CANCER DE PELE NAO MELANOMA - CARCINOMA BASOCELULAR E ESPINOCELULAR

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CÂNCER DE PELE NÃO MELANOMA
	CARCINOMA BASOCELULAR (CBC): CÉLULAS BASAIS
	CARCINOMA ESPINOCELULAR (CEC): CÉLULAS ESCAMOSAS
	· 80% dos cânceres de pele; Homens > Mulheres (2,1:1); Idade: > 40 anos; Incidência aumenta com a idade; Raro em negros e orientais; Menos que 0,1% de mortalidade
· FATORES DE RISCO: Fototipos I e II; Queimadura solar (≅ melanoma); Fotoexposição aguda; Imunossupressão; História prévia de CBC (36% em 5 anos)
QUADRO CLÍNICO
· Localização: cabeça e pescoço (60% a 80% dos CBC); 2/3 superiores da face
· Não ocorre nas palmas, plantas e mucosas
· Não existem lesões precursoras
· Inicialmente se comportam como tumores benignos, assintomáticos
· Crescimento lento
· Borda ligeiramente elevada, lisa e brilhante; Borda perolada: típica
· Baixa mortalidade: 0,05 a 0,08/100.000 
· Levar em consideração localização, morfologia, tamanho, forma clínica e histopatologia
· Infiltração: por contiguidade, de forma tridimensional e irregular
· Extensões subclínicas digitiformes (invasão neural)
· Metástases: 0,0028% a 0,1% 
· Disseminação linfática (linfonodo regional) ou hematogênica (pulmões /fígado)
· AVALIAR: Tamanho: até 1 cm é melhor; Localização: H da face pior; Morfologia: clínica x histopatologia
· FATORES DE RISCO PARA RECIDIVA: Tamanho > 2 cm; Evolução > 2 anos; Localização: H da face; Recidivado: pior prognóstico
· CLASSIFICAÇÃO QUANTO AOS TIPOS: Nódulo-ulcerativo; Pigmentado; Esclerodermiforme ou fibrosante; Superficial; Fibroepitelioma de Pinkus
· DIAGNÓSTICO: Clínico e Dermatoscopia: diferenciação do CBC pigmentado e melanoma
TRATAMENTO
· Deve ser resolutivo! Considerar fatores relacionados: ao paciente (condições clínicas); ao médico (experiência com o tipo do tratamento); ao tumor (tipo clínico e histológico, localização, recidiva)
· EXÉRESE CIRÚRGICA: método padrão; Ambulatorial (pequenas cirurgias); Margens: 4 mm (Tus primários, < 2 cm, tipo histológico não agressivo); Profundidade: até subcutâneo
· CURETAGEM E ELETROCOAGULAÇÃO: eficaz; tumores primários < 1 cm
· CRIOTERAPIA (NITROGÊNIO LÍQUIDO): Eletivo para CBC superficial ou localizado em áreas de cartilagem
· CIRURGIA MICROGRÁFICA: Remoção do tumor e mapeamento preciso da ferida operatória; Análise histológica detalhada da totalidade das margens cirúrgicas; Fases sucessivas e exame microscópico de congelação até a completa remoção do tumor; Maiores índices de cura; Máxima preservação de tecidos. Mohs: mais utilizada
· RADIOTERAPIA: Causa radiodermite; Muda o comportamento do tumor; Idosos sem condição cirúrgica
· TERAPIA FOTODINÂMICA: Substância fotossensibilizante + fonte de luz; CBC superficial; 2 aplicações semanais;
· IMIQUIMOD 5% CREME: Imunomodulador tópico; CBC superficial; Baixo índice de cura; 6-12 semanas
· SEGUIMENTO: Detectar recidivas precoces; Tratamento precoce de novos tumores; Educação do paciente quanto a fotoproteção (principal prevenção das novas lesões)
· PROGNÓSTICO: Excelente; Diagnóstico precoce; Tratamento adequado
