ESPONDILITE ANQUILOSANTE

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ORTOPEDIA Carolina Ferreira 
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-A espondilite anquilosante(EA) é uma artrite inflamatória do esqueleto 
axial que acomete preferencialmente a coluna vertebral, podendo evoluir 
c/ anquilose do esqueleto axial 
-Predomina no sexo masculino, no adulto jovem e em populações brancas, 
nas quais o HLA-B27 é + frequente. 
 
EPIDEMIOLOGIA 
-Sexo: é + frequente no sexo masculino 
-Raça: a frequente associação ao HLA-B27 faz c/ que a EA seja + comum em 
populações brancas, o antígeno é + prevalente. A prevalência do HLA-B27 é muito 
baixa em algumas populações asiáticas (como no Japão) e nos negros africanos. 
-Idade de início: a EA juvenil se inicia antes dos 16 anos de idade, geralmente como artrite (predomina em grandes articulações 
de membros inferiores) ou entesopatia periférica (notada em inserção de tendão aquileano e/ou fáscia plantar), evoluindo 
somente após alguns anos c/ lombalgia de ritmo inflamatório; costuma ter curso evolutivo + agressivo que a EA de início no 
adulto, necessitando c/ > frequência de próteses de quadril. A EA do adulto se inicia entre 16 e 45 anos, c/ queixa de lombalgia 
de ritmo inflamatório, c/ predomínio dos sintomas axiais durante sua evolução. 
ETIOPATOGENIA 
-O HLA-B27 parece desempenhar um papel central, embora ñ completamente esclarecido na gênese da EA. P/ o 
desenvolvimento da EA, em indivíduos geneticamente predispostos, é necessário o contato c/ um “fator gatilho” 
ambiental, que parece ser representado por bactérias enteropatógenas como Salmonella sp, Shigella sp e Klebsiella 
sp. Várias teorias são propostas p/ explicar esta associação. 
-Na teoria do mimetismo molecular, a semelhança estrutural entre segmentos da hélice α1 do HLA-B27 e sequências 
bacterianas apresenta reação cruzada c/ estruturas HLA-B27 positivas. 
-Na teoria do peptídeo artritogênico, um fragmento bacteriano antigênico apresentado ao sistema imunológico pelo 
HLA-B27, ativa linfócitos T citotóxicos, desencadeia as reações imunológicas levam ao desenvolvimento da EA. 
-Na teoria do peptídeo promíscuo, fragmentos do HLA-B27 seriam apresentados aos linfócitos CD4 através de 
moléculas de classe II, daí iniciando a inflamação 
-Teoria do dobramento falho (misfolding) mostra que a ocorrência de um dobramento falho no retículo 
endoplasmático do HLA-B27 poderia ativar o eixo das interleucinas 17 e 23, que desencadeariam as diferentes 
manifestações da EA 
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICO E DE CLASSIFICACAO 
-Diagnóstico: sintoma + a presença do gene HLA-B27 
-P/ a confirmação do diagnóstico de EA, podem ser utilizados os critérios de Nova York 
 
 
-P/ o diagnóstico de EA é necessária a presença de um critério clínico e um critério radiológico 
 
