avaliação clínica e psicossocial de enfermagem

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Unidade I
AVALIAÇÃO CLÍNICA E PSICOSSOCIAL EM ENFERMAGEM
Profa. Gabriela Zinn
Reflexões iniciais
 Enfermagem: arte e ciência do cuidado humano.
Contextualização da disciplina Avaliação Clínica e Psicossocial 
em Enfermagem:
 Destacamos a sua inserção como prática social a partir de um 
processo de cuidar intencional e consciente.
Fonte: Paola Munheiro - http://betaeq.com.br
Reflexões iniciais
 “O que dá sentido à enfermagem como prática social é o 
ordenamento para o bom cuidado; a ordem e a organização 
são fulcrais no bem cuidar.” 
Fonte: ZOBOLI; SCHVEITZER, 2013, tela 7
 Manter redes, serviços, equipes e processos de produção em 
saúde organizados é importante para diminuir o desgaste 
dos enfermeiros.
 A enfermagem tem a possibilidade de operar, de forma criativa 
e autônoma, nos diferentes níveis de inserção social, seja por 
meio da educação para a saúde ou na reabilitação da saúde 
dos indivíduos. 
Reflexões iniciais
 Esse processo de produção em saúde ocorre, em especial, 
no esforço pelo levantamento de situações críticas e pela 
intervenção sistematizada de um plano de cuidados, 
capaz de superar a fragmentação e assegurar 
a continuidade e a resolutividade do cuidado em saúde.
 O papel do enfermeiro é cada vez mais decisivo e proativo no 
que se refere à identificação das necessidades de cuidado da 
população que ocorre a partir da investigação contínua dos 
fatores de risco e bem-estar de pessoas / famílias / 
comunidades – mesmo na ausência de problemas.
Reflexões iniciais
 O cuidado de enfermagem deve articular os elementos 
técnicos e éticos.
 Conjugar princípios e valores com competência técnica.
 É fundamental que os enfermeiros desenvolvam sensibilidade 
humana, manifestada no interesse, respeito, atenção, 
compreensão, consideração e afeto pelo outro.
Fonte: ilustração/natividadefm.com - www.leouve.com.br
Reflexões iniciais
 É necessário que haja engajamento político na transformação 
do que é incompatível com a dignidade do ser humano – em 
busca de eliminar as desigualdades e fomentar os elementos 
que qualificam a vida.
 Trabalhadores em saúde seguidores de rotinas – trabalho 
repetitivo com pouca possibilidade de criação. 
X
 Trabalhadores em saúde “analistas simbólicos” com visão 
global do que produzem, mantendo vivo o espaço 
de criação.
Fonte: COREN, 2015
Reflexões iniciais
 Resolução COFEN 358/2009: processo de enfermagem:
Implementação
Coleta de dados 
de enfermagem
Planejamento de 
enfermagem
Diagnóstico de 
enfermagem
Avaliação de 
enfermagem
Reflexões iniciais
A avaliação clínica e psicossocial converge para a etapa inicial 
do processo de enfermagem:
 A coleta de dados é um processo contínuo – o enfermeiro 
obtém dados subjetivos e objetivos de 
pessoas/famílias/comunidades a quem presta cuidado.
Coleta de dados 
de enfermagem
Reflexões iniciais
 Importância do raciocínio clínico:
Raciocínio clínico é o processo de aplicação do conhecimento 
e da perícia junto a uma situação clínica para o 
desenvolvimento de uma proposta de solução. 
Fonte: COREN, 2015
 O raciocínio clínico é elemento essencial em todas as ações 
e decisões assistenciais do enfermeiro.
Para desenvolver o raciocínio analítico (conscientes e 
controlados), o raciocínio não analítico (inconscientes e 
automáticas) e o raciocínio clínico são necessárias 
estratégias de:
Reflexões iniciais
 A efetividade do raciocínio clínico está relacionada com as 
habilidades cognitivas (operação mental) e metacognitivas 
(conhecimento das suas próprias operações mentais).
 Pensamento crítico: cognição – trabalho intelectual –
aquisição de habilidades cognitivas (o que eu sei).
