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1 EXAMES CLÍNICOS DO TEGUMENTO, SEUS ANEXOS E COMPLEMENTARES 2 NOSSA HISTÓRIA A nossa história inicia com a realização do sonho de um grupo de empre- sários, em atender à crescente demanda de alunos para cursos de Graduação e Pós-Graduação. Com isso foi criado a nossa instituição, como entidade ofere- cendo serviços educacionais em nível superior. A instituição tem por objetivo formar diplomados nas diferentes áreas de conhecimento, aptos para a inserção em setores profissionais e para a partici- pação no desenvolvimento da sociedade brasileira, e colaborar na sua formação contínua. Além de promover a divulgação de conhecimentos culturais, científicos e técnicos que constituem patrimônio da humanidade e comunicar o saber atra- vés do ensino, de publicação ou outras normas de comunicação. A nossa missão é oferecer qualidade em conhecimento e cultura de forma confiável e eficiente para que o aluno tenha oportunidade de construir uma base profissional e ética. Dessa forma, conquistando o espaço de uma das instituições modelo no país na oferta de cursos, primando sempre pela inovação tecnológica, excelência no atendimento e valor do serviço oferecido. 3 Sumário 1. INTRODUÇÃO ................................................................................... 4 2. CUIDADOS DA PELE E PELOS DO SEU ANIMALZINHO ................ 5 3. CONSIDERAÇÕES PRÉVIAS AO DIAGNÓSTICO EM DERMATOLOGIA VETERINÁRIA ...................................................... 7 3.1 - Identificação animal e anamnese .......................................... 8 3.2 Exame físico .......................................................................... 10 3.3 Exame dermatológico ............................................................ 11 4. A IMPORTÂNCIA DA CONSULTA CLÍNICA VETERINÁRIA ......... 25 5. REFERÊNCIAS .............................................................................. 33 4 1. INTRODUÇÃO As doenças dermatológicas permanecem como algumas das afecções mais frequentes e frustrantes para o clínico de pequenos animais e o diagnóstico e tratamento podem representar um desafio, visto que a pele responde de forma limitada aos diferentes tipos de injúrias, o que resulta no aparecimento de lesões semelhantes em um amplo espectro de doenças e ainda, lesões que não apre- sentaram resolução definitiva e são apenas parcialmente controladas, o que exige um acompanhamento prolongado do paciente. Desta forma, uma boa me- todologia de trabalho é essencial para que se possa obter o diagnóstico e esta- belecer a terapia adequada. A abordagem do paciente dermatopata inicia-se na identificação, com a ca- racterização da espécie, raça, idade e pelagem. O histórico completo é essencial para a compreensão da progressão das lesões e, consequentemente, a evolu- ção da doença. A anamnese deve, portanto, ser a mais completa possível, abor- dando: o problema principal, que pode ser mais de um, sendo importante definir aquele que se iniciou primeiro, com definição do padrão de distribuição das le- sões e do prurido; dermatopatias antecedentes, tanto recentes quanto distantes; início, evolução e periodicidade do quadro; existência de contactantes, animais ou humanos internos ou externos ao ambiente do animal; tratamentos utilizados ou em continuidade e seus resultados; o ambiente e o manejo que o animal é submetido; a presença de ectoparasitas. Os sinais clínicos relacionados a outros órgãos também devem ser investi- gados detalhadamente, com destaque para o nível de atividade do paciente, to- lerância à exercícios, ingestão de água, apetite e alterações nas fezes e urina. É importante questionar sobre a presença e localização do prurido, elucidando suas manifestações nos pequenos animais, tais como lamber-se, mordiscar-se ou esfregar-se em objetos ou paredes. Todo paciente dermatológico deve ser submetido, incialmente, ao exame clínico geral, para que então a pele seja exa- minada. Tal procedimento, quando adotado sistematicamente, diminui a chance de falhas no diagnóstico, mas muitas vezes não é feito devido à ansiedade, tanto 5 do proprietário, que deseja que as lesões sejam examinadas prontamente, quanto do próprio clínico, quando se defronta com lesões nunca vistas anterior- mente ou com casos crônicos. A descrição das lesões em um mapa dermatológico é um excelente método para ajudar ao que auxilia no diagnóstico, no acompanhamento do curso da do- ença e da resposta à terapêutica instituída. A confecção de uma lista de diag- nósticos diferenciais, com doenças que possuam características semelhantes, é uma das chaves para o sucesso na obtenção do diagnóstico definitivo, pois vem dela a orientação sobre a escolha dos exames complementares adequados. Mui- tos destes exames podem ser feitos no próprio consultório, no momento da con- sulta e confirma ou descarta algumas das doenças listadas como diagnósticos diferencias, o que resulta em um diagnóstico mais rápido e a instituição precoce do tratamento, com redução dos custos para o clínico e para o tutor ou proprie- tário do animal. O material básico necessário para a realização da maioria dos exames in- clui: microscópio, lâminas de vidro, corantes rápidos de tipo panóptico, óleo de imersão para exame ao microscópio, lâminas de bisturi, óleo mineral, pincel, pin- ças de dissecção sem dente e hemostática de Crille. Outros exames devem ser encaminhados a laboratórios de confiança e para estes, além do material já ci- tado são necessários frascos de boca rosqueada, “punch” ou saca bocados, ma- terial cirúrgico e condições de anestesia geral. 