cap 10 malamed

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Avaliação Física e Psicológica 
ANESTESIOLOGIA (Cap. 10 - Malamed) 
Antes da administração dos anestésicos locais, o 
cirurgião-dentista deve determinar o risco relativo 
apresentado pelo paciente, porque esses medicamentos 
agem em muitas partes do corpo, como: SNC, sistema 
cardiovascular e miocárdio. 
Também deve-se determinar o estado funcional do fígado 
(biotransformação), bem como a função renal (excreção). 
Ainda, é importante saber se o paciente já recebeu 
anestésico local para atendimento médico ou 
odontológico, e se foram analisadas reações adversas. 
A maioria das reações indesejáveis aos anestésicos locais 
é produzida não pelos medicamentos, mas como resposta 
à administração da substância. As duas reações 
psicogênicas (ansiedade*) mais comuns são a síncope 
vasodepressora e a hiperventilação. 
OBJETIVOS DA AVALIAÇÃO FÍSICA E 
PSICOLÓGICA 
1.Determinar a capacidade do paciente de tolerar 
fisicamente o estresse envolvido no tratamento 
odontológico planejado. 
2.Determinar a capacidade do paciente de tolerar 
psicologicamente o estresse envolvido no tratamento 
odontológico planejado. 
3.Determinar se alguma modificação é indicada para 
possibilitar que o paciente tolere melhor o estresse 
associado ao tratamento odontológico 
4.Determinar se é indicado o uso de psicossedação. Se 
sim: 
5.Determinar qual técnica de sedação é mais apropriada 
para o paciente. 
6.Determinar se existem contraindicações para (a) o 
tratamento odontológico planejado ou (b) quaisquer das 
substâncias a serem usadas. 
AVALIAÇÃO FÍSICA 
Em odontologia, a avaliação física consiste nos seguintes 
três componentes: 
1.Questionário do histórico médico 
2.Exame físico. 
3.Dálogo sobre o histórico. 
A partir dessas 3 etapas, o estará mais capacitados para 
(1) determinar o estado físico e psicológico do paciente 
(estabelecer a classificação de fator de risco); (2) procurar 
consulta médica, se indicada; e (3) modificar 
adequadamente o tratamento odontológico planejado, 
se necessário. Cada uma das três etapas do processo de 
avaliação é discutida em termos gerais, com ênfase na 
importância da avaliação do paciente que receberá 
anestesia local. 
Anamnese: 
o Sua saúde geral é boa? A resposta nem sempre tem 
a ver com o estado de saúde atual do paciente. 
o Foi hospitalizado ou teve doença grave nos últimos 3 
anos? Se sim, qual motivo? 
o Se encontra em tratamento médico? Por que? Data 
do último exame realizado? 
o Teve algum problema com tratamento odontológico 
anterior? Especialmente homens não costumam 
admitir que possuem medos, mas escrevendo é mais 
fácil admitir. 
o Você está com dor? Se a dor estiver presente, o 
cirurgião-dentista pode precisar tratar o paciente 
imediatamente, em caráter de emergência. Isso 
pode afetar o uso da anestesia local, uma vez que o 
controle efetivo da dor tende a ser mais difícil de se 
obter na presença de infecção e dor crônica, que 
então causam dor aguda no paciente com medo. 
Você já sentiu? 
o Angina (dor no peito): ASA III, se estável. Se instável 
ou de início recente, ASA IV. Na presença de temor 
ao tratamento odontológico, a sedação está 
absolutamente indicada ao paciente anginoso. O 
controle efetivo da dor – anestesia local com 
vasoconstritor – é absolutamente indicado. 
o Tornozelos inchadas (ou edemacioados): indica 
possível insuficiência cardíaca, mas também pode 
advir de outros fatores. 
o Dificuldade respiratória. A resposta positiva a esta 
questão nem sempre indica que o paciente sofre de 
alguma doença, é necessária uma avaliação mais 
aprofundada. 
o Perda de peso inesperada e recente, febre, suores 
noturnos? As mudanças de peso inesperadas podem 
indicar IC, hipertireoidismo, câncer metastático ou 
diabetes melito não controlado ou outras alterações. 
A presença de febre e/ou de suores noturnos deve ser 
investigada para determinar se é inofensiva ou um 
possível indício da presença de problema mais 
significativo, como a tuberculose 
o Tosse persistente, com sangue? A resposta positiva 
exige um diálogo mais aprofundando com o paciente. 
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o Problemas de sangramento, hematomas frequentes? 
Se o paciente está em risco de sangramento excessivo, 
deve-se evitar, se possível, as técnicas de injeção com 
maior incidência de aspiração positiva, preferindo-se 
técnicas supraperiosteais, no ligamento periodontal, 
intraósseas ou outras com menor probabilidade de 
produzir sangramento. As técnicas que podem ser 
evitadas quando da presença de distúrbios 
hemorrágicos incluem o bloqueio do nervo maxilar 
(V2; abordagem no alto da tuberosidade), o bloqueio 
do nervo alveolar superior posterior, o bloqueio do 
nervo alveolar inferior 
o Sinusite? Pode indicar presença de alergia (ASA 2) ou 
infecção no trato respiratório superior (ASA 2). O 
paciente pode sentir desconforto respiratório se em 
posição supina, ou caso seja realizado isolamento 
absoluto. 
o Dificuldade na deglutição? Antes de realizar o 
tratamento deve-se procurar determinar a causa e a 
gravidade do problema do paciente 
o Diarreia, constipação intestinal, sangue nas fezes? 
