Resumo Trombose Venosa Profunda

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Resumo: Trombose Venosa Profunda
Introdução
O sistema venoso é dividido em Sistema Venoso Superficial (SVS) e Profundo (SVP). 
O SVS é composto por toda veia que se encontra superficial a fáscia muscular. Como representantes principais, temas:
· Safena Parva ou Externa: relação com o maléolo externo. Origina-se posteriormente aos maléolo lateral, corre pelo trajeto posterior da perna e desemboca na veia poplítea, do sistema profundo. Faz comunicação sistema superficial e sistema profundo.
· Safena Magna ou Interna: usada como substituto arterial. Relação com o maléolo medial. Origina-se anteriormente ao maléolo medial, percorre trajeto medial da perna e coxa. Desembocam na veia femoral comum, na região inguinal - ponto de comunicação entre sistema superficial e profundo.
As veias perfurantes são meios de comunicação entre SVS e SVP. Perfura a fáscia para fazer a comunicação. Lembrando que o fluxo sanguíneo vai do superficial ao profundo. A trombose em uma veia superficial recebe o nome de tromboflebite.
A trombose venosa profunda é a formação de trombos dentro de veias profundas, com obstrução parcial ou total de sua luz, sendo mais comum nos membros inferiores (80 a 95% dos casos). O sistema venoso profundo inclui as veias ilíaca, femoral, poplítea e femoral profunda. As principais complicações decorrentes dessa doença são: insuficiência venosa crônica/síndrome pós-trombótica (edema e/ou dor em membros inferiores, mudança na pigmentação, ulcerações na pele) e embolia pulmonar (EP).
A fisiopatologia da TVP se resume à Tríade de Virchow (estase sanguínea + lesão endotelial + hipercoagulabilidade). Pode ser classificada em: 
· Proximal: quando acomete a veia poplítea, veias femoral comum e profunda (acima do joelho)
· Distal: quando acomete as veias tibial posterior, tibial anterior e fibular (abaixo do joelho)
Quanto mais proximal maior o risco de embolia pulmonar (EP). O risco de EP e a magnitude da síndrome pós-trombótica (SPT) decorrente da TVP proximal são maiores, entretanto, existe um risco de progressão da trombose distal para segmentos proximais de até 20%, o que faz com que o diagnóstico e o tratamento da TVP distal sejam similares ao da TVP proximal. Portanto, a classificação do tipo de TVP suspeita é importante para guiar as estratégias de tratamento.
Síndrome de Cockett ou May-Thurner 
A síndrome de cockett é uma má formação onde há compressão da veia ilíaca comum esquerda pela artéria ilíaca comum direita, essa compressão favorece a tríade de virchow, principalmente a estase sanguínea, gerando fenômenos trombóticos. Já a síndrome de may-thurner é a associação dessa má formação com a trombose. Nessas síndromes o paciente cursa com trombose no MMII esquerdo, principalmente trombose extensa. Além disso, pode apresentar grande quantidade de varizes no MMII esquerdo quando comparada com o direito.
Diagnóstico
O diagnóstico é realizado com: anamnese + exame físico + exame laboratorial + exames de imagem. 
O quadro clínico, quando presente, pode consistir em dor, edema, eritema, cianose (obstrução é tão importante na veia que a estase é grande, podendo ocasionar cianose de distal para proximal), dilatação do sistema venoso superficial, aumento de temperatura, empastamento muscular e dor à palpação. Nenhuma avaliação clínica isoladamente é suficiente para diagnosticar ou descartar a TVP, pois os achados clínicos se relacionam com a doença em apenas 50% dos casos. 
· Sinal da Bandeira: Empastamento da panturrilha devido ao edema da massa.
· Sinal de Homans: caracterizada por dor ou desconforto na panturrilha após dorsiflexão passiva do pé. 
· Sinal de Bancroft: dor à palpação da panturrilha contra estrutura óssea
Obs: pacientes em suspeita de TVP não podem receber massagem na perna acometida → risco de desprender o trombo e causar EP.