QUADRO CLÍNICO 
-As principais manifestações musculoesqueléticas da espondilite anquilosante são: sacroiliíte, entesite e sinovite 
ORTOPEDIA Carolina Ferreira 
-A lombalgia de ritmo inflamatório é o sintoma inicial + característico; o paciente também refere dor de ritmo 
inflamatório em nádegas e face posterior da raiz da coxa. 
-A evolução costuma ser ascendente, acometendo progressivamente a coluna dorsal e cervical, apresentando a 
“postura de esquiador”, caracterizada pela retificação da coluna lombar, acentuação da cifose dorsal e retificação da 
coluna cervical, projetada p/ frente. Ela parece geralmente após a 2º década de doença e se manifesta + 
precocemente nos pacientes HLA-B27 positivos. 
-Exame físico: importante realizar a metrologia na avaliação inicial, a cada seis meses ou diante de uma piora clínica. 
Devem ser incluídos o teste de Schober, distância tragusparede, flexão lateral lombar, abertura das pernas e rotação 
do pescoço. Também devem ser palpados os pontos de entesite e avaliação de artrite periférica. 
-A inspeção da coluna lombar revela uma progressiva retificação, e a avaliação da mobilidade mostra que o 1º 
movimento a ser acometido é a lateralização, seguido da rotação e da flexão/extensão; a manobra de Schöber 
mostra uma  da flexão da coluna lombar. 
-A inspeção da coluna dorsal revela acentuação da cifose; a coluna dorsal é imóvel, deve ser monitorizada c/ a 
medida do diâmetro respiratório(em adultos jovens é superior a 3,0 cm) 
-A inspeção da coluna cervical também mostra retificação, c/ projeção p/ frente, e a avaliação da mobilidade revela 
que os movimentos a serem acometidos são, a lateralização, a rotação e a flexão/extensão; a distância occipício-
parede é utilizada p/ monitorar a evolução do acometimento cervical. C/ relação ao acometimento articular 
periférico, é característica a presença de oligoartrite e de entesopatias. 
-As entesopatias (inflamações na junção dos tendões e/ou ligamentos nos ossos) costumam ser manifestações 
iniciais na EA de início juvenil e acometem a inserção de tendão calcâneo e/ou fáscia plantar; os pacientes queixam-
se de dor em tornozelos à deambulação, enquanto o exame físico revela empastamento doloroso do tendão 
aquileano 
-Outros acometimentos articulares que podem ser referidos pelos pacientes espondilíticos são a sinfisite púbica, a 
artrite de articulações esternoclaviculares e a dor torácica (por inflamação de articulações costocondrais). 
-A osteoporose é frequente nos pacientes espondilíticos, embora as fraturas vertebrais traumáticas ñ sejam tão 
comuns. 
-Quanto às manifestações extra-articulares, a + frequente é a uveíte anterior, aguda, ñ granulomatosa, unilateral, 
recorrente; observada em até 40% dos pacientes no seguimento prolongado 
-Dentre as manifestações cardíacas, também associadas ao HLA-B27 positivo, destacam-se a aortite e a arritmia 
cardíaca (bloqueio cardíaco grau III) 
-As alterações pulmonares são caracterizadas por um distúrbio da função pulmonar (defeito ventilatório restritivo 
leve) e por uma fibrose pulmonar apical 
-Quanto às manifestações renais, destacam-se a nefropatia por IgA e a amiloidose secundária; no paciente 
espondilítico c/ hematúria, convém pensar-se em nefropatia intersticial por AINES ou litíase renal antes de se partir 
p/ uma investigação renal + agressiva 
-As manifestações neurológicas, bastante raras, são caracterizadas pela subluxação atlantoaxial e síndrome da cauda 
equina. 
EXAMES LABORATORIAIS 
-O laboratório na EA resume-se: à elevação das provas de atividade inflamatória inespecíficas (VHS, mucoproteínas, 
proteína C reativa), associadas principalmente à atividade periférica da doença. A pesquisa do fator reumatoide e do 
fator antinuclear costuma ser negativa 
-Solicito: reagentes de fase aguda (proteína C reativa e VHS) e o HLAB27. 
EXAMES DE IMAGEM 
ORTOPEDIA Carolina Ferreira 
-A Rx simples de bacia é o 1º a ser solicitado, porque a sacroiliíte 
radiológica é critério obrigatório p/ o diagnóstico da doença. Deve ser 
avaliado de acordo c/ os critérios de Nova York modificados 
-As alterações radiológicas de coluna lombar podem-se resumir à 
presença de ângulos brilhantes (esclerose óssea nas margens 
vertebrais) nos 1º anos do curso evolutivo da EA. 
A partir da 2º década da doença, vão aparecendo os sindesmófitos 
(pontes ósseas unindo 2 vértebras adjacentes), que se iniciam 
frequentemente na junção dorsolombar, evoluindo p/ o acometimento 
de toda a coluna vertebral, de maneira simétrica, bilateral, c/ 
sindesmófitos delicados ligando as margens vertebrais, dando o 
característico aspecto de “coluna em bambu” 
-Na avaliação radiológica da coluna vertebral do paciente espondilítico, 
tem-se observado a presença 
de osteopenia difusa 
-RM: deve ser solicitada apenas nos 
casos em que o RX apresenta 
normal e existeuma forte 
suspeita clínica de EA. A 
alteração que permite classificar o 
paciente c/ EA é o edema ósseo 
subcondral, embora outras alterações, 
como erosões, esclerose subcondral 
e lesões gordurosas, possam estar 
presentes. 
-O exame de densitometria óssea 
tem revelado osteoporose lombar nos casos de EA + agressiva, associado à 
atividade da doença; em pacientes c/ longa evolução da doença, a 
densitometria óssea de coluna lombar pode revelar valores de massa óssea 
falsamente normais, em virtude da presença dos sindesmófitos 
MÉTODOS DE AVALIAÇAO 
-Permitem a avaliação de várias manifestações clínicas, fornece informações + completas e confiáveis sobre o estado 
da doença: 
• BASDAI : 6 questões que abordam domínios relacionados à fadiga, dor na coluna, dor e sintomas articulares, dor 
causada pelo acometimento das enteses e duas questões relacionadas à intensidade e duração da rigidez matinal; 
• ASDAS: utiliza em seu cálculo um marcador de atividade inflamatória: a proteína Creativa ou da velocidade de 
sedimentação. A partir do escore final, são definidos pontos de corte que indicam o grau de atividade da doença e 
resposta ao tratamento 
• BASFI: 10 escalas numéricas (010) ou escalas visuais analógicas (010 mm), autoaplicáveis, ancoradas pelos descritores 
“fácil” e “impossível” (Quadro 6). Escore final é a média aritmética dos escores individuais. Um escore final de zero 
significa ausência de comprometimento funcional, e 10 reflete máximo comprometimento. 
 
