Ficha Clínica - Anamnese

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09/08/2022 
ISABELA LEAL 
“É A CIÊNCIA QUE VISA A INVESTIGAÇÃO, 
INTERPRETAÇÃO E O ESTUDO DA ORIGEM DOS SINAIS 
E SINTOMAS DAS ENFERMIDADES, COM A FINALIDADE 
DE OBTER O DIAGNÓSTICO, PROGNÓSTICO E PLANO DE 
TRATAMENTO.” 
 
 
 
 
Sinais são as manifestações objetivas reconhecidas por 
meio da inspeção, palpação, percussão, ausculta e 
outros meios subsidiários. 
Sintomas são as sensações subjetivas anormais 
sentidas pelo paciente, mas não visualizada pelo 
médico. 
Às vezes sintomas e sinais se confundem (dispnéia, 
febre, vômito, tosse). 
Síndrome - é o conjunto de sinais e sintomas que 
ocorrem associados, podendo ser ocasionada por 
causas diferentes. 
✓ São aquelas manifestações objetivas que causam 
modificações estruturais e funcionais. Estas alterações 
são percebidas pelo examinador, através do exame 
objetivo. 
✓ Vem do latim “signalis”, que significa manifestação, 
indício ou vestígio. 
✓ Os sinais são manifestações clínicas visíveis e 
perceptíveis pelo profissional, através de seus sentidos 
naturais. 
✓ Ex.: Mobilidade dental, tumefação na face (abscesso, 
tumor), úlceras na mucosa bucal (aftas), mal hálito. 
EXEMPLOS: 
MOBILIDADE DENTÁRIA 
ALTERAÇÃO DE COR E VOLUME (AFTAS, TUMOR) 
CONSISTÊNCIA DE UM TECIDO OU LESÃO 
RUÍDOS CARDÍACOS 
MAL HÁLITO 
PODEM SER PROVOCADOS PELO EXAMINADOR: 
REFLEXO PATELAR 
MANOBRA DE VALSALVA 
✓ São aquelas manifestações subjetivas de uma 
doença, que passam a ser de conhecimento do 
examinador, através de informações relatadas pelo 
paciente. 
✓ Origina-se do grego “sympitien”, que significa 
acontecer. 
✓ São manifestações subjetivas percebidas pelo 
paciente e relatadas ao profissional 
EXEMPLOS: 
DOR 
NÁUSEA 
CANSAÇO 
PRURIDO 
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ARDOR 
VERTIGEM 
PODEM SER PROVOCADOS PELO EXAMINADOR: 
TESTE DE VITALIDADE PULPAR 
É O SINAL OU SINTOMA QUE É EXCLUSIVO OU QUASE 
EXCLUSIVO DE UMA DOENÇA. 
EXEMPLO: DENTE DE HUTCHINSON (Sífilis) 
✓ O objetivo do exame clínico é a colheita de dados 
que constituirão a base do diagnóstico. Estes dados 
farão parte do Prontuário Odontológico do paciente. 
✓ Para um bom exame clínico exige-se: apuro dos 
sentidos, capacidade de observação, bom senso, 
critério e discernimento, além do conhecimento básico 
sobre a doença. 
✓ Subdivide-se em: 
I - Anamnese ou exame subjetivo. 
II - Exame físico ou exame objetivo. 
➢ I - Anamnese ou exame subjetivo: Queixa Principal, 
História da Doença Atual (HDA), História Pregressa 
(HP), História Buco-Dental, História Familial (HF), 
História Psico-Social e Revisão de Sistemas (RS) 
➢ II - Exame físico ou Exame Objetivo: 
▪Exame Físico Geral 
▪Exame Físico Regional: 
* Exame Regional Extrabucal 
* Exame Regional Intrabucal 
 É obrigatório; 
 Tem implicações legais; 
 Deve ser corretamente preenchido e de forma 
legível, além de devidamente arquivado (Cerca de 10 
anos); 
 Problemas do Prontuário Digital; 
 Deve ser constituído por todos os documentos 
emitidos dentro da clínica e de exames 
complementares necessários para a realização do 
diagnóstico pelo Cirurgião-Dentista; 
 Dentre os documentos do prontuário destaca-se a 
Ficha Clínica com história médica e odontológica atual, 
radiografias intra e extra-orais, cópias de atestados e 
receituários de prescrição de medicamentos, modelos 
de estudos e fotografias. 
➢ OS DADOS SEMIOLÓGICOS (SINAIS E SINTOMAS) 
OBTIDOS NO EXAME CLÍNICO SÃO ANOTADOS DE UMA 
MANEIRA LÓGICA. 
➢ REGISTRA TODAS AS INFORMAÇÕES DA ANAMNESE 
E DO EXAME FÍSICO 
 