2. CUIDADOS DA PELE E PELOS DO SEU ANIMALZINHO 6 A pele é a barreira anatômica e fisiológica entre o organismo e o meio am- biente, promovendo proteção contra injurias físicas, químicas e microbiológicas. É sensível ao calor, frio, dor, prurido e pressão. Justamente por ser um órgão tão exposto o tegumento sofre várias agressões, refletindo na casuística das clí- nicas e hospitais veterinários grande parte do atendimento destinado a casos de dermatologia. A dermatologia é a especialidade que se ocupa das doenças cu- tâneas que envolvem a pele os anexos e orelhas. A pele é o maior e mais visível órgão do corpo e apresenta um padrão de reação próprio. O tecido cutâneo re- flete a saúde interna do organismo e ao mesmo tempo o ambiente ao qual o animal é exposto. Diversas funções e propriedades são atribuídas ao tecido cu- tâneo como: Barreira de proteção Movimento e forma do corpo promovendo flexibilidade, elasticidade e tonici- dade Produção de anexos (pelos, unhas e camada córnea da epiderme) Regulação da temperatura Armazenamento de eletrólitos, água, vitaminas, gorduras, carboidratos, pro- teínas e outros materiais Indicador da saúde geral e doenças internas Imunorregulação Pigmentação Propriedades antimicrobianas e antifúngicas Percepção sensorial (toque, pressão, dor, coceira, calor e frio) Secreção (transpiração e produção sebácea) Excreção (toxinas) Produção de vitamina D Inúmeras causas podem comprometer as funções da pele e ocasionar doenças as quais geralmente se manifestam como: Prurido (coceira) Eritema (vermelhidão) Seborreia (caspa) Hipotricose (redução dos pelos) 7 Alopecia (ausência de pelos) Lesões cutâneas Mau odor Alterações de pigmentação Meneios de cabeça (balançar lateralmente) As principais dermatopatias que acometem cães e gatos podem ser classificadas de acordo com sua etiologia e algumas podem ser transmitidas para os seres humanos (dermatozoonoses). Para o adequado diagnóstico e tratamento das doenças de pele, a avaliação com um profissional especializadoé indicada, e, muitas vezes, exames complementares são necessários: Otoscopia Luz de Wood Parasitológico do raspado de pele e secreção auricular Citologia de pele e secreção auricular Coleta de fragmento de biópsia e análise histopatológica Cultura fúngica e bacteriana Testes alérgicos Dosagens hormonais Em alguns casos, exames para a avaliação de órgãos internos e pesquisa de doenças sistêmicas que possam estar envolvidas com o quadro dermatológico podem ser indicados, como exames de sangue e imagem (raio x, ecografia). O tratamento das doenças de pele é realizado conforme a causa e os sinais clíni- cos observados em cada caso. Os retornos são importantes para a avaliação da evolução da doença após o início do tratamento e para o acompanhamento da- queles animais que necessitam de terapias a longo prazo, como, por exemplo, doenças alérgicas crônicas e doenças autoimunes. 3. CONSIDERAÇÕES PRÉVIAS AO DIAGNÓSTICO EM DERMA- TOLOGIA VETERINÁRIA As afeções cutâneas são, por norma, um motivo de preocupação para o médico veterinário dedicado à clinica dos animais de companhia. Além disso, e 8 uma vez que os transtornos dermatológicos são mais facilmente percetíveis, são um motivo de preocupação imediata para os proprietários. Numa primeira visita é importante estabelecer entre o proprietário e o médico veterinário uma boa relação, visto que a confiança e a credibilidade do proprietário poderá influenciar o percurso para o diagnóstico definitivo. A sintomatologia do animal associada as lesões cutâneas, por si só, na maioria das vezes não é suficiente para elabo- rar um diagnóstico definitivo. Devemos recordar que os diferentes métodos de diagnóstico se complementam entre si. É necessário utilizar, em cada caso, o método de diagnóstico mais específico, assim como começar pelo método me- nos agressivo para o paciente e assim sucessivamente até chegar ao diagnós- tico final. Uma conduta que mais depressa nos levará à satisfação do cliente, assim como à nossa própria, será seguir um método sistemático em qualquer que seja a situação, e assim teremos mais hipótese de alcançar o sucesso. 3.1 - Identificação animal e anamnese - Identificação animal Um exame clínico começa com a identificação animal (espécie, raça, idade, sexo, cor da pelagem, peso). Dentro de uma mesma espécie animal, que pode apresentar doenças específicas dessa espécie, existe predisposição de algumas raças para determinadas patologias cutâneas, conforme descritas na tabela 1. 9 Do mesmo modo, algumas das patologias e diagnósticos dermatológicos rela- cionam-se com a idade do animal (tabela 2). Relação da idade com o tipo de afeções dermatológicas. O sexo do animal, e o facto de ser castrado ou inteiro, poderá ter influência na incidência de algumas patologias, como o hiperestrogenismo. A cor da pel- agem pode ser responsável por algumas dos problemas cutâneos. De destacar, nestes casos, a dermatite solar e o carcinoma de células escamosas. O Peso ou a sua variação pode indicar a presenta de algumas patologias e/ou predispor outras. Temos o exemplo da obesidade no intertrigo. O motivo da consulta, por geral que pareça, pode trazer dados importantes para estabelecer diagnósticos diferenciais. Um dos aspetos mais relevantes consiste em explorar a pre- ocupação principal do proprietário e assim poderse obter confiança, e conse- quentemente iniciar uma boa relação entre o proprietário e o veterinário. Tam- bém a origem geográfica do animal pode influenciar a identificação dos di- agnósticos diferenciais a ter em consideração devido às características epidemi- ológicas das doenças e prevalência e/ou incidência de determinadas doenças em cada momento. - Anamnese ou história pregressa Na história clínica é fundamental que o médico veterinário use um método sis- temático e detalhado para que nenhum dado importante seja esquecido. Através 10 do proprietário deve obterse informações sobre o início da patologia cutânea, a sua sazonalidade, evolução, existência de outros animais, se habita no interior ou exterior da habitação, existência de outras patologias, do tipo de dieta e ainda tudo o que o proprietário possa achar relevante. A anamnese deverá ser reali- zada o mais completa e exaustiva possível, e ao longo do percurso da consulta deverá ser direcionada ao foco do problema, ou mais propriamente, ao problema em questão. Na anamnese, o questionário (tabela 3) efetuado pelo Médico Ve- terinário deve ser objetivo e claro, de modo a recolher o máximo de informação possível de modo a orientar o exame físico, diagnóstico, tratamento e prevenção. 