Visa determinar se há doenças GI, onde o paciente 
precisa ser medicado. 
o Vomito frequente, náuseas? Pode ter diversas causas. 
o Dificuldade em urinar, sangue na urina? Requer 
avaliação para determinar sua causa. 
o Vertigem? Se sim, é aconselhado a realizar avaliação 
adicional, incluindo uma consulta com o clínico-geral 
do paciente 
o Zumbido nos ouvidos? Pode ser observado em casos 
de esclerose múltipla, tumor, infarto isquêmico, ou 
como efeito colateral de alguns medicamentos. 
o Dor de cabeça? 
o Desmaio? É a emergência médica mais comum, ocorre 
geralmente por fobias, como ex da agulha. 
o Visão embaçada? Conforme o avanço da idade torna-
se mais comum. 
o Convulsão? São emergências comuns no ambiente 
odontológico. O candidato mais provável a ter uma 
convulsão é o paciente epiléptico. Antes do 
tratamento deve-se determinar o tipo de convulsão, a 
frequência de ocorrência, e o(s) medicamento(s) 
usado(s) para evitá-la. A modificação do tratamento 
com o uso de PRE é desejável. A sedação também é 
indicada se o paciente epilético tiver ansiedade/fobia. 
Paciente epilético estável: ASA 2, já aqueles com 
convulsões mais frequentes representam risco ASA 
classe 3 ou 4. A superdosagem clássica de anestésico 
local manifesta-se como atividade convulsiva tônico-
clônica. 
o Sede excessiva? Observada nos pacientes com 
diabetes melito, diabetes insípido e 
hiperparatireoidismo. 
o Micção frequente? Pode ser benigna ou um dos 
sintomas do diabetes melito, diabetes insípido, 
síndrome de Cushing ou hiperparatireoidismo. 
o Xerostomia. Pode ter diversas causas, ou até mesmo 
medo. 
o Icterícia. Como anestésicos biotransformação, 
principalmente no fígado, a presença de disfunção 
hepática significativa pode representar 
contraindicação relativa ou absoluta à administração 
dessas substâncias. É preferível o cloridrato de 
articaína, que sofre biotransformação tanto no fígado 
quanto (principalmente) no sangue. 
o Dor, rigidez nas articulações? Pode estar associado ao 
uso prolongado de AAS ou outros AINES que alteram 
coagulação sanguínea. Em virtude das possíveis 
dificuldades em posicionar o paciente 
confortavelmente, podem ser necessárias 
modificações para acomodar sua incapacidade física. 
 
Você já tem ou teve? 
o Doença cardíaca? resposta sim, o cirurgião-dentista 
deve buscar informações mais específicas sobre a 
natureza e a gravidade do problema e a lista de todos 
os medicamentos tomados pelo paciente para 
controlar a situação. 
o Ataque cardíaco, defeitos cardíacos? O dentista deve 
determinar o tempo decorrido desde que o paciente 
sofreu o IM, a gravidade deste e o grau de dano 
residual ao miocárdio para decidir se há indicação de 
modificações do tratamento. O atendimento 
odontológico eletivo tradicionalmente tem sido 
negado nos primeiros 6 meses após o IM. 
Amaioria dos pacientes pós-IM é considerada risco 
ASA classe 3, 6 meses ou mais após o evento; 
entretanto, o paciente que tenha sofrido infarto do 
miocárdio dentro de 6 meses antes do tratamento 
odontológico planejado deve ser considerado risco 
ASA classe 4 até que seja obtida uma consulta com seu 
cardiologista. Quando há pouco ou nenhum dano 
residual ao miocárdio, o paciente pode ser 
considerado risco ASA classe 2, após 6 meses. 
No caso de IC, deve-se avaliar o grau de insuficiência 
por meio do diálogo sobre o histórico. Quando um 
paciente apresenta alguma condição mais grave, 
como IC congestiva ou dispneia (dificuldade 
respiratória) em repouso, justificam-se modificações 
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específicas do tratamento (como suplementação de 
oxigênio); 
o Sopro cardíaco? Deve-se determinar se o sopro é 
funcional (não patológico, ou ASA classe 2), se estão 
presentes os sinais e sintomas clínicos de estenose 
valvular ou regurgitação (ASA classe 3 ou 4) e se é 
justificada a profilaxia antibiótica. 
o Derrame, endurecimento das arterias? Deve-se 
prestar muita atenção a derrame ou AVC (maior risco 
de sofrer outro AVC ou convulsão caso se torne 
hipóxico). 
O controle efetivo da dor, por meio da administração 
de soluções anestésicas locais com vasoconstritores, 
não pode ser exagerado. A concentração de epinefrina 
deve ser minimizada (p. ex., 1:200.000), mas deve ser 
incluída na solução anestésica local, pois aumenta sua 
eficácia. 
