Reforma Psiquiátrica: História e Novas Abordagens

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Questão da loucura
)
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História da loucura 
)
· Antiguidade – manifestação divina x doença orgânica (Aristóteles)
· Idade Média – loucos escorraçados das cidades (mau dos insensatos), acorrentados, exorcizados, queimados.
· Hospícios ( asile, madhouse, asylum, hospizio):
· Origem: séc. Vii na cultura árabe
· Séc. Xv: primeiros hospícios europeus (espanha, itália)
· Séc. Xvii: proliferação de hospícios para abrigar os marginalizados; tratamento desumano
· Philippe pinel (1745-1826): diretor dos hospitais de bicêtre e salpêtrière liberação das correntes
· Séc. Xviii: classificações das doenças mentais, asilos específicos 
· Séc xix: manicômio como hospital psiquiátrico
· Medicina manicomial: alternância das correntes “morais” e organicistas em relação ao tratamento dos pacientes e à origem de seus males tratamentos físicos, agressivos
· (
Nova psiquiatria
)Foucault: internação é uma invenção e não uma evolução; loucura percebida no horizonte social da pobreza, da incapacidade para o trabalho e da impossibilidade de integrar-se ao grupo loucura ligada à Razão e às regras morais loucura ganha estatuto público e o espaço do confinamento é criado para garantir a segurança da sociedade contra seus perigos 
· A COMUNIDADE TERAPÊUTICA (T.H.Main-Bion-Reichman Monthfield Hospital - Birmingham I946 Maxwell Jones - Inglaterra 1959 )
· A PSICOTERAPIA INSTITUCIONAL (François Tosquelles Hospital Saint-Alban - França 1940 Daumezon-Koechlin 1952)
· A PSIQUIATRIA DE SETOR (Bonnafé -França1960)
· A PSIQUIATRIA PREVENTIVA (Kennedy- Gerald Caplan EUA-1963)
· A ANTIPSIQUIATRIA R.Laing-D.Cooper-A.Esterson A.Watts -
· EUA 1966 )
· A PSIQUIATRIA DEMOCRÁTICA (F.Basaglia - Gorizia – Trieste 1960 - Itália 1973)
· (
Reforma psiquiátrica
)Todas essas experiências criticam o modelo asilar, discutem o objeto da Psiquiatria (doença mental ou promoção da saúde mental) e incorporam a idéia de subjetividade, na qual os sintomas não são apenas elementos de uma síndrome, mas adquirem um significado próprio dado pela história de cada sujeito.
· Bases ideológicas: doença mental como categoria social, isto é, construída na sociedade e o processo de rotulação ocorre no jogo das interações sociais.
· Lei 180 (Itália, 1978): fechamento dos hospitais psiquiátricos; proibição de readmissões e novas admissões; enfermarias psiquiátricas de até 15 leitos em hospitais gerais, filiadas a centros comunitários de saúde mental; serviços de saúde mental baseados na comunidade com área estabelecida e população adstrita.
· Surge no contexto do projeto de Reforma Sanitária brasileira dos anos 70 e da redemocratização dos anos 80, influenciada pela experiência italiana.
· Desinstitucionalização: desospitalização x desconstrução
· Superação do aparato manicomial por novas formas de cuidado e atenção.
· Crítica ao modelo hospitalocêntrico (1978-1991):
· I Congresso Brasileiro de Psicanálise de Grupo e Instituições, RJ, 1978
· III Congresso Mineiro de Psiquiatria, BH, 1979
· MTSM: Movimento dos Trabalhadores em Saúde Mental
· I Conferência Nacional de Saúde Mental, RJ, 1987
· 1º CAPS em São Paulo, 1987
· Intervenção da SMS de Santos na Casa de saúde Anchieta, 1989
· Projeto de Lei Paulo Delgado, 1989
· Declaração de Caracas, 1990 – reestruturação da atenção psiquiátrica nas Américas (OMS/OPAS)
· Começo da implantação da rede extra-hospitalar (1992-2000):
· Movimentos sociais
· Primeiras leis estaduais (CE, DF, ES, MG, PR, PE, RN, RS)
· II Conferência Nacional de Saúde Mental
· Políticas de Saúde Mental do MS: normas de implantação de serviços de atenção diária, normas de fiscalização e de classificação dos hospitais psiquiátricos
· Expansão descontínua de CAPS e NAPS: falta de mecanismos específicos de financiamento e redução de leitos
· No final do período, existiam 208 CAPS, mas 93% dos recursos do MS para a SM ainda eram destinados aos hospitais psiquiátricos.
· Após a Lei Federal 10.216 (2001 em diante):
· Aprovação da Lei Paulo Delgado (substitutivo do senador Sebastião Rocha) em 6 de abril de 2001: redireciona a assistência em SM, privilegiando os serviços de base comunitária, e dispõe sobre a proteção e direitos das pessoas com transtornos mentais.
· III Conferência Nacional de Saúde Mental, Brasília, 2001
· MS: linhas de financiamento para os novos serviços, novos mecanismos de fiscalização, gestão e redução programada de leitos
· Programa “De Volta para Casa”
· Políticas para a questão do álcool e outras drogas, incluindo a estratégia de redução de danos
· Políticas de formação de recursos humanos 
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Legislação
)Expansão da rede de CAPS e diminuição dos recursos para os hospitais
· Declaração de caracas
· As organizações, associações, autoridades de saúde, profissionais de saúde mental, legisladores e juristas reunidos na Conferência Regional para a Reestruturação da Assistência Psiquiátrica dentro dos Sistemas Locais de Saúde,
· Verificando,
· 1 Que a assistência psiquiátrica convencional não permite alcançar objetivos compatíveis com um atendimento comunitário, descentralizado, participativo, integral, contínuo e preventivo;
· 2 Que o hospital psiquiátrico, como única modalidade assistencial,impede alcançar os objetivos já mencionados ao:
· a) isolar o doente do seu meio, gerando, dessa forma, maior incapacidade social;
· b) criar condições desfavoráveis que põem em perigo os direitos humanos e civis do enfermo;
· c) requerer a maior parte dos recursos humanos e financeiros destinados pelos países aos serviços de saúde mental; e
· d) fornecer ensino insuficientemente vinculado com as necessidades de saúde mental das populações, dos serviços de saúde e outros setores.
· Considerando,
· 1 Que o Atendimento Primário de Saúde é a estratégia adotada pela Organização Mundial da Saúde e pela Organização Pan-Americana da Saúde e referendada pelos países membros para alcançar a meta de Saúde Para Todos, no ano 2000;
· 2 Que os Sistemas Locais de Saúde (SILOS) foram estabelecidos pelos países da região para facilitar o alcance dessa meta, pois oferecem melhores condições para desenvolver programas baseados nas necessidades da população de forma descentralizada, participativa e preventiva;
· 3 Que os programas de Saúde Mental e Psiquiatria devem adaptar-se aos princípios e orientações que fundamentam essas estratégias e os modelos de organização da assistência à saúde.
· Declaram
· 1 Que a reestruturação da assistência psiquiátrica ligada ao Atendimento Primário da Saúde, no quadro dos Sistemas Locais de Saúde, permite a promoção de modelos alternativos, centrados na comunidade e dentro de suas redes sociais;
· 2 Que a reestruturação da assistência psiquiátrica na região implica em revisão crítica do papel hegemônico e centralizador do hospital psiquiátrico na prestação de serviços;
· 3 Que os recursos, cuidados e tratamentos dados devem:
· a) salvaguardar, invariavelmente, a dignidade pessoal e os direitos humanos e civis;
· b) estar baseados em critérios racionais e tecnicamente adequados;
· c) propiciar a permanência do enfermo em seu meio comunitário;
· 4 Que as legislações dos países devem ajustar-se de modo que:
· a) assegurem o respeito aos direitos humanos e civis dos doentes mentais;
· b) promovam a organização de serviços comunitários de saúde mental que garantam seu cumprimento;
· 5 Que a capacitação dos recursos humanos em Saúde Mental e Psiquiatria deve fazer-se apontando para um modelo, cujo eixo passa pelo serviço de saúde comunitária e propicia a internação psiquiátrica nos hospitais gerais, de acordo com os princípios que regem e fundamentam ess reestruturação;
· 6 Que as organizações, associações e demais participantes desta Conferência se comprometam solidariamente a advogar e desenvolver, em seus países, programas que promovam a Reestruturação da Assistência Psiquiátrica e a vigilância e defesa dos direitos humanos dos doentes mentais, de acordo com as legislações nacionais e respectivos compromissos internacionais.
· Para o que solicitam aos Ministérios da Saúde e da Justiça, aos Parlamentos, aos Sistemasde Seguridade Social e outros prestadores de serviços, organizações profissionais, associações de usuários, universidades e outros centros de capacitação e aos meios de comunicação que apóiem a Reestruturação da Assistência Psiquiátrica, assegurando, assim, o êxito no seu desenvolvimento para o benefício das populações da região.
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Legislação federal
)Aprovada por aclamação pela Conferência, em sua última sessão de trabalho no dia 14 de novembro de 1990. 
· Lei no 10.216, de 6 de abril de 2001
· Dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental.
· Art. 1o Os direitos e a proteção das pessoas acometidas de transtorno mental, de que trata esta Lei, são assegurados sem qualquer forma de discriminação quanto à raça, cor, sexo, orientação sexual, religião, opção política, nacionalidade, idade, família, recursos econômicos e ao grau de gravidade ou tempo de evolução de seu transtorno, ou qualquer outra.
· Art. 2o Nos atendimentos em saúde mental, de qualquer natureza, a pessoa e seus familiares ou responsáveis serão formalmente cientificados dos direitos enumerados no parágrafo único deste artigo.
· Parágrafo único. São direitos da pessoa portadora de transtorno mental:
· I – ter acesso ao melhor tratamento do sistema de saúde, consentâneo às suas necessidades;
· II – ser tratada com humanidade e respeito e no interesse exclusivo de beneficiar sua saúde, visando a alcançar sua recuperação pela inserção na família, no trabalho e na comunidade;
· III – ser protegida contra qualquer forma de abuso e exploração;
· IV – ter garantia de sigilo nas informações prestadas;
· V – ter direito à presença médica, em qualquer tempo, para esclarecer a necessidade ou não de sua hospitalização involuntária;
· VI – ter livre acesso aos meios de comunicação disponíveis;
· VII – receber o maior número de informações a respeito de sua doença e de seu tratamento;
· VIII – ser tratada em ambiente terapêutico pelos meios menos invasivos possíveis;
· IX – ser tratada, preferencialmente, em serviços comunitários de saúde mental.