	· Originado das células da camada espinhosa da epiderme; tem potencial de gerar metástases. Segunda neoplasia de pele mais comum; 20% dos tumores cutâneos. Homens > mulheres; Idosos
· Localização: lábio inferior, orelhas, face, dorso das mãos, mucosa oral e genitália externa
· FATORES DE RISCO: Fotoexposição (UVB); Imunossupressão (transplantes); Radiações ionizantes; Infecção pelo HPV carcinogênico (6, 11 e 16); Processos inflamatórios crônicos (infecciosos e não infecciosos); Tabagismo; Genodermatoses (xeroderma pigmentoso)
· LESÕES PRECURSORAS: Ceratose actínica; Queilite actínica; Doença de Bowen; Ulcerações crônicas; Verrugas genitais por HPV; carcinogênico; Leucoplasia; Líquen erosivo da mucosa oral; Líquen escleroso e atrófico; Lupus eritematoso discoide
QUADRO CLÍNICO
· Espessamento da pele 
· Placa endurecida
· Crescimento lateral e vertical
· Nódulo que se fixa aos planos profundos
· Superfície: pode ulcerar, tornar-se queratósica ou vegetante
· Margens firmes, elevadas e irregulares
· Em mucosas: leucoplasia
· Atentar-se para irritações crônicas; fumo, próteses defeituosas
· Pode surgir na região subungueal, com eritema, edema e dor
· Úlcera de Marjolin: área de úlcera, fístula ou cicatriz crônicas
· FATORES DE RISCO (CLÍNICOS) PARA METÁSTASE E RECIDIVAS: Tamanho: > 2 cm; Espessura do tumor; Velocidade de crescimento; Tumor em lesões crônicas; Fatores etiológicos; Localização: lábio, orelha e áreas não fotoexpostas; Imunossupressão; Método terapêutico utilizado anteriormente; Tumor recidivado
· FATORES DE RISCO HISTOLÓGICOS ASSOCIADOS AO AUMENTO DO RISCO DE METÁSTASES: Nível de invasão tumoral em profundidade; Grau de diferenciação de Broders; Infiltração isolada de pequenos ninhos ou de células tumorais (micrometástases); Cordões celulares infiltrativos; Invasão perineural; Padrão acantolítico; Tumor recidivado 
METÁSTASES:
· Planos fasciais: pericôndrio, periósteo, fascia muscular
· Via linfática: acomete linfonodos regionais e distantes
· Via hematogênica: pulmões, fígado, cérebro, pele ou osso
· Metástases ganglionares: sobrevida < 20% 
· Metástases à distância: sobrevida < 10%
TRATAMENTO
· Remoção cirúrgica ou destruição do tumor
· Tumor primário, bem delimitado e pequeno (≤ 1 cm): curetagem com eletrocoagulação ou exérese simples ou criocirurgia
· Tumores bem diferenciados, < 2 cm , que não acometem nariz, orelha, lábio, pálpebra ou couro cabeludo: exérese simples com margens de 4 mm
· Tumores > 2 cm, que acometem até o subcutâneo, ou localizados nas áreas de maior risco de recidivas (“H” da face): cirurgia micrográfica de Mohs (CMM) ou exérese com margens de 6 mm
· A CMM tem o maior índice de cura
SEGUIMENTO:
· Acompanhamento cuidadoso no pós operatório: pele e gânglios regionais; Risco de novo CEC: 30% em cinco anos; Acompanhamento trimestral no primeiro ano, semestral até completar cinco anos e anual desde então; 95% das recidivas e metástases são detectadas nos primeiros cinco anos; Auto-exame da pele; Fotoproteção; Vacina HPV para mulheres
	CARCINOMA BASOCELULAR (CBC): CÉLULAS BASAIS
	