O cirurgião-dentista deve ser especialmente sensível à 
presença de isquemia cerebral transitória, precursora 
do AVC, que é risco ASA classe 3. O paciente pós-AVC 
é risco ASA classe 4 dentro de 6 meses do AVC, 
tornando-se risco ASA 3 em 6 meses ou mais após o 
incidente (se a recuperação se der sem 
intercorrências). 
o Febre reumática? Deve-se avaliar se tem doença 
reumática cardíaca (DRC), se positivo, indicar a 
profilaxia antibiótica. 
o Pressão arterial elevada? O dentista deve determinar 
os medicamentos que o paciente está tomando, os 
potenciais efeitos colaterais desses medicamentos e 
quaisquer possíveis interações com outros 
medicamentos que possam ser usados durante o 
tratamento odontológico. 
o Asma, tuberculose, enfisema, outras doenças 
pulmonares? A presença de doença respiratória 
grave pode influenciar bastante o tratamento 
odontológico planejado e a escolha de 
medicamentos e técnicas, caso a sedação seja 
necessária. 
o Hepatite, outras doenças hepáticas? Podem ser 
transmissíveis (A e B) e indicam a presença de 
disfunção hepática. Como a maioria dos 
medicamentos sofre biotransformação no fígado, 
deve-se tomar cuidado ao selecionar medicamentos 
específicos e técnicas de administração para o 
paciente com disfunção hepática significativa. Em 
geral, indicam-se anestésicos locais com 
vasoconstritores, considerando a diminuição da 
dose nos pacientes com disfunção hepática grave. 
 
o Problemas estomacais, úlceras? A presença de úlceras 
estomacais ou intestinais pode ser indicativa de 
ansiedade aguda ou crônica e do possível uso de 
medicamentos como tranquilizantes, inibidores de H1 
e antiácidos. O conhecimento de quais medicamentos 
são tomados é importante antes da prescrição de 
medicamentos adicionais no consultório 
odontológico. Inúmeros inibidores de H1 são, 
atualmente, de venda livre. Como muitos pacientes 
não consideram os produtos de venda livre 
medicamentos “reais”, o cirurgião-dentista deve 
perguntar especificamente sobre eles. A presença de 
úlceras não representa risco maior durante o 
tratamento. 
o Alergias a: medicamentos, látex, alimentos? Deve-se 
ter muita atenção a todas as alergias. A incidência de 
alergia verdadeira, documentada e reproduzível, à 
amida dos anestésicos locais é praticamente nula. 
Duas perguntas essenciais que devem ser feitas em 
todos os casos de alergia alegada são as seguintes: (1) 
“você pode descrever sua reação?” e (2) “como foi 
tratado?” 
o Histórico familiar de diabetes, problemas cardíacos, 
tumores? O conhecimento do histórico familiar pode 
ajudar a determinar a presença de vários distúrbios 
com componente hereditário. 
o AIDS? Deve-se ter cuidado ao manusear a 
seringa/agulha de anestésico local, como em todas 
as situações, para evitar ferimentos acidentais por 
picada de agulha 
o Tumores, câncer? A presença ou a existência prévia de 
câncer de cabeça ou pescoço pode exigir modificação 
específica da terapia odontológica. Os tecidos 
irradiados diminuem a resistência à infecção, a 
vascularização e a capacidade de cicatrização. Não 
existem contraindicações específicas para a 
administração de medicamentos para o controle da 
dor ou da ansiedade nesses pacientes; entretanto, as 
técnicas de administração de anestesia local podem, 
em raras ocasiões, ser contraindicadas, se os tecidos 
na área de depósito tiverem sido irradiados. 
o Artrite, reumatismo? Ver dor e rigidez nas articulações 
o Doenças oculares? Os pacientes com glaucoma, 
geralmente, são risco ASA classe 2. Não há 
contraindicação para a administração de anestésico 
local com ou sem vasoconstritores. 
o Doenças cutâneas? A pele exibe uma variedade de 
sinais clínicos de processos de doença, incluindo 
alergias e distúrbios cardíacos, respiratórios, 
hepáticos e endócrinos. 
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o Anemia? O cirurgião-dentista deve determinar o tipo 
de anemia presente, pois a capacidade do sangue de 
transportar O2 ou de deixar O2 para as outras células 
é menor em pacientes anêmicos. Essa diminuição 
pode se tornar significativa durante os 
procedimentos em que haja a possibilidade do 
desenvolvimento de hipoxia. Não há contraindicação 
para a administração de anestésico local com ou sem 
vasoconstritores. Recomenda-se a administração de 
O2 durante o tratamento para os pacientes com 
doença falciforme. As pessoas com traço falciforme 
representam risco ASA classe 2, enquanto aquelas 
com doença falciforme são risco ASA classe 2 ou 3. 
o ISTs? Sífilis ou gonorreia? Ao tratar pacientes com 
doenças sexualmente transmissíveis, os cirurgiões-
dentistas e os membros da equipe estão em risco de 
infecção 
o Herpes? Na presença de lesões orais, pode-se adiar 
o atendimento odontológico eletivo. As técnicas 
padrão de barreira, como luvas de proteção, óculos 
e máscaras, fornecem aos operadores alguma 
proteção, mas não proteção total. Tais pacientes, 
geralmente, representam riscos ASA classe 2 e 3, 
mas podem ser risco ASA classe 4 ou 5 em situações 
extremas quando a doença está em estágio 
avançado. 
o Doença no rim, bexiga? As modificações no 
tratamento, incluindo a profilaxia antibiótica, podem 
ser apropriadas para as várias formas de doença 
renal crônica. Pacientes funcionalmente anéfricos 
são risco ASA classe 3 ou 4, enquanto aquelas com a 
maioria das outras formas de disfunção renal podem 
ser risco ASA classe 2 ou 3. 
o Doença na tireoide, na adrenal? Deve-se ter cautela 
na administração de certos grupos de substâncias (p. 
ex., epinefrina em pacientes com hipertireoidismo, 
depressores do SNC em pacientes com 
hipotireoidismo) 
o Diabetes? O paciente que responde positivamente a 
esta pergunta requer investigação adicional para 
determinar o tipo, a gravidade e o grau de controle 
de sua condição diabética. O paciente com diabetes 
melito tipo 1 (insulino-dependente, DMID) ou tipo 2 
(não insulino-dependente, NDMID) raramente 
apresenta grande risco de complicações 
relacionadas com o diabetes enquanto recebe 
atendimento ou medicamentos de uso odontológico 
habituais (p. ex., anestésicos locais, epinefrina, 
antibióticos, depressores do SNC). 