· Art. 3o É responsabilidade do Estado o desenvolvimento da política de saúde mental, a assistência e a promoção de ações de saúde aos portadores de transtornos mentais, com a devida participação da sociedade e da família, a qual será prestada em estabelecimento de saúde mental, assim entendidas as instituições ou unidades que ofereçam assistência em saúde aos portadores de transtornos mentais.
· Art. 4o A internação, em qualquer de suas modalidades, só será indicada quando os recursos extra-hospitalares se mostrarem insuficientes.
· § 1o O tratamento visará, como finalidade permanente, à reinserção social do paciente em seu meio.
· § 2o O tratamento em regime de internação será estruturado de forma a oferecer assistência integral à pessoa portadora de transtornos mentais, incluindo serviços médicos, de assistência social, psicológicos, ocupacionais, de lazer, e outros.
· § 3o É vedada a internação de pacientes portadores de transtornos mentais em instituições com características asilares, ou seja, aquelas desprovidas dos recursos mencionados no § 2o e que não assegurem aos pacientes os direitos enumerados no parágrafo único do art. 2o.
· Art. 5o O paciente há longo tempo hospitalizado ou para o qual se caracterize situação de grave dependência institucional, decorrente de seu quadro clínico ou de ausência de suporte social, será objeto de política específica de alta planejada e reabilitação psicossocial assistida, sob responsabilidade da autoridade sanitária competente e supervisão de instância a ser definida pelo Poder Executivo, assegurada a continuidade do tratamento, quando necessário.
· Art. 6o A internação psiquiátrica somente será realizada mediante laudo médico circunstanciado que caracterize os seus motivos.
· Parágrafo único. São considerados os seguintes tipos de internação psiquiátrica:
· I – internação voluntária: aquela que se dá com o consentimento do usuário;
· II – internação involuntária: aquela que se dá sem o consentimento do usuário e a pedido de terceiro; e
· III – internação compulsória: aquela determinada pela Justiça.
· Art. 7o A pessoa que solicita voluntariamente sua internação, ou que a consente, deve assinar, no momento da admissão, uma declaração de que optou por esse regime de tratamento.
· Parágrafo único. O término da internação voluntária dar-se-á por solicitação escrita do paciente ou por determinação do médico assistente.
· Art. 8o A internação voluntária ou involuntária somente será autorizada
· por médico devidamente registrado no Conselho Regional de Medicina – CRM do estado onde se localize o estabelecimento.
· § 1o A internação psiquiátrica involuntária deverá, no prazo de setenta e duas horas, ser comunicada ao Ministério Público Estadual pelo responsável técnico do estabelecimento no qual tenha ocorrido, devendo esse mesmo procedimento ser adotado quando da respectiva alta.
· § 2o O término da internação involuntária dar-se-á por solicitação escrita do familiar, ou responsável legal, ou quando estabelecido pelo especialista responsável pelo tratamento.
· Art. 9o A internação compulsória é determinada, de acordo com a legislação vigente, pelo juiz competente, que levará em conta as condições de segurança do estabelecimento, quanto à salvaguarda do paciente, dos demais internados e funcionários.
· Art. 10 Evasão, transferência, acidente, intercorrência clínica grave e falecimento serão comunicados pela direção do estabelecimento de saúde mental aos familiares, ou ao representante legal do paciente, bem como à autoridade sanitária responsável, no prazo máximo de vinte e quatro horas da data da ocorrência.
· Art. 11 Pesquisas científicas para fins diagnósticos ou terapêuticos não poderão ser realizadas sem o consentimento expresso do paciente, ou de seu representante legal, e sem a devida comunicação aos conselhos profissionais competentes e ao Conselho Nacional de Saúde.
· Art. 12 O Conselho Nacional de Saúde, no âmbito de sua atuação, criará comissão nacional para acompanhar a implementação desta Lei.
· Art. 13 Esta Lei entra em vigor na data de sua publicação.
· Esse texto, aprovado em última instância no plenário da Câmara Federal, reflete o consenso possível sobre uma lei nacional para a reforma psiquiátrica no Brasil.
· Tem como base o projeto original do deputado Paulo Delgado e versão final modificada do substitutivo do senador Sebastião Rocha. Inclui proposições contidas em substitutivos anteriores favoráveis ao projeto original (dos senadores Beni Veras e Lúcio Alcântara) ou contrários a ele (do senador Lucídio Portella).
· (
Lei no 10.708, de 31 de julho de 
2003
)A lei redireciona o modelo da assistência psiquiátrica, regulamenta cuidado especial com a clientela internada por longos anos e prevê possibilidade de punição para a internação involuntária arbitrária ou desnecessária.
· Institui o auxílio-reabilitação psicossocial para pacientes acometidos de transtornos mentais egressos de internações.
· O Presidente da República
· Faço saber que o Congresso Nacional decreta e eu sanciono a seguinte Lei:
· Art. 1o Fica instituído o auxílio-reabilitação psicossocial para assistência, acompanhamento e integração social, fora de unidade hospitalar, de pacientes acometidos de transtornos mentais, internados em hospitais ou unidades psiquiátricas, nos termos desta Lei.
· Parágrafo único. O auxílio é parte integrante de um programa de ressocialização de pacientes internados em hospitais ou unidades psiquiátricas,denominado “De Volta Para Casa”, sob coordenação do Ministério da Saúde.
· Art. 2o O benefício consistirá em pagamento mensal de auxílio pecuniário, destinado aos pacientes egressos de internações, segundo critérios definidos por esta Lei.
· § 1o É fixado o valor do benefício de R$ 240,00 (duzentos e quarenta reais), podendo ser reajustado pelo Poder Executivo de acordo com a disponibilidade orçamentária.
· § 2o Os valores serão pagos diretamente aos beneficiários,mediante convênio com instituição financeira oficial, salvo na hipótese de incapacidade de exercer pessoalmente os atos da vida civil, quando serão pagos ao representante legal do paciente.
· § 3o O benefício terá a duração de um ano, podendo ser renovado quando necessário aos propósitos da reintegração social do paciente.
· Art. 3o São requisitos cumulativos para a obtenção do benefício criado por esta Lei que:
· I – o paciente seja egresso de internação psiquiátrica cuja duração tenha sido, comprovadamente, por um período igual ou superior a dois anos; 
· II – a situação clínica e social do paciente não justifique a permanência em ambiente hospitalar, indique tecnicamente a possibilidade de inclusão em programa de reintegração social e a necessidade de auxílio financeiro;
· III – haja expresso consentimento do paciente, ou de seu representante legal, em se submeter às regras do programa;
· IV – seja garantida ao beneficiado a atenção continuada em saúde mental, na rede de saúde local ou regional.
· § 1o O tempo de permanência em Serviços Residenciais Terapêuticos será considerado para a exigência temporal do inciso I deste artigo.
· § 2o Para fi ns do inciso I, não poderão ser considerados períodos de internação os de permanência em orfanatos ou outras instituições para menores, asilos, albergues ou outras instituições de amparo social, ou internações em hospitais psiquiátricos que não tenham sido custeados pelo Sistema Único de Saúde (SUS) ou órgãos que o antecederam e que hoje o compõem.
· § 3o Egressos de hospital de custódia e tratamento psiquiátrico poderão ser igualmente beneficiados, procedendo-se, nesses casos, em conformidade com a decisão judicial.
· Art. 4o O pagamento do auxílio-reabilitação psicossocial será suspenso:
· I – quando o beneficiário for reinternado em hospital psiquiátrico;
· II – quando alcançados os objetivos de reintegração social e autonomia do paciente.
· Art. 5o O pagamento do auxílio-reabilitação psicossocial será interrompido, em caso de óbito, no mês seguinte ao do falecimento do beneficiado.
· Art. 6o Os recursos para implantação do auxílio-reabilitação psicossocial são os referidos no Plano Plurianual 2000-2003, sob a rubrica “incentivo-bônus”, ação 0591 do Programa Saúde Mental no 0018.
· § 1o A continuidade do programa será assegurada no orçamento do Ministério da Saúde.
· § 2o O aumento de despesa obrigatória de caráter continuado resultante da criação deste benefício será compensado dentro do volume
· Art. 7o O controle social e a fiscalização da execução do programa serão realizados pelas instâncias do SUS.
· Art. 8o O Poder Executivo regulamentará o disposto nesta Lei.
· Art. 9o Esta Lei entra em vigor na data de sua publicação.
· (
Anamnese
 psiquiátrica
)Lei do Programa De Volta Para Casa. Estabelece um novo patamar na história do processo de reforma psiquiátrica brasileira, impulsionando a desinstitucionalização de pacientes com longo tempo de permanência em hospital psiquiátrico, pela concessão de auxílio reabilitação psicossocial e inclusão em programas extra-hospitalares de atenção em saúde mental.
· Dados de identificação
· Queixa principal
· História da doença atual
· História patológica pregressa:
· Psiquiátrica
· Outras condições médicas
· História pessoal:
· Pré-natal e perinatal
· Infância
· Adolescência
· Idade adulta: história ocupacional, conjugal e de relacionamentos, militar, educacional, religião,atividade social, situação atual de vida
· História psicossexual
· História familiar
· (
Exame do estado mental
)Sonhos, fantasias, valores, perspectivas
· Descrição geral: 
· Aparência
· Comportamento
· Atitude
· Exame das Funções Psíquicas
· Inteligência
· Julgamento (capacidade de perceber se algo é verdadeiro ou não – criado pela mente) e insight (capacidade de perceber que está doente). Julgamento e insight andam juntos 
· (
Exames Diagnósticos Adicionais
)Confiabilidade
· Exame físico
· Exame neurológico
· Entrevistas psiquiátricas adicionais
· Entrevistas com familiares e outras pessoas significantes, se necessário
· Exames complementares
· (
Registro psiquiátrico
)Avaliação psicológica
· História psiquiátrica
· Exame do estado mental
· Estudos diagnósticos adicionais
· Resumo das achados positivos e negativos
· Hipóteses diagnósticas
· Projeto terapêutico
· Prognóstico
· (
Observações
)Recomendações
· Estabeleça rapport (vínculo, ganhar confiança) tão logo seja possível, na entrevista
· NÃO EMITIR JUIZO DE VALOR
· Em princípio, entreviste primeiro o paciente sozinho e depois os familiares
· Deixe que o paciente fale livremente
· Determine a queixa principal do paciente
· Use uma mistura de perguntas abertas e fechadas
· Seja persistente nas respostas vagas ou obscuras até determinar corretamente a resposta ao que perguntou
· Não tema indagar sobre tópicos difíceis ou constrangedores
· Pergunte sobre ideação suicida
· Não emita juízos de valor
· Atenção para a comunicação não-verbal sua e do paciente
· Não confronte o paciente, especialmente se estiver delirando, com alucinações ou agitado
· Maneje o tempo, de modo a obter as informações necessárias, sem, no entanto, cansar o paciente
· Faça as anotações relevantes, mas não desvie a atenção do paciente
· Dê ao paciente uma chance de fazer perguntas ao final da entrevista
· (
Semiologia das funções 
psiquicas
)Conclua a entrevista inicial, transmitindo um senso de confiança e perspectiva, programando, inclusive, as próximas entrevistas.