 
OBJETIVOS DA SEMIOLOGIA 
 Identificar o problema 
 Esclarecer as circunstâncias do problema 
 Documentar as condições médicas passadas 
 Investigar possíveis fatores genéticos, sociais ou 
ambientais que influenciem no problema 
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 Checar e anotar sintomas adicionais 
OBJETIVOS DAS ÁREAS MÉDICAS 
 Determinar o diagnóstico 
 Conhecer as condições médicas pré-existentes 
 Descobrir doenças concomitantes 
 Controlar emergências 
 Tratar o paciente 
FICHA CLÍNICA 
 DEFINIÇÃO: Documentação composta pela 
identificação da instituição e do profissional, 
identificação do paciente, anamnese, exame clínico, 
plano de tratamento e evolução, e intercorrências no 
tratamento. 
 IMPORTÂNCIA: 
* Organização da clínica ou instituição. 
* Administrativa (orçamento e plano de tratamento) 
* Paciente como um todo (Revisão dos Sistemas) 
* Evitar e tratar emergências 
* Aspectos legais (identificação humana e processos 
judiciais). 
 COMPOSIÇÃO: 
- Identificação 
- Anamnese 
- Exame Objetivo Geral 
- Exame Objetivo Especial 
- Exames Complementares 
- Diagnóstico 
- Prognóstico 
- Plano de Tratamento 
1 - IDENTIFICAÇÃO 
CONSISTE NA OBTENÇÃO DOS DADOS PESSOAIS PELO 
PROFISSIONAL OU POR AUXILIAR QUE PERSONALIZAM 
O PACIENTE E QUE TAMBÉM TÊM VALOR 
SEMIOLÓGICO. 
 NOME (Arquivamento / Relação afetiva) 
 SEXO (predileção de doenças por determinado sexo; 
Ex.: Hiperparatireoidismo e aftas no feminino e 
paracoccidioidomicose no masculino). 
 COR DA PELE (por exemplo, maior predileção de 
carcinomas em pele clara e maior displasia fibrosa em 
pele escura). 
 IDADE (Maior número de lesão cariosa na infância e 
adolescência e maior doença periodontal nos adultos). 
 ENDEREÇO COMPLETO / TELEFONES DE CONTATO 
(Afetividade e dados para remarcação de consulta e 
contato imediato em alguma necessidade). 
 NATURALIDADE / PROCEDÊNCIA (Locais de endemias 
e epidemias) 
 PROFISSÃO (Carcinomas mais comuns em profissões 
relacionadas à exposição ao sol). 
 ESTADO CIVIL (Atenção à problemática psicológica). 
2 – ANAMNESE 
CONSISTE NO INTERROGATÓRIO DO PACIENTE, COM A 
FINALIDADE DE ESTABELECER A HISTÓRIA DE SUA 
DOENÇA E DE SEU “ESTADO GERAL DE SAÚDE” 
A palavra Anamnese origina-se do grego anamnesis; 
áná – trazer de volta, recordar, e mnesis – memória, 
“trazer de volta à mente todos os fatos relacionados à 
doença e à pessoa doente.” 
Consiste na história clínica do paciente, ou seja, é o 
conjunto de informações obtidas pelo dentista ou 
profissional de saúde por meio de entrevista 
previamente esquematizada. 
A anamnese é individual e intransferível, e leva à 
hipótese diagnóstica em cerca de 70-80% das vezes. 
É importante ao profissional durante a ANAMNESE: 
a) Diálogo franco entre examinador e o paciente; Não 
desvalorizar precocemente informações 
b) Disposição para ouvir, deixando o paciente falar a 
vontade sem distraí-lo, e interrompa-o o mínimo 
possível; Evite assuntos irrelevantes. 
c) Se interessar não só pelos problemas do paciente, 
mas por ele, como pessoa; Observar seu 
comportamento e ansiedade. 
d) Possuir motivação, conhecimento científico, 
controle emocional, bondade, afabilidade e boas 
maneiras, a fim de obter um relato completo e poder 
chegar a um diagnóstico. 
 