As maiores preocupações durante o tratamento 
odontológico estão relacionadas com os possíveis efeitos 
dos cuidados dentários na alimentação subsequente e o 
desenvolvimento de hipoglicemia. 
o Cuidados psiquiátricos? O dentista deve estar ciente de 
qualquer nervosismo ou medicamento em uso 
(interação). 
o Radioterapia/Quimioterapia?Em determinadas 
situações a anestesia local pode ser contraindicada. 
o Válvula cardíaca protética? A principal preocupação do 
cirurgião-dentista é determinar se é necessária a 
profilaxia antibiótica. Pacientes com válvulas cardíacas 
protéticas geralmente representam risco ASA classe 2 
ou 3, indicando-se a administração de anestésicos locais 
com vasoconstritores. A profilaxia antibiótica não é 
indicada para a administração de técnicas 
odontológicas rotineiras de injeção em tecidos não 
infectados 
o Articulação artificial? Profilaxia antibiótica não é 
recomendada para pacientes odontológicos com pinos, 
placas e parafusos ou para aqueles submetidos à 
substituição total da articulação. No entanto, os 
cirurgiões-dentistas devem considerar a pré-medicação 
com antibiótico em um pequeno número de pacientes 
que possam estar em risco maior de desenvolver 
infecção hematogênica da articulação total 
o Hospitalização? Determinar motivo, duração e 
medicamentos. 
o Transfusões de sangue? Determinar o motivo 
o Cirurgias? Determinar a natureza (eletiva, de 
emergência) e o tipo de cirurgia (cosmética, 
gastrintestinal, cardíaca etc.) e o estado físico do 
paciente no momento. 
o Marca passo? Embora haja pouca indicação para a 
administração de antibiótico nesses pacientes, 
aconselha-se a consulta médica antes do início do 
tratamento, para obtenção das recomendações 
específicas do médico. Comumente, o paciente com 
marca-passo é risco ASA classe 2 ou 3 durante o 
tratamento odontológico. 
o Lentes de contato? As considerações odontológicas para 
esses pacientes incluem a remoção das lentes durante a 
administração de qualquer técnica de sedação. 
Você faz uso? 
o Drogas recreativas? Embora a maioria dos pacientes 
não admita o uso de drogas recreativas, é importante 
fazer essa pergunta. Isso torna-se particularmente 
relevante quando o cirurgião-dentista considera o uso 
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ANESTESIOLOGIA (Cap. 10 - Malamed) 
de medicamentos depressores do SNC para a sedação 
ou de anestésicos locais com ou sem vasoconstritor, 
como a epinefrina. 
o Substancias, remédios de venda livre, remédios 
naturais? Como muitos pacientes fazem distinção 
entre os termos droga e medicação, os questionários 
devem usar ambos os termos para determinar quais 
medicamentos o paciente toma. 
O conhecimento das substâncias e dos 
medicamentos que os pacientes estão tomando 
permite que os cirurgiões-dentistas identifiquem 
problemas médicos, possíveis efeitos colaterais e 
possíveis interações entre esses medicamentos e as 
substâncias administradas durante o tratamento 
odontológico 
o Tabaco em alguma forma? Alcool? 
Apenas para mulheres: 
o Você está ou poderia estar gravida? Esta 
amamentando? Toma pílula anticoncepcional? A 
gravidez é uma contraindicação relativa para o 
atendimento odontológico eletivo extenso, 
particularmente durante o primeiro trimestre. 
Recomenda-se a consulta com o ginecologista-
obstetra da paciente antes do início de qualquer 
tratamento odontológico. A administração de 
anestésicos locais com ou sem epinefrina é aceitável 
durante esse período. 
Para todos: 
o Você tem ou teve problemas médicos não listados 
nesse formulário? O paciente é encorajado a 
comentar assuntos específicos não mencionados 
anteriormente 
O questionário do histórico médico deve ser atualizado 
regularmente, aproximadamente a cada 3 a 6 meses ou 
após qualquer intervalo prolongado no tratamento. Na 
maioria dos casos, não é necessário refazer o 
questionário do histórico médico inteiro. Apenas fazer as 
seguintes perguntas: 
1.Você teve alguma mudança na sua saúde geral desde a 
última consulta odontológica? 
2.Você está sob cuidado médico? Se sim, qual é a 
condição que está sendo tratada? 
3.Você está tomando alguma substância, medicamento 
ou produtos vendidos sem receita médica? 
Quando o estado de saúde do paciente mudou 
significativamente desde o preenchimento do último 
formulário, todo o histórico deve ser refeito. 
EXAME FÍSICO 
Além do histórico médico, deve-se procurar fontes de 
informações adicionais sobre seu estado físico. O exame 
físico fornece muitas dessas informações, e inclui: 
1.Monitoramento dos sinais vitais. 
2.Inspeção visual do paciente. 