· O estudo analítico das funções psíquicas isoladas e suas alterações é um procedimento artificial, útil do ponto de vista acadêmico, desde que não se perca a dimensão da unidade do funcionamento mental e da totalidade do indivíduo. 
· Quando estudamos os sintomas psicopatológicos, enfocamos em: na forma dos sintomas (alucinação, delírio, idéia obsessiva, labilidade afetiva, etc.), e no seu conteúdo (de culpa, religioso, de perseguição, etc.).
· Funções psíquicas
· Consciência
· Orientação
· Atenção
· Memória
· Sensopercepção 
· Representações
· Conceitos
· Juízo
· Raciocínio
· Linguagem 
· Atividade Voluntária
· Afetividade
· Funções psíquicas mais afetadas nos transtornos psicorgânicos: consciência, atenção (também nos quadros afetivos), orientação, memória, inteligência e linguagem (também nas psicoses). 
· Funções psíquicas mais afetadas nos transtornos afetivos, neuróticos e de personalidade: afetividade, vontade, psicomotricidade, personalidade. 
· (
Aspecto geral
)Funções psíquicas mais afetadas nos transtornos psicóticos: sensopercepção, pensamento, vivência do tempo e do espaço, juízo de realidade, vivência do eu. 
· Aparência:			
· Vestes;
· Higiene.
· Postura:
· Ativa;
· Passiva. 
· Atitude:
· Arrogante;
· Confusa;
· Desconfiada;
· Inadequada/desinibida;
· Indiferente;
· Inibida;
· Não cooperante;
· (
Consciência
)Hostil, etc.
· Os processos psíquicos se apresentam como uma totalidade, como atividade sintética em que os fenômenos se encontram vinculados uns aos outros, estabelecendo-se entre os mesmos uma relação de causa e efeito. 
· Obnubilação da consciência: diminuição do grau de clareza do sensório, lentidão da compreensão, dificuldade de elaboração das sensações e de percepção, pensamento incoerente e fragmentário, alucinações, pseudo-alucinações e delírios, perturbação da memória de evocação e fixação, desorientação, atenção diminuída, sonolência, volição comprometida, apatia, inquietação, labilidade emocional, irritabilidade. Com esforço e por momentos conseguem situar-se. Pode variar desde o leve torpor até as vizinhanças do coma.
· Delirium: obnubilação de consciência, desorientação temporoespacial ansiedade, agitação ou lentificação psicomotora, ilusões e/ou alucinações visuais. Flutuação do quadro ao longo do dia com piora ao anoitecer. TRATAR A DOENÇA DE BASE QUE A ESTÁ CAUSANDO. Oscila 
· Estado onírico: Onirismo (do grego oneiros que significa sonho) em medicina se refere a um estado mental que costuma ocorrer em síndromes confusionais e é constituído por um conjunto de alucinações visuais interagindo entresi e com o "sonhador" enquanto este está acordado. Ocorre em psicoses tóxicas, síndrome de abstinência a drogas e prolongada privação de sono (quanto mais, mais provável, começando após 24h acordado). . Duração de horas ou dias. 
· Estados crepusculares: estreitamento transitório de consciência, conservação da atividade mais ou menos ordenada, falsa compreensão da situação,atos automáticos. Podem ocorrer atos explosivos violentos e descontrole emocional. Início e término abruptos e duração variável de horas a semanas. Pode ocorre na epilepsia,intoxicações e quadros histéricos agudos. 
· Dissociação da consciência: fragmentação ou divisão do campo psíquico; uma alteração da consciência em que há um distanciamento da realidade, ou seja, a pessoa pode ficar aérea, dispersa, lentificada. ocorrendo perda da unidade psíquica comum do ser humano, gerando um estado semelhante ao sonho.
 (
Semiotécnica
 da consciência
)
· Lembrar: Qualquer alteração do nível de consciência repercute no funcionamento global do psiquismo. Ele deve ser avaliado em primeiro lugar. 
· Observar pelas fácies e atitude do paciente se é possível notar que ele está desperto ou sonolento! 
· Observar se o paciente está perplexo, com dificuldade de integrar coerentemente os estímulos ambientais! 
· Lembrar que é pela orientação (principalmente têmporo-espacial) que muitas vezes podemos avaliar o nível de consciência! 
· Teste da parede ou do papel branco: Pedir ao paciente que olhe atenta e fixamente em uma parede branca (ou papel grande branco): O paciente com leve rebaixamento do nível de consciência poderá ao fazer isso apresentar alucinações visuais simples ou complexas. 
· Teste do globo ocular: Pedir ao paciente que feche os olhos. Pressionar levemente várias vezes os globos oculares (cuidado com o estímulo vagal que pode induzir bradicardias). Após tal manobra, o paciente com leve rebaixamento do nível de consciência pode experimentar alucinações visuais simples ou complexas. 
· (
Orientação
)Escala de coma de GLASGOW
· Complexo de funções psíquicas em virtude das quais temos consciência, em cada momento, da nossa vida, da situação real em que nos encontramos. Depende especialmente da percepção e tem como funções auxiliares a memória e a atenção. Relaciona-se às noções de tempo e espaço. 
· Dois tipos: orientação alopsíquica ou no tempo e espaço e orientação autopsíquica ou relativa à própria pessoa. 
· Geralmente, há perda primeiro da orientação no tempo, depois no espaço e, finalmente, em relação a si mesmo. 
· Desorientação apática: lucidez de consciência com nitidez sensorial e percepção clara, mas com falta de interesse e inibição psíquica para a elaboração das percepções e raciocínio. 
· Desorientação amnéstica: incapacidade para fixar os acontecimentos e, portanto, de estabelecer as relações. 
· Desorientação amencial: obnubilação da consciência com alteração da atenção, concentração e da capacidade de integrar os estímulos ambientais. 
· Desorientação delirante: ocorre quando o indivíduo está imerso em profundo estado delirante, adulterando sua situação no tempo, espaço e em relação a si mesmo. Pode haver dupla orientação, ou seja, orientação adequada ao lado da delirante
· Orientação temporal: Que dia é hoje? Qual o dia da semana? Qual o dia do mês? Em que mês estamos? Em que ano estamos? Qual a época do ano (começo, meio ou final do ano)? Aproximadamente, que horas do dia são agora? 
· Orientação espacial: Onde estamos? Como se chama a cidade onde estamos? E o bairro? Qual o caminho e quanto tempo leva para vir de sua casa até aqui? Que edifício é este (hospital, ambulatório, consultório, etc.) Onde estamos? Em que andar estamos?
· Orientação autopsíquica: Quem é o(a) senhor(a)? Qual o seu nome? O que faz? Qual sua profissão? Quem são seus pais? Qual a sua idade? (verificar a idade real do paciente) 
· Pode ser definida como a direção da consciência, o estado de concentração da atividade mental sobre determinado objeto. 
· Atenção voluntária -concentração ativa e intencional da consciência sobre um objeto;
· Atenção involuntária ou espontânea -tendência natural da atividade psíquica a orientar-se para solicitações sensoriais e sensitivas. 
· Possui duas qualidades:
· Tenacidade: propriedade de manter atenção orientada de modo permanente em determinado sentido; 
· Vigilância: possibilidade de desviar a atenção para um novo objeto, especialmente um estímulo do meio exterior. 
· A distração pode ocorrer devido à dificuldade para fixar a atenção (escolar) ou concentração muito forte em determinado assunto que impede a apreensão do restante (sábio). 
· Hiperprosexia: aumento quantitativo da atenção com superatividade da atenção espontânea. Caracteriza-se pela labilidade, levando o indivíduo a atender simultaneamente às mais variadas impressões sensoriais sem fixar-se em nada. 
· Hipoprosexia: enfraquecimento da atenção em todos os seus aspectos, voluntários e espontâneos. 
· Aprosexia: falta absoluta de atenção, dependendo de acentuada deficiência intelectual ou de inibição cortical. 
· A avaliação mais simples e prática da atenção é pedir ao paciente que olhe os objetos que estão no quarto da entrevista e que logo em seguida repita de cabeça o que viu. 
· Prova de repetição de dígitos (dígito span): Pede-se ao paciente que repita uma série de dígitos que pronunciamos em voz alta, de forma pausada, evitando-se tudo o que possa distrair o sujeito: 2-7/ 4-9/ 5-8-2/ 6-9-4/ 6-4-3-9/ 7-2-8-6/ 4-2- 7-3-1/ 7-5-8-3-6/ 6-1-9-4-7-3/ 3-9-2-4-8-7/ 5-9-1-7-4-2-8/ 7-9-3-8-6
· O adulto normal repete corretamente de seis a sete dígitos.
· Constitui-se de três fases: 
· Aquisição: através da qual o indivíduo adquire novos conhecimentos pela capacidade de fixar o vivido; 
· Retenção: decurso no qual o que foi memorizado se acha conservado de forma latente;
· Reativação: atualização do material adquirido, que pode dar lugar a atos mnêmicos observáveis
· Classifica-se como:
· Memória de fixação: função que acrescenta novas impressões à memória; 
· Memória de evocação: pela qual se revivem os traços mnêmicos e se dispõe livremente do material da memória. 
· Para que se estabeleça uma lembrança deve haver: 
· Compreensão do objeto observado 
· Atenção e interesse 
· Clareza na percepção original 
· N° de ligações com o restante do conteúdo da consciência que são reforçadas pela repetição. 