Escore de Wells
É um modelo de predição clínica baseado em sinais e sintomas, fatores de risco e diagnósticos alternativos,
estimando a probabilidade pré-teste para TVP. Este escore deve ser usado em combinação com meios diagnósticos adicionais, como o eco Doppler c/ contrate (EDC) associado à compressão de todo trajeto venoso troncular do membro inferior (pacientes com alto escore) e a mensuração do D-dímero (pacientes com baixo escore). A combinação EDC negativa seguida de DD negativo permite descartar com segurança a hipótese da TVP. Apresenta melhor resultado na avaliação de pacientes jovens sem comorbidades OU história prévia de tromboembolismo venoso (TEV), que em outros pacientes. Para TVP recorrente é recomendado usar o escore de Wells modificado. 
Pontuação de 2 ou + indica risco moderado a alto de TVP
	D-dímero
É um dos produtos da degradação da fibrina, está presente em qualquer situação na qual haja formação e degradação de um trombo, não sendo, portanto, um marcador específico de TVP. Apresenta alta sensibilidade, mas pouca especificidade para o diagnóstico da TVP.
· Negativo (<350 ng/mL)
· Intermediário (351-500 ng/mL)
· Positivo (>500 ng/mL)15(B)
A dosagem do DD deve ser utilizada apenas em pacientes de baixa probabilidade clínica para TVP. Alto valor preditivo negativo → se der negativo DESCARTA TVP 
EcoDoppler com Contraste	
O EDC venoso é o método diagnóstico mais frequentemente utilizado para o diagnóstico de TVP em pacientes sintomáticos. Apresenta menor acurácia em veias distais, em veias de membros superiores, e em pacientes assintomáticos. É o exame de escolha para o diagnóstico de TVP, com sensibilidade de 96% e especificidade de 98-100%, em substituição à venografia. 
· O paciente que tem alta probabilidade de acordo com o escore de Wells, EDC negativo e DD positivo, o EDC deverá ser repetido em três a sete dias. 
	Outros Exames
A angiotomografia é utilizada para diagnóstico de TVP proximal em pacientes com suspeita de EP (bastante usada em EP – padrão ouro para esses casos). A ressonância magnética (RM) pode ser o método de escolha para suspeita de recorrência aguda de TVP, distinguindo um evento novo de um antigo. Já a flebografia/venografia funciona como um cateterismo das veias do MMII, é usada mais em pacientes com complicação pós trombótica, sendo padrão ouro especificamente para TVP, porém invasiva.
Recomendações para Diagnóstico de TVP recorrente de MMII 
TVP recorrente é diagnosticada por EDC quando ocorre aumento do diâmetro do mesmo segmento acometido ≥ 4mm, aumento de 9 cm de extensão do trombo ou em segmento venoso distinto do acometido previamente. Em suspeita de TVP recorrente em indivíduos com EDC negativo (com aumento do diâmetro residual entre 2 e 4 mm), recomenda-se repetir o EDC em três a sete dias. 
Diagnóstico de TVP nos Membros Superiores (MMSS)
Recomenda-se avaliação inicial com EDC. 
· EDC negativo para TVP apesar da suspeita clínica: recomenda-se seguir com DD, EDC em série ou imagem baseada em flebografia (tradicional, TC ou RM). 
· EDC for negativo e subsequente DD ou TC ou RM negativos: recomenda-se a não realização de outros testes diagnósticos (afastado TVP). 
· EDC for inconclusivo e DD positivo: recomenda-se a flebografia.
Tratamento
Inicialmente é indicado a utilização da varfarina (AVK) + heparina, pois as proteínas C e S são anticoagulantes e serão inibidas pela varfarina, por terem meia vida curta, sofrerão influência da varfarina primeiro que os fatores da coagulação, gerando uma necrose cutânea, em razão do efeito pró coagulante da varfarina (efeito paradoxal).
· Heparina: 80U/Kg em bolus + 18U/Kg/h em bomba de infusão + Varfarina: 10mg/dia por 2 dias, 5mg/dia nos dias seguintes → ajuste da dose para INR 2-3