· 80% dos cânceres de pele
· Homens > Mulheres (2,1:1)
· Idade: > 40 anos
· Incidência aumenta com a idade
· Raro em negros e orientais
· Menos que 0,1% de mortalidade
· Baixa mortalidade: 0,05 a 0,08/100.000 
· Metástases: 0,0028% a 0,1% 
FATORES DE RISCO
· Fototipos I e II 
· Queimadura solar (≅ melanoma)
· Fotoexposição: aguda
· Imunossupressão
· História prévia de CBC (36% em 5 anos)
DIAGNÓSTICO:
· Clínico
· Dermatoscopia: diferenciação do CBC pigmentado e melanoma
FATORES DE RISCO PARA RECIDIVA:
· Tamanho > 2 cm
· Evolução > 2 anos
· Localização: H da face
· Recidivado: pior prognóstico
PROGNÓSTICO:
· Excelente
· Diagnóstico precoce
· Tratamento adequado
H DA FACE: pior prognóstico
	QUADRO CLÍNICO
	CLASSIFICAÇÃO
	TRATAMENTO
	
	· Localização: cabeça e pescoço (60% a 80% dos CBC)
· 2/3 superiores da face
· Não ocorre nas palmas, plantas e mucosas
· Não existem lesões precursoras difere do melanoma e CEC
· Inicialmente se comportam como tumores benignos, assintomáticos
· Crescimento lento
· Borda ligeiramente elevada, lisa e brilhante ou Borda perolada (+típica)
· Centro crateriforme ou ulcerado
· TELANGIECTASIAS (vasos dilatados)
· Levar em consideração localização, morfologia, tamanho, forma clínica e histopatologia
· Infiltração: por contiguidade, de forma tridimensional e irregular
· Extensões subclínicas digitiformes (invasão neural)
· Disseminação linfática (linfonodo regional) ou hematogênica (pulmões /fígado) extremamente raro
AVALIAR:
· Tamanho: até 1 cm é melhor
· Localização: H da face pior orelha, fronte, nariz, infrapalpebral, nasal, buço
· Morfologia: clínica x histopatologia
 
 
 
	· 
· 1. NÓDULO-ULCERATIVO
- Mais comum (60%)
- Ocorre de forma isolada, na cabeça ou pescoço
· - Nódulo perolado que ulcera
· - Telangiectasias
· - Pode crescer de forma agressiva
· 2. PIGMENTADO
· - Diagnóstico diferencial com melanoma
· - Evolução semelhante ao nódulo-ulcerado
· - Dermatoscopia é fundamental na diferenciação· 3. ESCLERODERMIFORME OU FIBROSANTE
· - Pior prognóstico
· - Principalmente na face
· - Crescimento subclínico
· - Maior risco de recidiva
· - Placa lisa, ligeiramente deprimida e mal delimitada
· - Lembra uma cicatriz
· - Ulcera tardiamente
· 4. SUPERFICIAL
· - Principalmente tronco
· - Eritematosos, descamativos e discretamente infiltrados
· - Crescimento muito lento
· - Diagnóstico diferencial com outras dermatoses
· 5. FIBROEPITELIOMA DE PINKUS
· - Raro
· - Região lombossacra, pubiana ou genitocrural
· - Apresentação múltipla
· - Inicia como CBC nodular, mas se torna pedunculado
· - Consistência mole
	· Deve ser resolutivo!
 CONSIDERAR FATORES RELACIONADOS:
· Ao paciente: condições clínicas CBS + comum em idosos
· Ao médico: experiência com o tipo do tratamento
· Ao tumor: tipo clínico e histológico, localização, recidiva
EXÉRESE CIRÚRGICA:
· método padrão
· Ambulatorial (pequenas cirurgias)
· Margens: 4 mm (Tus primários, < 2 cm, tipo histológico não agressivo)
· Profundidade: até subcutâneo
CURETAGEM E ELETROCOAGULAÇÃO:
· eficaz; tumores primários < 1 cm
CRIOTERAPIA (NITROGÊNIO LÍQUIDO):
· Eletivo para CBC superficial ou localizado em áreas de cartilagem
CIRURGIA MICROGRÁFICA
· Remoção do tumor e mapeamento preciso da ferida operatória 
· Análise histológica detalhada da totalidade das margens cirúrgicas
· Fases sucessivas e exame microscópico de congelação até a completa remoção do tumor
· Maiores índices de cura
· Máxima preservação de tecidos
· Mohs: mais utilizada
RADIOTERAPIA:
· Causa radiodermite
· Muda o comportamento do tumor
· Idosos sem condição cirúrgica
TERAPIA FOTODINÂMICA
· Substância fotossensibilizante + fonte de luz
· CBC superficial
· 2 aplicações semanais
IMIQUIMOD 5% CREME
· Imunomodulador
· CBC superficial
· Baixo índice de cura direcionado p/ pacientes sem condições cirúrgicas
· 6-12 semanas
SEGUIMENTO:
· Detectar recidivas precoces
· Tratamento precoce de novos tumores
· Educação do paciente quanto a fotoproteção
	CLASSIFICAÇÃO QUANTOS AOS TIPOS DE CARCINOMA BASOCELULAR (CBC)
	· NÓDULO-ULCERATIVO
	PIGMENTADO
	· ESCLERODERMIFORME OU FIBROSANTE
	· SUPERFICIAL
	FIBROEPITELIOMA DE PINKUS
	
