Alterações da próstata

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Vict�ria K. L. Card�so
D�enças da próstata
Prostatite
Epidemiologia:
● É a terceira doença urológica mais
comum em homens > 50 anos.
● Maior incidência: jovens.
● Ocorre em 30% da população masculina.
Classificação:
● Base: quadro clínico + exames
laboratoriais.
○ Melhor método laboratorial →
Meares-Stamey.
○ Outra possibilidade → método
dos dois frascos (coleta de urina
pré e pós-massagem prostática).
● Tipo I: prostatite bacteriana aguda.
○ Quadro clínico agudo e urocultura
positiva.
● Tipo II: prostatite bacteriana crônica.
○ Infecção prostática recorrente.
● Tipo III: síndrome da dor pélvica
crônica.
○ Tipo IIIA: inflamatória →
leucócitos no fluido prostático (>
10/campo)
○ Tipos IIIB: não inflamatória →
leucócitos no fluido prostático (<
10/campo).
● Tipo IV: inflamatória assintomática.
○ Ausência de sintomas.
○ É detectada por biópsia ou por
exame do sêmen, de modo
incidental.
Fatores de risco:
● ITU.
● Epididimite.
● Uso de sonda uretral (demora ou alívio).
● Refluxo ductal → pode haver obstrução
dos ductos ejaculatórios.
● Fimose.
● Manipulação cirúrgica.
● Disfunções do colo vesical → acúmulo
de urina.
Quadro clínico geral:
● Sudorese.
● Calafrio.
● Prostatodinia.
● Toque prostático doloroso com próstata
amolecida.
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Vict�ria K. L. Card�so
● Pode haver abscesso.
● Dor em locais inespecíficos.
Prostatite bacteriana:
● Principal agente: E. coli → 80% dos
casos.
● Aguda:
○ Início súbito de febre e calafrios.
○ Queda do estado geral.
○ Dor perineal, hipogástrica,
suprapúbica ou uretral.
○ Mialgia ou artralgia.
○ Polaciúria, urgência miccional,
nictúria, disúria e dificuldade
miccional.
● Crônica: geralmente é menos
sintomática ou assintomática, com
sintomas por pelo menos 3 meses.
○ Quadro de infecção urinária de
repetição.
○ Sintomas comuns: (inespecíficos)
disúria, polaciúria, urgência
miccional, nictúria, ardor ou
desconforto hipogástrio ou
perineal, hematúria,
hemospermia e secreção uretral.
● Diagnóstico:
○ Achados na avaliação da
próstata: próstata edemaciada,
de consistência amolecida ou
endurecida e irregular, dolorosa e
quente.
○ Exame de urina tipo I +
urocultura: pode identificar o
patógeno e sua sensibilidade ao
antibiótico, o que guiará o
tratamento.
○ PSA: em geral pode estar
elevado.
○ Exames de imagem: USG e RNM
→ deverão ser solicitados na
suspeita de complicação local (ex:
abscesso) e na falta de resposta
ao tratamento.
Prostatite não bacteriana: (crônica)
● Achados inflamatórios na biópsia.
● Pode não ter sintomas específicos.
● Tipicamente tem PSA aumentado.
● Exames de imagem com a próstata
aumentada.
Prostatodinia ou Síndrome da dor pélvica
crônica:
● Etiopatogenia: desconhecida → é
multifatorial.
● Conceito:
○ Queixas inexplicadas de dor
pélvica associada a sintomas
excretores inespecíficos e/ou dor
na região da virilha, genitália ou
períneo → não está relacionado a
infecções.
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■ Pode representar o tipo III
das prostatites e engloba
as prostatites crônicas não
bacteriana e
prostatodinias.
OU
○ Ausência de piúria e bacteriúria,
com ou sem leucocitúria.
● Quadro clínico:
○ Sintomas presentes por pelo
menos 3 meses.
■ Confirmação pelo
questionário
padrão-Chronic Prostatitis
Symptom Index
(NIH-CPSI).
○ A dor pode ser em: períneo, área
suprapúbica, pênis, reto,
testículos e na região lombar.
■ Pode haver dor durante ou
após a ejaculação.