3.2 Exame físico Uma das partes mais difíceis na consulta dermatológica é a realização do exame físico, porque uma vez observadas as possibilidades sugeridas pela iden- tificação animal/história/anamnese o primeiro instinto do médico veterinário será 11 começar a examinar a pele. Essa (intenção de) ação deverá ser controlada, e o exame físico completo deverá ser realizado. Um exame físico correto inicia-se com uma inspeção geral do animal (exame do estado geral). É aconselhável que aquando da exploração o clínico vá descrevendo o que observa para transmitir confiança ao proprietário. Todos os sinais de alterações sistémicas devem ser registados mesmo que não pareçam relevantes, porque mesmo que essas alte- rações não tenham causado o problema cutâneo poderão interferir quer no di- agnóstico, quer no tratamento. Na tabela 4 apresentamos algumas alterações dermatológicas originadas por doenças específicas. 3.3 Exame dermatológico Exame semiótico O exame dermatológico deve ser realizado com o animal em estação, no sentido da cabeça para a cauda, passando no dorso e flancos. Posteriormente 12 com o animal em decúbito dorsal deve ser examinada toda a zona ventral, inclu- indo os membros até à sua extremidade. Ao examinar a pele deve avaliar-se a sua elasticidade, textura, extensibilidade, espessura, consistência, cor e temper- atura da mesma, comparando sempre com zonas adjacentes. A pele normal é flexível, suave e elástica, deslizando com facilidade sobre os tecidos profundos. As lesões mais recentes são as que devem ser examinadas mais exaustiva- mente uma vez que existe uma grande dificuldade em interpretar lesões antigas, alteradas muitas vezes por um auto– traumatismo ou infeções. Uma vez que as lesões evoluem com o tempo, deve diferenciar-se lesões primárias de secundárias, sendo que as primárias evoluem espontaneamente como conse- quência direta de uma patologia subjacente, e as secundárias evoluem a partir das primárias ou podem ser provocadas pelo próprio animal, quando são dolo- rosas ou pruriginosas, ou ainda podem ser resultado de algum fator externo como medicamentos. Na tabela 5 descrevem-se as lesões primárias e secundárias. 13 14 A divisão entre lesões primárias e secundárias é por vezes arbitrária, po- dendo uma lesão com o decorrer do tempo, modificar-se e transformar-se em lesão secundária. Existem alguns padrões e configurações em determinadas pa- tologias cutâneas que tendem a ser recorrentes, e por isso podem direcionar o médico veterinário para os diagnósticos mais prováveis assim como os exames complementares a efetuar para chegar ao diagnóstico definitivo. - Exames complementares Por vezes a dificuldade diagnóstica reside em determinar qual o exame complementar a realizar em primeiro lugar, e ter consciência se compensará a sua realização em termos de respostas obtidas e tempo despendido. No entanto, existem provas diagnósticas de baixo custo que podem ser realizadasno decor- rer da prática clinica em dermatologia veterinária, que nos podem dar in- formações muito relevantes ou mesmo o diagnóstico definitivo (raspagens e citologias, entre outras). Se estas não forem suficientes existem outras provas mais complexas que poderemos realizar. Há que realçar a interação entre o pro- prietário e o médico veterinário nesta fase é de muita importância, porque é nesta fase que o proprietário toma as decisões, ou seja, o caminho a seguir, sendo que por norma as tomará com base nas informações transmitidas e aconselhadas 15 pelo médico veterinário, e deverá ser esclarecido quanto aos exa mes a realizar, quais os custos e quais os resultados esperados. Dos exames complementares como provas simples ou de índole laboratorial, destacamos: Técnicas de ampliação simples Lentes de aumento – permite uma observação direta da pele e do pelo. As lentes podem ter um poder de ampliação de 4 a 6 vezes, permitindo um melhor e mais correto exame da pele e termos de aspeto, textura e lesões primárias como também aumenta a possibilidade de detetar parasitas de superfície como pulgas e sua fezes e também piolhos. Otoscópio – método de diagnóstico impre- scindível perante qualquer sintoma de otite externa, como prurido, eritema e exsudado. Um cuidadoso exame do conduto auditivo permite também identificar ácaros, corpos estranhos e massas. É de salientar que algumas das afeções cutâneas como as alergias, têm muitas vezes adjacentes as otites. Lâmpada de Wood Útil muitas vezes na deteção de dermatofitoses por Miocrosporum canis. A presença no pelo de esporos de M. canis, produz em 40% a 80% dos casos uma fluorescência amarela-esverdeada por existência de metabolitos do triptofano produzidos pelo fungo. O exame deve ser realizado num lugar que impeça a entrada de luz, de forma completa por todo o corpo do animal, cuidadosa e por um período de tempo não inferior a três minutos. Um resultado positivo com a lâmpada de Wood deve ser confirmado por uma cultura da amostra onde se observou fluorescência positiva. Prova da escovagem do pelo e da pele O animal deve ser colocado sobre uma superfície coberta por um papel branco. O pelo é escovado com uma escova de dentes ou com um pente fino. A amostra, resultado da escovagem, é colocada numa placa de Petri ou entre uma lâmina e lamela, para poder ser feita a sua observação mediante uma lente de aumento ou ao microscópio. A lente permite o diagnostico de parasitas mac- roscópicos e o microscópio a identificação de parasitas como Cheyletiella spp.. Se a amostra é suspeita de ter fezes de pulga deve ser impregnada nesta um 16 algodão humedecido. A presença de partículas fecais de pulga carateriza-se por uma coloração avermelhada característica, resultantes dos pigmentos hemáti- cos. Raspagens cutâneas Um dos exames de diagnóstico mais utilizados em dermatologia veterinária são as raspagens cutâneas uma vez que é um teste simples e rápido de realizar, e que poderá dar informações muito relevantes. Está indicado sempre que na lista de diagnósticos diferencias