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FICHA DE AVALIAÇÃO Dados pessoais do paciente: Data:____/____/____ Nome: Idade: Sexo: Profissão: Hobbies: Peso: Altura: Estado Civil: Endereço: CEP: Telefones: ( ) /( ) Fisioterapeuta Responsável: Diagnóstico Clínico: Anamnese: Queixa Principal: Histórico da Doença Atual: Histórico da Doença Pregressa: Doenças Associadas: Hábitos de Vida: Histórico Família: Medicações em uso:
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