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CONTROLE NEURAL DO MOVIMENTO AULA 1 ABERTURA Olá! As estruturas do corpo humano são inervadas por fibras motoras e sensitivas que apresentam origem em sua maioria nos plexos nervosos. Os plexos nervosos se formam durante o desenvolvimento embrionário e são considerados uma rede de nervos que se entrecruzam e trocam fibras. Existem quatro importantes plexos nervosos no organismo humano, são eles: cervical, braquial e lombossacral. O conhecimento dos plexos nervosos e seus respectivos segmentos é de fundamental importância para a prática fisioterapêutica, uma vez que a função motora e sensitiva depende da integridade dessa rede nervosa originada nos plexos nervosos. Nesta aula, você vai aprender a identificar os plexos nervosos cervical, braquial e lombossacral, além de relacionar as inervações advindas desses plexos nervosos com a função motora e sensitiva, em especial, das regiões apendiculares do corpo humano. Bons estudos. Plexos pares de nervos cranianos, cervical, braquial e lombossacro REFERENCIAL TEÓRICO Os plexo nervosos podem ser comparados à caixa de distribuição de energia elétrica de uma casa. Nesse sentido, os nervos terminais emanados dos plexos nervosos inervam estruturas anatômicas, como pele, estruturas articulares e músculos por meio de fibras sensitivas e motoras. Existem quatro plexos nervosos principais: cervical, braquial, lombar e sacral; os dois últimos também podem ser chamados de plexo lombossacral. No capítulo "Plexos nervosos: cervical, braquial e lombossacral", da obra Anatomia aplicada à fisioterapia, você entenderá as peculiaridades dos plexos nervosos e sua relação com a atividade motora e sensitiva. Ao final, você terá aprendido a: • Identificar os plexos nervosos das regiões cervical, braquial e lombossacral. • Compreender as nuances estruturais e as respectivas inervações dos plexos nervosos das regiões cervical, braquial e lombossacral. • Relacionar as inervações advindas dos plexos nervosos das regiões cervical, braquial e lombossacral com a função motora e sensitiva, em especial, das regiões apendiculares do corpo humano. Boa Leitura. Plexos nervosos: cervical, braquial e lombossacro Objetivos de aprendizagem Ao final deste texto, você deve apresentar os seguintes aprendizados: Identificar os plexos nervosos das regiões cervical, braquial e lombossacro. Compreender as nuances estruturais e as respectivas inervações dos plexos nervosos das regiões cervical, braquial e lombossacro. Relacionar as inervações advindas dos plexos nervosos das regiões cervical, braquial e lombossacro com as funções motora e sensitiva, em especial das regiões apendiculares do corpo humano. Introdução As estruturas do corpo humano são inervadas por fibras motoras e sen- sitivas que apresentam origem em sua maioria nos plexos nervosos. Esses plexos são distribuídos bilateralmente e situados paralelamente à coluna vertebral a partir da comunicação de alguns ramos anteriores e posteriores dos nervos espinais, de onde partem ramos terminais para inervação da pele, estruturas articulares e músculos. O conhecimento dos plexos nervosos e seus respectivos segmentos é de fundamental importância para a prática fisioterapêutica, uma vez que as funções motora e sensitiva dependem da integridade dessa rede nervosa originada nos plexos nervosos. Neste capítulo, você vai ver com mais detalhes os plexos nervosos cervical, braquial e lombossacro, além de relacionar as inervações ad- vindas desses plexos nervosos com as funções motora e sensitiva, em especial das regiões apendiculares do corpo humano. Plexos nervosos Os nervos se originam de maneira separada no sistema nervoso central (SNC). Quando esses nervos se entrecruzam e trocam fi bras, se formam os plexos