3.Testes de função, conforme indicado. 
4.Ausculta cardíaca e pulmonar e exames laboratoriais, 
conforme indicado. 
O paciente deve se submeter à avaliação física mínima, na 
visita inicial ao consultório, antes do início de qualquer 
tratamento odontológico. 
Sinais Vitais. São seis: 
Pressão Arterial. 
 
 
 
 
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Frequencia (pulso) e ritmos cardíacos. 
 
Devem-se avaliar três fatores enquanto se monitora o 
pulso: 
1.A frequência cardíaca (registrada como batimentos por 
minuto). 
2.O ritmo do coração (regular ou irregular). 
3.A qualidade do pulso (irregular, fraco, pulsante, cheio). 
Frequencia respiratória. 
Deve-se determinar a frequência respiratória 
furtivamente. Os pacientes conscientes de que sua 
respiração é observada não respirarão normalmente. 
Recomenda-se, portanto, que a respiração seja 
monitorada imediatamente após a frequência cardíaca. O 
observador coloca os dedos no pulso radial ou braquial do 
paciente após a determinação da frequência cardíaca; no 
entanto, deve contar as respirações (observando a subida 
e a descida do tórax) por um mínimo de 30 segundos, se 
possível por 1 minuto. A frequência respiratória normal 
para um adulto é de 14 a 18 respirações por minuto. 
A PA, a frequência e o ritmo cardíacos e a frequência 
respiratória fornecem informações sobre o 
funcionamento do sistema cardiorrespiratório. 
Recomenda-se que sejam registrados como parte da 
avaliação física de rotina para todos os pacientes. O 
registro dos demais sinais vitais (temperatura, altura, 
peso e IMC), embora desejável, pode ser considerado 
opcional. 
Temperatura 
A febre representa o aumento na temperatura além de 
37,5°C. Temperatura acima de 38,33°C geralmente indica 
a presença de processo ativo de doença. Nesse caso, é 
necessária a avaliação da causa da febre antes do 
tratamento. 
Quando se considera a infecção dentária ou periodontal 
causa provável de temperatura elevada, o tratamento 
imediato (p. ex., incisão e drenagem, extirpação pulpar ou 
extração) e a terapia antibiótica e antipirética estão 
indicados. 
Se a temperatura do paciente for de 40°C ou superior, é 
necessário realizar consulta médica antes do tratamento. 
Altura e peso. 
Pacientes extremamente obesos ou excessivamente 
abaixo do peso podem ter um processo ativo de doença. 
Quando excessivamente altas denominam-se pessoas 
com gigantismo, enquanto as mais baixas, são chamadas 
de pessoas com nanismo. 
O IMC é um número calculado com base no peso e na 
altura de uma pessoa. Trata-se de um indicador bastante 
confiável de gordura corporal. 
Inspeção visual do paciente. 
A observação visual do paciente fornece ao cirurgião-
dentista informações valiosas sobre o estado médico e o 
nível de apreensão em relação ao tratamento planejado. 
A observação da postura do paciente, dos movimentos, 
da fala e da pele pode auxiliar no diagnóstico de 
alterações possivelmente significativas que não tenham 
sido detectadas anteriormente. 
PROCEDIMENTOS ADICIONAIS DE 
AVALIAÇÃO 
Ocasionalmente será necessário seguir com avaliação 
adicional para problemas médicos específicos. Esse 
exame pode incluir ausculta do coração e dos pulmões, 
teste de níveis glicêmicos na urina ou no sangue, exame 
de retina, testes de função do estado cardiorrespiratório, 
exame eletrocardiográfico e composição sanguínea. 
Atualmente, muitos desses testes são usados nos 
consultórios odontológicos, mas não representam o 
padrão de atendimento em odontologia. 
Diálogo sobre o histórico: Depois da coleta das 
informações sobre o paciente, se revisa com ele qualquer 
resposta positiva no questionário, procurando 
determinar a gravidade desses problemas e qualquerrisco que possam representar durante o tratamento 
planejado. 
Determinação de risco médico: Uma vez que todos os 
componentes da avaliação física e o exame odontológico 
total estiverem completos, o cirurgião-dentista deve 
reunir todas essas informações e responder às seguintes 
perguntas: 
1.O paciente é capaz, física e psicologicamente, de 
tolerar, em relativa segurança, o estresse envolvido no 
tratamento proposto? 
Avaliação Física e Psicológica 
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2.O paciente tem risco maior (de morbidade ou morte) do 
que o normal durante o tratamento? 
3.Se o paciente realmente tiver risco maior, quais 
modificações serão necessárias no tratamento planejado 
para minimizar esse risco? 
4.O risco é grande demais para o paciente ser tratado com 
segurança, como paciente ambulatorial no consultório 
odontológico? 
