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FICHA DE AVALIAÇão (1)

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FICHA DE AVALIAÇÃO 
 
 
Dados pessoais do paciente: Data:____/____/____ 
Nome: 
Idade: Sexo: Profissão: Hobbies: 
Peso: Altura: Estado Civil: 
Endereço: CEP: 
Telefones: ( ) /( ) 
Fisioterapeuta Responsável: 
Diagnóstico Clínico: 
 
 
Anamnese: 
Queixa Principal: 
 
 
Histórico da Doença Atual: 
 
 
 
Histórico da Doença Pregressa: 
 
 
 
Doenças Associadas: 
 
 
Hábitos de Vida: 
 
 
Histórico Família: 
 
Medicações em uso:

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