se inclua alguma ectoparasitose e em geral são técnicas altamente específicas mas pouco sensíveis, sendo que a sua ob- servação quase sempre é diagnóstico da patologia, mas a sua não observação não a exclui. Para a realização de uma raspagem de pele é necessário uma lâmina de bisturi, óleo mineral ou vaselina, e uma lâmina. Depois de se proceder à tricotomia do local, coloca-se uma gota de óleo mineral na lâmina de bisturi de modo a facilitar a adesão do material a recolher por raspagem. A raspagem deve ser realizada nos limites das diferentes lesões, escolhendo sempre as mais re- centes. A técnica de raspagem deve adequar-se ao tipo de parasita que se suspeita: Sarna sarcótica: os lugares de eleição para realizar as raspagens são os bordos dos pavilhões auriculares, cotovelos e tarsos. Sarcoptes scabiei reside dentro da derme superficial e é imprescindível realizar 5 a 6 raspagens que abranjam porções amplas de tegumento para elevar a baixa sensibilidade da prova. Em cachorros obtêm-se boas raspagens e com maior sensibilidade que nos adultos, na zona ventral. Em todos os casos a especificidade da prova é quase 100%, sendo quase impossível que um animal que tenha raspagens positivas não tenha sarna sarcóptica. Nas raspagens positivas podem-se visualizar os adultos, ovos ou larvas. As raspagens negativas não excluem a afeção e ocorre em cerca de 50% dos animais afetados por sarna sarcóptica; Demodex spp.: neste caso o objetivo é alcançar a derme e portanto devem realizar-se raspagens profundas, até que ocorra hemorragia capi- lar. Antes de iniciar a raspagem a pele deve ser comprimida (prega pele) nos locais de lesões recentes, para de cerca forma “espremer” os folículos 17 pilosos e fazer sair os ácaros. A prova é muito sensível que é o mesmo que dizer que uma raspagem negativa exclui a afeção, e se restam dúvidas poderão repetir-se as raspagens. A exceção é a raça Sharpei, em que as raspagens podem ser negativos e o animal ter sarna demodécica. O diagnóstico é considerado positivo quando se deteta na amostra recolhida numerosos Demodex spp. adultos e distintas formas imaturas (ovos, larvas e ninfas), e também quando o número de ácaros é escasso mas há sintomatologia clinica associada; Otodectes cynotis: com o auxílio de uma zaragatoa obtém-se ce rúmen dos ouvidos dos animais suspeitos e em seguida espalhase numa lâmina uniformemente. A observação deve ser rápida visto que o ácaro poderá ultrapassar os bordos da lâmina rapidamente. Podem observar-se adultos e formas larvares sendo mais raro a observação de ovos do parasita. A sensibilidade é cerca de 70% e a especificidade é muito elevada rondando os 100%; Cheyletiella spp.: são parasitas de maiores dimensões e com a sua local- ização superficial (“caspa andante”), sendo o seu diagnóstico determi- nado mediante exame microscópico de amostras obtidas a partir de raspagens superficiais, de zonas onde se observa descamação. Impressão com fita adesiva transparente Este exame está indicado sempre que se suspeite da presença de parasi- tas superficiais no pelo. Esta técnica consiste em pressionar fita adesiva trans- parente sobre a superfície da pele e do pelo, colocando-se posteriormente essa fita numa lâmina e depois observar-se ao microscópio. O método pode ser uti- lizado no diagnóstico de Malassezia pachydermatis, após utilizar a coloração ad- equada, assim como para a identificação de macroconídeas e microconídeas de dermatófitos a partir das colónias Tricograma É um exame que constitui um procedimento muito útil para avaliar o pelo do animal em termos de morfologia, crescimento e cor como também a presença de ovos de ectoparasitas ou a presença de dermatófitos. A amostra para realizar 18 este exame deve ser colhida com uma pinça hemostática e pela raiz para não haver fratura da bainha pilosa no processo. Depois os pelos deveram ser colo- cados numa lâmina com umas gotas de óleo mineral, para posterior observação ao microscópio. A existência de pelos fragmentados ou com as extremidades traumatizadas permite distinguir a auto-depilação da queda espontânea de pelo, sendo por exemplo importante no diagnóstico de alopecia extensiva felina por lambedura exagerada. Citologia A citologia cutânea é um exame complementar fácil de realizar e constitui um dos testes com maior valor de diagnóstico em dermatologia veterinária pois permite distinguir lesões neoplásicas de não neoplásicas, avaliar o conteúdo celular das lesões e identificar o agente etiológico. Tem como base a identifi- cação microscópica de diferentes tipos de células e de outros elementos como esporos, bactérias e parasitas, de mostras de pele ou tecidos adjacentes. Ex- istem diferentes métodos para obter umaboa amostra para citologia, devendo ser escolhido o mais apropriado para a lesão a estudar: Uso de zaragatoa – utiliza-se fundamentalmente em cavidades ou condutos (cavidade nasal, conduto auditivo esterno, trajetos fistulosos entre outros), pondo em contato com a superfície da lesão uma zaragatoa estéril (se a lesão for seca a zaragatoa poderá ser humedecida com solução salina estéril). Posteriormente a amostra é colocada numa lâmina fazendo rodar uma a zaragatoa sobre a mesma sem passar duas vezes pelo mesmo sítio; Raspagem – consiste em raspar os bordos ou a superfície de uma lesão com a lâmina do bisturi. A raspagem deve realizar-se muito delicadamente, até ob- servar um leve sangramento (atenção que a excessiva quantidade de sangue dificulta a observação). O material recolhido é depositado no extremo de uma lâmina e de seguida é estendido pela mesma. Este método pode utilizar-se em lesões duras e superficiais, já que permite obter amostras ricas em células, que dificilmente se obteriam noutras técnicas; 19 Impressão – a técnica consiste em apoiar diretamente a lâmina sobre a lesão e existem dos tipos de impressão: impressão de superfícies externas (apoiase a lâmina suavemente sobre lesão ulcerada ou sobre um exsudado de um trajeto de drenagem); e impressão de superfícies de corte (apoia-se a lâmina sobre a superfície de corte de