ficha de avaliação estética intima

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FICHA DE AVALIAÇÃO – ESTÉTICA ÍNTIMA
DADOS PESSOAIS
Nome:__________________________________________________Idade:_______________________
Endereço: ______________________________________________CEP:_______________________
Bairro: ________________________ Cidade: _________________________ Estado: _______________
Tel.Res. ( )_______________ Tel.Com. ( ) ______________________ Cel. ( )_________________ 
Data de nasc. _______________ Profissão:______________________ Estado Civil: _______________ 
E- mail: __________________________________________________________________
HÁBITOS DIÁRIOS
Tratamento ÍNTIMO anterior ( ) Sim ( ) Não Qual: ___________________________________ 
 Tabagismo: ( ) Sim ( ) Não Quantidade de cigarros/dia: _____________________________
 Ingere bebida alcoólica: ( ) Sim ( ) Não Frequência: _________________________________
Roupa íntima rendada: ( ) Sim ( ) Não Frequência: _________________________________
Roupa íntima pequena ou apertada ( ) Sim ( ) Não Frequência: _______________________
Roupa do dia-a-dia: __________________________________________________________________
Permanece mais tempo: ( ) Sentado ( ) em pé
Área a ser tratada é hidratada regularmente ( ) Sim ( ) Não
Ingestão de água (copos / dia): ____________ Alimentação: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Péssima 
Epilação: ( ) lâmina ( ) Fotodepilação ( ) Cera ( ) creme depilatório 
( ) Outras formas de depilação Quais:_________________________________________________
Gestações: ( ) Sim ( ) Não Quantas:___________ A quanto tempo: ______________________
HISTÓRICO CLÍNICO
Tratamento médico atual: ( ) Sim ( ) Não Medicamentos em uso: __________________________________
Antecedentes alérgicos: ( ) Sim ( ) Não Quais: ________________________________________________
Antecedentes oncológicos: ( ) Sim ( ) Não Qual: _________________________________________________
Diabetes: ( ) Sim ( ) Não TIPO: _______________________________________________________________
Doenças auto imunes: ( ) Sim ( ) Não Qual: __________________________________________
Colesterol ou dislipidemia: ( ) Sim ( ) Não Qual: _______________________________________
Uso contínuo de corticoides ou antinflamatórios: ( ) Sim ( ) Não Quais:______________
Fototipo: ___________ Fototipo da região: ____________
TRATAMENTO DA MEDICINA ESTÉTICA E CIRÚRGICA
Tratamentos Dermatológico/ Estético: ( ) Sim ( ) Não Qual: _____________________________
Cirurgias recentes: ( ) Sim ( ) Não Qual: ___________________________________________
Cirurgia Plástica Estética: ( ) Sim ( ) Não Qual:______________________________________
Principal queixa: _________________________________________________________________
TERMO DE RESPONSABILIDADE
Eu_____________________________, declaro ter sido informado (a) claramente e ciente sobre todos os benefícios, os riscos, as indicações, contra-indicações, principais efeitos colaterais e advertências gerais, relacionados ao tratamento de __________________________________. Comprometo-me a seguir todas as orientações e a fazer uso de todos os produtos contidos em minha prescrição domiciliar. As declarações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional a responsabilidade por informações omitidas.
__________________________________ ________________________________
 Assinatura do cliente - Data					Assinatura do Profissional - Data