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OBJETIVOS DA ANAMNESE 
1. Estabelecer a relação profissional da 
saúde/paciente; 
2. Obter os elementos essenciais da história clínica; 
3. Conhecer os fatores pessoais, familiares e 
ambientais relacionados com o processo 
saúde/doença; 
4. Obter os elementos para guiar o profissional no 
exame físico; 
5. Definir a estratégia de investigação complementar; 
6. Direcionar a terapêutica em função do 
entendimento global a respeito do paciente. 
REQUISITOS BÁSICOS 
- Objetividade 
- Interpretação e Observação 
- Precisão 
-Sensibilidade e Especificidade 
- Respeito 
- Reprodutibilidade 
- Sinceridade 
- Empatia 
- Entender e ser entendido corretamente 
➢ Queixa Principal (QP) ou Motivo da Consulta (MC) 
Motivo fundamental que levou o paciente à consulta. 
A causa pode ser algum indício de anormalidade, 
insatisfação com atendimento com outro profissional 
ou consulta de rotina sem sintomatologia presente. 
➢ História da Doença Atual (HDA) 
* Histórico completo e detalhado da queixa e toda sua 
evolução temporal e sintomatológica. 
* Quando se iniciou a sintomatologia/ Como eram os 
sinais e sintomas no início/ Vem melhorando? / Vem 
piorando? 
➢ História Pregressa (HP) ➢ (médica e odontológica) 
* Está sob tratamento médico? Motivo. 
* Está sob uso de medicação? Qual? Como? 
* Qual foi sua última consulta médica? E odontológica? 
* Quando foi? Motivo? 
* Foi internado alguma fez? Motivo? 
* Já Fez uso de anestésicos locais, antibióticos, 
analgésicos, quimioterapia, radioterapia? 
* Foi submetido a extrações dentárias? 
➢ História Buco-Dental 
- Realizada uma completa investigação de todo 
histórico antecedente das ocorrências buco-dentárias: 
✓ Freqüência de visitas ao dentista 
✓ Escovação e Fio Dental 
✓ Experiências passadas, durante e depois da aplicação 
da anestesia local; 
✓ Histórico de experiência em extrações dentais; 
✓Tratamentos endodônticos, protéticos, periodontais, 
restauradores, etc.; 
✓ Freqüência de visitas ao dentista / Escovações e Fio 
Dental 
✓ Experiências passadas, durante e depois da aplicação 
da anestesia local e de extrações dentais; 
✓Tratamentos restauradores, protéticos, 
periodontais, endodônticos, etc.; 
✓ Hábitos e dores na região da ATM: 
Bruxismo 
Briquismo 
Sons Articulares 
Respiração Bucal 
Mordedura de lábio, mucosa jugal ou língua 
Dificuldade em abrir a boca extensamente 
➢ História Familial (HF) 
Têm por objetivo a obtenção de informações sobre o 
estado de saúde, principalmente, de pais, irmãos, avós, 
esposa(o) e filhos, na busca de uma eventual doença 
herdada ou com tendência familiar. Esta fase da 
anamnese é importante frente à suspeita de diabetes, 
doença cardiovascular, tuberculose, distúrbios 
hemorrágicos, doenças alérgicas e nervosas. 
➢ História Psico-social 
- Hábitos nocivos como drogas, tabaco e ingestão de 
bebidas alcoólicas; 
- Sucção (chupeta e/ou dedos); 
- Onicofagia (roer unhas); 
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- Mordedura do lábio; 
- Mordedura de lápis/caneta; 
- Goma de mascar; 
➢ História Psico-Social (Comportamento) 
- A depressão em homens e alto nível de stress em 
mulheres, são apontados com os principais 
responsáveis por altos níveis de PA. (MacDonald et al., 
1999) 
- Medo do dentista: 
Emergências médicas frequentemente causadas por 
ansiedade (medo de dentista): 
- Angina pectoris; 
- Infarto agudo do miocárdio; 
- Broncoespasmo asmático; 
- Insuficiência adrenal aguda; 
- Hipertensão grave; 
- Crise tireoidiana; 
- Choque insulínico; 
- Hiperventilação; 
- Convulsões; 
➢ Revisão de Sistemas (RS) 
❖ CÁRDIO-VASCULAR 
❖ RESPIRATÓRIO 
❖ RENAL 
❖ HEPÁTICO 
❖ ENDÓCRINO 
❖ HEMATOPOIÉTICO 
❖ OUTROS ÓRGÃOS