 Pensamento reflexivo: metacognição – nível de consciência 
existente pelo controle cognitivo e autocomunicação sobre 
experiências – aquisição de habilidades metacognitivas 
(o que eu penso e faço do que eu sei).
Reflexões iniciais
 Pensamento crítico: pensamento sensato, lógico, 
reflexivo e autônomo que leva à atitude de investigação.
“Uma prática baseada no pensamento crítico 
permite atos justificados” 
Fonte: COREN, 2015
Cumprimeto de preceitos éticos da profissão
Modelo de desenvolvimento 
do pensamento de enfermeiros
Fonte: JENSEN; CRUZ; TESORO; LOPES, 2014
Interatividade
Considerando a inserção da disciplina Avaliação Clínica 
e Psicossocial em Enfermagem na dinâmica do processo 
de enfermagem, analise as afirmativas e assinale 
a alternativa correta:
a) A avaliação clínica corresponde à fase de diagnóstico do 
processo de enfermagem.
b) Pensamento crítico e pensamento reflexivo são sinônimos.
c) O pensamento crítico sustenta os argumentos 
de uma prática justificada.
d) O raciocínio analítico é inconsciente e o raciocínio 
não analítico é consciente.
e) O engajamento político é dispensável para a coleta de dados.
Promoção da saúde
 Considerando a relevância da promoção da saúde como 
prática de cuidado.
 Considerando, ainda, a necessidade de uma compreensão 
ampliada do ser humano em seus processos de produção 
(formas de trabalhar) e reprodução social (formas de viver) 
para uma avaliação integral do ser humano.
 Faremos uma breve reflexão acerca do conceito e dos 
desdobramentos da promoção da saúde.
Promoção da saúde
 “A Política Nacional de Promoção da Saúde (PNPS) traz em 
sua base o conceito ampliado de saúde e o referencial teórico 
da promoção da saúde como um conjunto de estratégias e 
formas de produzir saúde, no âmbito individual e coletivo, 
caracterizando-se pela articulação e cooperação intra e 
intersetorial, pela formação da Rede de Atenção à Saúde 
(RAS), buscando articular suas ações com as demais redes 
de proteção social, com ampla participação e controle social.”
(Art. 2º, da PNPS – Brasil, 2014)
Promoção da saúde
 O eixo condutor conceitual de promoção da saúde: crítica à 
ênfase excessiva dada à tecnologia médica e à alteração de 
comportamentos individuais como soluções para 
os desafios enfrentados. 
Fonte: MAGALHÃES, 2016
 A estrutura biomédica (centrada nos sintomas) não é capaz de 
modificar os condicionantes e os determinantes mais amplos 
desse processo. 
Fonte: Política Nacional de Promoção da Saúde – Brasil, 2010 
Avaliação psicossocial
 Fenômenos subjetivos (fadiga, dor, depressão, qualidade 
de vida) eram considerados, no passado, sem possibilidade 
de mensuração. Atualmente, temos à disposição diversos 
instrumentos para esse tipo de avaliação. 
 Resgate da complexidade do ser humano, historicamente 
submetido a uma avaliação objetiva e materialista, em 
conformidade com a racionalidade biomédica de compreensão 
do ser humano em seu aspecto orgânico e biológico.
Avaliação psicossocial
 A saúde envolve aspectos de essência integradora, inter-
relacional e multidimensional e permeia múltiplas dimensões 
do ser humano: biológicas, sociais, psicológicas, espirituais, 
dentre outras.
 Essas dimensões se inter-relacionam com o ambiente no qual 
as pessoas se encontram e que pode demandar o atendimento 
em saúde com foco no equilíbrio e na sustentabilidade.
Fonte: CAPRA, 2002; ZAMBERLAN et al., 2013
Avaliação psicossocial
 Incluir ações ecossistêmicas no cotidiano de trabalho do 
enfermeiro envolve o atendimento integral ao ser humano, 
uma vez que tem a oportunidade de adotar ações que 
envolvem aspectos ambientais, ecológicos, físicos, 
psicológicos, sociais e espirituais; criando, desse modo, 
possibilidades de um cuidado integrativo e inter-relacional.
Fonte: ZAMBERLAN et al., 2013
Avaliação psicossocial
 Modelo de determinação social da saúde proposto por 
Dahlgren e Whitehead.
