Resumo Câncer de Endométrio

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Resumo: Câncer de Endométrio
Introdução
O câncer (CA) de endométrio é uma patologia que afeta muitas mulheres. Geralmente a média de idade para o aparecimento desse câncer é por volta dos 60 anos de idade (95% dos casos acontece em pacientes maiores de 55 anos de idade). O endométrio é a camada mais interna do útero onde devido à uma exposição ao hormônio estrogênio irá se iniciar esse câncer. 
Fatores de Risco
Paciente exposta ao estrogênio de uma forma mais contínua, sem o efeito protetor da progesterona no endométrio, tanto da parte endógena quanto da exógena. 
O que ocorre? É como se o estrogênio fizesse uma proliferação maior endometrial e sem a progesterona não existe um “freio” desse hormônio. 
· Obesidade
Paciente mais obesa com uma aromatização (aromatase é a enzima que transforma testosterona em estradiol) a gordura se transforma em estrogênio perifericamente. Logo, essa paciente terá um estimulo muito maior nessas celulas endometriais. 
· Terapia de reposição hormonal apenas com estrogênio irá aumentar a proliferação no endométrio. 
· Tamoxifeno
É utilizado para CA de mama (anti-estrogênico na mama, porém estimulador de estrogênio no endométrio, podendo levar à uma hiperplasia ou CA de endométrio).
· Nuliparidade
Paciente que nunca engravidou, nunca foi exposta à ciclos sem estrogênio, logo ocorre maior risco de proliferação das células endometriais. 
· Menarca precoce (está exposta a maiores picos de estrogênio) e menopausa tardia (está exposta a maiores pico de estrogênio)
· Anovulação (exposta a maior pico de estrogênio) 
Quando ocorre a ovulação, existe a produção do corpo lúteo, consequentemente a produção de progesterona, logo, se não ovula, não tem o fator protetor que a progesterona exerce no endométrio
· DM e HAS (maior chance de ter síndrome metabólica, o que vai acarretando outras doenças).
Fatores de Proteção
· Multiparidade (menos exposta à ciclos com estrogênio)
· DIU hormonal - Mirena e Kyleena (afinamento maior na camada interna, logo, atrofia endometrial)
· Tabagismo
A nicotina bloqueia a produção de aromatase periférica, diminuindo a produção do estrogênio)
· ACO combinado oral e injetável 
Acredita-se que o uso após 12 meses contínuos tem uma proteção muito maior comparado as pacientes que não utilizam ACO
Quadro Clínico
· Meia idade, 50 – 60 anos de idade
· Branca 
· Circunferência abdominal maior
· Patologias de base (HAS, DM → Sind. Metabólica) 
· Sangramento pós menopausa
Cerca de 10% das pacientes que apresentam esse tipo de sangramento, terão câncer endometrial. A grande maioria desse sangramento é devido à atrofia endometrial, ou seja, o endométrio está muito fino, sem vascularização, por isso sangra. 
É sempre necessário fazer diagnóstico diferencial para esse tipo de sangramento, logo:
Sangramento pós menopausal = solicitar USG-TV para avaliar a espessura do endométrio
Obs.: caso a paciente faça terapia de reposição hormonal, o valor de referência para o espessamento do endométrio passa a ser >8mm, na pós menopausa.
A grande maioria do espessamento de endométrio pode ser por outras causas (pólipo, hiperplásico, mioma submucoso). A hiperplasia é o crescimento acelerado das células endometriais, causando uma desestruturação do endométrio e pode evoluir para o câncer. A OMS estratifica o risco de evolução para CA de endométrio em:
· Hiperplasia sem atipias simples ou complexas (maior quantidade de células, mas com as características normais) 
Conduta mais expectante: fazer uso de progesterona (promove atrofia) e reavaliar o endométrio com 6 meses.
· Hiperplasia com atipias simples ou complexas (células com suas características alteradas) → maior chance de desenvolver câncer de endométrio. 
Indicado histerectomia (simples). Caso a paciente não tenha prole constituída, tenta-se fazer o uso de progesterona por 3 meses e posteriormente biópsia do endométrio para avaliação, se hiperplasia tentar reposição de progesterona por mais 3 meses antes da histerectomia.
Diagnóstico
· Curetagem
· Histeroscopia (PADRÃO OURO - diagnóstica ou cirúrgica): realiza-se uma avaliação endoscópica (ver a lesão como um todo e avaliar macroscópicamente). A nível ambulatorial para diagnóstico com a paciente acordada.
· Biópsia aspirativa de endométrio: pode ser feita a nível ambulatorial com a passagem do espéculo, introduz a sonda de alívio e aspira com uma seringa.
Histologia
· Adenocarcinoma endometrioide: 75% 
· Carcinoma seroso-papilífero: 5% - 10%.
· Carcinoma de células claras: 5% 
O câncer de endométrio é dividido também em 3 graus e tipos histologicamente:
· Grau 1: bem diferenciado 
· Grau 2: moderadamente diferenciado 
· Grau 3: indiferenciado 
Tipo 1: 90% dos casos, geralmente causado pelo estímulo do estrogênio, relacionado com o câncer endometrióide, normalmente em uso de tamoxifeno, apresenta um melhor prognóstico. 
Tipo 2: 10% dos casos, não tem relação com o estrogênio, células claras e seroso papilífero, apresenta um pior prognóstico. 
Estadiamento
1A: tumor confinado ao útero, menos da metade da invasão miometrial Cirurgia. 
1B: tumor confinado ao útero com mais da metade do miométrio comprometido Cirurgia + avaliação para quimioterapia, radioterapia ou braquiterapia de acordo com o grau do tumor. 
2: confinado ao útero e com invasão do estroma do colo uterino Cirurgia + radioterapia + avaliação para quimioterapia. 
3A: tumor invadindo a serosa e anexos 
3B: tumor invade a parede vaginal e envolve o paramétrio. 
3C1: envolvimento linfonodal pélvico. 
3C2: envolvimento linfonodal extrapélvico. 
Para o 3A, 3B, 3C1 e 3C2 → Cirurgia + radioterapia + avaliação para quimioterapia de acordo com o grau do tumor. 
4A: invasão da bexiga e mucosa intestinal, metástase Cirurgia + radioterapia + avaliação para quimioterapia de acordo com o grau do tumor. 
4B: metástase à distância Quimioterapia ou tratamento hormonal (tentativa de bloqueio do endométrio)
Tratamento
A maioria das vezes vai ser necessário operar essas pacientes e quase sempre elas ficam curadas, é um carcinoma muito responsivo tanto ao tratamento cirúrgico quanto ao quimioterapico. É necessário saber quais órgão e estruturas estão sendo acometidos. Com a biópsia só é possível saber o tipo. Normalmente quando se faz a cirurgia nessas pacientes, dentro do centro cirúrgico já tem um patologista para realização da análise. 
Abre a paciente e faz um lavado peritoneal, se essa cavidade não tiver líquido, vamos jogar soro fisiológico, lavar e coletar de 20-30ml e então vamos saber se tem comprometimento de toda cavidade abdominal. Posteriormente é feita a histerectomia (total) com salpingo ooforectomia (trompas e ovários bilateralmente). Quase sempre vamos fazer também linfadenectomia pélvica e paraaórtica (esvaziar linfonodos que podem estar comprometidos) e a omentectomia geralmente pode ser indicada quando o tumor é de células claras ou até como profilaxia.
Rastreamento
Não existe rastreamento, sendo assim é necessário avaliar a espessura endometrial através do USG TV e sintomatologia.