Teste do Equilíbrio

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SEMIOLOGIA NEUROLÓGICA – 2ª etapa 
Sara Monteiro de Moura 
EXAME DO EQUILÍBRIO 
− A posição de pé depende da integridade das estruturas que ajudam a manter o equilíbrio: 
✓ Visão 
✓ Propriocepção 
✓ Órgãos vestibulares 
✓ Cerebelo 
✓ Integridade dos músculos 
− Técnica: paciente fica de pé com os pés juntos e braços soltos junto do corpo 
▪ Depois, solicita ao paciente que permaneça na mesma posição e feche os olhos (pesquisa do sinal de 
Romberg) 
− A avaliação possui basicamente duas etapas: uma primeira etapa onde o paciente está de olhos abertos e 
uma segunda, onde ele está com os olhos fechados 
▪ Avaliar o paciente de olhos abertos ou fechados muda a área que está sendo testada 
− De olhos abertos: avalia o cerebelo 
▪ O vérmix cerebelar é a parte responsável pelo equilíbrio do tronco 
▪ Uma lesão nessa área pode ser topografada pela instabilidade postural do paciente mesmo de olhos abertos 
− De olhos fechados: avalia a propriocepção do paciente 
▪ Comprometimento da via de sensibilidade proprioceptiva gera instabilidade postural do paciente DE OLHOS 
FECHADOS e ele tende à queda (sinal de Romberg) 
− Pseudo Romberg (Romberg vestibular): ocorre quando há latência e lado preferencial para a queda 
▪ Indica lesão vestibular 
− Refinamento da técnica: pede-se ao paciente de olhos fechados (paciente sentado) para esticar os braços 
com as palmas das mãos voltadas para baixo 
▪ Quando a alteração é mais leve fica mais difícil de perceber no exame normal 
▪ Lesão vestibular: observa-se os dois membros superiores desviando para o lado do ouvido que está 
lesionado 
▪ Lesão cerebelar: apenas o braço ipsi lateral ao hemisfério cerebelar lesionado é desviado para o mesmo 
lado da lesão 
• Marcha 
− A marcha também faz parte do exame do equilíbrio 
− Teste de Babinski-Weill: esse teste dá alteração principalmente com quem tem alguma vestibulopatia 
(patologia afetando ouvido interno) 
▪ Pede ao paciente para, de olhos fechados, dar 10 passos para frente e 10 para trás e de forma alternada por 
5 vezes 
▪ Lesão vestibular unilateral: marcha em estrela com desvio para o lado acometido ao se caminhar para 
frente e desvio contralateral ao se caminhar para trás 
− Pé ante pé: pedir o paciente para caminhar tocando a ponta do pé no calcanhar → essa manobra sensibiliza 
a marcha porque está estreitando a base – a alteração fica mais perceptível 
▪ Lesão vestibular: o paciente perde o equilíbrio querendo cair sempre para o mesmo lado 
▪ Lesão cerebelar: ora o paciente cai para um lado e ora cai para o outro 
 
 
 
 
 
 
 