nervosos (HARTWIG, 2008). Nesse sentido, também os nervos que inervam um órgão importante podem ser considerados plexos, como o plexo cardíaco superfi cial e profundo (HARTWIG, 2008; MOORE; DALLEY; AGUR, 2014; GOULD, 2010). Além dos plexos que inervam órgãos, existem quatro maiores plexos nervosos associados ao sistema nervoso periférico (SNP), são eles: cervical, braquial, lombar e sacral, ou também abordado como lombossacral (MARTINI; TIMMONS; TALLITSCH, 2009; LUNDY-EKMAN, 2008). Antes, porém, de adentramos mais especificamente nos plexos nervosos, vale entender que os nervos exibem uma classificação (Quadro 1) que está em consonância com suas duas destinações básicas, a saber: os tecidos estrutu- rais ou somáticos (músculo estriado esquelético, osso e pele) e os tecidos de “órgãos” ou vísceras (glândula, coração, tubo digestório, entre outros). Nesse sentido, cada tipo de tecido requer uma capacidade de percepção sensitiva e motora (HARTWIG, 2008). Fonte: Hartwig (2008, p. 217). Sistema nervoso Fibras nervosas Via nervosa Somático Sensitivo Motor Autônomo (visceral) Sensitivo Motor Simpático Parassimpático Quadro 1. Classificação das fibras nervosas do sistema nervoso somático e autônomo Existem em nosso organismo 31 pares de nervos espinais (8 cervicais, 12 torácicos, 5 lombares, 5 sacrais e 1 coccígeo) que suprem todo o corpo, exceto a cabeça, que na maior parte é domínio de nervos que saem do encéfalo, e não da medula espinal (HARTWIG, 2008). Os nervos espinais apresentam ramos posteriores e anteriores e a anatomia macroscópica dos ramos posteriores é relativamente simples e somente alguns recebem nome. Os ramos posteriores inervam uma área relativamente pequena de músculos e pele e, quando com- Plexos nervosos: cervical, braquial e lombossacro2 parados com os anteriores, são bem menores em relação ao tamanho. Nesse sentido, a maior parte das ações no organismo ocorre por meio dos ramos anteriores que fornecem a inervação motora e sensitiva a um contingente bem maior de músculos e pele, excetuando os poucos inervados pelos ramos posteriores. Em razão disso, nos centraremos na formação dos plexos nervosos anteriores (HARTWIG, 2008). Os plexos nervosos cervical, braquial, lombar e sacral são oriundos de três redes nervosas, formadas bilateralmente e situadas paralelamente à coluna vertebral a partir da comunicação de alguns ramos anteriores dos nervos espinais de onde partem ramos terminais para inervação da pele, estruturas articulares e músculos (MENESES, 2011). Tanto os nervos somático quanto visceral podem incluir fibras aferentes (sensitivas) e eferentes (motoras), sendo assim, de uma forma simples, pode-se descrever a função de um nervo sendo a seguinte: aferente somático e eferente somático; aferente visceral e eferente visceral (HARTWIG, 2008) Os plexos nervosos se formam durante o desenvolvimento embrionário, enquanto pequenos músculos esqueléticos coalescem-se com seus vizinhos para formar músculos maiores com origens compostas. Esses limites anatômicos entre os músculos embrio- nários desaparecem, mas o padrão original de inervação permanece intacto. Sendo assim, a inervação desses músculos compostos, no adulto, contém fibras sensitivas e motoras oriundas dos ramos anteriores que inervaram os músculos embrionários (MARTINI; TIMMONS; TALLITSCH, 2009). 