
Cistites
● definição: inflamação da bexiga urinária
○ agentes infecciosos mais comuns:
Escherichia coli (80%), Proteus,
Klebisela, Enterobacter (fecal)
● epidemiologia: mulheres mais afetadas,
homens acima de 55 anos
● risco para o desenvolvimento de pielonefrite
através de disseminação retrógrada
● urina: agente estéril, devido aos níveis
elevados de anticorpos, ph, atividade
antibacteriana, esvaziamento periódico
Fatores de risco para desenvolvimento de cistite
● obstrução uretral
● estase urinária (disfunção muscular ou
nervosa)
● cateter transuretral/vesical
● cálculos urinários - podem causar obstrução
● neoplasia
● pielonefrite
● malformação congênita
● fístula intestinal
● traumatismo
● gravidez - níveis altos de estrogênio
contribuem para a adesão das bactérias ao
utotélio
Cistite aguda
geralmente bom prognóstico, as complicações são
raras, com recomendação de fazer hidratação
aumentada, os sintomas geralmente desaparecem
depois de 3 dias com a antibioticoterapia
a cistite aguda recorrente pode se desenvolver em
até 25% das mulheres, dentre 6 meses após a
infecção
a cistite aguda pode ser simples ou complicada
● simples: infecção urinária em mulheres
saudáveis, na pré menopausa e não grávida,
sem ausência de comorbidade e
malformações congênitas
● complicada: em homens, com presença de
comorbidades, diálise, cateterismo uretral,
stent, cirurgia e etc
Patogênese
● geralmente as cistites agudas são causadas
pela bactéria Escherichia coli, que possui
fator imunogênico adesinas do tipo 1, que
auxiliam sua adesão no urotélio da bexiga e
fazem a migração do reto para o períneo e
vagina
● mulheres mais velhas: baixo nível de
estrogênio faz com que haja aumento do ph
vaginal, facilitando colonização por
bactérias principalmente gram negativos
como por exemplo a E.coli
Morfologia
● hiperemia da mucosa
● infiltrado neutrofílico, pode ter a presença
de exsudato
Sintomas
● polaciúria
● dor abdominal baixa, localizada na região da
bexiga ou suprapúbica
● disúria
Diagnóstico
● clínico
● urina tipo 1
● urocultura
Cistite crônica
a cistite crônica é caracterizada quando a
infecção/lesão se torna crônica, de forma que a
bexiga passa a perder sua capacidade de
elasticidade, ficando rígida, espessada e retraída
a cistite crônica pode ter outras variações
● cistite cística (metaplásica): ocorre cistos na
mucosa, com lesão crônica principalmente
na lâmina própria
● cistite poliposa: morfologia semelhante a um
carcinoma papilífero, surge em áreas de
traumatismo prolongado (cateterismo de
demora)
● malacoplaquia: placas (1mm a 3cm) na
mucosa de coloração róseo-amarelada e
circundadas por um halo hiperêmico →
associado a infecção por E.coli e Proteus
● cistite intersticial (síndrome da dor na
bexiga): compromete todas as camadas da
bexiga, causa fibrosa e leva a retenção
urinária, não tem relação com infecção, pode
levar a formação de úlcera de Hunner,
frequente em mulheres na menopausa
○ etiologia: idiopática mas parece ter
relação com reação imunológica
Morfologia
● mucosa bem espessada e pode ter presença
de úlceras devido as lesões recorrentes
● infiltrado inflamatório predominante
mononuclear na mucosa e submucosa
Manifestações clínicas
● polaciúria
● disúria
● piúria
● bacteriúria
Neoplasias uroteliais
obs: neoplasias no ureter são raras, sendo mais
comum ocorrer na região da bexiga
os tipos de neoplasias de uroteliais existentes
compreendem por:
● neoplasias uroteliais de células transicionais
(90% dos casos)
● papiloma exofítico
● papiloma invertido
● neoplasias uroteliais papilares de baixo
potencial maligno
● cânceres uroteliais papilares de baixo e de
alto grau
● carcinoma in situ (carcinoma urotelial não
invasivo plano)
○ *** tomar cuidado pois não existe
classificação de neoplasia urotelial
benigna
● carcinoma misto
● adenocarcinoma
● carcinoma de pequenas células
● sarcomas
Características
podem ser isoladas, múltiplas
representam 90% de todos os tumores primários da
bexiga, ureter e da pelve renal
epidemiologia: homens, > 50 anos
não existe classificação de neoplasia urotelial
benigna, considera como mais ou menos agressiva
de um tumor
anatomicamente lugar comum de ocorrer neoplasia
urotelial é no trígono da bexiga - composto pelos
dois óstios ureterais e o óstio interno da uretra
uma das principais manifestações clínicas é a
hematúria, tanto macro quanto micro - mas nem
toda hematúria pode ser indicativo de CA
Etiopatogênese
Diagnóstico
● clínico: exame físico região abdominal,
vaginal e retal com presença de massa
palpável
● urina tipo 1
● ultrassom
● cistoscopia - gold standard (considerado um
padrão ouro)
Tratamento
● ressecção transuretral da bexiga
● cistoscópio com cauterização elétrica
● biópsia para exame histopatológico
● bacilo calmette guerin - BCG
Classificação morfológica
● papiloma
● carcinoma in situ
● carcinoma urotelial invasivo: papilar ou
plano invasivo
Papiloma
● neoplasia não comum na bexiga, com rara
recorrência
● epidemiologia: indivíduos jovens
Morfologia
apresentação de papilas solitárias e pequenas,
medindo de 0,5 a 2cm
células bem diferenciadas - com características
semelhante ao urotélio
Carcinoma urotelial
Morfologia
podem se apresentar de maneira solitária ou
múltipla
com base de implantação larga, rígida e ligada à
parede vesical
a lesão pode ser do tipo:
● papilífero - exofítico
● plano/nodular ou séssil
carcinoma urotelial de
baixo grau
carcinoma urotelial de
alto grau
neoplasia bem
diferenciada
células atípicas e
indiferenciada
células pequenas e
uniformes
células com alta taxa
mitótica
distribuição papilar
predominante
tumor papilífero,
plano/nodular, séssil ou
em combinação
raramente faz
metástase e com baixo
risco de progressão
representa 60% dos
casos de carcinoma
urotelial
invasão da parede da
bexiga, podendo
alcançar a próstata,
vesículas seminais,
ureteres, vagina e reto
Carcinoma in situ
Características
presença de células malignas em um urotélio plano,
começa a ter perda da coesão e a descamação do
tecido
presença de atipias celulares, com alta atividade
metódica, perda de polaridade celular
pode progredir para um CA invasivo, que
geralmente é o que acontece nos 75% dos casos
Carcinoma urotelial invasivo
Características
pode estar associado ao carcinoma urotelial de alto
grau ou de carcinoma in situ
se trata de um carcinoma de células uroteliais
invasivo geralmente já em estágio avançado
Morfologia
presença de ninhos, cordões, aglomerados ou de
células individuais que surgem da base da lesão
multinodular, agressivo, que faz vegetação no
lúmen da bexiga e a partir dai se espalha
Tratamento
● Ta, Tis e T1 (sem invasão da muscular
própria): RTU ou indução de BCG
○ caso tenha resistência BCG pode ser
usado Gencitabina (quimioterápico)
● *BCG: metade dos pacientes tratados
recorrem em um ano, e muitos
desenvolvem doença não responsiva ao BCG
→ ocorre a sensibilização mas o sistema
imune não responde mais ao antígeno
específico
● T2, T3 e T4: cistectomia parcial ou total