SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL

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SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL 
 
Introdução: 
- Definição: distúrbio que um ou mais dos parâmetros do sangramento uterino normal está alterado à 
quantidade, duração ou frequência; 
- Menstruação Normal: 
- Frequência 21-35 dias 
- Duração ≤ 8 dias 
- Volume: 5-8ml 
 
Etiologias de acordo com a faixa etária: 
Causas: 
 
 
*Lembrar que essa regra se aplica apenas em mulheres em idade reprodutiva e excluindo gravidez 
 
Investigação Diagnóstica: 
- Anamnese: 
- Excluir gravidez à data da ultima menstruação, atividade sexual, contracepção 
- Tempo de história 
- Ciclos menstruais 
- Sintomas associados 
 - Idade da paciente 
 - Como é o sangramento à duração, frequência, regularidade, intensidade... 
 - Comorbidades 
 - Medicações 
 - Histórico familiar ou pessoal de hemorragias 
- Exame físico: 
 - Estado geral/sinais vitais 
 - Abdômen 
 - Exame especular 
 - Toque vaginal à unidigital, bimanual 
 - Outros sinais à hiperandrogenismo, hematomas... 
- Exames laboratoriais: 
 - bHCG 
 - Hemograma 
 - Estudo do ferro 
 - Coagulograma 
 - TSH 
 - Prolactina 
 - FSH, LH 
 - Estradiol 
- Exames de imagem: 
- Ultrassom pélvico por transvaginal à não invasivo, baixo custo, mais sensível que a histeroscopia 
nesses casos. Se normal, o risco de carcinoma cai 2,5x 
- Ressonância magnética à em casos específicos 
- Avaliação endometrial: 
 - Biópsia de endométrio 
 - Curetagem 
 - Histeroscopia 
* Histeroscopia: 
- Avaliação direta da cavidade; 
- Dá o diagnóstico macroscópico para lesões benignas à pólipos e miomas 
- Pode indicar lesões cancerosas; 
- 98% de acurácia quando associada a biópsia dirigida; 
- Padrão-ouro para doenças endocavitárias 
 
 
Tratamento de Fase Aguda: 
- Hormonal: 
- Estrogênio à rápida deterioração do endométrio, avaliar contraindicações (alto risco trombótico) 
 - Progesterona à atrofia do endométrio e ação anti-inflamatória 
 - Estrogênio + Progesterona 
- Não hormonal à para pacientes que não desejam usar hormônios, quando há contraindicacao ao seu 
uso ou quando há desejo de gestação; 
- Anti-fibrinoliticos à impede que a plasmina seja ativada, diminuindo a fibrinólise e 
consequentemente o sangramento à Ac. Tranexamico 
- Anti-inflamatórios à diminuição da produção de prostaglandinas, levando a vasoconstrição e 
diminuição do sangramento à Ac. Mefenamico 
 
PALM COEIN 
 
 
 
 
CAUSAS ESTRUTURAIS 
 
PÓLIPOS 
- Proliferações epiteliais projetadas na cavidade; 
- Lesões de glândula e estroma endometriais; 
- Componente vascular, glandular e fibro-muscular do tecido conjuntivo; 
- Quadro Clínico: geralmente assintomáticos, sangramento uterino 
anormal, infertilidade; 
- Exame físico: normal ou em caso de pólipos cervicais, podem ser 
visualizados durante o exame especular; 
- 0,8% de risco de malignidade à suspeitar mais em casos de paciente em pós 
menopausa com sangramento uterino anormal; 
- Diagnóstico definitivo: histologia à excluir malignidade; 
- Investigação: ultrassom transvaginal, histeroscopia; 
- Tratamento: histeroscopia cirúrgica + avaliação da cavidade endometrial, 
polipectomia e estudo histológico; 
 
ADENIMIOSE 
- Endométrio ectópico à invasão endometrial do miométrio; 
- Quadro clínico: assintomáticas, dismenorreia, sangramento uterino, dor pélvica crônica, dispareunia, 
infertilidade; 
- Exame físico: normal ou útero com aumento difuso, dor a palpação; 
- Diagnostico definitivo: histologia; 
- Diagnostico presuntivo: exames de imagem à ultrassom pélvico transvaginal, ressonância magnética; 
 - Aumento difuso do volume uterino; 
 - Miométrio heterogêneo; 
 - Áreas Císticas; 
 - Zona juncional espessada; 
- Tratamento: 
- Clinico à controle dos sintomas à contraceptivos hormonais, DIU de levornogestrel, AINE, anti-
fibrinolitico, análogos de GnRH (simulação da menopausa); 
- Cirúrgico à falha no tratamento clinico à histerectomia, adenomiomectomia; 
 