3Plexos nervosos: cervical, braquial e lombossacro Plexos nervosos cervical e braquial O plexo cervical consiste em ramos cutâneos e musculares dos ramos anteriores dos nervos de C1 a C4 e algumas fi bras nervosas de C5 (MARTINI; TIM- MONS; TALLITSCH, 2009; LUNDY-EKMAN, 2008), ou seja, os primeiros cinco ramos anteriores cervicais inervam o pescoço (HARTWIG, 2008). Esse plexo cervical é formado por um conjunto irregular de ramos comunicantes entre os ramos anteriores (maiores que os dorsais) dos cinco primeiros nervos cervicais (C1-C5) e cada qual conectado com um ou mais ramos comunicantes. Alguns desses ramos comunicantes emergem próximos da coluna vertebral, entre os músculos paravertebrais e outros dos tubérculos posteriores dos proces- sos transversos, seguindo superiormente para os ramos do plexo posteromedial para a veia jugular internarecobertos pelo músculo esternocleidomastoideo (MENESES, 2011) e anteriormente aos músculos escaleno médio e levantador da escápula (MARTINI; TIMMONS; TALLITSCH, 2009). As fibras motoras e as fibras sensitivas do plexo cervical formam feixes nervosos distintos e separados assim que os ramos anteriores emergem. As fibras motoras são denominadas como alça cervical, em razão de formarem uma alça. As fibras sensitivas são denominadas apenas plexo cervical (HAR- TWIG, 2008). Os ramos cutâneos do plexo cervical fornecem inervação sensitiva a áreas na cabeça, no pescoço e no tórax, a saber: (i) o nervo occipital menor (C2-C3) fornece inervação sensitiva à parte lateral superior do pescoço e em torno do processo mastoide; (ii) o nervo auricular magno (C2-C3) fornece inervação sensitiva à região da orelha e à pele em torno da parte posterior da linha da mandíbula; (iii) o nervo cervical transverso (C2-C3) fornece inervação à parte superior do pescoço, entre a linha da mandíbula e a pele sobre o músculo esternocleidomastoideo; e (iv) os nervos supraclaviculares (C3-C4) fornecem inervação sensitiva ao pescoço, do músculo esternocleidomastoideo até a linha da clavícula, inferiormente (HARTWIG, 2008; MARTINI; TIMMONS; TALLITSCH, 2009). Em relação aos ramos musculares, essa alça cervical nervosa situa-se sobre a bainha carótica e envia fibras motoras aos músculos do pescoço, omo-hioideo (C1-C3), esterno-hioideo (C1-C3), genio-hioideo (C1), tireo-hioideo (C1) e esternotireoideo (C1-C3), e aos músculos do pescoço e do ombro (C1-C5), Plexos nervosos: cervical, braquial e lombossacro4 como o esternocleidomastoideo, os escalenos, levantador da escápula e trapézio, além do músculo diafragma (HARTWIG, 2008; MARTINI; TIMMONS; TALLITSCH, 2009). O nervo frênico (C3-C5), o maior nervo desse plexo cervical (MARTINI; TIMMONS; TALLITSCH, 2009), é a única inervação motora do diafragma, além de proporcionar alguma inervação sensitiva à parte central do diafragma e ao pericárdio fibroso, à pleura parietal e ao peritônio parietal. Convém salientar que o as margens do diafragma recebem inervação sensitiva dos nervos intercostais nas proximidades (ramos anteriores torácicos) (HARTWIG, 2008). Os nervos sensoriais e motores dos membros superiores originam-se do plexo braquial. O plexo braquial apresenta uma porção supraclavicular que está localizada no trígono lateral do pescoço e uma porção infraclavicular que se localiza na axila e é constituída por ramos anteriores das raízes nervosas cervicais de C5 a T1, com participação ocasional de C4 e T2 (ORSINI, 2012), que são, quase em sua totalidade, dedicadas aos membros superiores, além de inervar músculos das regiões cervical e torácica e alguns músculos da região dorsal (MENESES, 2011) (Quadro 2). Esse plexo é maior e mais complexo que o cervical (MARTINI; TIMMONS; TALLITSCH, 2009), e essas raízes nervosas cervicais se unem para formar três troncos, a saber: o tronco superior (C5-C6), o tronco médio (C7) e o tronco inferior (C8-T1). Esses troncos se reagrupam originando três fascículos denominados fascículo posterior (C5-T1), cordão lateral (C5-C7) e cordão medial (C8-T1). Diante desses fascí- culos, surgem os ramos terminais, ou seja, os nervos: nervo musculocutâneo, nervo mediano, nervo ulnar, nervo axilar e nervo radial, que irão inervar os membros superiores (MARTINEZ; ALLODI; UZIEL, 2014) (Figura 1). 