 AVALIANDO A FUNÇÃO VESIBULAR CENTRAL 
• Inspeção 
− Pacientes com queixa vertiginosa é importante observar se há 
alterações oculares 
▪ Skew: desalinhamento ocular no plano vertical → um olho 
mais pra cima e outro mais pra baixo 
▪ Desvio óculo cefálico: na tentativa de compensar a diplopia 
causada pelo scew, o paciente fica com a cabeça um pouco 
torta 
▪ Observar presença de nistagmo, assimetrias da face e ptose 
− Essas alterações oculares podem indicar lesões no tronco 
cefálico 
• Testes 
− Teste da cadeira: teste de cancelamento visual do reflexo 
vestíbulo-ocular (VOR) 
▪ Pede o paciente para estender ambas as mãos, unir elas e levantar os polegares, deixando um junto do 
outro 
▪ Com o paciente olhando para os polegares, orientá-lo a sentar em uma cadeira de rodinha e girá-lo para um 
lado e para o outro, enquanto ele mantém os olhos fixos nos polegares 
▪ Indivíduos normais: os olhos permanecem fixos nos polegares 
▪ Lesão cerebelar: ao girar o paciente para o lado da lesão, os olhos viram levemente para o mesmo lado; e 
quando gira para o lado normal, os olhos se mantêm fixos nos polegares 
▪ Lesão vestibular: ao girar o paciente para um lado para o outro, o olho dá uma travada, que é chamada de 
SACADA DE REFIXAÇÃO → denuncia o comprometimento do cancelamento do VOR 
− Head impulse test (HIT): o é feito para diferenciar quando é vertigem central de periférica 
▪ Permite uma efetiva avaliação das vias envolvidas no reflrxo vestíbulo ocular horizontal (RVO) 
▪ Segurar a cabeça do paciente entre as duas mãos e girar para um lado e para o outro 
▪ Utilizar o óculos de Fenzoo auxilia na melhor percepção das alterações oculares 
▪ Quando o RVO está normal, os olhos do paciente se mantêm fixos no alvo 
▪ Lesão unilateral periférica: Quando há alguma alteração vestibular a nível de labirinto, ao virar a cabeça os 
olhos apresentam uma sacada de refixação 
 (a proxima parte ele não falou tudo na aula, copiei igual tá no slide. Ele pula pra Dix-Halpike) 
 O examinador pode notar uma sacada corretiva de retorno dos olhos do paciente de volta ai alvo e na 
direção oposta ao movimento da cabeça 
▪ Quando associa a nistagmo com características periféricas e ausência de desvio skew no teste de oclusao 
ocular alternada, o HIT positivo para um dos lados aponta para um processo periferico e praticamente afasta 
uma lesão central como provável causa de uma síndrome vestibular aguda 
− Manobra de Dix-Halpike: utilizada para diagnóstico de Vertigem Postural Paroxistica Benigna (VPPB) – 
vertigem de causa periférica 
▪ Essa vertigem é uma condição de alteração do equilíbrio causada no sistema vestibular devido a uma 
alteração em estruturas encontradas nos canais semicirculares 
 Os canais semicirculares são locais dentro do complexo labiríntico que tem como função auxiliar na 
identificação da posição da cabeça 
 Otólitos são cristais de carbonato de que se encontram na macula do utrículo 
 Esses otólitos se desprendem e caem no canal semicircular, induzindo aceleração anormal da endolinfa → 
é o que causa a sensação vertiginosa 
▪ A manobra DIX-HALPIKE é feita com o paciente sentado na maca de forma que, ao deitar ele fique com a 
cabeça acima do nível da maca (sem apoiá-la) 
▪ Posiciona a cabeça do paciente inclinada em torno de 45 graus para o lado que deseja ser testado (o ouvido 
com provável acometimento fica para baixo) 
▪ Com a cabeça virada, vai contar até 3 e deitar o paciente em decúbito dorsal de uma vez na maca (de forma 
que a cabeça fique para fora cerca de 30 graus abaixo da maca) 
 Com isso o paciente vai sentir um mal estar (podendo até vomitar) 
▪ Pedir ao paciente para manter os olhos abertos → observar se houve desencadeamento de nistagmo 
 A presença de nistagmo após a manobra é o sinal de que a manobra deu positivo para VPPB 
 NERVO VESTÍBULO-COCLEAR (VIII) 
− O VIII nervo craniano possui dois componentes: a parte vestibular e a parte coclear 
− Função: equilíbrio e audição 
▪ A parte vestibular pega os estímulos que vem do labirinto no ouvido interno e auxilia no equilíbrio 
▪ A parte coclear está relacionada com a audição 
− Teste (parte coclear): avaliar se há prejuízo sutil na audição do paciente 
▪ Sussurrar baixo perto do ouvido do paciente para identificar se há esse prejuízo e comparar um lado com o 
outro (triagem rápida para identificar o lado acometido) 
▪ Teste de Rinne: com o diapasão de 128Hz, colocar para vibrar e encostar na região da apófise mastoide do 
paciente e orientar a avisar quando ele para de sentir a vibração 
 Quando parar de sentir a vibração, pegar o diapasão e colocar na entrada do pavilhão auricular e perguntar 
se está escutando o barulho 
 O normal é que após o fim da condução óssea, o paciente continue ouvindo a vibração 
 Se o paciente não ouvir mais nada, o teste de Rinne é negativo ou anormal e o paciente apresenta déficit 
na condução aérea do som, por comprometimento da orelha média ou externa 
 Paciente com lesão neurossensorial (comprometimento do nervo ou orelha interna), ele tem diminuição 
do tempo que ouve tanto na fase óssea quanto aérea do teste, tendo teste de Rinne normal ou positivo 
▪ Teste de Webber: colocar o cabo de um diapasão de 128Hz vibrando no vértice 
do crânio do paciente e perguntar se ele está ouvindo com a mesma intensidadenos dois ouvidos 
 Pacientes com lesões na condução aérea do som escutam mais alto no ouvido 
lesionado 
 Não identifica qual alteração, apenas que tem algo errado