· Alterações quantitativas de memória
· Hipermnésia: evocar lembranças casuais com mais vivacidade, exatidão e particularidades do que ordinariamente. Geralmente limitada no tempo e em conteúdo. Ocorre em afecções febris, hipnose,situações limite que precedem a morte. 
· Hipomnésia: diminuição do número de lembranças evocáveis na unidade de tempo. 
· Amnésia: lacunas limitadas de memória afetando o conteúdo ou o tempo. Variam entre o nada absoluto e a lembrança incompleta. 
· Amnésia anterógrada: se refere aos fatos transcorridos depois da causa determinante; perturbação da fixação;
· Amnésia retrógrada: perda da memória dos fatos ocorridos antes do insulto cerebral, estendendo-se a um período variável de tempo. Pode também ter origem psicogênica. 
· Amnésia retroanterógrada: se refere aos fatos ocorridos antes e depois da lesão. 
· Alterações qualitativas da memória
· Ilusões mnêmicas: formação de lembranças em virtude do acréscimo de elementos falsos ao núcleo da imagem mnêmica, ou seja, a recordação vívida de alguma coisa irreal. constituiriam o principal material para elaboração dos delírios. EX: ter existido antes do universo, ter vivido 10 mil anos, ser mãe de dezenas de filhos, ter participado da queda da Bastilha. 
· Alucinações mnêmicas: criações imaginárias com aparência de reminiscências, mas que não correspondem a nenhuma imagem de épocas passadas. EX: paciente em surto psicótico insistia que um antigo namorado vinha quase todas as noites visitá-la de carruagem. 
· Fabulações: relato de coisas fantásticas que nunca ocorreram para preencher vazios de memória. Pode ser governada, mas o indivíduo perde a capacidade de reconhecer como falsasas imagens produzidas pela fantasia. Pode acontecer no etilista com Korsakov. EX: Pergunta-se a um alcoolista com síndrome de Korsakov onde esteve no dia anterior. Sem pensar, nos conta com grande exatidão que esteve a passear na montanha próxima.
· Perguntas relativas à memória recente: (apresentar-se inicialmente ao paciente) Há quanto tempo está nesta enfermaria (ou neste hospital)? Onde dormiu a última noite? Onde estava ontem? E há uma semana? No mês passado? O que comeu ontem? E hoje? A que horas levantou-se da cama? Trabalhou ou estudou ontem? E hoje? Há quanto tempo estamos conversando? Quem sou eu e qual o meu nome? 
· (
Sensopercepção
)Perguntas relativas à memória remota: É casada(o)? Com que idade casou? Como se chama seu esposo? Tem filhos? Como eles se chamam? Que idade eles têm? Como se chamam seus pais? Vivem ainda? Que idade eles têm? Onde nasceu? Foi à escola? Lembra-se do nome de algum professor? De algum colega de escola? Como era a cidade de sua infância e a de sua juventude? O que já fez, em termos de trabalho ou atividade, no passado? Como aprendeu? Em que eleições você votou? Lembra-se do nome dos últimos presidentes da república? 
	
· Sensação: Fenômeno psíquico elementar que resulta da ação da luz, som, calor e outros estímulos sobre os órgãos dos sentidos. 
· Classificam-se em:
· Externas ou sensibilidade especial: refletem as propriedades e aspectos isolados das coisas e fenômenos que se encontram no mundo exterior; 
· Internas ou sensibilidade geral: refletem os movimentos de partes isoladas do corpo e o estado dos órgãos internos. Englobam as sensações motoras, de equilíbrio e proprioceptivas. 
· Hiperestesia: aumento da intensidade das sensações com exaltação dos reflexos tendinosos, diminuição do limiar de sensibilidade fisiológica e aceleração do ritmo dos processos psíquicos. 
· Hipoestesia: diminuição da sensibilidade especial. Geralmente com diminuição dos reflexos tendinosos, aumento do limiar de sensibilidade fisiológica e lentidão do ritmo dos processos psíquicos. 
· Anestesia: abolição de todas as formas de sensibilidade. 
· Analgesia: perda da sensibilidade à dor. 
· PERCEPÇÃO: Ato pelo qual tomamos conhecimento de um objeto do meio exterior, considerado como real, ou seja, existente fora da própria atividade perceptiva. Consiste na apreensão de uma totalidade, de natureza específica, funcionalmente organizada, que não representa a simples adição de elementos locais e temporais captados pelos órgãos dos sentidos. Baseia-se em sensações, mas é acompanhada de representações e freqüentemente de juízos num ato único. 
· O ato de perceber objetos e fenômenos da natureza implica uma série de conhecimentos constituídos por representações e conceitos, que nos permitem apreender o significado dos objetos e fenômenos percebidos, o qual não se constitui pela simples justaposição e sucessão das sensações elementares. 
· Ex: ver a cor branca é uma sensação; ver a folha de papel branco é uma percepção.
· Agnosias: decorrente de lesões corticais na vizinhança das áreas de projeção, especializadas na diferenciação das sensações elementares, em seu reconhecimento e integração. 
· Agnosia perceptiva: perda da diferenciação da intensidade e extensão das sensações. Ex: o cérebro não consegue diferenciar um circulo de um quadrado. 
· Perda de pregnância simbólica: perda da capacidade de reconhecer objetos. Só chega ao reconhecimento por meio discursivo. 
· Assimbolia: perda da capacidade de nomear objetos. 
· A agnosia se manifesta sob várias formas, de acordo com as funções sensoriais atingidas pela lesão. 
· Agnosia visual: pode ser de objetos, formas cor e espaço. 
· Agnosia tátil: perda da capacidade de discriminar a intensidade e extensão das sensações táteis ou da capacidade de identificar o objeto quanto ao seu valor e utilização, só o conseguindo por deduções e suposições. 
· Agnosia auditiva: não identifica ou compreende sons e ruídos. 
· Alterações da síntese perceptiva: deformação dos objetos percebidos com modificações de suas relações no espaço. 
· (
Representações
)Ilusão: percepção deformada de um objeto real e presente devido a alterações da consciência, atenção e afetividade. Não é necessariamente patológica. É uma confusão dos sentidos que provoca uma distorção da percepção. (ex: enxergar uma imagem de jesus na parede após olhar fixamente para um conjunto de pontos no papel).
· Ato de conhecimento que consiste na reativação de uma lembrança ou imagem mnêmica sem a presença real do objeto correspondente. 
· A imagem é projetada no espaço subjetivo; é a representação na consciência de percepções passadas. Conserva dos objetos os elementos mais importantes, abandonando os secundários, não essenciais. 
· Alucinações: imagem representativa ou fantástica que adquire os caracteres de sensorialidade necessários para ser aceita pelo juízo de realidade como procedente do exterior. Segundo Jaspers, é a percepção sem objeto. 	Podem ser elementares ou complexas. Quanto à origem podem ser: 
· Auditivas, incluindo a sonorização e o roubo do pensamento - visuais 
· Autoscópicas (o doente vê uma imagem de si a sua frente, como um espelho) 
· Olfativas e gustativas
· Táteis 
· Cenestésicas (sensibilidade interna)- (ex: paciente acha que seu fígado está revirado; o cérebro está sendo rasgado).
· Cinestésica (ex: o pcte acha que as paredes estão se movendo).
· Também alucinações extra-campinas (fora do campo sensorial correspondente) e alucinações psíquicas (sem o elemento sensorial). 
· Alucinose: alucinações auditivo-verbais com grande nitidez, acompanhadas de angústia intensa, mas o doente permanece em lucidez de consciência, orientação e capacidade de crítica. 
· Pseudo-alucinações: imagens dotadas de clareza sensorial, mas percebidas em uma espécie de espaço subjetivo. Paciente geralmente apresenta crítica. Ex: é comum após uma viagem a bordo nos sentirmos, em terra, como se estivéssemos ainda navegando.
· Alucinações auditivas: Tem observado coisas que não consegue explicar? Tem ouvido vozes de pessoas estranhas ou desconhecidas? Ouve vozes sem saber de onde vêm? São ruídos, murmúrios ou vozes bem claros? Entende o que dizem as vozes? Elas falam de perto ou de longe'? Falam alto ou baixo? São pessoas conhecidas ou desconhecidas? São vozes de homens, de mulheres ou de crianças? As vozes vêm de dentro da cabeça ou de fora do corpo? Por qual dos dois ouvidos ouve as vozes? Vê ou sente as pessoas que lhe falam? Desagradam-lhe as vozes que ouve? Fica irritado? Tem medo? Por quê? Que lhe dizem as vozes'? Xingam, insultam ou ameaçam? Falam as vozes com o(a) senhor(a)? Comentam algo sobre o(a) senhor(a)? As vozes ordenam ou proíbem alguma coisa? As vozes são o seu próprio pensamento em “voz alta"? São repetições de seus pensamentos? São palavras isoladas, frases ou parágrafos? Por favor, repita-me textualmente o que dizem as vozes! As vozes são reais ou produtos de um transtorno ou doença? Acredita que eu também possa ouvir essas vozes? Ouviu as vozes durante a entrevista?
· Alucinações visuais: Tem visto algo estranho, que lhe chamou a atenção? Talvez tenha visto visões, animais, homens, figuras, sombras, fogo, fantasmas, demônios, ou coisas do tipo? Essas visões se mexiam ou eram fixas? Assustou-se com tais visões? As visões se aproximam ou se afastam de você? São escuras ou claras? São coloridas? De que cor? Tem as visões apenas de noite ou também de dia? Apenas quando está acordando ou adormecendo ou a qualquer hora? O que vê? Descreva para mim! De onde vem essas visões?
· Alucinações olfativas e gustativas: Tem notado um sabor ou um cheiro ruim na comida? Alguém tem querido envenená-lo? Os cheiros eram agradáveis ou desagradáveis? De onde você acredita que vêm esses cheiros ou o gosto ruim? O cheiro passou rápido ou durou muito?
· Alucinações táteis e cenestésicas Sente em seu corpo algo estranho? Incomodam-no correntes elétricas ou influências estranhas? Sente como se lhe tocassem o corpo, lhe beliscassem, o batessem ou beijassem? Essas sensações são agradáveis ou desagradáveis?Tem a sensação que tocam nos seus genitais? Sente algo estranho dentro de seu corpo? Sente como se tivesse um animal ou inseto dentro de seu corpo?
