QUESTÕES AIN 04 CIRROSE; HIPERTENSÃO PORTAL; HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

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NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 1 
 
AIN 04 – CIRROSE; HIPERTENSÃO PORTAL; HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA 
1. A implantação de anastomose portossistêmica intra-hepática transjugular (TIPS) é 
contraindicada na presença de 
 
A) ascite refratária. 
B) varizes esofágicas com sangramento prévio. 
C) insuficiência cardíaca. 
D) gastropatia hipertensiva portal. 
E) cirrose e hidrotórax sintomático. 
 
2. Homem de 52 anos, internado para tratamento de síndrome de abstinência alcoólica, 
apresentou hematêmese em grande quantidade e rebaixamento do nível de consciência. 
AP: etilista. Exame físico: descorado, ictérico, FC 122 bpm, PA 65/45 mmHg, 
ginecomastia, ascite tensa, circulação colateral, edema de membros inferiores e melena 
ao toque retal. Hemograma: Hb 10 g/dL e plaquetas de 85000/mm3. A alternativa correta 
é: 
 
A) recomenda-se que a endoscopia digestiva alta seja realizada em caráter de 
emergência, por se tratar de uma provável hemorragia digestiva varicosa. 
B) o balão de Sengstaken-Blakemore pode ser usado nesse caso como uma terapia 
definitiva, devendo ser mantido por 48 horas. 
C) a profilaxia com antibiótico e o uso de drogas vasoconstritoras, como o octreotide, 
devem ser iniciados após a endoscopia confirmar a presença de varizes esofágicas. 
D) considerando a provável etiologia da hemorragia digestiva e o nível de hemoglobina, 
não há indicação de transfusão de hemácias nesse momento. 
 
3. Paciente com cirrose hepática de etiologia alcoólica dá entrada na emergência com 
sangramento por varizes de esôfago. Enquanto aguarda a endoscopia e realiza 
reposição volêmica, a fim de tentar diminuir a hemorragia, deve-se fazer uso de: 
 
A) noradrenalina 
B) propranolol 
C) octreotide 
D) cilostazol 
 
4. Em relação às hemorragias agudas do trato gastrointestinal, assinale a alternativa 
incorreta. 
 
A) Hematoquezia geralmente está presente nos casos de sangramento digestivo baixo, 
embora também possa ocorrer em sangramentos originados no trato gastrointestinal 
alto. 
B) A hemorragia digestiva baixa é definida por sangramento que se origina do intestino 
grosso, ou seja, do ceco em diante. 
C) O sangramento cessa espontaneamente na maioria dos casos de hemorragia 
digestiva aguda baixa. 
D) Colonoscopia, sigmoidoscopia e angiografia podem ser usados na propedêutica de 
hemorragia digestiva baixa. 
 
5. Paciente 56 anos, masculino, etilista importante, há 6 meses vem apresentando aumento 
do volume abdominal e edema de membros inferiores. Procurou emergência por ter 
evoluído com 2 episódios de hematêmese nas últimas 12 horas, além de melena. O 
paciente encontra-se estável hemodinamicamente e exames de urgência mostram Hb = 
9,8 mg/dl (VR: 13 - 16). A endoscopia revela varizes esofágicas de médio calibre com 
sangramento ativo. LEGENDA: VR: valor de referência. Qual a conduta mais indicada, 
dentre as opções abaixo, para este cenário clínico? 
 
A) Realizar ligadura de varizes e administrar somatostatina. 
B) Administrar octreotide e prescrever omeprazol por via oral. 
C) Prescrever terlipressina e transfundir concentrado de hemácias. 
D) Iniciar antibioticoterapia e administrar omeprazol em infusão contínua. 
 
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6. Paciente masculino de 40 anos, chega ao pronto atendimento com queixa de melena e 
hematêmese iniciados hoje. Relata ser etilista crônico, com ingesta de um litro de 
destilado ao dia há 20 anos. Apresenta-se normocárdico e hipotenso. Em relação a este 
caso clínico, analise as assertivas abaixo e classifique-as em verdadeira ou falso. 
 
( ) No sangramento agudo, a estimativa da reserva funcional hepática e as complicações 
associadas não interferem no tratamento. 
( ) O tratamento endoscópico de eleição é a escleroterapia e isoladamente produz 
melhores resultados que a terapia farmacológica. 
( ) Este paciente se beneficiaria com um série empírica de antibiótico de largo espectro 
por diminuir o risco de ressangramento. 
( ) A diminuição da pressão portal se faz às custas de terapia farmacológica com drogas 
imunossupressoras. 
( ) O tratamento deste paciente deve ser focado no controle da hipertensão portal e nas 
suas complicações. 
 
A) F – V – F – V – F. 
B) F – V – V – F – V. 
C) V – V – F – V – F. 
D) F – F – V – F – V. 
E) V – F – V – F – F. 
 
7. Osvair, 72 anos, deu entrada na unidade regional de emergência, com história de 
hematêmese, melena, confusão mental e desmaio. Ao chegar, a frequência cardíaca era 
116 bpm, a PA = 80 x 58 mmHg, frequência respiratória = 20 irpm, afebril. A esposa 
falou que não urinou nas últimas 12 horas. A mais rápida conduta que se deve tomar, 
neste caso, é 
 
A) Realizar coleta de hematócrito e hemoglobina, para guiar transfusão de sangue. 
B) Solicitar endoscopia digestiva alta de urgência. 
C) Iniciar reposição volêmica com cristaloide isotônico. 
D) Iniciar inibidor de bomba protônica injetável. 
 