TRATAMENTO 
-É indispensável que o paciente seja informado que, embora a EA seja uma doença crônica, apresenta boas 
perspectivas terapêuticas de controle da dor e da rigidez 
-Tratamento ñ farmacológico: educação de paciente, atividade física e fisioterapia são de extrema importância e 
devem estar presentes em todas as fases do tratamento 
-Tratamento farmacológico: 
→ Antiinflamatórios não esteroidais (AINE): medicações de 1º linha no tratamento 
ORTOPEDIA Carolina Ferreira 
→ Sulfassalazina (SSZ): apresenta resposta + significativa na artrite periférica e na prevenção de surtos recorrentes de 
uveíte. A experiência brasileira demonstra que pode haver da medicação em pacientes c/ comprometimento axial. A 
dose recomendada é de 2 a 3 g/dia. 
→ Metotrexato: recomendado apenas p/ as formas periféricas, na dose de 15 a 25 mg/semana. 
→ Corticosteroides: a prednisona, até a dose de 10 mg/dia, costuma ser utilizada nos casos de artrite periférica 
persistente, em casos ñ responsivos aos AINH 
→ Infiltração intra-articular: pode ser benéfica em pacientes c/ sacroiliíte intensa, é guiada por TC ou RM 
→ Corticosteroide endovenoso: é usado em casos muito agressivos da doença 
→ Medicamentos modificadores de doença biológicos (MMCDb): estão indicados os inibidores do fator de necrose 
tumoral (antiTNF – infliximabe, etanercepte, adalimumabe ou golimumabe) diante de doença ativa e grave, definida 
clinicamente como BASDAI ≥ 4 e dor na coluna > 4 pela Escala Visual Analógica (EVA) de dor, além de falha terapêutica 
com o uso de pelo menos dois AINE ou, no caso de artrite periférica, falha com sulfassalazina (ou metotrexato). Mais 
recentemente foi incluído p/ tratamento das , o inibidor da IL17A (antiIL17A – secuquinumabe), que pode ser utilizado 
diante da falha a um antiTNF ou como 1º opção em caso de contraindicação ao uso dos antiTNF.