uma lesão ou nódulo previamente extirpado); Aspiração com agulha fina – esta técnica está indicada no caso de pústulas, nódulos ou massas. Previamente desinfeta-se a superfície da área a puncionar com álcool etílico a 70%, e agulha a puncionar pode ser de 18G a 22G, acopla- das a seringas de 3 a 20ml dependendo do tipo de lesão. Aspira-se o conteúdo da lesão mediante pressão negativa, após 3 a 4 golpes com a seringa na lesão em direções diferentes. Depois deposita-se o conteúdo sobre a lâmina, com o ar pressionado no interior da seringa; A que notar que para não danificar tanto a arquitetura das células, existe outra técnica similar em tudo, exceto na aspiração com pressão negativa que não existe (somente punção). Extensão ou arrastamento – consiste em recolher diretamente sobre a lâmina, um material líquido relativamente viscoso, após rutura de uma lesão intacta com a ajuda de uma agulha. O material estende-se diretamente utilizando o bordo de outra lâmina. Todas estas técnicas, após ser realizada a obtenção da amostra, sua col- ocação na lâmina e secagem, devem ser fixadas e coradas pelo método de Diff Quick entre outros. Microscopicamente, a avaliação do material recolhido per- mite a observação da morfologia e número de células existentes, presença de pigmentos, parasitas e microrganismos. É importante distinguir as lesões in- flamatórias, em que há predomínio de neutrófilos, macrófagos ou outras popu- lações celulares e em que podem ser identificados os agentes infeciosos re- sponsáveis pelo processo, das lesões neoplásicas em que a população celular apresenta morfologia aberrante e/ou incrementada muito aumentada. Cultura de fungos 20 A cultura fúngica é dos testes mais sensíveis e específicos no diagnóstico de dermatofitoses e permite identificar o agente envolvido (tabela 6). A amostra deve ser recolhida dos bordos da lesão e com uma pinça ou pente devem recolher-se pelos, crostas e escamas. Se existir uma resposta pos- itiva à lâmpada de Wood deve ser recolhida uma amostra dessa zona. Esta amostra é colocada num meio de cultura apropriado, o meio de Teste para Dermatófitos (DTM): é basicamente um agar dextrosado de Sabouraud que con- tém cicloheximida, gentamicina e clortetraciclina como agentes inibidores de fún- gicos contaminantes e bactérias. Usa como indicador de pH o vermelho de fenol. Os fungos patogénicos consomem a proteína do meio produzindo metabolitos alcalinos que fazem al- terar o meio de amarelo a vermelho, e só quando se esgota a reserva proteica é que os dermatófitos recorrem aos hidratos de carbono do meio, dando origem a metabolitos ácidos que mantém cor amarela do meio. Pelo contrário, os fungos saprófitas começam por consumir os hidratos de carbono, e só quando estes se 21 esgotam (entre 10 a 14 dias), é que passam a utilizar a fonte proteica, podendo assim alterar a cor do DTM igualmente para vermelho. As culturas fúngicas devem ser incubadas num local escuro, a 30ºC e 30% humidade, sendo que o DTM deve ser observado diariamente durante os primeiros 10 a 14 dias, en- quanto que as culturas em agar de Sabouraud necessitam de 30 dias de incu- bação. A identificação do fungo é realizada através da observação microscópica posterior a partir da colónia que se desenvolveu. Cultura bacteriana A cultura bacteriana tem valor de diagnóstico e terapêutico principalmente em piodermatites profundas (celulite, piodermatite digital profunda, entre outras) onde é conveniente identificar a flora existente. Por norma são muito pouco uti- lizados em casos de piodermatites superficiais devido ao facto de não acrescen- tarem muita informação útil para a terapêutica sendo que na maioria dos casos o agente implicado é o Staphylococcus pseudointermedius. É também muito útil em casos de resistências, MRSPi (Methicillin Resistent Staphylococcus PseudoIntermedius), onde a meticilina é um dos marcadores de resistência para os Blactâmicos. Teste de sensibilidade a Antibióticos (TSA) Com o TSA podemos avaliar in vitro, a sensibilidade das bactérias aos antibióticos. Este teste está indicado em situações de dermatite pustular, piodermatites profundas, fístulas, celulite e abcessos crónicos e em todos os casos em que o distúrbio dermatológico não responde ao tratamento inicial. Deve ser dada preferência às lesões recentes na recolha das amostras a selecionar. As lesões húmidas, crostosas, superficiais, ou por exemplo, típicas de dermatite piotraumática, não devem ser utilizadas como amostra uma que estão contaminadas por múltiplas bactérias, o que faz com que o resultado obtido no antibiograma não seja muito valido, nem do ponto visto diagnóstico nem terapêutico. Nas lesões ulceradas ou em trajetos fistulosos, a superfície da pele deve ser desinfetada e só depois de comprimida a zona com os dedos se deve recolher a amostra. Este método é fácil, rápido e baseiase no facto de qualquer 22 antibiótico, depositado sobre um meio de cultura, se difundir segundo um gradi- ente de concentração. A amostra é colocada numa placa de petri contendo o meio de cultura adequado, sendo posteriormente depositados discos de papel impregnados com diferentes antibióticos. Posteriormente incuba-se a mostra numa estufa durante 24h a 37ºC, e se os microrganismos presentes na amostra encontrarem no meio uma concentra- ção de antibiótico superior à concentração mínima inibitória (CMI – menor con- centração de antibiótico com capacidade de inibir o crescimento do agente) não se vão desenvolver, surgindo então um halo de inibição em torno do disco de papel com o antibiótico. A interpretação dos resultados realiza-se fazendo a medição do diâmetro das zonas de inibição e comparando-as com valores tabelados, por isso, esta prova deve ser realizada em condições experimentais rigorosamente controladas, tendo a sua interpretação um valor fundamental- mente qualitativo. Análises de sangue As análises sanguíneas (hemograma e perfil bioquímico) podem evidenciar anomalias sistémica que podem dar orientação ao medico veterinário, como por, exemplo as situações de eosinofilia que estão