8. Mulher, 62 anos, antecedente pessoal de Cirrose Hepática Child B9 por NASH, é trazida 
ao Pronto-Socorro por desorientação e sonolência há 1 dia. Em uso domiciliar de 
Furosemida, Espironolactona, Propranolol e Lactulose. Ao exame físico encontra-se em 
Escala de coma de Glasgow 10 (A02 RV3 RM5), presença de flapping, exame 
abdominal com ascite não tensa e toque retal com melena. Exames laboratoriais 
evidenciam hemograma e eletrólitos sem alterações. Realizada paracentese diagnóstica 
com achado de 290 leucócitos por mm3 , sendo 72% de neutrófilos. Qual provável 
desencadeante do quadro de encefalopatia da paciente? 
 
A) Peritonite Bacteriana Espontânea. 
B) Hemorragia Digestiva Alta. 
C) Excesso de diuréticos. 
D) Peritonite Bacteriana Secundária. 
E) Constipação. 
 
9. Paciente hepatopata crônico de origem alcooólica, dá entrada em pronto socorro com 
hematêmese volumosa. Já acompanha no serviço de endoscopia no programa de 
ligadura elástica eletiva. No momento apresenta pressão arterial 100 x 70 mmHg, 
frequência cardíaca 110 bpm, consciente. Sobre a terapia farmacológica nas 
hemorragias digestivas, assinale a correta: 
 
A) O uso do omeprazol deve ser evitado, pois a provável etiologia do sangramento é 
varicosa. 
B) O uso da terlipressina deve ser iniciado após realizar endoscopia. 
C) O uso do omeprazol e da terlipressina deve ser iniciado ainda em sala de 
emergência, antes mesmo da endoscopia. 
D) Utiliza-se o omeprazol apenas na falha do tratamento endoscópico. 
 
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10. Homem de 43 anos é encaminhado para a emergência de um hospital referenciado, 
referindo dois episódios de hematêmese volumosa há 5 horas. Ele refere estar em 
tratamento para cirrose hepática e varizes de esôfago neste serviço. Na chegada, ele 
está pálido e ansioso. Sua pressão arterial é de 90/60 mm Hg e a frequência cardíaca é 
de 115 btm. Qual o primeiro passo no manejo deste paciente? 
 
A) Encaminhar o paciente rapidamente ao setor de endoscopia. 
B) Instalar cateter de grosso calibre e iniciar ressuscitação com cristaloide. 
C) Realizar uma angiotomografia de abdome para avaliar a causa da hemorragia. 
D) Encaminhar o paciente diretamente para o bloco cirúrgico. 
 
11. Fazem parte da classificação de Child-Pugh para avaliação prognóstica da doença 
hepática crônica, exceto: 
 
A) Bilirrubina. 
B) Albumina. 
C) Ascite. 
D) Creatinina. 
E) Encefalopatia. 
 
12. Em patologias em que ocorre o aumento da pressão venosa portal, as conexões 
portossistêmica podem dilatar-se devido ao fluxo colateral. Marque a alternativa correta 
sobre as colaterais portossistêmicas: 
 
A) A anatomia da veia porta e seus ramos apresentam muito mais variações anatômicas 
do que o sistema arterial, fazendo com que a conexão entre a veia porta e a veia cava 
seja comum. 
B) Aas veias submucosas do duodeno e do estômago distal próximo ao piloro, recebem 
o fluxo portal das veias duodenaise pancreatoduodenais resultando em varizes do corpo 
gástrico e duodeno. 
C) As veias da parede abdominal e umbilical recanalizam as veias do ligamento 
falciforme do fígado resultando na denominada cabeça de medusa. 
D) Os plexo hemorroidários médio e inferior recebem o fluxo portal das veias afluentes 
mesentéricas inferiores e pode formar volumosas hemorroidas. 
E) As comunicações retroperitoneais da veia porta e do sistema venoso sistêmico no 
retroperitônio, produzem efeitos colaterais que podem tornar perigoso algumas 
operações abdominais. 
 
13. Sobre a utilização de antibióticos profiláticos nos pacientes cirróticos atendidos por 
hemorragia digestiva alta por varizes de esôfago, assinale a CORRETA: 
 
A) Está indicada para todos os pacientes independentemente da gravidade da doença 
de base. 
B) Está indicada apenas se alguma intervenção endoscópica for realizada. 
C) Foi associada à diminuição das taxas de infecções, mas sem impacto na sobrevida. 
D) Como o objetivo é a descontaminação intestinal, a via parenteral é menos eficaz e 
deve ser evitada. 
 
14. Homem de 61 anos, com diagnóstico de cirrose alcoólica, é submetido à endoscopia 
digestiva alta na qual se verifica a presença de varizes esofágicas de médio e grande 
calibre. Não tem história de sangramento digestivo. A albumina sérica é de 3,5 g/dL (VR 
3,5 a 4,5g/dL) e o tempo de protrombina é de 10 segundos/85% de atividade. Qual das 
condutas abaixo é a mais adequada para a profilaxia do sangramento? 
 