- Mais comum (60%)
- Ocorre de forma isolada, na cabeça ou pescoço
- Nódulo perolado que ulcera
- Telangiectasias
- Pode crescer de forma agressiva
	
- Diagnóstico diferencial com melanoma
- Evolução semelhante ao nódulo-ulcerado
- Hipercrômico mas ainda tem a borda perolada, enegrecida
- Dermatoscopia é fundamental na diferenciação
	· 
· - Pior prognóstico
· - Principalmente na face
· - Crescimento subclínico
· - Maior risco de recidiva disseminação + agressiva
· - Placa lisa, ligeiramente deprimida e mal delimitada
· - Lembra uma cicatriz
· - Ulcera tardiamente
· - Diagnóstico diferencial com esclerodermia
	
	
· - Principalmente tronco
· - Eritematosos, descamativos e discretamente infiltrados (áreas rosa escura)
· - NÃO TEM BORDA PEROLADA
· - Crescimento muito lento
- Diagnóstico diferencial com outras dermatoses dermatite seborreica, psoríase, dermatite atópica e de contato
	
	· - Raro
· - Região lombossacra, pubiana ou genitocrural
· - Apresentação múltipla
· - Inicia como CBC nodular, mas se torna pedunculado
- Consistência mole
- Diagnóstico diferencial com fibromas moles (tumores benignos de hiperproliferação da epiderme), nevos (hamartomas melanocíticos)
- SEMPRE DEVE BIOPSIAR
	CARCINOMA BASOCELULAR (CBC) LIGADOS A SÍNDROMES
	SÍNDROME DO NEVO BASOCELULAR (SÍNDROME DE GORLIN-GOLTZ)
	SÍNDROME DE BAZEX
	-Genética: autossômica dominante (9q22) GENODERMATOSE (doença de pele relacionada a caráter genético)
-Alta penetrância e expressividade variável
-Características:
Abundância de CBCs (face, tronco, axilas) inúmeros CBCs
Lesões hiperceratóticas, deprimidas e puntiformes (pits) nas palmas e plantas
Deformidades ósseas (principalmente cistos mandibulares)
	-Genética
-Autossômica dominante
-CBCs + Atrofodermias foliculares desde a infância
-Anidrose facial não sua 
-Hipotricose generalizada ausência de pelos generalizada
atrofodermias perifoliculares envolta do folículo piloso esses pontinhos onde teria os cabelinhos nos membros, dorsos das mãos. 
Na dúvida biopsia ou exérese.
	CARCINOMA ESPINOCELULAR (CEC): CÉLULAS ESCAMOSAS
	
· Originado das células da camada espinhosa da epiderme
· Potencial de gerar metástases
· Segunda neoplasia de pele mais comum
· 20% dos tumores cutâneos
· Homens > mulheres
· Idosos
· Localização: lábio inferior, orelhas, face, dorso das mãos, mucosa oral e genitália externa
FATORES DE RISCO
· Fotoexposição crônica (UVB) trabalhadores rurais (o que difere da CBC que é aguda
· Imunossupressão (transplantes, SIDA)
· Radiações ionizantes
· Infecção pelo HPV carcinogênico (6, 11 e 16) – principalmente em genitália
· Processos inflamatórios crônicos (infecciosos e não infecciosos) dermatoses crônicas
· Tabagismo
· Genodermatoses (xeroderma pigmentoso)
LESÕES PRECURSORAS:
· Ceratose actínica mais comum
· Queilite actínica
· Doença de Bowen (CEC in situ)
· Ulcerações crônicas
· Verrugas genitais por HPV carcinogênico
· Leucoplasia
· Líquen erosivo da mucosa oral
· Líquen escleroso e atrófico
· Lupus eritematoso discoide
HISTOPATOLOGIA:
· Proliferação de células atípicas da camada espinhosa de padrões variados, caráter invasivo e em diversos graus de diferenciação Quanto mais células indiferenciadas, atípicas, maior a gravidade desse tumor
· Pérolas córneas
· Disceratose presença de ceratina na célula doente
· Mitoses atípicas
	QUADRO CLÍNICO
	METÁSTASE
	TRATAMENTO
	