frequentemente associadas a rea- ções alérgicas. O hipotiroidismo encontra-se dentro das provas de função endócrina, e é diagnosticado pela medição sérica de T4 livre e total, sendo re- sponsável por importantes alterações cutâneas como a alopecia, descamação e hiperpigmentação. O descartede patologias como Vírus da Imunodeficiência Fe- lina e Vírus da Leucemia Felina, é importante pelo comprometimento imunitário associado a doenças dermatológicas crónicas. Dietas de eliminação/provocação Em determinados animais com patologias cutâneas deve ser considerada a hipótese de alergia alimentaria. O diagnóstico definitivo de alergia alimentaria é baseado em dietas de eliminação. O princípio básico consiste em alimentar o animal com uma dieta estrita de proteínas e hidratos de carbono, com uma ori- gem diferente da que consome normalmente, e durante o período mínimo de 8 23 semanas e sem quaisquer prémios que possam conter outras fontes de proteínas ou hidratos de carbono. Se neste espaço de tempo houver uma notável diminuição do prurido e uma melhoria das lesões cutâneas, considera-se elimi- nada da dieta a sustância uma dieta de eliminação para o resto da vida, deve realizar-se uma dieta de provocação. Nesta última, vão sendo introduzidas pro- gressivamente os componentes da sua dieta anterior, de forma a identificar, at- ravés do reaparecimento dos sinais clínicos, o agente causador da alergia. Testes intradérmicos Consiste em aplicar uma bateria de diferentes alérgenos na derme com o objetivo de induzir uma reação local de hipersensibilidade imediata (tipo I) provocando assim um edema local imediato, devido à desgranulação dos mas- tócitos já sensibilizados com a IgE e comparar esta reação dérmica com um con- trolo positivo (histamina) e um controlo negativo (diluente dos alergénios ou soro fisiológico). Para este procedimento o animal deve ser sedado e colocado em decúbito lateral. Procede-se à tricotomia de 15cm x15cm no tórax lateral. A área não deve ser desinfetada com nenhum produto químico. Os locais devem ser marcados e distanciados por 2cm e os alergénios devem ser específicos para animais de companhia. Após decorridos 15 e aos 30 min são realizadas leituras, e em caso de o resultado ser positivo é observado uma placa eritematosa. O diâmetro máximo da reação correspondente ao controlo positivo e negativo é medido e calcula-se o valor médio. Depois disso, é medida a reação provocada por cada alérgeno, sendo considerado positivo aquele cujo diâmetro é superior ao valor médio, e isto significa que o animal possui na sua superfície anticorpos sensibilizados, o que não implica necessariamente que seja alérgico ao alé- rgeno, sendo por isso importante relacionar a história com os resultados obtidos. Testes serológicos São mais recentes que os testes intradérmicos e consistem em medir os níveis de IgE alérgeno-especifica para uma bateria de alergénios. A amostra consiste em soro do animal, que é enviada a laboratórios especializados. Em muitos lugares se utilizam como método inicial para descartar problemas sendo que noutros não é tão bem aceite. 24 Biópsia cutânea A biópsia cutânea é um dos instrumentos mais poderosos da dermatologia veterinária. É uma técnica de eleição para o diagnóstico de múltiplas alterações cutâneas e consiste na recolha e exame histopatológico de uma ou mais amostras. As condições para se realizar uma biópsia devem incluir: as lesões neoplásicas ou suspeitas; úlceras persistentes; quando se suspeita de um pro- cesso cujo diagnóstico definitivo se realiza por histopatologia (transtornos primá- rios de queratinização e dermatopatias autoimunes); dermatopatias que não res- pondam a uma terapia supostamente adequada; em situações não usuais e que pareçam graves; e em casos em que devido ao tratamento de elevado custo, perigoso e prolongado, que recomende um diagnóstico definitivo previamente. A eleição da amostra é possivelmente o ponto mais importante a ter em conta numa biópsia, e por isso é recomendável a recolha de múltiplas amostras em diferentes localizações. Antes de realizar a biópsia é conveniente fazer a tricotomia do local e a desinfeção só se deve fazer com álcool a 70%, não devendo usar-se nunca nenhum outro desinfetante. Pode utilizarse anestesia lo- cal com lidocaína a 2% em animais tranquilos, ou uma leve sedação em inquie- tos ou agressivos. Para as biópsias excisionais de tumores de maior tamanho é necessário realizar uma anestesia geral. Existem quatro técnicas para realizar uma biópsia cutânea: 1) Biópsia incisional – com uma folha de bisturi pequena fazse uma incisão em forma de gomo de laranja com 1cm de diâmetro e suficientemente profunda para chegar ao tecido subcutâneo. No fim o local é suturado. 2) Biópsia por punção – indicada em pequenas lesões, é colocada uma punch de biopsia diretamente sobre a lesão, com um suave movimento de rotação sem- pre para o mesmo sentido e exercendo-se alguma pressão, extrai-se a amostra. A incisão é fechada com um ou dois pontos sutura. 3) Biópsia excisional – está indicada para lesões frágeis, muito extensas ou muito profundas, em que pode haver necessidade de recolher também tecido adiposo subcutâneo. Com a ajuda do bisturi é realizada uma incisão elíptica que 25 engloba a lesão, a zona de transição e o tecido normal envolvente. O local é suturado. 4) Biópsia com agulha de corte – é utilizada uma agulha com mandril, que tem um canal na ponta que recolhe a amostra. É mais utilizada em gânglios e massas cutâneas e subcutâneas. A amostra obtida é colocada com a face interna voltada para baixo, sobre um fragmento de cartão, e pressionada ligeiramente para fa- cilitar a sua aderência. De maneira a evitar a autólise da amostra, esta deve ser fixada com formol a 10%. Isto irá conservar e preservar os tecidos dos processos de autólise, que posteriormente impediriam o exame histopatológico. Quando que recolhem diversas amostras, estas devem ser corretamente separados e identificados. Uma boa biópsia deve ser representativa e abranger o mais possível as partes ativas do processo. O animal não deve estar medicado, à exceção de antibióticos que pode tomar 3 semanas antes para eliminar a in- feção associada e assim não mascarar os resultados histopatológicos. Aquando da remissão das amostras ao laboratório, deve ir acompanhadas de uma ficha clínica onde deverão constar informações relativas à anamnese e exame físico do animal, assim como a descrição das lesões, quaisquer outros resultados de exames complementares realizados, tratamentos e resultados destes. Cada profissional deve orientar o problema do seu paciente consoante o método POA (Problem Oriented Aproach), onde se devem selecionar provas complementares com base na lista de diagnósticos diferenciais. 