· (
Conceitos
)Alucinações cinestésicas: Tem feito movimentos contra sua vontade? Partes de seu corpo têm mudado de posição sem o seu controle? Sente como se levantassem seu corpo no ar? Sente como se o chão oscilasse? Como sei levasse um empurrão?
· É o elemento estrutural do pensamento. 
· Conceito lógico: forma de pensamento mediante a qual se exprimem os caracteres essenciais de um objeto. 
· Conceito psicológico: constituído pelos aspectos dos objetos que interessam a um indivíduo em particular, variando de acordo com sua cultura, instrução, inclinações, interesses, temperamento e ao longo de sua vida. 
· Não se deve confundir o conceito com a palavra que o representa nem com o objeto a que se refere. 
· Desintegração dos conceitos: a palavra se desprende de sua significação; os conceitos se modificam, tornam-se menos rígidos, às vezes incompreensíveis (ex: ateu “descrente de Deus”, “ateu comando”). 
· Condensação de conceitos: neologismos; duas idéias se juntam casualmente e se fundem totalmente ou em partes, formando uma terceira inteiramente absurda. Ex: o paciente junta a palavra triste com cruel e começa a falar tristel). 
· Perda das relações conceituais: consiste na transformação dos sistemas de relações conceituais estabelecidas antes da doença; como se os conceitos de dada categoria fossem lançados em um recipiente, misturados e, a seguir, pela ação da causalidade fossem sendo novamente relacionados apenas pela forma gramatical e por algumas conjunções e representações auxiliares.
· Perguntas para verificar o desenvolvimento e a estrutura global do pensamento: (Verificar a capacidade de abstração, de generalização; verificar o grau de sofisticação das respostas):
· Que diferença há entre a mão e o pé? E entre o boi e o cavalo? E entre a água e o gelo? E entre o cristal e a madeira? 
· O que pesa mais um quilo de chumbo ou um quilo de palha? Que diferença há entre falar uma coisa erra e dizer uma mentira? E entre a admiração e a inveja? E entre ser uma pessoa econômica e ser uma pessoa mesquinha um “pão-duro".
· (
Juízos
)Que semelhanças há entre o carro, o trem e o avião (I. resposta precária e concreta: “são coisas"; 2. resposta correta mas ainda concreta: "servem para a gente andar"; 3. resposta com bom nível de generalização: "são veículos ou meios de transporte"), que semelhança há entre o martelo, a enxada e o trator (mesmo tipo de Interpretação).
· Consiste na afirmação ou negação de uma relação entre dois conceitos. Expressa-se sob a forma de proposições. Pode ser verdadeiro ou falso, conforme suas afirmações correspondam ou não à realidade. 
· Alterações dos juízos
· Idéias delirantes verdadeiras: conjunto de juízos falsos, que se desenvolvem em conseqüência de condições patológicas pré-existentes e que não se corrigem por meios racionais. Originam-se primariamente e sem causa compreensível. Caracterizam-se por: 
· Convicção extraordinária com que são mantidos 
· Impermeabilidade à experiência e à refutação lógica
· Inverossimilhança de conteúdo 
· Podem ser de perseguição, influência, relação, ciúme, grandeza, erótico. 
· Idéias deliróides: se deduzem de fenômenos afetivos ou de outras experiências, de tal modo que nos é compreensível. A imagem do mundo exterior é falsificada de acordo com a demanda afetiva. Ex: paciente depressivo com ideias autodepreciativas.
· Perguntas para explorar e detalhar:
· Idéias/delírios de perseguição: Você tem motivos para desconfiar de alguém? Alguém tentou prejudicá-lo? Recebeu ameaças? Foi roubado ou enganado? Alguém o(a) persegue? Tem inimigos(as)? Insultam-no(a)? Por que motivos? Trata-se de um complô, de uma "armação", de uma máfia? Como se comporta sua família em relação a você? Também querem prejudicá-Io(a)? E a(o) sua(seu) esposa(o), confia nela(e)? Também quer prejudicá-Io(a)? Quando começou a perseguição e por que motivo? Você está certo do que me disse ou acha que podem ser coisas de sua imaginação? Você não estará enganado(a)? Como pensa defender-se desses perigos? 
· Idéias/delírios de referência: Observou se as pessoas falam de você quando conversam? Tem observado se na rua ou em outro lugar alguém o segue ou o espia? Alguém faz gestos ou sinais quando você passa? Viu nos jornais ou na televisão alguma coisa sobre você? Conhece as pessoas que fazem essas coisas? Que intenção elas têm? 
· Idéias/delírios de influência: Já sentiu algo externo influenciando seu corpo? Já recebeu algum tipo de mensagem? Alguma força externa influencia ou controla seus pensamentos? Já teve a sensação de que alguém ou algo poderia ler a sua mente? Já sentiu que seus pensamentos poderiam ser percebidos ou ouvidos pelos outros? Tem a sensação de que controlam seus sentimentos, seu corpo ou suas vontades? 
· Idéias/delírios de ciúmes: Você confia na(o) sua(seu) esposa(o)? Tem motivos para suspeitar de sua fidelidade'? Tem provas de que o(a) enganou ou o(a) traiu? Como foi que começou? Como tem certeza de que o(a) traiu? 
· Idéias/delírios depressivos e hipocondríacos: Tem pensamentos tristes ou negativos? Tem algo de que se arrepende? Fez mal a alguma pessoa? Culpam-no(a) de algum crime ou falta? As pessoas reprovam ou condenam seu comportamento? Teme arruinar-se? Acha que não poderá mais trabalhar e sua família irá passar fome? Preocupa-se com sua saúde? Que partes de seu corpo estão doentes? Algo está errado com seu corpo? Falta algo em seu corpo? Alguma parte está podre ou estragada? 
· Idéias/delírios de grandeza: Sente-se especialmente forte ou capaz? Tem algum talento ou habilidade especial? Tem projetos, realizações especiais para o futuro? Aumentou ultimamente a sua capacidade para o trabalho? Observou se uma pessoa importante se interessa por você? Você é uma pessoa rica? 
· Idéias/delírios religiosos: Você é uma pessoa religiosa? Você já teve contato ou recebeu influências de espíritos ou forças sobrenaturais? Você sente que tem uma relação especial com Deus? Teve contato com forças sobrenaturais como espíritos, anjos ou demônios? Já conversou com Deus? Já conversou com espíritos? 
· (
Raciocínio
)Idéias obsessivas: Você tem pensamentos ou idéias que surgem com freqüência na sua mente? Eles vão e voltam sem parar? De onde vêm esses pensamentos? São seus mesmos? São desagradáveis? Quais são esses pensamentos? Você faz algo para se livrar deles? Pratica rituais (de checagem, de limpeza, etc.) para atenuar ou neutralizar esses pensamentos? 
· Definição no sentido lógico: selecionar e orientar os dados do conhecimento, objetivando alcançar uma integração significativa, que possibilite uma atitude racional ante as necessidades do momento. É a função que relaciona juízos. Designa operações dedutivas e indutivas. Pode ser correto ou incorreto. 
· Definição no sentido psicológico: processo efetivo, real do ato de pensar. Estuda seu curso efetivo, seu desenvolvimento no tempo, suas relações com os restantes dos conteúdos mentais e com os fenômenos afetivos e volitivos. 
· Inibição do pensamento: diminuição do número de representações evocáveis na unidade de tempo, lentidão no curso do pensamento e dificuldade de compreensão. 
· Fuga de idéias: variação incessante do tema, incapacidade de concluir o raciocínio, tendência irresistível a falar (até logorréia), distraibilidade, associação por assonância de palavras. 
· Pensamento vago: consiste na perda das relações conceituais, tornando o pensamento impreciso, indefinido. 
· Interceptação do pensamento: inesperada interrupção das representações e idéias, expressa pela súbita interrupção da fala, recomeçando do ponto de parada ou começando um novo ciclo. 
· Compulsão a pensar: surgem na consciência, ao lado do que é desejado, pensamentos de conteúdo casual, independentes da vontade com um sentimento de coação interna. 
· Pensamentos feitos, inspirados e subtraídos: pensamentos feitos -vivenciados como impostos à mente do paciente; pensamentos subtraídos-algo ou alguém retira o pensamento da mente do paciente. 
· Pensamento derreísta: o ato intencional do pensar não se ajusta à realidade; é a fonte das idéias delirantes. O pensamento do paciente voltasse para o seu mundo interno. 
· Pensamento concreto: incapacidade de distinguir o simbólico do concreto; dificuldade para compreender conceitos abstratos; reagem corretamente apenas diante da experiência sensorial imediata. 
· Idéias prevalentes: conjunto de idéias que, em virtude de sua tonalidade afetiva, adquirem predominância sobre os demais pensamentos e se conservam por longo tempo ou mesmo indefinidamente. 
· Pensamento obsessivo: representações que, sem que a tonalidade afetiva o explique, aparecem na consciência com o sentimento subjetivo de obrigatória persistência, não podem ser afastados pela vontade, entorpecem o curso ordinário das representações, embora o paciente reconheça sua falta de fundamento e a falsidade de conteúdo. 
· Perseveração: dificuldade em abandonar o tema que inutilmente tenta desenvolver; repetição automática e freqüente de representações, introduzidas como material supérfluo, no caso em que existe déficit na evocação de novos elementos. 
· Prolixidade: incapacidade para selecionar as representações essenciais das acessórias. O pcte não consegue ser objetivo ao explicar um raciocínio. 
· Pensamento oligofrênico: não distinguem o concreto do abstrato, o essencial do acessório; não têm noção de causa e efeito; não diferenciam o todo das partes, o real do imaginário; influenciáveis pelas circunstâncias momentâneas. É pobre, homogêneo e rudimentar; leva no sentido literal. Ex: cachorro quente, o paciente entende ao pé da letra. 
· Pensamento demencial: pensamento empobrecido, mas de forma irregular; perde a visão de conjunto e fica preso a pormenores; incapaz de adquirir novos conhecimentos. 
· Incoerência do pensamento: pensamento confuso, contraditório, ilógico, como no sonho; em discordância com a realidade objetiva e sem ligação compreensível entre os termos 
· Ao longo da entrevista, verificar: 
· "Como flui o pensamento do paciente; seu curso (velocidade, ritmo), forma e conteúdos. O pensamento lento e difícil ou rápido e fácil? O raciocínio alcança o seu objetivo, chega a um ponto ,final, ou tica "rodando" em volta de temas secundários?