Fonte: DAHLGREN & WHITEHEAD, 1991
Modelo de organização ou sistema de indicadores 
chamado de Força Motriz Pressão Situação Exposição 
Efeito Ações (FPSEEA)
Fonte: adaptado de 
Kyle et. al. (2006), 
Apud Sobral e 
Freitas (2010, p. 42)
Avaliação psicossocial
 Tão importante quantoreconhecer a importância dos 
Determinantes Sociais da Saúde (DSS) e realizar um 
diagnóstico da situação a partir de indicadores, é executar 
uma abordagem que integre todos os indicadores aos âmbitos 
econômico, social, ambiental, institucional e de saúde; a partir 
de uma abordagem integrada para, assim, possibilitar um 
monitoramento sistemático das alterações das condições de 
vida e da situação de saúde da população.
Fonte: SOBRAL; FREITAS, 2010 
 Incluir o paradigma holístico no processo de cuidar (contexto 
de humanização) vai ao encontro das prerrogativas do SUS, 
em especial, a da integralidade.
Fonte: LEMOS et al, 2010
Para compreender a realidade (estudo de caso)
 Dona Nicota é viúva, tem 30 anos e mora em um cômodo 
e cozinha. Tem quatro filhos: Patrícia (4 anos), Paulinho (6 
anos), Zeca (9 anos) e Fabiana (11 anos), e trabalha como 
faxineira diarista para sustentar a família. Dona Nicota, Zeca e 
Patrícia são diabéticos, e estão matriculados no posto de 
saúde do bairro.
 A ida de todos ao posto para consulta e outros exames é muito 
difícil por causa do horário de atendimento. Caso Dona Nicota 
falte ao trabalho, não receberá a remuneração do dia. Por 
causa dessa dificuldade, não conseguiu marcar consulta 
para Patrícia, que vinha se queixando de dor de dente 
há algum tempo.
Para compreender a realidade (estudo de caso)
Continuação...
 Como era “dente de leite” não se preocupou muito. Na sua 
ausência, quem cuida da casa e dos irmãos mais novos é 
Fabiana. Há quinze dias, Fabiana estava em casa com 
Paulinho e Patrícia, enquanto Zeca estava na escola. A menina 
mais uma vez começou a chorar com dor de dente.
 Fabiana, aflita, resolveu perguntar para vizinha o que fazer. 
Esta disse: “dê um copo de água com bastante açúcar para 
acalmar a pequena Patrícia”. Assim foi feito e, quando Dona 
Nicota chegou, Patrícia estava ainda com o dente doendo, 
mas passando muito mal.
Para compreender a realidade (estudo de caso)
Continuação...
 Os irmãos muito aflitos diziam “que não sabiam o que tinha 
acontecido, que não tinham feito nada de mal para a menina”. 
O posto de saúde não tinha médico e Dona Nicota procurou o 
pronto-socorro, onde Patrícia foi medicada. Um funcionário 
chamou sua atenção por “não cuidar do controle de diabetes 
de sua filha”.
 Dona Nicota, sem entender o porquê do comentário e cheia de 
dúvidas, voltou para casa levando Patrícia ainda se queixando 
de dor de dente.
(Caso retirado do Manual de Educação em Saúde da Secretaria de Estado de Saúde 
de São Paulo, 2001) 
Diferentes formas de olhar para o caso apresentado
 1ª possibilidade: a ingestão de açúcar foi a causa da ida ao 
pronto-socorro – visão biomédica.
 Falsa percepção de suas possibilidades de ação. 
Diferentes formas de olhar para o caso apresentado
 2ª possibilidade: a ida ao pronto-socorro decorreu de várias 
causas (mãe trabalhar fora e deixar as crianças em casa sem 
a presença de um adulto que possa prevenir esse acidente; 
a mãe não pode ir ao posto de saúde, devido ao horário 
inadequado em relação ao seu trabalho e, com isso, não ter 
acesso à orientação sobre o perigo do açúcar) – todas as 
causas com o mesmo peso de importância e fora do alcance 
de resolução da área da saúde.