5Plexos nervosos: cervical, braquial e lombossacro Figura 1. Esquematização do plexo braquial. Fonte: Hartwig (2008, p. 226). O plexo braquial pode ser lesado diretamente, pois está mais superficial na base do pescoço e na axila. A localização precisa da lesão e sua extensão determina o quanto de inervação motora e sensitiva é perdida, o que, em casos graves, pode levar a posturas e deficiências de movimento características do membro superior (HARTWIG, 2008). Plexos nervosos: cervical, braquial e lombossacro6 Plexo Segmento medular Nervo Estruturas inervadas/distribuição Braquial C4-C6 Nervo subclávio Músculo subclávio C5 Nervo dorsal da escápula Músculos romboides e le- vantador da escápula C5-C7 Nervo torá- cico longo Músculo serrátil anterior C5, C6 Nervo supraescapular Músculos supraespinal e infra- espinal; sensitivo das articu- lações do ombro e escápula C5-T1 Nervos peitorais (medial e lateral) Músculos peitorais C5, C6 Nervos subescapulares Músculos subescapu- lar e redondo maior C6-C8 Nervo toracodorsal Músculo latíssimo do dorso C5, C6 Nervo axilar Músculos deltoide e re- dondo menor; sensitivo da pele do ombro C8-T1 Nervo cutâneo medial do antebraço Sensitivo da pele das fa- ces anterior e medial do braço e antebraço C5-T1 Nervo radial Muitos músculos extensores no braço e antebraço (músculos tríceps braquial, ancôneo, ex- tensor radial do carpo, extensor ulnar do carpo, braquiorradial); músculo supinador, músculos extensores dos dedos e mús- culo abdutor do polegar, via ramo profundo; sensitivo da face póstero-lateral do membro por meio do nervo cutâneo posterior do braço, nervo cutâneo posterior do antebraço Quadro 2. Plexo Braquial: seus nervos e respectivas inervações (Continua) 7Plexos nervosos: cervical, braquial e lombossacro Plexo Segmento medular Nervo Estruturas inervadas/distribuição Braquial e ramo superficial (parte radial da mão); ramos articulares para o cotovelo, pulso e mão C5-C7 Nervo musculocutâneo Músculos flexores no braço (músculos bíceps braquial, braquial e coracobraquial); sen- sitivo da pele da face lateral do antebraço, por meio do nervo cutâneo lateral do antebraço C6-T1 Nervo mediano Músculos flexores no antebraço (músculo flexor radial do carpo e músculo palmar longo); músculos pronador quadrado e pronador redondo; parte radial do músculo flexor profundo dos dedos e músculos flexores dos dedos (por meio do nervo interósseo anterior do ante- braço); sensitivo da pele da face anterolateral da mão; ramos articulares para o cotovelo, pulso e articulações do carpo C8, T1 Nervo ulnar Músculo flexor ulnar do carpo, parte ulnar do músculo flexor profundo dos dedos, músculo adutor do polegar e os pequenos músculos dos dedos, por meio do ramo profundo; sensitivo da pele da face medial da mão, por meio do ramo superficial Quadro 2. Plexo Braquial: seus nervos e respectivas inervações Fonte: Martini, Timmons e Tallitsch (2009, p. 377) e Snell (2011). (Continuação) Plexos nervosos: cervical, braquial e lombossacro8 São comuns as variações na estrutura do plexo braquial e podem incluir contribuições de outros ramos anteriores, como C4 ou T2, ou, ainda, apresentar alterações em ramos, divisões, fascículos ou troncos (GOULD, 2010). Plexo nervoso lombossacral O plexo lombossacral é constituído pelas raízes anteriores dos nervos espinais lombares, sacrais e coccígeas de T12, L1, L2, L3, L4, L5, S1, S2, S3 e S4. Em sua trajetória, subdivide-se em uma porção lombar (plexo lombar), formada de T12 a L4, e uma porção sacral (plexo sacral), constituída de L4 a S4 (MENESES, 2011). Alguns anatomistas apresentam, ainda, o plexo pudendo, que apresenta grande variabilidade individual (MARTINEZ; ALLODI; UZIEL, 2014). Os plexos lombar e sacral e seus ramos anteriores apresentam nervos que