· A forma e o tipo de pensamento. O pensamento é coerente e bem compreensível.? Ou é algo vago com trechos incompreensíveis? O pensamento é predominantemente incompreensível muito incoerente? 
· Há associações por assonância? Há fuga de idéias? E concreto ou revela capacidade de abstração e uso de símbolos e categorias de generalização? O pensamento "respeita a realidade" ou segue os desígnios dos desejos e temores do paciente?
· Caso trate-se de pensamento desorganizado. Incoerente, tal desorganização é do tipo confusional (alteração da consciência), demencial (alteração da cognição) ou deficitária (pobreza homogênea)? Estão presentes alterações características da esquizofrenia (afrouxamento. descarrilamento, desagregação)?
· Há idéias ou pensamento do tipo obsessivo?
· (
Linguagem
)Quais os conteúdos mais recorrentes e marcantes no discurso do paciente?
· Processo mental de caráter essencialmente significativo e orientado para o social. É o elo final da cadeia de processos psíquicos que se inicia com a percepção e termina com a palavra falada ou escrita. 
· Alterações da linguagem oral devidas a causas orgânicas:
· Disartria: dificuldade de articular as palavras resultante da paresia, paralisia ou ataxia dos músculos que intervém na articulação. 
· Dislalias: omissão, substituição ou deformação de fonemas. 
· Afasia: perda da memória dos sinais por meio dos quais o homem civilizado troca idéias com seus semelhantes (Déjerine)
· Motora: conserva a linguagem, mas não pode falar, embora não apresente alterações na musculatura que intervém na articulação das palavras;
· Sensorial: o transtorno se centra na recepção dos sinais verbais. Observa-se cegueira verbal, surdez verbal, perturbação da palavra espontânea, da leitura e da escrita.dificuldade em se expressar verbalmente e compreender o que está sendo dito. 
· De broca: todas as modalidades de linguagem estão perturbadas, mas há predomínio do prejuízo da palavra articulada, da leitura e da escrita. 
· Total: perda completa da articulação da palavra e surdez verbal, afetando a expressão e compreensão. Dissolução completa da linguagem. 
· Disfemias; perturbações na emissão das palavras, tipo intermitente, sem alterações dos órgãos de expressão. Ex: gagueira. 
· Disfonias: não são alterações da linguagem, mas sim problemas da voz, resultantes de alterações funcionais ou orgânicas das cordas vocais ou da respiração. Ex: rouquidão. 
· Alterações da linguagem oral de natureza funcional
· Logorréia: fala incessante em tom elevado até fluxo incoercível de palavras, acompanhada de aceleração do ritmo psíquico e aumento do estado de ânimo.
· Bradilalia: diminuição da velocidade de expressão com lentidão dos processos psíquicos e do curso do pensamento. 
· Verbigeração: repetição incessante por dias ou meses de palavras e frases ditas em tom monótono, declamatório ou patético. 
· Mutismo: ausência de linguagem oral 
· Mussitação: expressão em voz baixa; movimentação dos lábios, de forma automática, resultando em murmúrio. 
· Ecolalia: repetição, como um eco, das últimas palavras que escuta. 
· Jarganofasia: produção contínua de palavras, sem ordem lógica, tornando a linguagem incoerente e incompreensível. Acompanha casos de afasia.
· Esquizofasia: profunda alteração da expressão verbal, tornando a linguagem confusa e incoerente, empregando neologismos ou desfigurando o sentido das palavras. 
· Neologismos: palavras criadas pelo enfermo ou já existentes, mas utilizadas com sentido desfigurado.
· Estereotipia verbal: repetição automática de uma palavra,sílaba ou som, que se intercala entre as frases sem nenhuma finalidade. 
· Alterações da linguagem escrita: Pode haver alterações nos caracteres gráficos, no alinhamento da escrita, na sintaxe e no uso de desenhos e expressões simbólicas. 
· Alterações dos movimentos de expressão
· Hipermimia: aumento da energia, rapidez e duração dos movimentos mímicos e facilidade na produção de movimentos expressivos com gesticulação abundante. 
· Hipomimia: debilidade dos movimentos expressivos, lentidão na mudança das expressões mímicas com gesticulação diminuída. 
· Amimia: resolução completa dos traços fisionômicos com ausência de expressão emocional. 
· Paramimia: falta de adequação entre a mímica e as emoções, palavras e atos.
· Semiotécnica simplificada da linguagem
· Produção da Linguagem 
· Como é a fala do paciente? Fala espontaneamente ou apenas quando perguntado? Caso o paciente não fale, é possível notar se o paciente recusa-se ou é incapaz de falar? A fala é lenta ou rápida? Percebe-se a fala como incoercível, inibida ou interceptada? 
· Qualidade da linguagem 
· (
Atividade voluntária
)As respostas do paciente as perguntas do entrevistador são coerentes ou incoerentes? O seu discurso e compreensível. parcialmente compreensível ou totalmente incompreensível? O discurso é gramaticalmente correto ou incorreto? O paciente emprega palavras estranhas ou bizarras? Há neologismos ou paralogismos? Há ecolalia. palilalia ou logoclonia? Verificam-se repetições estereotipadas no discurso do paciente'? Há tiques verbais? Há verbigeração ou mussitação? O paciente tem dificuldades em encontrar as palavras? Usa termos vagos ou específicos? Seu vocabulário é pobre, mediano ou rico?
· O ato é voluntário quando praticado com previsão e consciência de finalidade. A percepção, as representações, as idéias e os sentimentos determinam a direção e a intensidade da ação. 
· Alterações da atividade voluntária
· Estados de excitação: movimentação intensa, em sintonia ou não com as emoções, contínua ou súbita e passageira, variada ou repetitiva. 
· Debilidade da vontade (hipo ou abulia): afrouxamento e insuficiência volitiva, especialmente na passagem do pensamentoà ação. 
· Estupor: períodos em que as manifestações de atividade estão reduzidas ao mínimo ou abolidas. Falta iniciativa e reação aos estímulos externos. 
· Negativismo: tendência permanente e instintiva a reagir contra toda a solicitação do mundo exterior. 
· Sugestibilidade volitiva: tendência geral, permanente e instintiva, a adotar a solicitação vinda do exterior, seja qual for a sua natureza. Pode ser: ecopraxia (realização de atos por imitação), ecocinesia (movimentos por imitação) e flexibilidade cérea (conservar posições impostas). 
· Estereotipias: duração anormal dos impulsos motores, quer se trate de contração permanente de certo grupo muscular, quer de repetição freqüente de um mesmo movimento. Pode-se ter estereotipia de atitude (acinética), de movimento (paracinética) ou maneirismos (afetação dos movimentos). Ex: balançar o corpo, a cabeça, puxar o cabelo, etc. 
· Atos impulsivos: ações isoladas, súbitas, involuntárias e desprovidas de finalidade. 
· Atos automáticos: atos praticados sem a interferência da vontade e sem que se saiba o que está realizando. 
· Tiques: movimentos reflexos, de defesa ou de expressão que acabam por se tornarem praticamente automáticos. 
· Semiotécnica da volição e da psicomotricidade
· O paciente vem a consulta por sua iniciativa ou é trazido por alguém? 
· A atitude geral do paciente é passiva ou ativa? Colabora com o entrevistador, é indiferente ou se opõe a ele? 
· Como são os seus movimentos espontâneos? Seus gestos são lentos e "difíceis" ou rápidos e "fáceis"? Anda de um lado para outro? Esfrega as mãos'? Mexe as pernas inquietamente? 
· Como é sua mímica de repouso? 
· O tom da voz é alto, baixo ou estridente? 
· Fala espontaneamente ou apenas quando perguntado?
· Mostra-se hostil contrariado, agressivo? Parece ter dificuldades em controlar seus impulsos '? 
· O paciente parece estar pronto a explodir a qualquer momento'? 
· Faz movimentos inadequados'? Faz movimentos ou gestos bizarros? 
· O paciente parece ter dificuldade em controlar suas i emoções'? 
· (
Afetividade
)Pragmatismo: O que você tem feito nos últimos dias e semanas'? Você tem sido capaz de trabalhar ou estudar no último mês? O que você tem sido capaz de fazer: Você tem dificuldade em terminar o que começa'? O que você faz para se divertir? 
· É a capacidade de experimentar sentimentos e emoções. 
· Compreende: 
· Humor ou estado de ânimo: disposição afetiva fundamental, vivida corporalmente, dependente das circunstâncias pessoais e do estado de saúde física. 
· Sentimento: estado afetivo atenuado, estável, duradouro e organizado. 
· Emoção: estado afetivo intenso e complexo, proveniente de uma reação ao mesmo tempo psíquica e orgânica do indivíduo contra certas excitações internas ou externas. Acompanha-se de reações motoras, secretoras, viscerais e vasomotoras. 
· Paixão: tendência predominante e geralmente exclusiva, que exerce de modo mais ou menos constante uma ação diretiva sobre a conduta e o pensamento, dirigindo os juízos de valor e impedindo o exercício da lógica imparcial. 
· Alterações da Afetividade:
· Hipertimia: estado de ânimo morbidamente elevado: 
· Euforia simples: estado de completa satisfação e felicidade com aceleração do curso do pensamento, loquacidade, vivacidade da mímica e do gestual, riso fácil. 
· Exaltação patológica: euforia com aumento da convicção do próprio valor e aspirações, aceleração do curso do pensamento até fuga de idéias, desviabilidade da atenção, facilidade de passar do pensamento à ação, instabilidade afetiva, apetite voraz, excitação sexual, insônia, aumento da vitalidade, tendência irresistível à ação. 
· Hipotimia: tristeza profunda e imotivada, lentidão e inibição de todos os processos psíquicos (pensamento, percepções, linguagem, atividade voluntária). Ideação com aspectos negativistas e dolorosos. Comprometimento da visão prospectiva. 
· Apatia ou indiferença afetiva: diminuição dos móveis afetivos. 
· Irritabilidade patológica: predisposição ao desgosto, à ira e ao furor com reações intensas, duradouras e dificilmente substituíveis. 
· Tenacidade afetiva: persistência anormal de certos estados afetivos.
· Instabilidade afetiva: mudança rápida e imotivada do humor, acompanhada de reação afetiva intensa, que se processa com duração muito limitada. 