A) Indicar o uso de betabloqueador. 
B) Indicar o uso de ocreotida. 
C) Realizar shunt portossistêmico. 
D) Realizar escleroterapia profilática. 
 
 
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15. O fígado é um órgão complexo que possui dupla vascularização de irrigação, pela veia 
porta e artéria hepática, e um sistema de drenagem venosa hepática que tributa a veia 
cava inferior, além de possuir múltiplas funções vitais. O fluxo sanguíneo hepático é de 
1500 mL/min, representando 25% do débito cardíaco. A veia porta é responsável por 2/3 
do fluxo hepático total. Diante disso, torna-se fundamental conhecer a condição de 
hipertensão portal prévia de um paciente potencialmente cirúrgico, no pré-operatório de 
qualquer tipo de cirurgia abdominal. Sobre a hipertensão portal, é CORRETO afirmar. 
 
A) O sangramento das varizes esofagogástricas é a complicação da hipertensão portal 
mais ameaçadora à vida. 
B) O transplante de fígado é um tratamento a ser considerado para os portadores de 
insuficiência hepática terminais e que, necessariamente, tenham sangramento varicoso, 
visto que esses pacientes são mais graves. 
C) A hipertensão portal é definida por uma pressão portal maior do que 10 mmHg. 
D) Cerca de 2/3 dos pacientes com varizes esofágicas apresentam sangramento durante 
a vida. 
E) Abordagens cirúrgicas, como as operações de Shunts (derivações porto-sistêmicas), 
são, geralmente, a primeira linha de tratamento para a hipertensão portal e varizes 
esofagogástricas. 
 
16. Hemorragia digestiva alta-HDA é uma das principais causas de atendimento em serviços 
de urgência e emergência. Assinale a alternativa CORRETA em relação a esta entidade. 
 
A) A principal causa é a rotura de varizes de esôfago. 
B) O exame inicial a ser solicitado na admissão de pacientes com HDA é a endoscopia 
digestiva alta. 
C) Úlceras gástricas e duodenais são a principal causa de HDA. 
D) Terlipressina e Octreotide se mostraram úteis no controle da HDA 
independentemente da etiologia do sangramento. 
E) O uso do inibidor de bomba de prótons está indicado na urgência, pois auxilia na 
cicatrização rápida das úlceras e na prevenção da rotura das varizes esofágicas. 
 
17. Paciente da entrada na unidade de terapia intensiva com quadro de choque 
hipovolêmico, devido a hemorragia digestiva alta, decorrente a sangramento de varizes 
esofagogástricas secundárias a hipertensão portal - cirrose hepática. Atualmente, ainda 
não existe tratamento eficaz para os cirróticos, como resultado, o tratamento tem sido 
focado no controle da hipertensão portal e suas complicações. Com relação a 
hipertensão portal e varizes esofagogástricas assinale a correta. 
 
I. A hipertensão portal é definida por uma pressão portal maior do que 5 mmHG, 
entretanto, pressões mais elevadas são necessárias para estimular o 
desenvolvimento da circulação colateral portossistêmica. 
II. A hipertensão portal geralmente ocorre devido a maior resistência no afluxo 
venoso portal de localização pré-hepática, intra ou pós hepática. 
III. O sangramento das varizes esofagogástricas é a única complicação da 
hipertensão portal mais ameaçadora a vida, responsável por 1/3 dos óbitos em 
pacientes com cirrose 
IV. Após um sangramento de varizes esofagogástricas, a probabilidade de um 
episódio subsequente ultrapassa os 70%, sendo que o desafio a longo prazo é a 
prevenção de hemorragia e manutenção de função hepática satisfatória 
A) Todas estão corretas. 
B) Apenas I e II estão corretas. 
C) Apenas III e IV estão corretas. 
D) Apenas II e IV estão corretas. 
18. As varizes esofágicas são uma consequência direta da hipertensão portal como uma 
complicação progressiva da cirrose. Com relação as varizes de esôfago, assinale a 
alternativa correta: 
 
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A) O uso de Betabloqueadores não seletivos não ajuda a evitar o desenvolvimento de 
hemorragia por varizes. 
B) A Endoscopia Digestiva Alta indicada apenas quando suspeita de hemorragia por 
varizes. 
C) O mais importante preditor de hemorragia é o tamanho das varizes, com o risco mais 
elevado da hemorragia inicial ocorrendo em pacientes com grandes varizes. 
D) Cardiomiopatia restritiva é uma causa de hipertensão portal pré-hepática. 
E) O fator inicial na fisiopatologia da hipertensão portal é a diminuição na resistência 
vascular ao fluxo sanguíneo portal 
 
19. João Augusto, 48 anos, portador de cirrose alcóolica, com 8 meses de abstinência, 
procura consulta médica por apresentar aumento progressivo do volume abdominal na 
última semana. Em seu exame físico, apresenta pressão arterial de 100x60mmHg, FC: 
88bpm FR:21ipm, abdome globoso, de grande volume com sinal do piparote positivo. 
Ausência de flapping e seus exames laboratoriais revelam: Albumina: 2,7g/dL, Bilirrubina 
Total 3,8mg/dL (3,5 de Bilirrubina Direta) e RNI de 2,2. Hemograma: Hemoglobina: 
9,2g/dL, Leucócitos de 8254/mm³, Plaquetas: 82000/mm³. Uma semana após 
empregadas as medidas definidas na questão anterior, o paciente João Augusto retorna 
ao pronto atendimento com queixa de vômito com sangue. Ao exame físico, apresenta-
se estável hemodinamicamente. Sobre o manejo da hemorragia digestiva alta varicosa, 
assinale a alternativa CORRETA. 
 