 Imobilismo, já que não há como resolver todos os problemas 
que envolvem questões sociais e econômicas.
Diferentes formas de olhar para o caso apresentado
 3ª possibilidade: a ida ao pronto-socorro decorreu de várias 
causas, entretanto, cada causa com diferentes pesos de 
importância. Existe uma investigação das prioridades de 
intervenção (ações educativas, reorganização do posto de 
saúde, treinamento dos profissionais de saúde; considerando, 
ainda, a dificuldade econômica da família, as condições de 
trabalho de Dona Nicota, a falta de creche, pré-escola...). 
 Possibilidade de estabelecer prioridades para cada nível de 
resolutividade para atenuar o problema dessa família e de 
outras com problemas semelhantes e, assim, contribuir para 
uma melhoria nas condições de saúde.
Diferentes formas de olhar para o caso apresentado
Nessa 3ª possibilidade de caso, o grupo responsável pela 
intervenção consegue:
 identificar os pontos-chave do problema;
 encontrar estratégias de ação que viabilizam intervenções 
sucessivas e complementares;
 viabilizar um trabalho interinstitucional, com a participação de 
profissionais de saúde, usuários e grupos interessados.
 Nesse caso, pode haver confronto, conflito, pessimismo, 
otimismo, consenso, mas não imobilismo.
Diferentes formas de olhar para o caso apresentado
Visão tradicional – modelo biomédico
X
Visão ampliada – complexidade do ser humano
(atitude técnica / ética / política)
Interatividade
Olhar o ser humano a partir de paradigmas distintos, tais como o 
biomédico e o da complexidade, implica em ações diferenciadas 
no cuidado humano. Assinale a alternativa correta:
a) A visão ampliada do ser humano nos permite compreender os 
diferentes fatores determinantes do processo saúde-doença.
b) O ser humano tem pouca autonomia em seu processo de 
fortalecimento dos fatores de proteção à saúde.
c) A prática tradicional do cuidado à saúde corresponde ao 
paradigma da complexidade do ser humano, utilizada 
há muito tempo.
d) A integralidade prevista no SUS é compatível 
com o modelo biomédico.
e) Os Determinantes Sociais da Saúde estão fora do alcance de 
intervenção do enfermeiro.
Consulta de enfermagem
 Conforme estabelecido pelo COFEN, na Resolução 358/2009, 
em seu artigo 1º, parágrafo 2º, quando o processo de 
enfermagem é desenvolvido em instituições prestadoras 
de serviços ambulatoriais de saúde, domicílios, escolas, 
associações comunitárias, dentre outros, é chamado 
de Consulta de Enfermagem (CE).
 As tecnologias são fundamentais para o trabalho 
do enfermeiro.
 Em especial na CE, o diálogo, como uma tecnologia, 
apresenta-se como elemento de destaque. Nesse cenário, 
a subjetividade do enfermeiro, bem como a do sujeito, se 
encontra e são fundamentais a criação e a consolidação de 
vínculo entre ambos. 
Fonte: DANTAS; SANTOS; TOURINHO, 2016 
Consulta de enfermagem
Na CE, ocorre o encontro entre profissional de saúde e usuário 
do serviço. Esse encontro pode conter a potência micropolítica 
de transformação. Transformação do profissional e do usuário 
na forma de conduzir suas ações. A potência 
do encontro dependerá:
 do vínculo estabelecido;
 da comunicação desenvolvida;
 da competência técnica, ética e estética estabelecida;
 dentre outros fatores...
Consulta de enfermagem
 A consciência que o profissional enfermeiro deve ter em 
relação à sua responsabilidade nesse encontro com o outro 
terá impacto na qualificação ou não do serviço prestado e, 
principalmente, na vida que terá sido (ou não) cuidada 
naquele momento.
 As tecnologias e as ferramentas estão postas, cabe ao 
profissional a decisão de agir com compromisso 
e competência. 
Avaliação clínica
Os procedimentos que subsidiam o exame clínico são:
 entrevista;
 inspeção;
 palpação;
 percussão; 
 ausculta.