4. A IMPORTÂNCIA DA CONSULTA CLÍNICA VETERINÁRIA Quantas vezes por ano você vai fazer aquele check-up? ou vai em uma consulta no seu médico para saber se está tudo bem com você? Este é o ponto, nós humanos vamos frequentemente no médico realizar principalmente exames específicos, para a visão, coração e outros, e pessoas mais cuidadosas fazem check-up de seis em seis meses ou anualmente. Com os nossos pets não é diferente, eles também precisam de um check-up veterinário. Temos o perigoso hábito de levar os pets ao hospital veterinário, ou uma consulta veterinária ape- 26 nas quando eles ficam doente, ou quando os tutores querem realizar um proce- dimento como a castração. Mesmo sendo essencial essa visita, os animais pre- cisam de um cuidado periódico de profissionais. Por que meu pet deve fazer check-up todo ano? Todos sabemos que os animais vivem menos do que nós humanos, cada ano de vida do animal equivale a aproximadamente 07 anos humanos. Por isso, trabalhar com a medicina preventiva se torna uma ótima forma de aumentar o tempo de vida de seu animal, com qualidade. Logo com a realização periódica de exames ajuda à prevenção de doenças ou permite que se faça um diagnós- tico precoce dos problemas de saúde dos animais, o que facilita o tratamento e aumenta a chance de cura. Considerando que são pacientesque não falam, os exames ganham uma importância ainda maior, porque os primeiros sinais clíni- cos das doenças podem não ser percebidos pelos tutores, fazendo com que o diagnóstico só seja feito quando o problema alcança um estágio avançado. O que é o check-up veterinário O check-up é uma consulta realizada de maneira periódica, com foco na prevenção. É um acompanhamento que proporciona o bem estar do seu pet – e da sua família. Durante o check-up, os exames, as vacinas e a vermifugação são colocados em dia. Normalmente muitas vacinas que nossos pets precisam tomar 27 não possuem dose única e, portanto, não podem ser tomadas apenas uma vez na vida. O que é avaliado no check-up? Seu amigo passa, no check-up, por uma anamnese, avaliação física e, em al- guns casos, exames laboratoriais para garantir que ele esteja saudável, e outras, sendo listadas: Anamnese; Exame físico; Hemograma; Função Hepática Vermífugo; Exame de urina; Exame de fezes; Ultrassonografia abdominal; Eletrocardiograma; Vacinação Medir temperatura corporal; Conferir a saúde ocular; Verificação da carga dentária Diagnóstico de doenças silenciosas Atualizar a carteira de vacinação Os principais a serem avaliados! Sim, há diversos exames a serem realizados no seu amigo, e o HPMV faz questão de listar os principais a serem realizados, assim dando uma vida mais longa ao seu pet e com qualidade. Anamnese Durante um exame periódico, o veterinário irá realizar a anamnese. Sendo real- izado uma série de perguntas sobre: Dieta; Exercício; 28 Sede; Respiração Hábitos; Comportamento; Frequência do cio. Junto com essas perguntas e com base no histórico do seu pet, o veterinário irá, em seguida, fazer recomendações para tratamentos de medicina preventiva es- pecíficas, tais como vacinação, controle de parasitas (incluindo tratamentos pre- ventivos para pulgas, carrapatos e vermes). Exame Físico No exame físico são avaliados aspectos gerais do seu animal, ouvindo o peito com estetoscópio (“auscultação”) e “palpitação” abdominal, e outros como: Pulgas e carrapatos; Ouvidos; Saúde bucal; andar de seu animal (caso não for uma ave); pelo e a pele; Olhos; Boca e dentes É importante o foco na pele, olhos, bocas e dentes, pois são áreas de melhor visualização e controle, sendo analisados: Pele: verificação de oleosidade, ressecamento, caspa, caroços ou in- chaços, áreas de espessamento anormal etc. Olhos: verificação de vermelhidão, secreção, evidência de lacrime- jamento excessivo, caroços anormais ou inchaços nas pálpebras, nebu- losidade, ou quaisquer outras anormalidades. 29 Boca e os dentes: verificação de tártaro, doença periodontal, dentes de leite retidos, dentes quebrados, salivação excessiva, manchas ao redor dos lábios, úlceras em torno da boca etc. Hemograma O hemograma faz parte do exame laboratorial, como alguns que estarão nesta lista. Tem como objetivo indicar processos inflamatórios e infecciosos, anemias, presença de hemoparasitas, além de evidenciar alterações plaquetárias e sug- erir problemas de medula óssea (produção de células sanguíneas). É realizado por meio de amostra de sangue venoso, geralmente coletado das veias jugular (no pescoço), cefálicas (na pata da frente) ou safena (na pata de trás); o ideal é que seja feito jejum prévio de 8 a 12 horas. Função Hepática Serve para diagnosticar alterações e possíveis doenças no fígado. É realizado por meio da análise de sangue, que são avaliadas as concentrações de substân- cias ligadas à função do fígado, como albumina (produzida pelo órgão) ou enzi- mas que devem ficar dentro das células hepáticas e que só aumentam no sangue quando estão lesionadas. Vermífugo A vermifugação será colocada em dia. Ela deve ser feita a cada seis meses nos animais que frequentam a rua. Caso esteja desatualizada é possível através de exames, identificar se o animal está ou não com vermes. Ultrassonografia Abdominal Como no exame de rotina, serve principalmente para investigar alterações nos órgãos e glândulas abdominais, como: Pâncreas; Fígado; Rins; 30 Bexiga Tais alterações