suprem no âmbito sensitivo e motor a pelve e o membro inferior (MARTINI; TIMMONS; TALLITSCH, 2009). O plexo lombar (T12-L4), localizado no interior do músculo psoas maior, corresponde à porção superior do plexo lombossacral (MENESES, 2011). Esse plexo encontrado lateralmente à coluna vertebral está estruturado pela comunicação entre as divisões anteriores dos três primeiros nervos lombares e do segmento principal do quarto nervo lombar. O primeiro nervo lombar geralmente se une por um ramo do décimo segundo nervo torácico, daí T12 a L4. No plexo lombar não existe um grande entrecruzamento entre as raízes nervosas de diferentes segmentos para originar os nervos periféricos o que não acontece no plexo braquial.O que acontece é que cada nervo se origina de pelo menos dois segmentos, nos quais as raízes se dividem em superiores e inferiores ou em anteriores e posteriores (MAR- TINEZ; ALLODI; UZIEL, 2014) (Quadro 3). O plexo sacral está localizado anteriormente ao músculo piriforme, sobre a parede posterior da pelve (MENESES, 2011; GOULD, 2010). Esse plexo está estruturado pelos cinco nervos sacrais e pelo nervo coccígeo, além de receber contribuição do quarto e do quinto nervo lombar (MARTINEZ; ALLODI; UZIEL, 2014) (Quadro 3). 9Plexos nervosos: cervical, braquial e lombossacro Plexo Segmento medular Nervo Estruturas inervadas/distribuição Lombar T12-L1 Nervo ilio-hipo- gástrico Músculos abdominais (músculos oblíquos interno e externo do abdome e músculo transverso do abdome); pele da superfície inferior do abdome e nádegas L1 Nervo ilioinguinal Músculos abdominais (por meio do nervo ilio-hipogástrico); pele da face superior e medial da coxa e partes dos órgãos genitais ex- ternos (escroto/lábios maiores do pudendo e monte do púbis) L1, L2 Nervo geni- tofemoral Pele da face anteromedial da coxa e partes dos órgãos genitais externos L2, L3 Nervo cutâ- neo femoral lateral Pele das faces anterior, late- ral e posterior da coxa L2-L4 Nervo femoral Músculos anteriores da coxa (mús- culos sartório e quadríceps femoral); flexores da coxa (músculos pectíneo e iliopsoas); pele da face antero- medial da coxa, face medial da perna e pé; ramos articulares para as articulações do quadril e joelho L2-L4 Nervo obturatório Adutores da coxa (músculos adu- tor magno, adutor curto e adutor longo); músculo grácil; pele da face medial da coxa; ramos articulares para articulações do quadril e joelho L2-L4 Nervo safeno Pele da face medial da perna Sacral L4-S2 Nervos glúteos: superior e inferior Superior: abdutores da coxa (múscu- los glúteo mínimo e glúteo médio; músculo tensor da fáscia lata) Inferior: extensor da coxa (músculo glúteo máximo) S1-S3 Nervo cutâ- neo femoral posterior Pele do períneo e face pos- terior da coxa e da perna Quadro 3. Plexo lombossacral: seus nervos e respectivas inervações (Continua) Plexos nervosos: cervical, braquial e lombossacro10 Quadro 3. Plexo lombossacral: seus nervos e respectivas inervações Plexo Segmento medular Nervo Estruturas inervadas/distribuição Sacral L4-S3 Nervo isquiático: nervo tibial e nervo fibular Nervo tibial: flexores do joelho e extensores (flexores plantares) na articulação talocrural “do tornozelo” (músculos poplíteo, gastrocnêmio, sóleo e tibial posterior; cabeça longa do músculo bíceps femoral); flexores dos dedos do pé; pele da face posterior da perna; face plantar; ramos articulares para as articula- ções do quadril, joelho e tornozelo Nervo fibular: cabeça curta do mús- culo bíceps femoral; músculos fibular curto e fibular longo, músculo tibial anterior; extensores dos dedos do pé; pele da face anterior da perna e do dorso do pé; pele da parte lateral do pé (por meio do nervo sural); ra- mos articulares para as articulações tibiofibular, do tornozelo e do pé S2-S4 Nervo