· Incontinência emocional: facilidade com que se produzem reações afetivas, acompanhadas de certo grau de incapacidade de conte-las. 
· Sugestibilidade patológica: receptividade e submissão muito fáceis às influências externas. 
· Puerilismo: regressão da vida mental aos estágios da infância, que se exterioriza pela mímica, atitude, linguagem e ocupações. 
· Moria: estado de excitação alegre associada a certo grau de puerilismo. 
· Fobia: temor patológico, que escapa à razão e resiste a qualquer espécie de objeção. Refere-se a certos objetos, atos ou situações. 
· Angústia: sentimento de perigo iminente acompanhado da elaboração de temas trágicos, estado de alerta e sensação de incapacidade e desorganização. 
· Angústia vital: corporalizada. Acompanha condições corporais de ameaça à vida. Ex: sensação de angustia devido a um quadro de dispneia. 
· Angústia real: tem sua origem em uma ameaça conscientemente percebida, mas que provém do exterior. 
· Angústia moral: a ameaça se encontra no próprio mundo interno, subjetivo. É um sentimento acusatório e de culpa. 
· Ambivalência afetiva: acentuações afetivas opostas nos indivíduos normais. No patológico, coexistência de sentimentos opostos, simultaneamente e em relação ao mesmo objeto. Ex: sensação de amor e ódio, ao mesmo tempo, por uma pessoa ou objeto.
· Semiotécnica da afetividade
· Humor ansioso: Sente-se nervoso(a)? Sente-se agoniado(a)? Com uma inquietação interna? Sente angústia ou ansiedade? Sente medos ou temores? Sente-se tenso(a)? Tem dificuldades para relaxar: Tem dificuldades para se concentrar? Tem insônia.? Sente dores de cabeça, dores nas costas, etc.? Tem batedeiras. falta de ar? 
· Humor irritado: Você tem se irritado com mais facilidade que antes? Os ruídos (da televisão, de pessoas falando, de buzinas, etc.) o(a) incomodam muito? As crianças o(a) incomodam? Tem discutido ou brigado com facilidade? Às vezes acha que vai explodir? Os nervos estão à flor da pele? Tem, às vezes, vontade de matar ou esganar alguém'? 
· Humor triste, apático ou inibido: Você tem se sentido triste ou melancólico(a)? Desanimado (a)? As coisas que lhe davam prazer agora lhe são indiferentes? Sente-se cansado(a), sem energia? Sente-se fraco(a)? Não se alegra com mais nada? Perdeu (ou aumentou) o apetite ou o sono? Perdeu o interesse pelas coisas? Tem vontade de sumir ou morrer.? Sente que não tem mais saída (desesperança)' Sente tédio? Realizar as tarefas rotineiras passou a ser um grande fardo para você? Prefere se isolar, não receber visitas? Sente um vazio por dentro? Às vezes sente-se como se estivesse morto(a)? 
· Humor hipertímico (alegre): Sente-se mais alegre do que o comum? Mais disposto(a)? Tem, nos últimos dias, mais vontade de falar e andar do que geralmente? Sente-se mais forte? Mais poderoso(a)? Sente o tempo passar mais rápido? Tem muitos amigos? Eles são importantes? Tem propriedades ou é uma pessoa influente? Você se acha inteligente? Acha-se uma pessoa especial? 
· Verificar se as alterações do humor são mais freqüentes e intensas pela manhã, à tarde ou à noite. Perguntar há quanto tempo o paciente tem esses sintomas, o que os desencadeou, o que os faz piorar ou melhorar. 
· Emoções e sentimentos: Verificar como é o padrão de reações emocionais do paciente (reações emocionais intensas ou atenuadas, fáceis ou difíceis de serem desencadeadas, rápidas e superficiais, ou profundas e duradouras, etc.). Investigar que sentimentos predominantes o paciente tem pelas pessoas significativas de seu convívio. Perguntar, por exemplo: você tem muitos amigos? Você os vê com que freqüência? Como você se dá com seus familiares? Você tem relacionamentos íntimos com amigos ou parentes? Como são esses relacionamentos'? Tem inimigos ou pessoas queodeia? Como isto se iniciou?
· Semiotécnica da inteligência
· Avaliação simplificada da inteligência: Verificar inicialmente se o paciente está com o nível de consciência preservado, se está orientado temporoespacialmente, qual o seu grau de concentração e motivação e seu estado de humor (estas variáveis influenciam muito na interpretação da performance intelectual)?
· Qual a escolaridade do paciente? Se repetiu na escola, quantos anos de, repetência? Quais os motivos aparentes?\ (fugia da escola, brigava multo, faltava. tInha medo da professora, “não conseguia aprender”, etc.)
· Perguntar então (ao paciente ou a um familiar) se ele sabe fazer contas, se sabe lidar com dinheiro (conferir os trocos), se se veste sozinho, se é capaz de ir sozinho de ônibus ao centro da cidade, se vê televisão e entende o que acontece nas novelas ou filmes. Após essa triagem inicial, verificar a extensão do vocabulário do paciente, se sabe ler e escrever, se, em algum período de sua vida, leu, gibis, revistas, livros ou jornais: se souber escrever seu nome, bilhetes e cartas. Tentar então verificar a capacidade de abstração, generalização e sofisticação da inteligência, perguntando:
· (
Exame físico
)Que aves (pássaros) você conhece? O que é uma fera? O que é monstro? O que e homem covarde.Qual a diferença entre fé e conhecimento? De onde se obtém o açúcar? E o mel? E a gasolina.E o álcool. 
· Cabeça:
· Dores de cabeça podem ser indicativos de abusos de substâncias.
· As vasculares (enxaquecas) são precipitadas pelo estresse.
· Tumores cerebrais causam cefaleia por aumento da pressão intracraniana.
· Tontura ocorre em até 30% das pessoas, sendo difícil determinar sua causa. 
· Olhos, ouvidos, nariz e garganta
· Contrações musculares ao redor da boca e uso de antipsicóticos podem indicar discinesia tardia.
· Glaucoma traz contraindicação ao uso de anticolinérgicos.
· Afonia pode ter uma natureza histérica.
· Uso de cocaína lesiona células olfativas e causam perda funcional das mesmas.
· Transtorno delirante é comum em pessoas com problemas auditivos.
· Odores desagradáveis podem ser sintomas de epilepsia do lobo temporal. 
· Sistema respiratório
· Pode haver dispnéia na depressão e em crise de ansiedade.
· Depressivos tem dificuldade de inspiração , já aqueles com DPOC tem dificuldade na expiração .
· Sistema cardiovascular
· Taquicardia, palpitação , e arritmias são comuns em pacientes com ansiedades.
· Feocromocitoma em geral pode ter sintomas semelhantes ao de transtornos de ansiedade.
· Pacientes que tomam opióides nunca devem usar IMAOs, pois podem entrar em colapso cardiovascular. 
· Sistema gastrointestinal
· Perturbações do apetite são comuns em quadro de ansiedade e depressão.
· Ganho ou perca de peso são comuns nos transtornos de ansiedade e depressivos.
· Síndrome do Intestino irritável e diarreia podem acontecer nos casos de ansiedade.
· Anorexia nervosa tem grave perca de peso com apetite normal.
· Uso abusivo de laxantes e indução do vômito é comum na bulimia nervosa.
· Geniturinário
· Anticolinérgicos, antipsicóticos e tricíclicos podem causar retenção urinária em homens com HPB.
· Disfunção erétil e ejaculação retardada também são efeitos colaterais comuns dessas drogas.
· Em alguns casos, o primeiro sintoma da AIDS é o início gradual de confusão mental.
· Amenorréia pode ocorrer em causos de anorexia nervosa e mulheres estressadas.
· Pseudociese é uma falsa gravidez que causa amenorréia.
· (
Diagnóstico em psiquiatria
)Algumas mulheres relatam aumento do desejo sexual na fase pré-menstrual. 
 (
Conceitos de normalidade
)
· Como ausência de doença
· Como ideal
· Estatística
· Como bem-estar
· Funcional
· Como processo
· Subjetiva
· Como liberdade
· Operacional
· Normalidade como ausência de doença
· “A saúde é o silêncio dos órgãos”
· O normal é o indivíduo que não apresenta sinais ou sintomas de transtorno mental
· É uma definição negativa (por aquilo que não é)
· Normalidade como ideal
· Norma arbitrariamente construída, dependente de critérios socioculturais e ideológicos, geralmente dogmáticos e doutrinários
· Normalidade estatística
· Identifica norma e freqüência 
· Normal é o que se observa como mais freqüência.
· Normalidade como bem-estar
· Definição da OMS (1958): a saúde como completo bem-estar físico, mental e social.
· Conceito utópico.
· Normalidade funcional
· O fenômeno é considerado patológico a partir do momento que é disfuncional, provoca sofrimento para o próprio indivíduo ou seu grupo social.
· Normalidade como processo 
· Consideram-se os aspectos dinâmicos do desenvolvimento psicossocial, das desestruturações e reestruturações ao longo do tempo, de crises, de mudanças próprias a certos períodos etários
· Normalidade subjetiva
· Percepção subjetiva do próprio indivíduo em relação ao seu estado de saúde.
· Normalidade como liberdade
· Doença mental como perda da liberdade existencial (Henry Ey), como constrangimento das possibilidades de transitar sobre o mundo e o próprio destino.
· Normalidade operacional
· Define-se a priori o que é normal e o que é patológico, segundo critérios arbitrários, com finalidades pragmáticas explícitas.
 (
Diagnóstico dos transtornos mentais
)
· Baseado preponderantemente em dados clínicos
· O diagnóstico em geral não é baseado em mecanismos etiológicos, exceto para o diagnóstico dos quadros psicorgânicos (delirium, demências, síndromes focais,etc).
· Não existem sintomas psicopatológicos totalmente específicos de em determinado transtorno mental 
· O diagnóstico é firmado, em geral, com a observação do curso da doença.
· Deve ser sempre pluridimensional.
· Idealmente, o procedimento diagnóstico deve ser confiável (reprodutível), válido, com alta sensibilidade e especificidade
· Fator patogenético: manifestação dos sintomas diretamente relacionada ao transtorno mental de base.
· Fator patoplástico: fatores externos e prévios à doença (personalidade pré-mórbida e padrões de comportamento relacionados à cultura de origem).
· Fator psicoplástico: eventos e reações do indivíduo e do seu meio decorrentes do adoecer.