Para ajudar a atribuir a categoria de risco do paciente: 
SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO DO ESTADO 
FÍSICO 
O sistema ASA representa um meio de estimar o risco 
médico apresentado por um paciente submetido a 
procedimento cirúrgico. O sistema de classificação é: 
•Classe 1: paciente saudável (sem anormalidades 
fisiológicas, físicas ou psicológicas) 
•Classe 2: paciente com doença sistêmica leve, sem 
limitação das atividades diárias, ou paciente saudável que 
demonstra extrema ansiedade e medo em relação à 
odontologia. Proceder com cautela. Exs: 
 (1) paciente do sexo feminino, saudável grávida; 
(2) paciente saudável, mas extremamente fóbico; 
(3) paciente com alergia a medicamentos ou que seja 
atópico (múltiplas alergias presentes); 
(4) paciente adulto com PA sistólica entre 140 e 159 
mmHg e/ou PA diastólica entre 90 e 94 mmHg; 
(5) paciente NDMID (diabetes tipo 2); 
(6) paciente com epilepsia bem controlada (sem 
convulsão no último ano); 
(7) paciente com asma bem controlada; 
(8) paciente com histórico de hiper ou hipotireoidismo, 
que esteja sob cuidados e atualmente em condição 
eutireoidiana; 
(9) paciente ASA classe 1 apresentando infecções do trato 
respiratório superior; e 
•Classe 3: paciente com doença sistêmica grave, que 
limita a atividade, mas não é incapacitante. Em repouso, 
esse paciente não apresenta sinais e sintomas de 
dificuldade (como fadiga excessiva, falta de ar e dor no 
peito); no entanto, quando estressado, física ou 
psicologicamente, exibe tais sinais e sintomas. Deve-se 
considerar modificações no atendimento. Ex: 
(1) paciente com DMID bem controlada (diabetes tipo 1); 
(2) paciente com doença tireoidiana sintomática (hipo ou 
hipertireoidismo); 
(3) paciente que teve IM há mais de 6 meses, sem 
complicações residuais; 
(4) paciente que teve AVC há mais de 6 meses, sem 
complicações residuais; 
(5) paciente adulto com PA sistólica entre 160 e 199 
mmHg e/ou PA diastólica entre 95 e 114 mmHg; 
(6) paciente com epilepsia não bem controlada (várias 
convulsões por ano); 
(7) paciente com asma não bem controlada, induzida por 
estresse ou exercício e/ou histórico de hospitalização em 
virtude do estado asmático; 
(8) paciente com angina de peito (angina estável; p. ex., 
angina por esforço); 
(9) paciente com IC, com ortopneia (que utiliza mais de 
dois travesseiros) e/ou edema no tornozelo; 
(10) paciente com DPOC (enfisema ou bronquite crônica); 
(11) paciente funcionalmente nefrônico (que faz diálise 
renal); 
•Classe 4: paciente com doença sistêmica incapacitante, 
que é uma constante ameaça à vida. Os pacientes com 
essa classificação têm problemas médicos ou problemas 
de maior significância que o tratamento odontológico 
planejado. O cirurgião-dentista deve adiar o atendimento 
odontológico eletivo até que a condição física do paciente 
tenha melhorado para, pelo menos, a classificação ASA 
classe 3. O paciente na categoria ASA classe 4 exibe sinais 
e sintomas clínicos de doença mesmo em repouso. Risco 
grande. Exs: 
(1) paciente com angina de peito instável (angina pré-
infarto); 
(2) paciente que teve IM há menos de 6 meses; 
(3) paciente que teve AVC há menos de 6 meses; 
(4) paciente adulto com PA sistólica de 200 mmHg e/ou 
PA diastólica de 115 mmHg ou superior; 
(5) paciente com disritmias não controladas (requer 
consulta médica antes do início do tratamento); 
Avaliação Física e Psicológica 
ANESTESIOLOGIA (Cap. 10 - Malamed) 
(6) paciente com IC grave ou DPOC, limitando-o à cadeira 
de rodas e/ou exigindo terapia suplementar de O2; 
(7) paciente com epilepsia não controlada; 
(8) paciente com DMID descontrolada; 
•Classe 5: paciente moribundo, que não se espera 
sobreviver 24 horas, com ou sem operação. O tratamento 
odontológico eletivo é contraindicado; no entanto, o 
atendimento de emergência no campo do tratamento 
paliativo (i. e., alívio da dor e/ou da infecção) pode ser 
necessário. Ex: 
(1) paciente com câncer em estágio final; 
(2) paciente com doença cardíaca e/ou pulmonar em 
estágio terminal; 
(3) paciente com doença hepática em estágio terminal; e 
(4) paciente com doença infecciosa terminal. 
•Classe 6: paciente com morte cerebral, cujos órgãos 
estão sendo removidos para doação. 
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS 
Lidocaína: A cimetidina modifica a biotransformação da 
lidocaína, competindo com ela para ligar-se às enzimas 
oxidativas hepáticas. O resultado concreto dessa 
interação com a cimetidina é o aumento da meia-vida do 
anestésico local circulante. 
Somatório das interações com anestésicos locais. 
A combinação de anestésicos locais pode ser 
administrada sem o aumento desnecessário do risco de 
superdosagem. 
A toxicidade dos anestésicos locais é aditiva quando são 
administrados em combinação. Para minimizar esse risco, 
a dose total de todos os anestésicos locais administrados 
não deve exceder a mais baixa das doses máximas 
recomendadas de cada um dos fármacos. 
Sulfonamidas e ésteres 
Como regra geral, os anestésicos locais ésteres não 
devem ser administrados em pacientes que recebem 
sulfonamidas. 
Anestésicos locais com sedação 
A sedação com analgésicos opioides pode aumentar o 
risco de superdosagem do anestésico local. Esta é a 
principal preocupação nas crianças mais jovens e com 
menos peso. Portanto, a dose de anestésico local deve, 
como sempre, ser minimizada. 
 
Metemoglobinemia induzida por anestésico local 
A metemoglobinemia pode ocorrer quando há 
administração de prilocaína em doses excessivas. 