A) Em caso de instabilidade hemodinâmica, a expansão volêmica deve ser realizada 
com solução coloide de amido, caso disponível. 
B) O uso de octreotide possui impacto prognóstico e deve ser iniciado após a realização 
da endoscopia digestiva alta com confirmação da presença de varizes. 
C) A endoscopia digestiva alta deve ser realizada após o paciente obter estabilidade 
hemodinâmica por, ao menos, 24 horas. 
D) Como o paciente já se encontra estável hemodinamicamente, betabloqueadores 
devem ser iniciados imediatamente, uma vez que reduzem a mortalidade em longo 
prazo. 
E) O paciente deve receber profilaxia com antibióticos por até 7 dias a partir do evento. 
 
20. Um homem de 42 anos foi admitido no PS com hematêmese volumosa. Estava confuso, 
descorado (2+/4+), com FC=110bpm e PA=60x40 mmHg, além de ascite moderada e 
melena no toque retal. Com relação à orientação na emergência hemorrágica para esse 
paciente, deve realizar: 
a) Infusão de plasma fresco congelado 
b) Ligadura elástica dos vasos sangrantes por EDA 
c) Betabloqueador 
d) Passagem de balão de Sengtaken-Blakemore 
 
21. É possível observar melena em decorrênciade: 
a) Lesões retais 
b) Lesões do cólon direito 
c) Lesões do canal anal 
d) Lesões sigmoideanas 
 
22. Na síndrome de Mollory-Weiss, qual a região anatômica comprometida? 
a) Junção esofagogástrica 
b) Junção retossigmoideana 
c) Ângulo esplênico do colo 
d) Região pré-pilorica 
 
23. Em relação à hemorragia digestiva alta, são fatores associados a um maior índice de 
sangramento recidivante ou persistente, e com isto, a um maior risco de mortalidade, 
todos abaixo, EXCETO: 
a) Hipotensão ou choque 
b) Plaquetopenia ou distúrbios da coagulação 
c) Idade maior que 60 anos 
 
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d) Uso de 03 unidades de concentrado de hemácias 
 
24. Mulher de 19 anos com relato que após ter apresentado vômitos repetidos e vigorosos, 
apresentou hemorragia digestiva alta. Feito endoscopia digestiva alta e evidenciada 
laceração na junção gastroesofágica que configura um quadro de: 
a) Esôfago de Barrett 
b) Síndrome de Mallory-Weiss 
c) Síndrome de Boerhaave 
d) Lesão de dieulafoy 
 
25. A classificação de Forrest na hemorragia digestiva alta foi criada para avaliar o risco do 
sangramento com bases em achados endoscópicos. O que significa o grau IIB? 
a) Sangramento ativo e não pulsátil 
b) Coágulo aderente 
c) Vaso visível não sangrante 
d) Úlcera com pontilhado preto 
 
26. As principais manifestações clínicas de hipertensão portal e de complicação frequente de 
cirrose hepática incluem hemorragias de varizes esofágicas, esplenomegalia com 
hiperesplenismo e encefalopatia hepática. A terapia efetiva na prevenção da primeira 
hemorragia e de episódios subsequentes é: 
 
a) vitamina K 
b) propranolol 
c) transfusão sanguinea 
d) antibioticoterapia preventiva 
 
27. Quando e analisam as complicações que podem ocorrer em um paciente com cirrose, é 
válido afirmar que: 
 
a) no sangramento agudo por ruptura de varizes de esôfago, além da terapia 
endoscópica, os pacientes devem ser submetidos à terapia farmacológica, idealmente 
precoce, inclusive antes da endoscopia diagnóstica. 
b) nesses pacientes, a ascite é uma complicação frequente, sendo que as doenças 
crônicas do figado são responsáveis por até 50% das causas do derrame peritoneal. 
c) em um paciente com ascite, o diagnóstico presuntivo de peritonite bacteriana 
espontânea deve ser feito quando se tiver mais de 500 leucocitos por mm3 no líquido e 
ascite. 
d) com os avanços dos conhecimentos da fisiopatologia da sindrome hepatorrenal, 
atualmente se sabe que o caráter funcional dessa complicação não é mais considerado 
de grande relevância. 
e) o Asterix é um sinal patognomonico de encefalopatia portossistémica. 
 
28. O TIPS é um procedimento percutaneo utilizado no protocolo de hemorragia digestiva 
alta secundária à hipertensão portal. Sobre o TIPS, é correto afirmar que: 
 
a) é uma derivação vascular portossistêmica, consistindo na conexão entre uma vela 
hepática e a vela cava inferior. 
b) consiste em conectar uma vela hepática a vela porta (ou ramo portal central) por 
acesso jugular, desviando o fluxo varicoso. 
c) é a primeira alternativa no tratamento da hemorragia digestiva alta maciça por 
hipertensão portal de origem cirrótica. 
d) é uma excelente opção no tratamento da hemorragia digestiva alta por hipertensão 
portal de origem esquistossomática. 
e) não tem indicação no tratamento do hidrotorax hepático volumoso, rebelde ao 
tratamentoclinico 
 
29. Qual o mecanismo mais aceito para explicar a ruptura das varizes de esôfago? 
 
a) Aumento cronico da pressão intra-abdominal (ascite) 
b) Trauma externo à parede da variz, por exemplo, dieta sólida ou passagem de sonda. 
 