Entrevista
 “O tratamento discursivo em relação ao outro potencializa 
a alteridade, pode revelar práticas projetivas para encontros 
com a identidade, seu reconhecimento enquanto guardiã das 
fortalezas e fragilidades do eu. Nesse sentido, a prática da 
anamnese com abordagem biopsicossocial, na atualidade, 
contribui para a melhoria da qualidade da prestação integral 
de cuidado e sua valorização deve ser evidenciada na 
formação médica.”
Fonte: SOARES et al., 2016, p. 505
Entrevista
 Na atuação do enfermeiro, a entrevista configura-se como um 
instrumento fundamental e que demanda habilidades de 
comunicação para que seja efetivo.
 Ela ocorre no contato inicial com o indivíduo/família, 
entretanto os dados e as percepções levantados ocorrem 
durante todo o processo de cuidar.
Fonte: BARROS,2016
Entrevista
Dicas para a prática:
 Fale apenas o necessário – disponibilize mais tempo para 
ouvir. Evite conclusões precipitadas e rupturas no raciocínio 
do entrevistado.
 Evite interrompê-lo em suas colocações – “infelizmente 
nossa necessidade de falar é maior que a nossa capacidade 
de ouvir”.
 Ofereça respostas claras e adequadas aos questionamentos 
do entrevistado.
Fonte: BARROS, 2016; ALVES, 2008
Reflexões
 Em nossas relações cotidianas, o quanto realmente nos 
silenciamos para ouvir o outro?
 Em nossa atuação profissional, para que possamos realmente 
ouvir ativamente o que o outro tem a nos dizer, de que forma 
podemos silenciar em um mundo de tantos barulhos 
e informações?
Cuidados necessários durante a entrevista
Atenção:
 Com as palavras e o corpo: apenas 7% dos pensamentos são 
expressos em palavras, 38% por sinais paralinguísticos
(entonação, velocidade etc.) e 55% pelos sinais do corpo.
Fonte: BIRDWHISTELL, 1970; EDWARDS & BRILHART, 1981
 Com os valores.
 Com a imposição de autoridade “Relacionar-se não é 
sobrepor-se nem se subjulgar: é caminhar lado a lado”.
Fonte: GAIARSA, 1995
Técnicas que facilitam 
o processo de comunicação verbal
Expressão da mensagem:
 permanecer em silêncio;
 verbalizar aceitação;
 repetir as últimas palavras ditas;
 ouvir reflexivamente / escuta ativa;
 verbalizar interesse.
Técnicas que facilitam 
o processo de comunicação verbal
Clarificação da mensagem:
 estimular comparações;
 devolver as perguntas feitas;
 solicitar esclarecimentos.
Validação da mensagem:
 Repetir a mensagem dita...
Fases da entrevista
Introdução:
 Apresentações.
 Contextualização da interação.
Corpo da entrevista:
 O que devemos perguntar? / Utilizar ou não formulário 
de anotações?
Fechamento da entrevista:
 Sinalizar e dar oportunidade para outras informações.
 Devolver a compreensão dos dados significativos.
 Esclarecer dúvidas.
Objetivos da entrevista
 saber como o cliente está: condições físicas e psíquicas;
 situar como o cliente é: características gerais e hábitos;
 conhecer como o cliente percebe o processo saúde-doença: 
crenças e valores;
 identificar as demandas de cuidado: percebidas pelo paciente 
e pelo enfermeiro;
 identificar sinais e sintomas de alterações fisiológicas, 
emocionais, mentais, espirituais e sociais.
Fatores que interferem na entrevista
 habilidades técnicas (qualidade da execução);
 conhecimento (capacidade de interpretar os dados 
e desenvolver o raciocínio clínico e psicossocial);
 crenças e valores;
 referencial teórico-filosófico adotado;
 habilidades interpessoais (comunicação verbal, 
não verbal e ambiente interno).
Fatores que interferem na entrevista
 É necessário cuidado com o ambiente interno do enfermeiro e 
da pessoa que está sendo entrevistada. A ansiedade, a 
pressa, a preocupação que abala a concentração, certamente, 
trarão impacto no momento do encontro. É fundamental uma 
disponibilidade física e emocional para a qualificação 
da entrevista.