Vasoconstritor e antidepressivo tricíclico 
Os antidepressivos tricíclicos (ADTs) são comumente 
prescritos no tratamento da depressão acentuada. Eles 
podem aumentar as ações cardiovasculares dos 
vasoconstritores administrados exogenamente. 
Vasoconstritores e antagonista (betabloqueador) do 
receptor beta-adrenérgico não seletivo (p. ex., 
propranolol e epinefrina). 
A administração de vasoconstritores nos pacientes em 
tratamento com betabloqueadores não seletivos 
aumenta a probabilidade de elevação grave da PA, 
acompanhada por bradicardia reflexa O monitoramento 
dos sinais vitais pré-operatórios – especificamente a PA, 
a frequência cardíaca e o ritmo cardíaco – é altamente 
recomendado para todos os pacientes, mas é 
especialmente para aqueles que recebem 
betabloqueadores. Sugere-se o remonitoramento desses 
sinais 5 a 10 minutos após a administração do anestésico 
local contendo vasoconstritor. 
Vasoconstritor com anestésico por inalação, com 
hidrocarboneto 
Há maior possibilidade de disritmias cardíacas quando se 
administra epinefrina em pacientes que recebem 
determinados gases anestésicos gerais halogenados. 
Vasoconstritor com cocaína 
A cocaína é um anestésico local que tem efeitos 
estimulantes significativos no SNC e no SCV. Ela estimula 
a liberação de norepinefrina e inibe sua recaptação nas 
terminações nervosas adrenérgicas, produzindo um 
estado de hipersensibilidade à catecolamina. Sempre que 
possível, os anestésicos locais contendo vasoconstritores 
não devem ser administrados nos pacientes que usaram 
cocaína no dia da consulta odontológica. Infelizmente, é 
raro o consumidor abusivo de cocaínaque, 
voluntariamente, fornece essa informação ao cirurgião-
dentista. O uso de fio retrator impregnado com 
epinefrina, embora não recomendado para uso em 
qualquer paciente odontológico, é absolutamente 
contraindicado em usuários de cocaína. 
A administração de anestésicos locais nos usuários que 
fazem uso abusivo de cocaína também pode aumentar o 
risco de superdosagem da substância anestésica. Se 
houver alguma suspeita de que o paciente tenha usado 
cocaína recentemente, ele deve ser questionado de 
Avaliação Física e Psicológica 
ANESTESIOLOGIA (Cap. 10 - Malamed) 
forma direta. Se a cocaína tiver sido usada nas 24 horas 
anteriores à consulta odontológica, ou se houver suspeita 
de uso nesse período, o tratamento odontológico 
planejado deve ser adiado. 
Vasoconstritor com antipsicótico ou outro bloqueador do 
receptor adrenérgico tipo α 
Os bloqueadores do receptor adrenérgico tipo α, e 
medicamentos antipsicóticos, podem produzir 
hipotensão significativa como resultado da 
superdosagem. O efeito hipotensor pode ser 
intensificado com grandes doses de vasoconstritores, que 
devem ser usados com cautela. 
Vasoconstritor com bloqueador adrenérgico neuronal 
Os efeitos simpatomiméticos podem ser intensificados; 
por isso, vasoconstritores devem ser usados com cautela. 
As fenotiazinas suprimem as ações vasoconstritoras da 
epinefrina, permitindo que sua ação vasodilatadora mais 
leve funcione sem oposição. 
Os anestésicos locais contendo vasoconstritores não são 
contraindicados nos pacientes que recebem fenotiazinas; 
entretanto, recomenda-se administrar o menor volume 
da menor concentração de anestésico local contendo 
vasoconstritor que seja compatível com o controle da 
dor. 
Vasoconstritor com hormônio tireoidiano 
A soma dos efeitos é possível quando os hormônios 
tireoidianos são tomados em excesso. Deve-se usar os 
vasoconstritores com cautela quando os sinais e sintomas 
clínicos do hipertireoidismo estiverem presentes. 
Vasoconstritores e inibidores da monoaminaoxidase 
Os inibidores da monoaminaoxidase (IMAO) são 
prescritos para o tratamento de depressão acentuada, 
alguns estados de ansiedade fóbica e transtornos 
obsessivo-compulsivos . Eles são capazes de potencializar 
as ações dos vasoconstritores usados nos anestésicos 
locais odontológicos. 
Historicamente, a administração de anestésicos locais 
contendo vasoconstritores tem sido absolutamente 
contraindicada para os pacientes que recebem IMAO, em 
virtude do aumento do risco de crise hipertensiva. No 
entanto, Yagiela et al. e Perusse et al. demonstraram que 
tal interação entre a epinefrina, a levonordefrina, a 
norepinefrina e a monoaminaoxidase não ocorreu. Essa 
resposta, a crise hipertensiva, desenvolveu-se com a 
fenilefrina, um vasoconstritor não mais utilizado 
atualmente nas soluções anestésicas locais 
odontológicas. 
Portanto, é apropriado afirmar que “parece não haver 
restrição, com base teórica, para usar anestésico local 
com vasoconstritor diferente da fenilefrina nos pacientes 
tratados com IMAO”. 
A maioria das interações medicamentosas conhecidas 
que envolvem os anestésicos locais ou os 
vasoconstritores ocorre com os depressores do SNC e do 
SCV. Sempre que uma potencial interação 
medicamentosa é conhecida, deve-se diminuir as doses 
dos anestésicos locais. Não há fórmula para o grau 
correto de redução. Entretanto, a prudência dita que 
devem ser usadas doses menores de anestésico local ou 
vasopressor que sejam eficazes clinicamente. 