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c) Aumento súbito da pressão intra-abdominal associado a vómitos. 
d) Refluxo gastroesofágico 
e) Aumento da pressão e do calibre da variz, com consequente aumento da tensão em 
sua parede, seguido de ruptura. 
 
30. Quanto à pressão do sistema porta nos portadores de cirrose hepática, pode-se afirmar 
que: 
 
a) depende mais da resistència hepática (fibrose) do que do fluxo venoso (congestão) 
b) é normal entre -2a +2 mmHg 
c) é clinicamente significante quando maior que 14 mmHg 
d) o seu conhecimento tem implicações práticas no manejo da ascite. 
e) costuma ser estimada por cateterismo da velas supra-hepáticas. 
GABARITO: 
1. C  A anastomose portossistêmica intra-hepática (TIPS) é uma alternativa utilizada para 
a redução da pressão do sistema porta-hepático, com derivação da veia porta direto para 
a veia cava inferior, sendo útil para o manejo das complicações da hipertensão portal, 
citadas nas alternativas A, B, D e E. No entanto, esse procedimento aumenta a pré carga 
cardíaca, sendo contraindicado em pacientes com insuficiência cardíaca pelo risco de 
descompensação clínica da doença. 
2. D  O quadro clínico é de um paciente com cirrose hepática (ginecomastia, ascite 
tensa, circulação colateral e plaquetopenia) complicada com hemorragia digestiva alta 
(HDA). A principal etiologia é o sangramento varicoso por hipertensão portal. No 
momento, o paciente encontra-se com sinais de instabilidade hemodinâmica (taquicardia 
e hipotensão arterial). Vamos analisar as assertivas: A) O primeiro passo no tratamento 
deste paciente é a estabilização hemodinâmica com solução cristaloide. A endoscopia 
digestiva alta (EDA) deve ser realizada precocemente (em até 24 horas), porém não em 
caráter de “urgência” - a prioridade agora é normalizar os parâmetros hemodinâmicos. 
INCORRETA. B) O balão de Sengstaken-Blakemore é utilizado como terapia ponte em 
casos de sangramento refratário. INCORRETA. C) A antibioticoprofilaxia e os 
vasoconstrictores esplâncnicos devem ser iniciados antes da EDA quando há alta 
suspeição de sangramento varicoso (neste caso, o paciente é cirrótico e praticamente 
não há dúvidas de que essa seja a etiologia). Se, por algum motivo, a EDA encontrar 
outra etiologia para o sangramento, basta suspender essas drogas... INCORRETA. D) 
Pessoal, essa afirmativa gerou muita dúvida na época do concurso, mas vamos tentar 
entender! A presença de instabilidade hemodinâmica no contexto da HDA, por si só, não 
é critério para indicarmos concentrado de hemácias (CH). A indicação de CH deve ser 
guiada pela presença de comorbidades e, principalmente, pelo valor de hemoglobina ou 
hematócrito. Segundo a literatura, o ponto de corte estabelecido para indicar CH é valor 
de hemoglobina < 8,0-7,0 g/dl. Como o paciente apresenta Hb de 10 g/dL, não há 
qualquer benefício em transfundi-lo nesse momento. A presença de instabilidade 
hemodinâmica não muda isso - o que irá reestabelecer os níveis pressóricos do paciente 
é a reposição com solução cristaloide (ex.: soro fisiológico e ringer lactato) e, caso 
necessário, vasopressores como noradrenalina. Naturalmente, o paciente deve ser 
acompanhado com hemogramas seriados e, caso haja queda da Hb após um primeiro 
momento, a indicação de hemotransfusão pode ser revista 
3. C  Questão tranquila. A conduta inicial para pacientes com hemorragia digestiva é 
estabilização clínica. Como todo paciente grave ou potencialmente grave, ele deverá 
passar pelos passos iniciais do atendimento, conforme o mnemônico MOVO 
(monitorização, oximetria, dois acessos venosos e oxigênio se saturação < 94%). Essas 
etapas são realizadas pela equipe de enfermagem, enquanto o profissional médico já 
deve ir abordando o doente com base no ABC do suporte avançado (vias aéreas, 
respiração e circulação). Todos esses passos visam à estabilização clínica do paciente. 
Nos sangramentos por varizes de esôfago, a vasoconstricção esplâncnica reduz o vulto 
do sangramento, objetivo alcançado com octreotide, terlipressina ou somatosatina, todos 
administrados por via intravenosa. A noradrenalina pode ser utilizada nos pacientes 
refratários à reposição volêmica + vasoconstrictor esplâncnico (A errada). Cilostazol éantiagregante plaquetário, sendo contraindicado no cenário descrito (D errada). O 
 