	· Espessamento da pele 
· Placa endurecida
· Crescimento lateral e vertical
· Com o tempo torna-se um nódulo que se fixa aos planos profundos
· Superfície: pode ulcerar, tornar-se queratósica ou vegetante diferente do CBC que só fica o aspecto de úlcera
· Margens firmes, elevadas e irregulares tumoração
· Em mucosas: leucoplasia evoluem para ulceração e infiltração
· Atentar-se para irritações crônicas; fumo, próteses defeituosas
· Pode surgir na região subungueal, com eritema, edema e dor
· Úlcera de Marjolin: área de úlcera, fístula ou cicatriz crônicas
 
	
FATORES DE RISCO (CLÍNICOS) PARA METÁSTASE E RECIDIVAS
· Tamanho: > 2 cm 
· Espessura do tumor
· Velocidade de crescimento
· Tumor em lesões crônicas
· Fatores etiológicos
· Localização: lábio, orelha e áreas não fotoexpostas
· Imunossupressão 
· Método terapêutico utilizado anteriormente 
· Tumor recidivado
FATORES DE RISCO HISTOLÓGICOS ASSOCIADOS AO AUMENTO DO RISCO DE METÁSTASES:
· Nível de invasão tumoral em profundidade
· Grau de diferenciação de Broders
· Infiltração isolada de pequenos ninhos ou de células tumorais (micrometástases)
· Cordões celulares infiltrativos
· Invasão perineural
· Padrão acantolítico
· Tumor recidivado 
METÁSTASES:
· Planos fasciais: pericôndrio, periósteo, fascia muscular
· Via linfática: acomete linfonodos regionais e distantes
· Via hematogênica: pulmões, fígado, cérebro, pele ou osso
· Metástases ganglionares: sobrevida < 20% 
· Metástases à distância: sobrevida < 10%
	
· Remoção cirúrgica ou destruição do tumor EXCLUSIVAMENTE
· Tumor primário, bem delimitado e pequeno (≤ 1 cm): curetagem com eletrocoagulação ou exérese simples ou criocirurgia
· Tumores bem diferenciados, < 2 cm , que não acometem nariz, orelha, lábio, pálpebra ou couro cabeludo: exérese simples com margens de 4 mm
· Tumores > 2 cm, que acometem até o subcutâneo, ou localizados nas áreas de maior risco de recidivas (“H” da face): cirurgia micrográfica de Mohs (CMM) ou exérese com margens de 6 mm
· A CMM tem o maior índice de cura
SEGUIMENTO:
· Acompanhamento cuidadoso no pós operatório: pele e gânglios regionais
· Risco de novo CEC: 30% em cinco anos
· Acompanhamento trimestral no primeiro ano, semestral até completar cinco anos e anual desde então
· 95% das recidivas e metástases são detectadas nos primeiros cinco anos
· Auto-exame da pele 
· Fotoproteção
· Vacina HPV para mulheres
	LESÕES PRECURSORAS DO CARCINOMA ESPINOCELULAR(CEC)
	CERATOSES ACTÍNICAS
	QUEILITE ACTÍNICA
	DOENÇA DE BOWEN
	áreas fotoexpostas de idosos lesões pré-maligas pápulas eritematosas hiperceratóticas nas áreas fotoexpostas
	lesões labiais avermelhadas, começando a infiltrar, algumas ulceradas devido a fotoexposição crônica dos lábios.
	considerado um CEC in situ. coloração eritematosa, infiltrada. DD com dermatites 
	LEUCOPLASIA LABIAL
	LIQUEN PLANO EROSIVO DE MUCOSA ORAL
	LIQUEN ESCLEROSO ATRÓFICO NA VULVA
	são lesões hipocrômicas nos lábios
	lesões esbranquiçadas em rede com áreas erosivas nas mucosas
	 lesões atróficas, hipocrômicas, algumas um pouco eritematosas, intensamente pruriginosas, encontradas principalmente nas genitálias das mulheres