LEIOMIOMA 
- Tumor benigno monoclonal de células de musculatura lisa; 
- São hormônios-dependentes (estrogênio e progesterona) à mais comum em mulheres na menacme; 
- Regressão após menopausa; 
- Fatores de risco: raça negra, antecedentes familiares, obesidade; 
- Classificação: 
 - Submucoso à mais implicados com SUA e infertilidade; 
 - Subseroso; 
 - Intramural; 
- Fatores protetores: gestação (privação hormonal), tabagismo 
(hipoestrogenismo); 
- Quadro clinico: depende da posição, tamanho e quantidade; 
 - Assintomático (70%); 
 - SUA, dismenorreia, infertilidade, massa pélvica, sintomas compressivos; 
- Exame físico: normal ou com aumento uterino; 
- Diagnóstico definitivo: histologia; 
- Diagnostico presuntivo: exame de imagem à ultrassom pélvico transvaginal, ressonância magnética, 
histeroscopia; 
- Tratamento: Individualizado (sintomas, locais dos leiomiomas, idade, desejo reprodutivo); 
 - Controle dos sintomas: contraceptivos hormonais, AINE, anti-fibrinolitico; 
- Análogos de GnRH à simulação da menopausa à regressão da lesão à porém vem com os 
sintomas da menopausa como fogachos; 
- Tratamento cirúrgico: falha no tratamento clinico, infertilidade ou abortamentos frequentes (por 
distorção da cavidade uterina), efeitos compressivos à miomectomia ou histeroscopia (depende 
do tipo da lesão e do desejo de gravidez da paciente); 
 
MIOMA 
- Malignidade e hiperplasia; 
- Câncer de endométrio e hiperplasia de endométrio; 
- Tratamento individualizado, principalmente cirúrgico à miomectomia ou histerectomia; 
- Altas doses de progestagenos se cirurgia não for possível; 
- Paliativo à radioterapia; 
 
CAUSAS NÃO ESTRUTURAIS 
 
COAGULOPATIAS 
- Mais comum = Doença de Von Willebrand e uso de anticoagulantes; 
- Doença de Von Willebrand: mais comum, alteração do fator vW, diminuição da agregação 
plaquetária. Quadro clinico: epistaxe, hematomas, gengivorragia; 
- Exames que podem ser solicitados: plaquetas, TP/TTPA (coagulograma), fator de vW; 
- Tratamento: 
 - Desmopressina; 
 - Anti-fibrinoliticos; 
 - Estrogênio; 
 - Fator de vW recombinante; 
- Critérios: 
 - Sangramento menstrual intenso desde a menarca; 
- Um entre os seguintes: hemorragia pós parto, sangramento relacionado a cirurgia, sangramento 
associado a tratamento dentário; 
- Dois ou mais dos seguintes: hematomas 1-2x/mês, epistaxe 1-2x/mês, sangramento gengival 
frequente, historia familiar de problemas hemorrágicos ; 
 
OVULATÓRIO 
- Causas mais comuns na pratica; 
- Sangramento imprevisível à fluxo e duração; 
- Associação a anovulação crônica à ação estrogênica sem oposição de progesterona à não tem corpo 
lúteo e não produz progesterona à endométrio somente estimulado pelo estrogênio = proliferação e 
espessamento endometrial; 
- SOP, hipotireoidismo, hiperprolactinemia, obesidade, estresse, extremos da menacme, exercícios físicos 
extenuantes, drogas que agem da DOPA (dopamina = fator inibidor de prolactina à amenorreia, ciclos 
anovulatórios, sangramento uterino anormal); 
- Tratamento: hormônios, anti-fibrinoliticos, tratar doença de base; 
 
ENDOMETRIAL 
- Útero estruturalmente normal; 
 - Ciclos regulares; 
- Sem evidencia de coagulopatias; 
- É uma desordem da hemostasia local à síntese aberrante de prostaglandinas e plasminogênio; 
- Alterações da homeostase endometrial à prostaglandinas, vasoconstritores, vasodilatadores; 
 
 
IATROGENICO 
- Terapia hormonal exógena à proliferação endometrial excessiva; 
- Análogos do GnRH 
- Inibidores da aromatase 
- SERMs = modulatores seletivos do receptor do estrogênio 
- Uso de DIU à endometrite com sangramento ou atrofia endometrial 
 
NÃO CLASSIFICADO 
- Doenças raras ou indefinidas; 
- Ocorre em qualquer idade; 
- Multifatorial; 
- Mal formações arteriovenosa uterina; 
- Pseudo aneurisma endometrial; 
- Hipertrofia endometrial; 
- Endometrite crônica; 
- Presença de tecido endometrial em localização extrauterina; 
 
Tratamento de Causas Não Estruturais: 
- Estabilidade endometrial; 
- Controle dos fatores que levam a descamação; 
- Cicatrização do endométrio; 
- Na falha desses tratamentos, as opções cirúrgicas disponíveistambém serão apresentadas; 
 
 
Tratamento Cirúrgico: 
- Indicado quando há falha do tratamento clinico; 
- Histerectomia com ablação endometrial;