Obs: o PSA não está aumentado
exclusivamente no CA de próstata, ele é um
antígeno específico da próstata, que além das
neoplasias pode estar aumentado na
prostatite, após estímulos prostáticos (andar de
bicicleta, moto, relações sexuais, exame de
próstata), após infecção urinária, ou seja, tudo
o que estimular a próstata.
Tratamento:
● AINES → diminuição de citocinas
inflamatŕoias.
● Alfa-bloqueadores → relaxamento da
musculatura lisa e vesical.
● Antibióticos → quinolonas ou
sulfametoxazol + trimetroprima → no
mínimo 4 semanas, podendo prolongar
para 6-8 semanas.
● i5-Alfa-redutase → diminuição do
tamanho da próstata.
○ Iniciar com 1 cp de noite +
solicitação de exames.
● Neuromoduladores → gabapentina.
● Cirurgia → drenagem se presença de
abscesso (percutânea, transretal ou
transuretral).
Hiperplasia prostática benigna
Epidemiologia:
● Inicia por volta de 40 anos.
● Atinge > 60% dos homens > 60 anos.
● Atinge > 70% dos homens > 70 anos.
Fatores de risco:
● Idade.
● I-PSS.
● Volume prostático.
● PSA.
● Fluxo urinário deficiente.
● Volume residual.
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Fisiopatologia breve:
1. Proliferação do estroma, músculo e
epitélio da região periuretral (zona de
transição).
2. Obstrução do fluxo urinário, elevação da
pressão vesical e hipertrofia do detrusor.
3. (Fases tardias) falência do detrusor.
4. Complicações: retenção urinária aguda
(RUA: 2 a 20%), insuficiência renal aguda
(IRA: 1 a 2%) e litíase vesical (2 a 4%).
Sintomas:
● Sintomas de esvaziamento: jato fraco
para iniciar a micção, jato intermitente
(entrecortado), hesitância, micção
prolongada, esforço miccional,
esvaziamento incompleto e gotejamento
terminal → são os sintomas mais
comuns.
○ Aqui as intervenções cirúrgicas
têm melhores resultados.
● Sintomas de armazenamento:
polaciúria (aumento da frequência
urinária), noctúria, urgência miccional e
incontinência urinária → são os que
causam pior qualidade de vida.
○ Aqui é importante descartar
doenças como bexiga hiperativa,
infecção urinária, litíase vesical e
carcinoma in situ vesical.
● Obs: não há relação direta entre
tamanho e sintomas.
● Aspecto clínico importante: a
intensidade e o grau de desconforto
gerado pelos sintomas não são
proporcionais ao volume prostático ou
ao fluxo urinário diminuído.
Perguntas feitas sobre o último mês do
paciente:
● Há esvaziamento incompleto?
● Com qual frequência você sente
necessidade de urinar?
● Como está a intermitência urinária?
● Há a necessidade de realizar esforço na
micção?
● Possui jato fraco?
● Há noctúria?
Diagnóstico:
● É essencialmente clínico + toque retal.
● Exames adicionais:
○ I-PSS.
○ Análise do sedimento urinário.
○ Dosagem do PSA.
● Em caso de dúvida ou em evolução
não usual do tratamento realizado:
ultrassom, urofluxometria e estudo
urodinâmico.
Tratamento clínico:
● Objetivo: aliviar os sintomas de
obstrução + melhorar a qualidade de
vida.
● Sintomas leves (I-PSS ≤ 7): observação
+ seguimento anual.
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● Sintomas moderados (I-PSS > 7) ou
severos (I-PSS > 19): realizar
tratamento.
● Se há possibilidade de progressão →
PSAt > 1,6; Ptt > 40G; RPM elevado.
● Drogas:
○ Alfabloqueadores → doxazosina
ou tansulosina.
■ Efeito rápido, bom para
próstatas pequenas,
perdem a eficácia após 1
ano.
○ i5-alfa-redutase → finasterida
ou dutasterida.
■ Efeito lento, próstatas >
40g → reduzem até 30% do
volume prostático e 50%
do PSA.
○ Anticolinérgicos ou
beta-3-agonistas → para
sintomas de armazenamento.
○ IPDE-5 → sildenafila ou
tadalafila.
■ Liberação de óxido nítrico
→ realiza relaxamento da
musculatura.
Tratamento cirúrgico:
● Indicações:
○ Falha na terapia clínica.