 Os cuidados com o ambiente externo compõem o processo de 
preparação para a entrevista. Favorecer a privacidade, evitar 
locais com interrupções no diálogo a ser estabelecido, cuidar 
da iluminação, da temperatura, de sons/silêncio, odores, 
posicionamento dos mobiliários, dentre outros cuidados, 
favorecerão a qualidade da entrevista. 
Fonte: BARROS, 2016
Interatividade
Algumas técnicas facilitam o processo de comunicação verbal; 
nesse sentido, assinale a alternativa correta:
a) O ambiente externo não influencia a 
interação na entrevista, apenas o interno.
b) As comparações atrapalham a clarificação de uma 
determinada mensagem.
c) A devolução de perguntas entre entrevistado e entrevistador 
dificulta o processo de comunicação.
d) A escuta ativa implica em juntarmos os nossos muitos 
pensamentos com a mensagem que está sendo recebida.
e) Durante a expressão de uma mensagem é importante 
verbalizar interesse sobre o assunto.
Inspeção
Sentido da visão
Observamos:
 postura / estatura;
 movimentos corporais;
 nutrição;
 coloração...
Fonte: http://meucerebro.com/
Inspeção
 Estática – observação dos contornos anatômicos.
 Dinâmica – observação dos movimentos de 
do local inspecionado.
 Cuidado especial com a iluminação local para a realização 
da inspeção.
 Processo contínuo – durante palpação, ausculta e percussão, 
o avaliador permanece realizando a inspeção. 
 Atenção especial às expressões apresentadas pela pessoa 
que está sob avaliação.
Fonte: BARROS, 2016
Palpação
Sentido do tato
Observamos:
 textura;
 espessura;
 consistência;
 sensibilidade;
 volume;
 frêmito;
 edema...
 estar com as mãos limpas;
 observar a temperatura adequada das mãos.
Fonte: http://dois-rios.blogspot.com.br/
Palpação
Mãos espalmadas
 Uma das mãos sobrepostas uma à outra. 
 Utilização de apenas as polpas digitais e parte ventral dos 
dedos polegar e indicador em movimento de pinça. Utilização 
do dorso dos dedos e das mãos dígito-pressão – avaliação de 
dor, edema, circulação puntipressão (uso de objeto 
pontiagudo não cortante) – sensibilidade dolorosa fricção 
com algodão – sensibilidade tátil.
Percussão
Sentidos: tato + audição
 Percepção de vibrações e resistências.
Fonte: http://nocaminhodaenfermagem.blogspot.com.br/
Percussão direta Percussão dígito-digital
Percussão – sons obtidos
 Maciço: típico de regiões sem ar (como osso e fígado). 
O som transmite sensação de dureza e resistência. 
Recomenda-se treinar no tampo de uma mesa.
 Submaciço: característico de regiões com ar 
em pequena quantidade.
 Timpânico: comum em regiões que contêm ar e que são 
cobertas por membrana flexível, como o estômago. 
A sensação obtida é de elasticidade. Recomenda-se treinar em 
uma caixa vazia ou em um tambor.
 Claro pulmonar: especificamente resultante da percussão dos 
pulmões. Recomenda-se treinar em pedaços de isopor.
Ausculta
Sentido da audição
Auscultamos com o uso do estetoscópio:
sons pulmonares;
sons cardíacos;
sons dos vasos (veias e artérias);
sons abdominais.
 O ambiente deve estar sem ruídos externos e o estetoscópio 
deve ser colocado diretamente na pele, sem roupa. Fechar 
os olhos auxilia a promover o bloqueio de demais 
estímulos sensoriais. 
Fonte: BARROS, 2016
Interatividade
Referente às técnicas que utilizamos para realização do exame 
físico, assinale a alternativa correta:
a) A realização da percussão corresponde ao uso apenas 
do sentido da audição.
b) A inspeção é um processo estático, ocorre no momento em 
que observamos a pessoa a ser cuidada pela primeira vez.
c) Para realização da ausculta, é necessária a utilização 
do estetoscópio para melhor acuidade auditiva.
d) O som timpânico é emitido na percussão sobre regiões 
sólidas, tais como a região do fígado.
e) Fechar os olhos durante a ausculta pode 
prejudicar o processo de avaliação.
ATÉ A PRÓXIMA!