pudendo Músculos do períneo e os músculos esfíncteres externos do ânus e da uretra; pele dos órgãos genitais externos e músculos esqueléticos relacionados (músculo bulboespon- joso e músculo isquiocavernoso) S1-S3 Nervo plan- tar medial Músculos abdutor do hálux, flexor curto dos dedos, flexor curto do hálux, primeiro lumbrical; pele, lado medial da planta; ramos articu- lares para articulações do pé S1-S3 Nervo plan- tar lateral Músculos flexor acessório, abdu- tor do dedo mínimo, flexor curto do dedo mínimo, segundo, ter- ceiro e quarto umbricais, adutor do hálux, todos os interósseos; pele do lado lateral da planta Fonte: Martini, Timmons e Tallitsch (2009, p. 377) e Snell (2011). (Continuação) 11Plexos nervosos: cervical, braquial e lombossacro Os músculos das proximidades, como o piriforme e o quadrado lombar, obtêm sua inervação motora de ramos musculares diretos não denominados do plexo (HARTWIG, 2008). GOULD, D. J. Anatomia clínica para seu bolso. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2010. HARTWIG, W. C. Fundamentos em anatomia. Porto Alegre: Artmed, 2008. LUNDY-EKMAN, L. Neurociência: fundamentos para reabilitação. 3. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2008. MARTINEZ, A.; ALLODI, S.; UZIEL, D. Neuroanatomia essencial. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2014. MARTINI, F. H.; TIMMONS, M. J.; TALLITSCH, R. B. Anatomia humana. 6. ed. Porto Alegre: Artmed, 2009. MENESES, M. S. Neuroanatomia aplicada. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011. MOORE, K. L.; DALLEY, A. F.; AGUR, A. M. R. Anatomia orientada para a clínica. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2014. ORSINI, M. Reabilitação nas doenças neuromusculares: abordagem interdisciplinar. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2012. SNELL, R. S. Neuroanatomia clínica. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011. Leituras recomendadas SCHENKMAN, M. L. et al. Neurociência clínica e reabilitação. Barueri, SP: Manole, 2016. TOY, E. C.; LIU, T. H.; CAMPBELL, A. R. Casos clínicos em cirurgia. 4. ed. Porto Alegre: AMGH, 2013. Plexos nervosos: cervical, braquial e lombossacro12 PORTFÓLIO O plexo braquial é constituído por cinco nervos que se originam da medula espinhal na região cervical (C5T1), com participação ocasional de C4 e T2, e controlam os movimentos e a sensibilidade dos membros superiores (ombro, braço, antebraço e mão). Durante o nascimento, pode haver o comprometimento do plexo braquial devido a uma forte tração lateral da cabeça no parto. A paralisia braquial obstétrica é descrita como uma lesão resultante em um comprometimento do membro superior. Seu tratamento é variável e depende da condição patológica e sintomatológica, bem como da localização da lesão. Sua classificação é descrita de acordo com as estruturas anatômicas comprometidas. Você foi a uma unidade básica de saúde (UBS) a convite da enfermeira obstétrica dessa UBS para falar e esclarecer eventuais dúvidas sobre a paralisia braquial obstétrica. Após a palestra, na rodada de perguntas e dúvidas do público, dois questionamentos surgem: a) Em relação à paralisia braquial obstétrica, qual seu mecanismo de lesão e quais comprometimentos podem ocorrer de acordo com o nível da lesão? b) Como proceder quando constatada (percebida) a paralisia braquial obstétrica? Como você responderia a esses questionamentos do público que assistiu à sua palestra? PESQUISA Anatomia humana – sistema muscular: inervação dos músculos do braço Disponível em https://www.youtube.com/watch?v=tq82_4lhjWE Assista a esse vídeo e presencie uma ampla revisão sobre a formação da medula espinhal e seus pares de nervos, além de uma abordagem sobre as lesões nervosas. N
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