○ ITU de repetição.
○ Alteração do trato urinário
superior.
○ Hematúria.
■ Inicialmente tentar
fenasterida, aí se houver
recorrência, faz a
operação.
○ R.U.A → retenção urinária aguda.
■ Inicialmente se tenta usar
sonda.
○ Litíase vesical e falência
detrusora → indicações relativas.
○ Divertículo vesical.
● Formas de tratamento:
○ RTU de próstata.
○ Adenomectomia:
■ Cirurgia aberta.
■ Videolaparoscópica.
■ Robótica.
○ Embolização → para próstatas
médias e pequenas, em pacientes
frágeis e que não conseguem
operar.
○ Green Light → vaporização da
próstata (do estado sólido para
gasoso).
○ TUIP.
○ Enucleação.
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Câncer de próstata
Local: geralmente ocorre na parte periférica
da próstata.
Epidemiologia:
● É o principal câncer que acomete
homens.
● Diagnóstico 1:6 homens.
● Mortalidade 1:36 homens.
Detecção precoce:
●Exame de PSA + toque retal anual em
homens entre 45-80 anos.
● Casos com parentes de primeiro grau
com diagnóstico de CA de próstata a
avaliação inicia aos 40 anos.
Classificação de risco:
● Risco baixo: pacientes com T1-T2a,
Gleason 2 a 6, PSA < 10.
● Risco intermediário: pacientes com
T2b-T3a ou Gleason 7 ou PSA 10 a 20.
● Risco alto: pacientes com mais que T3a
ou Gleason maior que 7 ou PSA > 20.
Fatores de risco:
● Genética.
● Obesidade.
● Tabagismo.
● Envelhecimento.
● População negra.
● Infecções.
Quadro clínico:
● Comumente é assintomático.
● Pode haver sintomas obstrutivos.
● Hematúria.
● Dor pélvica ou óssea.
Diagnóstico:
● História clínica → quem rastrear?
● Toque retal → para > 45 anos + fatores
de risco (nefros, obesos, com história
familiar…)
● PSA.
○ PSA ≥ 2,5 ng/ml e relação PSA
L/T < 18%, em pacientes até 50
anos.
○ PSA > 4 ng/ml, em > 50 anos.
● RMmPTT → ressonância
multiparamétrica da próstata.
● Cintilografia óssea → recomendações:
○ Pacientes com PSA ≥ 20 ng/ml
(qualquer T ou Gleason).
○ Doença localmente avançada (T3
ou T4).
○ Gleason ≥ 7 e/ou dor óssea
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● Biópsia prostática → quando biopsiar:
○ PSA em elevação com velocidade
> 0,75 ng/ml/ano.
○ Caso suspeito mas não
diagnosticado (proliferação
atípica de pequenos ácinos –
ASAP).
■ Realizar biópsia da área
suspeita e sistemática.
○ Obs: salvo situações especiais,
limitar a no máximo 4 biópsias
consecutivas.
Tratamento:
● Observação → seguimento vigiado:
○ CA de próstata de baixo risco e
com volume mínimo na biópsia →
PSA total trimestral e biópsia
anual.
○ Idade superior a 65 anos.
○ Até 0,5 ml de volume.
○ Ausência de Gleason 4 ou 5 na
biópsia.
○ Densidade do PSA < 0,1.
○ Neoplasia no máximo em dois
fragmentos estudados.
○ Neoplasia em até 50% da
extensão dos fragmentos
avaliados.
● Quando interromper o seguimento
apenas vigiado:
○ Elevação no PSA total > 2
ng/ml/ano.
○ Duplicação do PSA em < 3 anos.
○ Piora dos parâmetros da biópsia.
● Prostatovesiculectomia radical.
○ Maneiras: aberta, VLP ou por
robô.
○ Indicações: tumores localizados,
com prognóstico de vida > 10
anos (geralmente não é indicada
para pessoas > 75 anos).
● Radioterapia.
○ Maneiras: braquiterapia ou
externa.
○ Indicações: principalmente em
pacientes mais idosos, com
doença de maior risco.
● Quimioterapia.
○ Recomendada no caso de
metástases.
● Hormonioterapia.
○ É um tratamento adjuvante, mais
indicado no caso de metástases.
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