podem ser de várias origens, como neoplásica (câncer), in- flamatória, infecciosa etc. A realização é pouco invasiva, o exame só precisa que o seu amigo esteja com a região do abdômen tosada, a realização é simples: o veterinário aplicará um gel no abdômen do paciente, sobre o qual deslizará o transdutor, que captará as imagens. Este também muito importante para as fêmeas, pois além de verificar o que foi dito acima, é possível confirmar se ela está castrada, grávida, número de filhotes, caso for, definir a necessidade de uma cesárea. Quais os problemas detectados com a consulta veterinária? Há diversas doenças que podem passar despercebidas pelos tutores, não por descaso ou algo do gênero, mas sim por falta de prática e técnica para a per- cepção ao examinar seu amigo. Para melhor entendimento irei trazer as doen- ças, no qual o tratamento é utilizado pelo HPMV no Rio de Janeiro. Alergias; Atrites/Artroses; Câncer; Cistite; Doenças cardiovasculares; Doenças endócrinas como hipotiroidismo (em cães), hipertiroidismo (em gatos) e diabetes; Doenças periodontais; Doenças renais, especialmente em gatos acima de 08 anos; Obesidade; Otite; As principais doenças a serem avaliadas! Alergias 31 Muitas vezes alimentares, é quando uma parte do alimento (as proteínas) é reconhecida como um corpo estranho (um antígeno) pelos anticorpos do animal. As alergias são desencadeadas normalmente pelo estímulo contínuo do sistema imunológico. Por esse motivo é comum ouvir que os animais não apresentavam nada e, de uma hora para outra, começaram a apresentar alergia. O diagnóstico se dá pelo acompanhamento do veterinário, no qual é baseado primeiramente em descarte de picada de pulga e carrapato, por exemplo, seguindo pelo início de uma dieta de eliminação, recomendada em uma consulta veterinária. Atrites/Artroses Diagnosticado pelo veterinário através de um inchaço de uma ou várias articu- lações do seu pet; dor ao tocar na perna ou a tentativa de se locomover. Por isso que a consulta veterinária periódica é essencial a vida de seu amigo. Câncer O ultrassom realizado no check-up preventivo, ajuda a descobrir a doença muito- mais cedo do que ficar perceptível ao tutor, dando mais qualidade de vida ao seu animal. Cistite Palavra muito peculiar no dia-a-dia dos tutores, é uma doença que causa a in- flamação da bexiga urinária do animal. É um problema mais comum do que im- aginamos, além de ser bastante incomodo. Embora as bactérias sejam a princi- pal causa da doença, existem outros fatores que podem levar a isso ou favore- cem a condição, como pedras na bexiga, diabetes (facilita a colonização das bactérias por causa do alto nível de glicose no sangue), medicamentos como cortisona, tumores na bexiga e quimioterapia. Doenças cardiovasculares Entre as principais doenças cardíacas em pequenos animais é a: Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC): 32 Está entre as mais graves e que ocorrem com maior frequência nos pets. Se trata de uma condição onde o coração está insuficiente para realizar seu tra- balho, que é bombear o sangue. Sopro no coração: Juntamente com a ICC, doenças muito comuns em cães e gatos. Se trata de uma falha anatômica nas válvulas, levando a uma falta de controle da passagem do sangue por elas. Doenças periodontais A doença periodontal é a mais comum das doenças em cães, ela é responsável pela inflamação da gengiva (gengivite) e destruição de tecidos de sustentação do dente (periodontite).É uma doença clinicamente silenciosa até que seus sintomas se tornem graves. O controle se dá principalmente através da higieni- zação diária (escovação). Logo, é muito importante que cuidados preventivos sejam tomados o mais cedo possível, assim os animais sendo avaliados por vet- erinários na consulta periódica, ajuda na prevenção. Qual a frequência ideal da consulta veterinária? A frequência da consulta vai depender basicamente da idade do seu pet e da orientação do profissional que o acompanha. Filhotes (frequência mensal): Os filhotes devem ser levados ao veterinário mensalmente até os 04 meses de idade. Nesse período, eles receberão as três vacinas obrigatórias e terão o seu crescimento acompanhado de perto. Os cães irão receber as três vacinas contra raiva, parvovirose, cinomose etc. Os gatos farão testes para leucemia e para vírus da imunodeficiência felina Animais adultos (frequência anual): A recomendação é que os animais adultos realizem a consultoria veterinária uma vez por ano. Os motivos são simples de entender: animais como cães e gatos envelhecem mais rápido do que os seres-humanos. Por isso, em um ano, o seu animal de estimação poderá sofrer mudanças fisiológicas importantes. 33 Animais idosos (frequência semestral): Em geral, cães de grande porte passam da meia-idade aos 04 anos de vida. animais menores, depois dos 06 anos. Após esse período, os processos degen- erativos aceeram. Por isso o indicado é a consulta seja realizada a cada 04 ou 06 meses, dependendo da orientação profissional. O tutor precisa estar presente? É um fator crucial para o sucesso da consulta veterinária, assim avisando o com- portamento do seu pet, mudanças de hábitos alimentares, no humor, nas fezes e na urina podem indicar que alguma coisa precisa ser vista de perto. Após falar ao veterinário, caso algum problema seja encontrado, o profissional poderá lhe orientar quanto aos próximos passos. Assim exames adicionais e consulta com um profissional dedicado à especialidade veterinária em questão podem ser so- licitados. Pensando em seus tutores e pets, nós do Hospital Popular Medicina Veterinária contamos com 04 sedes com atendimento 24 horas, com base em 03 pilares principais. 5. REFERÊNCIAS PATERSON, S. Introduction – structure and function. In: PATERSON, S. Manual of Skin Diseases of the Dog and Cat. 2.ed. Oxford: Blackwell Publishing, 2008. Cap.1, p.1-8. HNILICA, K.A. Differential diagnoses. In: HNILICA, L.A. Small Animal Dermatolgy – A Color Atlas and Therapeutc Guide. 3.ed. St. Louis: Elsevier Saunders, 2011. 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