O conhecimento de todas as substâncias e 
medicamentos, incluindo aqueles prescritos e não 
prescritos, bem como remédios à base de ervas usados 
pelo paciente, capacita melhor o cirurgião-dentista a 
avaliar seu bem-estar geral físico e psicológico. 
HIPERTEMIA MALIGNA 
A hipertermia maligna é rara porém uma das 
complicações mais intensas e potencialmente fatais 
associadas à administração de anestesia geral. 
Durante muitos anos, acreditava-se que a HM poderia ser 
desencadeada quando os pacientes suscetíveis eram 
expostos à amida dos anestésicos locais. No entanto, 
descobertas recentes demonstraram que os anestésicos 
locais com amida não são prováveis de desencadear tais 
episódios. Assim, a HM tem sido reclassificada como 
contraindicação relativa. 
Causas: Todos os casos relatados de HM ocorreram 
durante a administração de anestesia geral 
Os agentes anestésicos associados aos casos de HM são: 
succinilcolina, halotano, enflurano, isoflurano, desflurano 
e sevoflurano. 
Como a síndrome de HM ainda não foi relatada em 
situações nas quais o anestésico local foi a única 
substância administrada, é razoável que o cirurgião-
dentista trate as necessidades odontológicas desses 
pacientes usando anestésicos locais com amida ou éster. 
Sugere-se consulta prévia com o médico do paciente. 
Nos pacientes suscetíveis, a HM pode ser precipitada por 
outros fatores além dos medicamentos listados. Esses 
fatores incluem os emocionais (excitação e estresse) e os 
físicos (infecção leve, lesão muscular, exercício vigoroso 
e temperaturas ambientais elevadas). Parece, então, que 
Avaliação Física e Psicológica 
ANESTESIOLOGIA (Cap. 10 - Malamed) 
o consultório odontológico é um local onde o paciente 
suscetível, exposto a estresses excessivos, como dor e 
medo, pode apresentar sintomas de HM. 
Tratamento odontológico do paciente com hipertermia 
maligna: Ao revelar a presença de HM ou quando o risco 
de ocorrência é alto, recomenda-se que o cirurgião-
dentista entre em contato com o clínico-geral do paciente 
para discutir as opções de tratamento. 
Na maioria dos casos, indica-se o tratamento 
odontológico em ambiente ambulatorial, com 
anestésicos locais como únicas substâncias 
administradas; entretanto, nos pacientes de alto risco, 
pode ser prudente realizar o tratamento dentro dos 
limites hospitalares, onde os cuidados de emergência 
imediatos estarão disponíveis caso a síndrome de HM 
seja desencadeada. 
METEMOGLOBINEMIA 
É uma condição em que se desenvolve estado semelhante 
à cianose na ausência de anormalidades cardíacas ou 
respiratórias. Quando a condição é grave, o sangue 
parece marrom-chocolate e notam-se sinais e sintomas 
clínicos, incluindo a depressão respiratória e a síncope. 
Demonstrou-se que o anestésico local com prilocaína 
produz metemoglobinemia clinicamente significativa 
quando administrado em grandes doses nos pacientes 
com metemoglobinemia subclínica. 
A administração de prilocaína em pacientes com 
metemoglobinemia congênita ou outras síndromes 
clínicas, nas quais a capacidade de transporte de oxigênio 
do sangue é reduzida, deve ser evitada em razão do 
aumento do risco de produzir metemoglobinemia 
clinicamente significativa. O anestésico tópico com 
benzocaína também pode provocar metemoglobinemia, 
mas somente quando administrado em doses muito altas. 
Metemoglobinemia adquirida: A prilocaína pode produzir 
níveis elevados de metemoglobina, e essa produção está 
ligada com a dose. Os níveis sanguíneos máximos de 
metemoglobina desenvolvem-se aproximadamente 3 a 4 
horas após a administração da substância e persistem por 
12 a 14 horas. 
Sinais e sintomas clínicos e tratamento: 
O diagnóstico de metemoglobinemia é feito com a 
apresentação de cianose não responsiva à administração 
de oxigênio e de coloração marrom característica do 
sangue arterial. O tratamento definitivo dessa situação 
requer a administração intravenosa e lenta de azul de 
metileno a 1% (1,5 mg/kg). Essa dose pode ser repetida a 
cada 4 horas, se a cianose persistir ou retornar. O azul de 
metileno atua como receptor na transferência dos 
elétrons para a metemoglobina, acelerando a conversão 
do ferro férrico em ferro ferroso. No entanto, se 
administrado em excesso, pode causar 
metemoglobinemia. 
Outro tratamento, embora não atue tão rapidamente 
quanto o azul de metileno e, portanto, não seja tão 
popular, é a administração intravenosa ou intramuscular 
de ácido ascórbico (100 a 200 mg/dia). 
A metemoglobinemia nãodeve se desenvolver no 
paciente odontológico ambulatorial saudável, desde que 
as doses de cloridrato de prilocaína permaneçam dentro 
dos limites recomendados. A presença de 
metemoglobinemia congênita continua sendo uma 
contraindicação relativa à administração de prilocaína. 
Embora a prilocaína possa ser administrada, se 
absolutamente necessária, sua dose deve ser minimizada. 
Sempre que possível, devem-se utilizar anestésicos locais 
alternativos.