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propranolol reduziria a adaptação orgânica à hipovolemia, também sendo contraindicado 
(B errada) 
4. B  São feitas quatro afirmativas a respeito das hemorragias digestivas agudas: A) 
Hematoquezia refere-se à passagem de sangue vermelho vivo pelo reto. Geralmente 
representa hemorragia digestiva baixa (HDB), mas hemorragia digestiva alta volumosa e 
“rápida” também pode cursar com essa apresentação cínica. CORRETA. B) Segundo 
livros de Clínica Médica mais antigos, a HDB é definida como aquela que ocorre distal ao 
ângulo de Treitz (INCORRETA). Muito cuidado com esse tipo de assertiva nos 
concursos, pois referências mais atualizadas já consideram HDB como aquela que afeta 
exclusivamente o cólon e região anorretal, o que tornaria essa assertiva correta. C) A 
maioria das HDB é autolimitada e possui um bom prognóstico, sendo a sua principal 
etiologia o sangramento diverticular. CORRETA. D) Todos esses exames são utilizados 
na investigação e manejo de pacientes com HDB. CORRETA. Portanto, a melhor 
resposta é a letra B. 
5. A  Nos episódios de hemorragia digestiva alta por varizes esofágicas (primeiro 
sangramento ou ressangramento), a prioridade é a estabilização clínica, que não é 
necessária nesse paciente, seguida de controle do sangramento (endoscopia para 
ligadura de varizes, uso de vasoconstritores, como a somatostatina ou o octreotide, 
tamponamento por balão de Sengstaken Blakemore, TIPS, cirurgia), além da profilaxia 
de novo sangramento (que ocorre em 60% em um ano, com letalidade de 30% por 
episódio) com beta�bloqueador e ligadura e profilaxia para PBE. 
6. D  Provavelmente, estamos diante de uma hemorragia digestiva alta secundária à 
ruptura de varizes gastroesofágicas. Vamos analisar as assertivas de forma separada: I 
– Falsa. Obviamente, o grau de disfunção hepática e a presença de complicações 
interferem na conduta a ser tomada. Basta imaginar um paciente que se apresenta em 
franco choque hemorrágico e outro estável hemodinamicamente... É claro que a “base 
terapêutica” não se altera muito (reposição volêmica), mas dizer que a presença desses 
fatores não interfere no tratamento é “radical” demais. II – Falsa. A ligadura elástica 
costuma ser a terapia endoscópica de escolha, já que a escleroterapia depende 
diretamente dos fatores da coagulação, moléculas produzidas pelo fígado (lembre-se de 
que o paciente é cirrótico). Cabe ressaltar que a injeção de cianoacrilato é uma boa 
opção para as varizes gástricas sangrantes. III – Verdadeira. O uso empírico de 
ceftriaxone/norfloxacino para a profilaxia de PBE em cirróticos com HDA também é 
capaz de reduzir a mortalidade e o risco de novos episódios de sangramento. IV – Falsa. 
A redução da pressão portal é obtida através da infusão de drogas como a terlipressina 
e o octreotide, que possuem propriedades vasoconstrictoras do leito esplâncnico. Ao 
provocar esse efeito, essas medicações acabam reduzindo o fluxo sanguíneo portal, o 
que, obviamente, reduz a pressão do sistema porta. V – Verdadeira. De fato, a 
terapêutica da HDA tem como foco o controle do sangramento, da hipertensão porta e 
de possíveis complicações (ex: PBE, encefalopatia hepática, síndrome hepatorrenal, 
choque hemorrágico). 
7. C  A primeira medida a ser instituída em pacientes com quadro de hemorragia 
digestiva é a recuperação da estabilidade hemodinâmica, que deve ser realizada 
primeiramente com hidratação venosa vigorosa, podendo ser utilizados vasopressores e 
hemocomponentes, conforme necessidade. 
8. B  Um quadro composto por sonolência, Glasgow de 10 e flapping num hepatopata 
crônico deve nos fazer lembrar de encefalopatia hepática, particularmente o grau III (não 
esqueça que a encefalopatia hepática manifesta é dividida em quatro estágios). Nesse 
sentido, tanto diuréticos quanto constipação e infecções (incluindo a peritonite 
bacteriana) podem ser fatores desencadeantes. No entanto, a hemorragia digestiva alta 
(por varizes de esôfago ou até mesmo úlceras pépticas) é o principal precipitante, já que 
o sangue liberado no tubo digestivo é digerido pelas bactérias colônicas, formando 
amônia pelo metabolismo da hemoglobina, prontamente absorvida pelos enterócitos. O 
toque retal encerra nossas dúvidas, pois uma hemorragia digestiva alta pode se 
manifestar com hematêmese mas também com melena. O desencadeante provável 
parece ser esse, não é? Peritonite bacteriana espontânea (aquela que ocorre na 
ausência de uma fonte contígua, apenas pela translocação bacteriana), é sim uma causa 
importante de encefalopatia. Porém, para esse diagnóstico, precisamos de > 250 
polimorfonucleares/mm³ no líquido ascítico e nesse caso, temos aproximadamente 72% 
do total de 290 leucócitos, isso é, 209 polimorfonucleares/mm³ (A INCORRETA). A 
peritonite bacteriana secundária (essa ocorre na presença de uma fonte contígua, como 
 
NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 9 
 
uma ruptura de víscera oca ou por um abscesso intra-abdominal) poderia ser uma causa 
menos comum de encefalopatia, mas nenhum dado clínico ou laboratorial nos levar a 
pensar nesse diagnóstico (D INCORRETA). Diuréticos levam a desidratação, bem como 
hipocalemia e alcalose metabólica - causas de encefalopatia - mas não há alteração de 
eletrólitos nem sinais aparentes de desidratação (C INCORRETA). A constipação 
intestinal aumenta a proliferação de bactérias e o tempo de contato entre a amônia 
produzida com a mucosa intestinal, mas não há nem mesmo relato de constipação no 
enunciado (E INCORRETA) 
9. C  Temos um paciente com hepatopatia crônica e com varizes de esôfago que só 
estava esperando ser chamado para ser submetido à ligadura elástica! Note que ele 
chegou no PS com certa instabilidade e um quadro de hemorragia digestiva alta. O que 
fazer? Para começar, o paciente deve ser prontamente transferido para unidades de 
terapia intensiva para adequada monitorização hemodinâmica e adoção de medidas de 
suporte inicial. A utilização de drogas vasoativas que promovem vasoconstrição 
esplâncnica (terlipressina, somatostatina ou octreotídeo) está indicada de imediato, 
assim que se presuma ser a HDA secundária à hipertensão portal. É recomendável 
passar uma sonda nasogástrica e efetuar lavagem com soro fisiológico, e o endoscopista 
deverá ser acionado preferencialmente nas primeiras 12 horas após a internação, assim 
que o paciente esteja estabilizado hemodinamicamente. O emprego de 
antibioticoprofilaxia (norfloxacina) deve ser mandatório visando reduzir a frequência de 
infecções (como PBE), recorrência de sangramento varicoso e mortalidade. E o 
omperazol? Bem, no Sabiston 20ª ed, geralmente o livro texto mais usado, temos que a 
conduta inicial frente a uma hemorragia digestiva alta com provável causa varicosa não 
há necessidade de realização de omeprazol. Tanto que na época chegamos a solicitar 
recurso para a questão. 
10. B  Todo paciente hepatopata que apresente hemorragia digestiva alta, independente 
da causa, deve sempre ter como primeira abordagem a ESTABILIZAÇÃO VOLÊMICA! 
Endoscopia para averiguar a causa, intervenção cirúrgica e exames de imagem devem 
ser feitos com o paciente estável! 
11. D  A famosa classificação de Child-Pugh tem como objetivo estratificar o indivíduo 
cirrótico em três grupos de gravidade e sobrevida. Para a denição do “Child” de um 
paciente, analisamos cinco variáveis: bilirrubina total, presença ou não de encefalopatia 
hepática, presença ou não de ascite, TAP/INR e albumina sérica (veja a tabela anexada 
ao comentário). Cirróticos Child A são considerados compensados e têm sobrevida de 
85-100% em 1-2 anos; os Child B apresentam dano funcional significativo e a sobrevida 
é de 60- 80%; já os Child C apresentam cirrose descompensada e possuem sobrevida 
de apenas 35-45% no mesmo período. 
12. E  Questão sobre anatomia.Letra A: A anatomia da veia porta e seus ramos é 
relativamente constante e tem muito menos variação do que a dos sistemas arterial e 
biliar hepáticos. INCORRETA Letra B: Na verdade as veias submucosas do estômago 
proximal e esôfago distal recebem o fluxo portal das veias gástricas curtas e da veia 
gástrica esquerda e podem resultar em varizes, com potencial para hemorragia. 
INCORRETA Letra C: As veias da parede abdominal e umbilical recanalizam o ligamento 
redondo do fluxo através da veia umbilical, resultando na denominada cabeça de 
medusa. INCORRETA Letra D: O plexo hemorroidário superior recebe o fluxo portal das 
veias afluentes mesentéricas inferiores e pode formar volumosas hemorroidas. 
INCORRETA Letra E: CORRETA 
13. A  O uso de antibiótico profilático em cirróticos com hemorragia digestiva alta é 
indicado para todos os pacientes, independente da etiologia - varicosa ou não varicosa 
(A correta), porque esta medida está associada à redução na incidência de infecções 
bacterianas e de mortalidade (C incorreta). A droga mais utilizada inicialmente é a 
ceftriaxona IV (1g/dia), por 7 dias, sendo possível fazer a transição para via oral assim 
que possível, geralmente para uma quinolona (ex.: ciprofloxacino 500 mg 12/12h) - D 
incorreta. O antimicrobiano deve ser prescrito preferencialmente antes da endoscopia 
digestiva alta e mesmo se (por algum motivo) esta não for realizada (B incorreta) 
14. A  Diante de um cirrótico com varizes de esôfago que nunca apresentou episódio de 
hemorragia digestiva alta, devemos avaliar a necessidade de profilaxia primária. Esta é 
indicada em situações de risco para o sangramento: (1) presença de varizes de médio 
ou grosso calibre, (2) cherry red spots nos cordões varicosos e/ou (3) Child B ou C. 
Existem duas estratégias possíveis nesses casos: prescrever um betabloqueador não 
seletivo, como propranolol ou nadolol, e a terapia endoscópica com ligadura elástica. 
 