· (
Evolução dos transtornos mentais
)EX: um homem de 50 anos é acometido de um episodio depressivo grave (fator patogenético), ele sempre teve uma personalidade dependente e é filho de italianos conservadores (fatores patoplásticos), após alguns meses, devido ao seu descuido com seu trabalho, acabou perdendo o emprego (fator psicoplástico). 
· Cursos crônicos:
· Processo
· Desenvolvimento
· Cursos agudos ou subagudos:
· Crises
· Episódios
· Reações vivenciais
· Fases
· Surtos
· Processo
· Refere-se a uma transformação lenta e insidiosa da personalidade, decorrente de alterações psicologicamente incompreensíveis, de natureza endógena.
· É irreversível, supostamente de natureza neurobiológica, rompe a continuidade do sentido normal do desenvolvimento biográfico de uma pessoa.
· Exemplo: esquizofrenia modifica de forma lenta a personalidade do individuo.
· Desenvolvimento
· Refere-se à evolução psicologicamente compreensível de uma personalidade.
· Pode ser normal, configurando os distintos traços de caráter do indivíduo, ou anormal, determinando os transtornos de personalidade e as neuroses.
· Há uma conexão de sentido, uma trajetória compreensível ao longo da vida do sujeito.
· Crise ou ataque
· Caracteriza-se, geralmente, pelo início e término abruptos, durando segundos ou minutos, raramente horas.
· Nada especifica sobre a natureza do fenômeno, referindo-se apenas ao seu aspecto temporal
· Exemplos: ataque epiléptico, crise de agitação psicomotora.
· Episódio
· Duração de dias a semanas
· Nada especifica sobre a natureza do fenômeno, referindo-se apenas ao seu aspecto temporal
· Na prática, utiliza-se de forma inespecífica, quando não se tem condições de precisar a natureza do fenômeno mórbido.
· Exemplo: episódio maniatiforme, episódio esquizofreniforme.
· Reação Vivencial Anormal
· Caracteriza-se por ser um fenômeno psicologicamente compreensível, desencadeado por eventos vitais significativos para o indivíduo os experimenta.
·É considerada anormal pela intensidade marcante e duração prolongada dos sintomas.
· Ocorre, geralmente, em personalidades vulneráveis, predispostas a reagir anormalmente a certas ocorrências da vida.
· Pode durar semanas ou meses.
· Passada a reação vivencial, o indivíduo retorna ao que era antes, sua personalidade não sofre ruptura.
· Ex: após a morte de um ente querido, o paciente iniciou com sintomas depressivos. 
· Fase
· Refere-se aos períodos de depressão e mania dos transtornos do humor.
· Passada a fase, o indivíduo retorna ao que era antes dela, sem que fiquem alterações duradouras de personalidade.
· A fase é, na sua gênese, incompreensível psicologicamente, tendo um caráter endógeno. 
· Pode durar semanas ou meses.
· Surto
· É uma ocorrência aguda, que se instala de forma repentina, fazendo eclodir uma doença de base endógena, não compreensível psicologicamente.
· Produz seqüelas irreversíveis, danos à personalidade e/ou à esfera cognitiva do indivíduo.
· Após vários anos de doença, nos quais surtos foram se sucedendo (ou um processo insidioso lentamente foi se implantando), geralmente o paciente encontra-se no chamado estado residual da doença, apresentando apenas sinais e sintomas seqüelares dela, sintomas predominantemente negativos.
· Exemplo: surto esquizofrênico agudo.
· (
Evolução temporal dos transtornos mentais
)Dessa forma é incorreto falar surto maníaco, fase esquizofrênica, crise maníaca; tal uso revela desconhecimento da terminologia.
· Personalidade pré-mórbida e sinais pré-mórbidas: elementos identificados em períodos da vida do paciente anteriores ao surgimento da doença.
· Sinais e sintomas prodrômicos: etapa precoce, inicial do adoecimento 
· Remissão: retorno ao estado normal logo após o episódio agudo
· Recuperação: retorno e manutenção do estado normal por um longo período (pelo menos 1 ano)
· Recaída ou recidiva: retorno dos sintomas após melhora parcial ou estado assintomático recente
· (
Psicose
)Recorrência: novo episódio, após longo período assintomático. Novo episódio da doença 
· Termo que descreve o comportamento de um indivíduo em determinado momento, ou um transtorno mental no qual, em algum momento durante o seu curso, todos os indivíduos com o transtorno apresentam um teste de realidade amplamente prejudicado.
· Isto significa que o indivíduo avalia incorretamente a acuidade de suas percepções e pensamentos e realiza inferências incorretas acerca da realidade externa, mesmo em face de evidências contrárias.
· A evidência direta é a presença de alucinações e/ou delírios sem discernimento de sua natureza patológica.
· (
Neurose
)Exemplos: esquizofrenia, transtorno psicótico devido a uma condição médica geral, transtorno psicótico induzido por substância.
· Transtorno crônico ou recorrente, não-psicótico, caracterizado, principalmente, por ansiedade, que é experimentada ou expressada de modo direto ou modificado através de mecanismos de defesa; ela aparece como um sintoma, como obsessão, compulsão, fobia ou disfunção sexual.
· Um transtorno mental no qual a perturbação predominante é um sintoma ou grupo de sintomas que angustiam o indivíduo e que ele reconhece como inaceitável e estranho (ego-distônico); o teste de realidade permanece globalmente intacto. O comportamento não viola ativamente as principais normas sociais (embora possa ser bastante incapacitante). A perturbação é relativamente persistente ou recorrente sem tratamento e não se limita a uma reação transitória aos estressores. Não existe uma etiologia ou fator orgânico demonstrável.
 (
Avaliação multiaxial
)
· Avalia o paciente em diversas variáveis dispostos em cinco eixos:
· Eixo 1 e 2: compreendem toda a classificação dos transtornos mentais. O 2 se refere mais a transtornos de personalidade e retardo mental.
· Eixo 3: refere a qualquer transtorno físico ou condição medica geral que esteja presente além do transtorno mental. (como uma hpp)
· Eixo 4: refere aos problemas pessoais e ambientais que contribuem para o desenvolvimento ou exacerbação do transtorno atual.
· Eixo 5: escala de avaliação global do funcionamento pelo qual os clínicos analisam os níveis gerais de funcionamento dos pacientes durante determinado período.
 (
Classificações em psiquiatria
)
· CID-10 e 11: Classificação Internacional de Doenças e Problemas relacionados à Saúde, da OMS – Organização Mundial de Saúde, desenvolvida em 1992.
· DSM-IV e V: A 4ª edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, publicado em 1994 nos Estados Unidos.
· O capítulo 5 da CID-10 dedica-se exclusivamente aos transtornos mentais e comportamentais. 
· Inclui descrições clínicas e diretrizes para o diagnóstico, bem como critérios diagnósticos para pesquisa.
· (
Transtorno de ansiedade
 
generalizada
)Concordância entre dois especialistas em diagnóstico de transtornos mentais apresenta média de 0,7 a 0,9, semelhante a encontrada para diagnóstico de outras condições médicas.
· O DMS- IV define como ansiedade e preocupação excessivas sobre vários acontecimentos ou atividades, na maior parte dos dias, durante o ultimo periodo de seis meses.
· (
Epidemiologia
)Preocupação difícil de ser controlada e se associa a sintomas somáticos, como tensão muscular, irritabilidade e dificuldade de dormir. 
· Prevalência de 3 a 8% da população;
· Acomete 2 mulheres para cada homem, mas em relação ao tratamento hospitalar é de 1:1;
· 50 a 90% dos pacientes com transtorno de ansiedade também tem diagnóstico de outra condição mental, geralmente fobia social, transtorno do pânico, transtorno depressivo.
 (
Etiologia
)
· Doença de causa desconhecida, porém com influência de fatores biológicos e psicossociais.
· FATORES BIOLÓGICOS:
· Estudos sugerem anormalidades nos receptores GABA, principalmente lobo occipital. Outras areas afetadas seriam sistema limbico e córtex frontal.
· Outras hipóteses seriam uma regulação de serotonina anormal, ou sensibilidade menor de receptores alfa2 adrenérgicos.
· FATORES PSICOSSOCIAIS
· De acordo com o pensamento cognitivo-comportamental, os pacientes com o TAG responde de forma incorreta e imprecisa aos perigos percebidos, em razão de uma atenção seletiva a fatores negativos do ambiente.
· (
Características clínicas
)De acordo com o pensamento psicoanalítico o TAG é um sintoma de conflitos inconscientes não resolvidos.
· Principal sintoma é ansiedade, tensão muscular, hiperatividade autonômica e vigilância cognitiva (irritabilidade).
· Ansiedade excessiva e interfere em outros aspectos da vida do individuo.
· Contratura muscular, inquietação e cefaleia.
· Hiperatividade autonômica: falta de ar, sudorese excessiva, palpitações e sintomas gastrointestinais.
· Medo acima do necessário.
· Geralmente se procura atendimento por sintomas somáticos ( diarreia, náuseas, cefaleia, fadiga).
· O paciente inicialmente não aceita o diagnóstico.
· Problemas com sono.
· Dificuldade de concentração. 
 (
Curso e prognóstico
)
· Não é possível especificar idade de inicio. Apenas 1/3 procuram atendimento psiquiátrico.
· Geralmente procuram atendimento para os transtornos somáticos.
· (
Diagnóstico
)Não é possível estimar o curso nem prognostico: acontecimentos da vida pessoal influenciam diretamente na doença
· Critérios diagnósticos do DSM-IV-TR
· A. Ansiedade e preocupação excessivas ocorrendo na maioria dos dias pelo período mínimo de seis meses, com diversos eventos ou atividades (desempenho escolar ou profissional).
· B. Dificuldade de controlar a preocupação. 
· C. Ansiedade e preocupação associadas com três dos seis sintomas (maioria dos dias nos últimos seis meses)
· 1. inquietação ou sensação de estar “com os nervos a flor da pele”
· 2. fatigabilidade 
· 3. dificuldade de concentrar ou sensações de “branco” na mente
· 4. irritabilidade
· 5. tensão muscular
· 6. perturbação do sono (dificuldades de conciliar ou manter o sono, ou sono insatisfatório e inquieto)
· D. O foco da ansiedade ou preocupação não está confinado a aspectos de um transtorno do Eixo I:
· Ex.: ansiedade ou preocupação na se refere