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Dessa forma, a única opção viável para o caso é a que foi apresentada na alternativa 
(A). 
15. A  Questão que começou com lembranças interessantes sobre a anatomia do fígado. 
E que, ao final fez cinco afirmações sobre a hipertensão portal. Letra A- CORRETA. O 
sangramento das varizes esofagogástricas é a única complicação da hipertensão portal 
mais ameaçadora à vida. Ele é responsável por aproximadamente 1/3 de todas os óbitos 
em pacientes com cirrose. Aproximadamente 50% destas mortes são causadas por 
sangramento incontrolável. Letra B - CORRETA. Existem outras indicações de 
transplante hepático. Cirrose com sangramento por varizes é apenas uma indicação 
dentre muitas. Letra C - CORRETA. Hipertensão portal é uma pressão portal > 5 mmHg. 
Letra D - CORRETA. O risco é de 4-7,6% ao ano. Letra E- INCORRETA. A primeira linha 
de tratamento para varizes esofágogástricas é endoscópica 
16. C  Questão conceitual. A principal causa de hemorragia digestiva alta, isto é, cuja 
origem está acima do ângulo de Treitz, é a doença ulcerosa péptica (até 50% dos casos 
— A errada), seguida pelas varizes esofagogástricas (18%) e lacerações de Mallory-
Weiss (5%). À admissão, o paciente com HDA deve ser estabilizado; a endoscopia só 
deve ser realizada após alcançada estabilidade clínica (B errada). Em pacientes 
cirróticos com varizes sangrantes, está indicado o uso de vasoconstrictores 
esplâncnicos, os quais não têm papel no sangramento ulceroso (D errada). Nos 
pacientes com suspeita de sangramento com origem em úlceras pépticas, os inibidores 
de bromba de próton reduzem o risco de ressangramento, mas tais fármacos não 
previnem a rotura de varizes esofágicas (E errada) 
17. A  Vamos analisar as assertivas em relação a hipertensão portal e às varizes 
esofagogástricas: I) Correta. Por definição, a hipertensão porta ocorre quando a pressão 
portal é maior do que 5 mmHg. Contudo, pressões mais elevadas são necessárias para 
estimular o desenvolvimento da circulação colateral portossitêmica. II) Correta. Qualquer 
resistência no afluxo venoso portal (pré, intra ou pós) pode ocasionar a hipertensão 
portal. III) A afirmativa ficou “estranha”, porque a hemorragia varicosa não é a “única” 
complicação ameaçadora à vida, embora de fato seja a mais fatal - podemos citar 
algumas outras, como a peritonite bacteriana espontânea, síndrome hepatorrenal e 
síndrome hepatopulmonar. De qualquer forma, o sangramento esofagogástrico é mesmo 
a complicação mais temida. Correta. IV) Correta. Após um sangramento, um novo 
episódio pode ocorrer em até 80% dos casos. A profilaxia secundária é essencial assim 
como a manutenção da função hepática para evitar o surgimento das consequências da 
cirrose. Ou seja, todas as assertivas encontram-se corretas e o nosso gabarito é a letra 
A. 
18. C  Vamos analisar as alternativas separadamente: (A) Incorreta. Como sabemos, o 
uso de betabloqueadores não seletivos, como o propranolol e o nadolol, é uma 
estratégia profilática da hemorragia digestiva alta por ruptura de varizes esofágicas. (B) 
Incorreta. Pacientes cirróticos devem ser avaliados de forma periódica através da EDA 
para a detecção precoce de varizes esofágicas. De acordo com a maioria das 
referências, pacientes Child A devem ser submetidos ao exame a cada dois anos e os 
Child B e C, a cada ano. (C) Correta. De fato, o tamanho dos cordões varicosos é o 
preditor mais importante de ruptura. Quanto maior o diâmetro, maior a tensão sob a 
parede vascular, o que, obviamente, aumenta o risco de sangramento. Outros 
parâmetros importantes são: presença de cherry red spots e hepatopatia avançada 
(Child B e C). (D) Incorreta. As doenças cardíacas são causas clássicas de hipertensão 
porta pós-hepática. (E) Incorreta. Na verdade, o que acontece é o aumento da 
resistência vascular. Justamente pelo fato de ser mais difícil vencer essa “nova 
resistência” é que a pressão do sistema porta se eleva 
19. E  Nos episódios de hemorragia digestiva alta (primeiro sangramento ou 
ressangramento), a prioridade é a estabilização clínica, seguida de controle do 
sangramento (endoscopia, uso de vasoconstritores, tamponamento por balão de 
Sengstaken Blakemore, TIPS, cirurgia), além da profilaxia de novo sangramento (que 
ocorre em 60% em um ano, com letalidade de 30% por episódio) com beta-bloqueador e 
ligadura e profilaxia para PBE. Os vasoconstritores utilizados são o octreotide bolus 50 
mcg + manutenção com 50 mcg/h, somatostatina 250 mcg + infusão contínua de 250 
mcg/h ou terlipressina 2mg a cada 4h até parar o sangramento. O uso está 
recomendado por dois a cinco dias. A profilaxia para PBE está indicada e deve ser 
realizada com ceftriaxone 1 g/dia IV, sendo substituída por norfloxacino 400mg 12/12h 
quando a via oral for tolerada, após controle do sangramento. 
 
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20. D 
21. B 
22. A 
23. D 
24. B 
25. B 
26. B 
27. A 
28. B 
29. E 
30. E e D